Transcript Hälsodeklaration - Ikano Försäkring

Hälsodeklaration
VÄXA Barn- och ungdomsförsäkring
Ifylld blankett skickas till:
Ikano Försäkring
Box 1202
172 24 Sundbyberg
Uppgifter om barnet
Barnets namn
Personnummer
Vårdnadshavares namn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer
Postort
Telefonnummer till vårdnadshavare
E-postadress till vårdnadshavare
Frågorna 1–14 besvaras om barnet är under 2 år. Om barnet är över 2 år besvaras frågorna 4–14.
Om barnet är under 2 år börjar du att svara på frågorna här:
1a Födelsevikt
1b I vilken graviditetsvecka är barnet fött?
1c Är barnet tvilling/trilling ?
2a Förekom några komplikationer för barnet i samband med födseln?
Ja
Nej
Om Ja, uppge vilken/vilka komplikationer:
Gulsot
Lågt blodsocker
Andningsstörning
Infektion
Syrebrist
Annat:
Kramper /ryckningar
2b Vilken apgarpoäng hade barnet (om du har tillgång till förlossningsjournalen)
1 min:
5 min:
10 min:
Vet ej
3a Har barnet varit inlagd på annan klinik än BB i samband med födseln?
Ja
Nej
Om ja hur många dygn?
Mindre än 1 vecka
Mer än 1 vecka
3b Har barnet haft hemsjukvård?
Ja
Nej
Är barnet utskrivet från hemsjukvård?
Ja
Nej
Om barnet är över 2 år börjar du att svara på frågorna här:
4 Har något speciellt framkommit vid kontroll på BB/BVC/Skolhälsovård
(t ex remiss till särskild undersökning)?
Ja
Nej
5 Har barnet under de senaste fem åren förutom kontroller på BVC/Skolhälsovård sökt, kontrollerats, vårdats
eller behandlats av läkare, psykolog, dietist, logoped eller annan sjukvårdspersonal?
Ja
Nej
6 Kontrolleras, behandlas eller misstänks barnet ha någon sjukdom eller skada, försenad utveckling (gäller även talutveckling), någon funktions­nedsättning eller något
fel på inre organ?
Ja
Nej
7
Aktuell längd:
och vikt:
Ikano Livförsäkring AB 516401-6783 Ikano Försäkring AB 516401-8227. Box 1202, SE-172 24 Sundbyberg, Styrelsens säte: Sundbyberg,
Tel +46 8 506 597 00, [email protected], Besöksadress: Landsvägen 52, Sundbyberg, www.ikanoforsakring.se
1331.007.1410.1
1(3)
Hälsodeklaration
VÄXA Barn- och ungdomsförsäkring
Om du svarat ja på någon av frågorna 2–6, komplettera nedan. Samtliga sjukdomar, skador, funktionsnedsättningar och undersökningar ska uppges.
Fråga nummer 2
Fråga nummer 3
Fråga nummer 4
Fråga nummer 5
Fråga nummer 6
Vilken var anledningen till
undersökningen/
besvären?
När insjuknade barnet?
Uppge datum.
När undersöktes, kontrollerades eller behandlades barnet
senast? Uppge datum.
Har barnet varit inlagd på
sjukhus? Vilket sjukhus?
Har barnet fått någon behandling/medicin/
råd­givning?
Har barnet kvarstående men
eller besvär?
Sedan när är barnet symtomfritt/besvärsfri? uppge datum.
Ska barnet kontrolleras
ytterligare?
Ikano Livförsäkring AB 516401-6783 Ikano Försäkring AB 516401-8227. Box 1202, SE-172 24 Sundbyberg, Styrelsens säte: Sundbyberg,
Tel +46 8 506 597 00, [email protected], Besöksadress: Landsvägen 52, Sundbyberg, www.ikanoforsakring.se
1331.007.1410.1
2(3)
Hälsodeklaration
VÄXA Barn- och ungdomsförsäkring
8a Har barnet eller har barnet haft något av följande besvär?
Luftrörsbesvär
Allergi
Pollenallergi
Ja
Nej
Födoämnesproblem
Om ja, vilka besvär?
Eksem
Böjveckseksem
Torr hud
Hudförändring
Andra hudbesvär
Vilka symtom
Får eller har barnet rekommenderats/ordinerats medicin eller salva?
Ja
Nej
Om ja, uppge vilken:
9 Har eller misstänks barnet ha något synfel?
Ja
Vid närsynthet, är dioptritalet mer än -6,0?
Nej
Ja
Om ja, vilket synfel har barnet?
10 Har eller misstänks barnet ha något hörselfel?
Ja
Nej
Nej
Om ja, vilket hörselfel har barnet?
11 Har vårdbidrag från Försäkringskassan erhållits eller har sådan sökts?
Ja
Nej
Uppge mellan vilka tider, år/månad.
Om ja, uppge anledning?
12 Avviker barnet på något sätt från jämnåriga barn i allmänhet?
Om ja, på vilket sätt?
Har barnet t ex före skolåldern erhållit särskilt stöd i sin utveckling? Har skolgången uppskjutits eller har barnet fått anpassad
skolgång (t ex särskola)?
Ja
Nej
13. Har du eller någon annan tidigare ansökt om försäkring för
14. Har du eller någon annan tidigare anmält någon skada på
detta barn?
detta barn?
Ja
Nej
Ja
Nej
Om du svarat Ja på någon fråga kan vi ibland behöva mer information. Vi kan då skicka några separata frågor till dig eller beställa ditt
barns journal efter det att vi skickat en fullmakt till dig som du skriver under och returnerar till Ikano Försäkring.
Underskrift Vårdnadshavare
Jag intygar att upplysningarna i hälsodeklarationen är riktiga och sanningsenliga. Ersättning kan utebli helt eller delvis om uppgifterna visar sig vara oriktiga, i sådant fall kan Ikano
Livförsäkring även ha rätt att annullera eller ändra försäkringsavtalet.
Jag medger att Ikano Livförsäkring behandlar känsliga personuppgifter om mig, t.ex. om min hälsa, och att Ikano Livförsäkring får inhämta information om mig från tredje part som
behövs för att behandla min ansökan, dock ej uppgifter om min hälsa. Jag har tagit del av förköpsinformationen inklusive information om behandling av mina personuppgifter.
Datum ÅÅ-MM-DD
Underskrift
Ort
Namnförtydligande
Ikano Livförsäkring AB 516401-6783 Ikano Försäkring AB 516401-8227. Box 1202, SE-172 24 Sundbyberg, Styrelsens säte: Sundbyberg,
Tel +46 8 506 597 00, [email protected], Besöksadress: Landsvägen 52, Sundbyberg, www.ikanoforsakring.se
1331.007.1410.1
3(3)