Transcript Vårdprogram Artros i höft och knä

2010-11-17
Vårdprogram
Artros i höft och knä
Helsingborgs lasarett och primärvården i NVS
1 Innehållsförteckning
INLEDNING....................................................................................................................................................3
ARTROS ‐ LEDSVIKT .......................................................................................................................................4
HÖFTARTROS ................................................................................................................................................4
SYMTOM................................................................................................................................................................ 5
UTREDNING ............................................................................................................................................................ 5
BEHANDLING .......................................................................................................................................................... 5
PRIORITERINGSGRUPPER FÖR LEDPLASTIK...................................................................................................................... 6
UPPFÖLJNING AV HÖFTARTROPLASTIKER ...................................................................................................................... 7
KNÄARTROS ..................................................................................................................................................7
SYMTOM................................................................................................................................................................ 8
UTREDNING ............................................................................................................................................................ 8
KLASSIFIKATION ‐ GRAD AV ARTROS ............................................................................................................................. 8
BEHANDLING .......................................................................................................................................................... 8
PRIORITERINGSGRUPPER FÖR LEDPLASTIK.................................................................................................................... 10
UPPFÖLJNING AV KNÄARTROPLASTIKER ...................................................................................................................... 11
OMHÄNDERTAGANDE I NÄRSJUKVÅRDEN ...................................................................................................13
PRIMÄRVÅRDSINSATSER FÖRE REMISS TILL ORTOPEDLÄKARE: .......................................................................................... 13
REMISS TILL ORTOPEDKLINIKEN I HELSINGBORG VID:..................................................................................................... 14
DEN GODA REMISSEN BÖR INNEHÅLLA:....................................................................................................................... 15
SJUKGYMNASTIK I NÄRSJUKVÅRDEN .......................................................................................................................... 15
ARTROS‐SKOLA...................................................................................................................................................... 16
Exempel på innehåll i artros‐skola................................................................................................................ 16
VIKTPROBLEMATIK......................................................................................................................................16
RÖKNING ....................................................................................................................................................17
TIPS KRING RÖKAVVÄNJNING .................................................................................................................................... 18
HEMSJUKVÅRD (KOMMUNAL).....................................................................................................................19
HJÄLPMEDEL FRÅN KOMMUNAL HEMSJUKVÅRD ........................................................................................................... 19
KOMMUNAL HEMVÅRD ........................................................................................................................................... 19
HJÄLPMEDELSBUTIKER ............................................................................................................................................ 19
2 Inledning
I hela Region Skåne pågår sedan flera år ett successivt förbättringsarbete kring
patienter med höft- och knäartros. Arbetet involverar hela vårdkedjan och syftet är att
förbättra omhändertagandet av denna patientgrupp. Artrossjukdomen utvecklas ofta
sakta och börjar inte sällan redan i medelåldern. Omhändertagandet är
multidisciplinärt och det är viktigt att åtgärder sätts in redan i tidigt skede för att
optimera smärtsituationen, ADL-funktionen och att eventuellt förlångsamma
sjukdomsprocessen. I NVS är därför specialistläkare, allmänläkare, sjuksköterskor,
sjukgymnaster, arbetsterapeuter, samt dietister inkopplade i processarbetet.
Helsingborgs lasarett ansvarar för hela det akuta uppdraget, samt 76 % av det
elektiva uppdraget i NVS. I det elektiva uppdraget ingår bl.a. omhändertagandet av
höft- och knäartrospatienter. Vo Ortopedi vid Helsingborgs lasarett använder vårdoch operationsutrymme både i Helsingborg och på Ängelholms sjukhus. Faktorer
som avgör vår verksamhetsfördelning är resurser, miljö och viktigast patientens
övriga sjukdomsbild. Majoriteten av för övrigt friska patienter får oftast sin
protesoperation och vård förlagd till vår verksamhet på Ängelholms sjukhus.
Patienter med samtidig annan allvarlig sjukdom, patienter med särskilt svår artros,
samt hela vår revisionsverksamhet får sin vård på Helsingborgs lasarett pga
närheten till IVA resurser.
Detta vårdprogram syftar till att ge en tydlig bild kring modern artrosvård i NVS,
belysa vårdkedjor och ge riktlinjer kring handläggningsrutiner, inkluderande
remissförfarande till specialistvård, sjukgymnast och dietist. Vi försöker nu sätta
patienten i centrum för att på så vis undvika onödig, ineffektiv och för patienten
oacceptabel väntan på diagnos och korrekt behandling.
Operation ska erbjudas patienter i rätt skede av sjukdomsförloppet men flera av de
faktorer som ökar risken för artros är påverkbara och artrossymtom kan behandlas
framgångsrikt även med icke-kirurgisk behandling. Resultaten av kirurgi blir
dessutom bättre om patienten har fått optimal behandling och omhändertagande
dessförinnan.
Författare och särskilt involverade i vårdprogrammet:
Peter Olséen, Överläkare, Vo Ortopedi, Helsingborgs lasarett
Malin Lindell, Sjuksköterska, Vo Ortopedi, Helsingborgs lasarett
Sofia Bergh-Lundgren, Sjukgymnast, Ängelholms sjukhus
Jan-Olof Svensson, Allmänläkare, AKO i NVS
Åke Stein, Allmänläkare, AKO i NVS
Eva Stenman och Joanna Edström, Dietister, Primärvården NVS
Bodil Janström, Sjuksköterska, Rökavvänjning, Helsingborgs lasarett
Monica Persson, Arbetsterapeut, Vård- och omsorgsförvaltningen
Carl-Fredrik Carlson, Specialistläkare, Vo Ortopedi Helsingborgs lasarett
3 Artros - ledsvikt
Artros är ett samlingsbegrepp för ledsjukdom. Artros karaktäriseras av en sviktande
ledfunktion med varierande grad av destruktion av ledbrosk, samt ofta en ombyggnad
av lednära skelett.
Artros är den vanligaste ledsjukdomen, dessutom vanligare än diabetes och
hjärtsvikt. Artros förekommer inte sällan redan i 30-års åldern och ökar sedan
exponentiellt med stigande ålder. Budskapet som unga individer med låggradig
röntgenologiskt artros bör få är att sjukdomen i många fall, kanske de flesta fall,
utvecklas mycket långsamt och att många klarar sig bra utan operation. Ungefär 5 %
av befolkningen mellan 35-54 år har artrostecken som ses på vanlig röntgen, men
alla har inte symtom av sin artros. Korrelationen mellan röntgenfynd och symtom är
under hela sjukdomsförloppet högst varierande. Dessutom kommer ofta symtomen i
skov och konservativ behandling har då god möjlighet att positivt påverka
symtombilden. Omkring 10 % av männen och 18 % av kvinnorna över 60 år har
besvär relaterade till artros. Artros orsakar ett stort lidande för den enskilda patienten
med smärta och inverkan på ADL-funktionen. Enligt WHO är artros en av de tio
sjukdomar som orsakar störst global sjukdomsbörda. I Sverige angav man i början av
2000-talet en total årlig samhällskostnad på >10 miljarder kronor.
Den grundläggande sjukdomsmekanismen bakom artros är ännu oklar och därför
saknar vi än idag fortfarande medikamentell behandling för att bromsa eller förhindra
tidig brosknötning. Däremot känner vi till en rad faktorer som klart ökar risken för
artrosutveckling. Bland dessa kan nämnas ogynnsam belastning vid tunga lyft, arbete
i huksittande, tidigare ledskada, övervikt och dålig muskelfunktion. Övervikt innebär
dessutom en riskfaktor för att drabbas av komplikation vid kirurgi.
Höftartros
Primär artros
Primär artros har en multifaktoriell bakgrund där ärtliga faktorer, livstilsfaktorer och
ålder spelar en varierande roll. Prevalensen av röntgenologiskt verifierad höftartros är
<1 % i åldrarna under 55 år, men ökar till över 10 % i åldergruppen över 85 år.
Könsfördelningen är jämn och sjukdomen är bilateral i 40 %. Primär artros har ett
varierande förlopp. Omkring 1/3 av alla patienter får så småningom så stora besvär
att operation blir nödvändig medan 1/3 under en 10-års period, trots måttlig och
bestående funktionsinskränkning endast anger begränsad smärta. En snabb
destruktion av leden med inflammatoriska inslag innebär dock en klart sämre
prognos liksom bilateralt engagemang.
Sekundär artros
Vid sekundär artros finns en känd orsak. Sjukdomar i barndomen (t ex obehandlad
neonatal höftledsinstabilitet), trauma (fraktur på lårbenshalsen, bäcken/acetabulum
frakturer, ledluxationer), infektioner, samt inflammatoriska sjukdomar (Reumatoid
artrit, Mb Bechterew) är de vanligaste orsakerna.
Sekundär artros på grund av underutveckling, tidigare skada eller infektion ger oftast
mer konstanta symtom när de väl debuterat.
4 Symtom
Det typiska symtomet är belastningsrelaterad smärta, ofta en igångsättningssmärta
efter sittande eller stående. Smärtan beskrivs som dov och djup och förstärks vid
rörelse. Den lokaliseras i allmänhet till utsidan och framsidan av höftleden med
utstrålning in mot ljumsken och därefter mot insidan och framsidan av låret mot
knäleden. Mekaniska besvär med upphakningssmärtor och låsningsliknande obehag
kan försvåra gångförmågan. Senare kan även spontan vilovärk och tilltagande
rörelseinskränkning uppkomma.
Utredning



Röntgen av bäcken och höft är det första det steget i utredningen. Klassiska
tecken på artros är sänkt ledspringa, osteofyter, ökad sklerosering av det
subkondrala benet, samt cystbildning. Korrelationen mellan artrosgrad och
symtombild är inte konstant, d.v.s. en normal röntgenbild utesluter inte artros
och omvänt kan en patient med grav röntgenologisk artros ha mycket lindriga
besvär.
Scintigrafi eller MRT används främst för att utesluta malignitet eller påvisa
caputnekros i tidigt skede.
Lokalbedövning av höftleden (vid samtidig röntgengenomlysning) kan utföras i
differentialdiagnostiskt syfte, samt i enstaka fall vid uttalad smärta och
samtidigt få eller inga röntgenologiska tecken på artros.
Behandling
Patienter med belastningssmärtor bör informeras om nyttan av fysisk aktivitet och
betydelsen av avlastning med lämpligt gånghjälpmedel (käpp i motstående hand,
tryckabsorberande skor), ortopedtekniska hjälpmedel, samt i synnerhet viktreduktion.
Arbetssituationen bör penetreras för att utvärdera om arbetsbyte kan bli aktuellt. Vid
frånvaro av tecken på inflammation kan paracetamol eller annat enkelt analgetikum
ordineras.
Artrosskola bör erbjudas tidigt och är ett strukturerat sätt att ta hand om patienter
med artros och ledvärk. Artrosskolan syftar till att ge ett livslångt förhållningssätt till
artrossjukdomen.
Vid behov erbjuds hjälp med rökavvänjning.
Blir belastningssmärtorna mer uttalade och tillkommer vilovärk kan NSAID-terapi
provas under 2-4 veckor. Har denna effekt och tolereras, kan medicineringen
fortsätta länge. Annars bör kirurgisk terapi övervägas. Om patienten inte önskar bli
opererad eller om medicinska kontraindikationer mot operation föreligger kan
smärtlindring med TNS eller akupunktur provas.
Kirurgisk behandling
Indikation för kirurgisk behandling med höftledsplastik finns vid röntgenverifierad
artros i kombination med oacceptabel smärta/värk och allvarlig funktionsinskränkning
(gångsträcka <500 m, behov av sjukskrivning) med reducerad livskvalitet.
Cementerad protes utgör standardvalet och kan användas till alla patienter. För
aktiva, yngre patienter (<60-65 år) kan en ocementerad protes övervägas.
5 Den kirurgiska tekniken är välutvecklad med goda långtidsresultat. Såväl funktion
som välbefinnande återställs till nivåer nära det normala för patientens ålder.
Patienten kan i normalfallet återvända till sitt tidigare boende inom 5 dagar efter
operation. Patienten kan leva ett aktivt liv efter operation, men bör undvika tyngre
idrottsutövning som löpning eller utförsåkning på skidor. Komplikationer till
höftproteskirurgi är infektion, tromboemboli, lossning, luxation och periprotetisk
fraktur. Knappt 5 % har genomgått en protesrevision efter 10 år pga lossning.
Prioriteringsgrupper för ledplastik
Dessa utgör idag kliniska riktlinjer för indikation och prioritering av
ledplastikpatienterna.
Prioriteringsgrupp 1
Omfattar cirka 15 % av patienterna.
 RA med svår smärta och/eller snabbt progredierande leddestruktion
 Utbytesoperation av tidigare insatt protes med snabbt progredierande
bendestruktion, frakturrisk eller infektion.
 Invalidiserande smärta på grund av komplikation till höftfraktur
 Patienter med svår och invalidiserande smärta/värk och kraftigt nedsatt
rörlighet vid artros och nekroser
 Där förlängd väntetid medför starkt ökat hjälpbehov och försvårad
rehabilitering
I allmänhet bör denna patientgrupp opereras inom 1 månad.
6 Prioriteringsgrupp 2
Omfattar cirka 65 % av patienterna.
 Patienter som upplever besvären som oacceptabla och livskvaliteten som
starkt försämrad med påverkan på arbetsförmåga eller förmåga till
självständigt liv
Denna patientgrupp bör opereras inom 3 månader
Prioriteringsgrupp 3
Omfattar cirka 20 % av patienterna.
 Som grupp 2, men där smärtorna kan fördragas med analgetika och där
arbetsförmåga och ADL-funktion inte är nämnvärt påverkade.
Denna patientgrupp får som regel vänta längre än 3 månader och det är viktigt att
man har försökt med reell konservativ behandling.
Uppföljning av Höftartroplastiker
Standard primärplastiker
 Preoperativt - Patientenkäter d.v.s. EQ5-D, HOOS, hälsodeklaration
 Postoperativt 3 dagar - Rtg av höft + protesbäcken
 Postoperativt 14 dagar - Suturtagning och sårkontroll hos distriktssköterska.
Om sårläckage föreligger under vårdtiden skall kontrollen ske hos sköterska
på ortopedmottagningen.
 Postoperativt 3 månader
a) Klinisk kontroll av plastikansvarig sjukgymnast i Hbg. Vid avvikelser
från normalförlopp eller annan komplikation kontaktas operatör.
b) Komplikationsregistering av kvalitetsansvarig sjuksköterska i Hbg.
 Postoperativt 1 år – telefonkontakt med kvalitetsansvarig sjuksköterska +
ifyllnad av EQ5-D, HOOS.
Protesrevisioner
 Benpackningsrevisioner - klinisk kontroll 3 månader postoperativt till operatör
och då med ny rtg-undersökning.
 Revision med distalförankrad ocementerad stamprotes (Restoration Modular)
– kliniskt åb 6+12 v postoperativt till operatör och då med ny rtg-undersökning.
Därefter individuell uppföljning.
Knäartros
Primär artros
Primär artros har en multifaktoriell bakgrund där ärftliga faktorer, livsstilsfaktorer och
patientålder spelar en varierande roll. Knäledsartros är dubbelt så vanligt hos kvinnor
och starkt beroende av ålder.
Sekundär artros
Sekundär knäartros orsakas framför allt av resttillstånd efter olyckshändelse.
Broskskador uppkommer efter meniskskador, frakturer och ledbandsskador.
Generella ledsjukdomar som t ex reumatoid artrit är också en vanlig orsak till
förändringar med destruktion av ledbrosk.
7 Symtom
Belastningsrelaterad smärta är det vanligaste symtomet vid artros. Ofta debuterar det
med igångsättningssmärta t ex på morgonen eller då man suttit stilla en stund.
Vilovärk och nattlig värk är inte lika vanligt förekommande som vid höftartros, utan
saknas ofta helt hos flertalet av patienterna. När broskhöjden minskar uppstår
felställningar, rörelseinskränkning och dessutom hälta. Hos vissa patienter
förekommer en intermittent ledhinnesvullad och även utgjutning i knäleden.
Felställning påskyndar sjukdomsprocessen genom att en ökad belastning uppstår på
en redan destruerad ledyta. Patienten påverkas i det dagliga livet då gångförmågan
reduceras.
Utredning




Konventionell slätröntgen är det första steget i utredning. Viktigt är att beställa
undersökning med belastat ben! Det är med slätröntgen vi bedömer
artrosgraden och det är ffa den som vägleder oss till vidare behandling.
Artroskopi visualiserar på ett bra sätt artrosen/broskskadans exakta
lokalisation och allvarlighetsgrad. Det är dock ett operativt ingrepp och utförs
aldrig utan föregående slätröntgen i de fall frågeställningen är artros.
MRT kan vara av värde om man kliniskt har starka misstankar på osteonekros,
trots att slätröntgen fortfarande är normal. Man kan också diagnostisera lokala
broskskador, men MRT ger en relativt dålig uppfattning om artrosomfattningen
och den sekundära ombyggnaden av omgivande skelett. MRT har fn ingen
plats i rutinutredningen av artros. MRT har dock ett värde vid differential
diagnostiska frågeställningar, t.ex. infektion/tumör/ligamentära
skador/meniskskador.
Scintigrafi har ingen plats i rutinutredningen av artros. Kan vara av värde vid
differentialdiagnostiska frågeställningar
Klassifikation - grad av artros
Grad av artros bestäms röntgenologiskt, enligt Ahlbäcks klassificering efter en 5gradig skala.
Stadium I Måttlig broskreduktion (minskad ledspringehöjd)
Stadium II Total broskreduktion (oblitererad eller nästan oblitererad ledspringa)
Stadium III Liten benattrition (<5 mm)
Stadium IV Måttlig benattrition (5-10 mm)
Stadium V Stor benattrition (10 mm)
Utöver substansdefekt är ligamentär instabilitet ett viktigt symtom vid artros.
Behandling
Behandling av knäartros följer en ”trappa” där grunden är konservativ. Man
rekommenderar egen träning, men ofta även sjukgymnastik för träning av rörlighet
8 och muskelfunktion. Man strävar efter minskad belastning genom anpassning både
på arbetet och på fritiden. Viktminskning är vid behov alltid aktuellt. Läkemedel kan
minska smärta och inflammation. Den konservativa behandlingen behövs dessutom
både innan och efter operation. Om sjukdomsförloppet fortskrider trots optimal
konservativ behandling bör kirurgisk behandling övervägas.
Artrosskola bör erbjudas tidigt och är ett strukturerat sätt att ta hand om patienter
med artros och ledvärk. Artrosskolan syftar till att ge ett livslångt förhållningssätt till
artrossjukdomen.
Vid behov erbjuds hjälp med rökavvänjning.
Kirurgisk behandling
1. Valgiserande tibiaosteotomi alternativt variserande femurosteotomi är två
alternativ hos yngre, <60 år med isolerad relativt lindring artros. Osteotomi
innebär att belastningsaxeln flyttas till den friska ledkammaren med
symtomlindring som följd. Fyra av fem patienter har ett gott resultat upp till 10
år postoperativt.
2. Knäproteskirurgi är en välutvecklad och effektiv behandlingsmetod vid artros
med goda långtidsresultat. En god funktion och smärtfrihet ses hos 95 % av
patienterna efter 10 år. Vid isolerad medial artros är enkammarprotes
(halvprotes) ett alternativ, men vid uttalad artros, hög ålder och när artros
förekommer i hela knäleden väljer man istället en tvåkammarprotes
(helprotes).
Vårdtiden understiger oftast 1 vecka och de flesta kan återvända direkt till sitt tidigare
boende. Rehabiliteringen är relativt lång och det tar upp emot 6 månader innan
patienten uppnår fullgod funktion. Efter knäprotesoperation ska tyngre aktiviteter som
löpning och utförsåkning på skidor undvikas, men för övrigt finns inga restriktioner
avseende mobilisering. Till komplikationerna hör infektion, tromboemboli, lossning
och periprotetisk fraktur. Färre än 5 % genomgår en revision av sin knäprotes inom
en 10 års period. Orsakerna är då främst lossning, slitage, infektion och
knäskålsproblem.
9 Prioriteringsgrupper för ledplastik
Dessa utgör idag kliniska riktlinjer för indikation och prioritering av
ledplastikpatienterna.
Prioriteringsgrupp 1
Omfattar cirka 15 % av patienterna.
 Patienter med svår smärta och/eller delvis snabbt progredierande
leddestruktion. Röntgenförändringar motsvarande Ahlbäck III-V.
 Utbytesoperation av tidigare insatt protes med snabbt progredierande
bendestruktion, frakturrisk eller infektion är exempel på svår lokal komplikation
som kräver snabbt omhändertagande.
 Patienter med svår invalidiserande smärta/värk och kraftigt nedsatt rörlighet.
 Förlängd väntetid medför starkt ökat hjälpbehov och förväntad försvårad
rehabilitering.
I allmänhet bör dessa patienter behandlas inom 1 månad.
Prioriteringsgrupp 2
Omfattar cirka 65 % av patienterna.
 Patienten upplever besvären som oacceptabla och livskvaliteten som starkt
påverkad. Det föreligger ofta varierande grad av social indikation, inklusive
påverkan på arbetsförmåga eller förmåga till ett självständigt liv.
 Röntgenförändringar som kan inkludera enbart broskdegeneration
Denna grupp bör opereras inom 3 månader.
Prioriteringsgrupp 3
Omfattar cirka 15 % av patienterna.
 Det gäller patienter med typiska sjukdomssymtom som angivits tidigare, men
med måttlig grad av besvär.
10 
Patienten kan fördra smärtorna med analgetika och funktionen är i väsentlig
grad acceptabel.
 Arbetsförmåga och enskild ADL-funktion är inte nämnvärt påverkad.
 En indikation kan vara progredierande deformitet med dålig långtidsprognos.
Ofta betingas operationsindikationen av patienternas önskan att utföra
speciella aktiviteter.
Denna grupp kan som regel vänta längre än 3 månader och det är viktigt att man har
försökt med reell konservativ behandling.
Uppföljning av Knäartroplastiker
Standard primärplastiker
 Preoperativt - Patientenkäter dvs EQ5-D, KOOS, hälsodeklaration
 Postoperativt 3 dagar - Rtg av knäleden
 Postoperativt 3 v kontrolleras patienten på det sjukhus/lasarett där man blivit
opererad - a) Suturtagning och sårkontroll utförs av sköterska på
ortopedmottagningen. b) Kontroll av protesansvarig sjukgymnast .
 Postoperativt 3 månader
a) Klinisk kontroll av plastikansvarig sjukgymnast i Hbg. Vid avvikelser
från normalförlopp eller annan komplikation kontaktas operatör.
b) Komplikationsregistering av kvalitetsansvarig sjuksköterska i Hbg.
 Postoperativt 1 år – telefonkontakt med kvalitetsansvarig sjuksköterska +
ifyllnad av EQ5-D, KOOS.
Protesrevisioner
 Som regel individuell uppföljning med klinisk kontroll och röntgen.
s
11 Flödesschema för höft- och knäartroplastik
Primärvård
Egenremiss
Vårdgaranti
Rtg
Mottagning
Ev Ortopedklar
Knäpl.
Sj.gymn prim.vård
POM
Sj.gymn+arb.terapi
Provtagning + EKG
Narkos läkare
Kvalitets-ssk
Avdelning
Operation
Preoperativa enkäter
EQ5-D, HOOS, KOOS
Hälsodeklaration
Patient register
Postop
Höft+knäpl.
Sj.gymn
Arb.terapi
Avdelning
Kvalitetsuppföljning
Kompl. Registrering
3 mån postoperativt
Rtg 3 d postop
Hem
Korttidsboende
Suturtagning
Höftplastik
2 v postop
Distrikts-ssk
Sjukgymnast
Suturtagning
Knäplplastik
3 v postop
Ort mott-ssk
opererande
sjukhus
gskassans
Operatör
Utvalda fall
6-12 v postop
Knäplastik kontroll
3 v postop
sjukgymnast
opererande sjukhus
Höft- och knäplastik
Uppfölj. 3 mån
Plastik ansv. Sj.gymn
i Helsingborg
sjukfallskartläggning Skåne
12 Kvalitetsuppföljning
EQ5-D, KOOS, HOOS
Kompl. registrering
1 år postoperativt
Artrosbehandling
Oral NSAID inkl cox 2
hämmare
Opoider
Intraartikulära kortison
injektioner
Capsaisin
Paracetamol
Gånghjälpmedel ortoser
Undervisning,
rådgivning, information
Stötabsorberande skor,
inlägg
Lokalt
Verkande
NSAID
Värme/kyla
Träning av styrka och
kondition
Transkutan
Elektrisk
Nervstimulering
(TENS)
Viktreduktion om överviktig
Manuell terapi
(mobilisering o
stretching)
Hjälpmedel
ledproteskirurgi
Conaghan, P. G et al. BMJ 2008;336:502-503 (Översättning C Torstensson, BOA)
Omhändertagande i Närsjukvården
Idag blir en mycket liten andel – omkring 15% av inremitterade patienter föremål för
protesoperation i NVS. Andelen patienter med ledsmärta är betydande och ökar
successivt med ökad ålder. Många inremitteras idag med lätt-måttlig artros, dåligt
tränad benmuskulatur och övervikt. En inte obetydlig andel vill dessutom inte operera
sig.
Primärvårdsinsatser före remiss till ortopedläkare:

Analgetika behandling – vid behovs eller kontinuerlig behandling, eventuellt
kombinationsbehandling.

Konventionell röntgenundersökning – bör inte vara äldre än ett år när remiss
skrivs för Ortopedbedömning.
För att inleda konservativ behandling är det dock inte alltid nödvändigt med
röntgen, men differential diagnoser bör givetvis beaktas.

Ergonomisk rådgivning och hjälpmedel. t.ex. knäortos hos
distriktsarbetsterapeut, alternativt via remiss till SOL/OTA.
13 
Träning och alternativ behandling hos sjukgymnast. Alla artrospatienter bör
ges möjlighet till denna behandling.
Bibehållen stryka och koordination ger betydligt bättre postoperativt resultat
och kortare rehabilitering, särskilt tydligt vid knäledsartros. En stor andel
patienter blir dessutom bra smärtlindrade av att bygga upp muskulaturen kring
sin artrosled och detta gäller både vid höft- och knäledsartros.
Överväg artrosskola!

Försök minska eventuell övervikt, då övervikt är starkt korrelerat till
smärtintensitet och majoriteten mår bättre efter viktnedgång. Observera att det
är få som går ner i vikt efter ett protesingrepp, även om man skulle vilja tro det.
Det handlar således främst om dieten!

Överväg arbetsanpassning vid artros hos yngre. Protes kommer att kraftigt
påverka möjligheterna till grovarbete.

Vid synovit i knäled kan man prova med kortisoninjektion.

MRT-undersökning av artrospatienter ska inte utföras via primärvården, utan
endast på specialistnivå.

Sjukskrivning, vid behov, enligt gällande riktlinjer, men sällan utan samtidig
initiering av behandling.

Rökavvänjning är nödvändig inför operation!
Rökning har en synnerligen negativ inverkan på operationsresultatet.
Patienten kan således själv halvera risken för komplikation bara genom att
sluta röka.
Remiss till Ortopedkliniken i Helsingborg vid:
1. Betydande inskränkningar i det dagliga livet.
2. Kraftigt reducerad gångsträcka.
3. Svår vilovärk och / eller störd nattsömn.
4. Påtagligt inskränkt rörlighet eller instabilitetsproblematik.
5. Kvarstående eller förvärrade besvär trots adekvat konservativ
behandling enligt detta vårdprogram.
6. Som regel besvär i mer än 3-6 månader.
7. Patienten bör samtidigt vara positivt inställd till en eventuell operation.
14 Den goda remissen bör innehålla:

Symptombeskrivning, exempelvis duration, intensitet och gångsträcka. Ange
gärna vilovärk om detta föreligger.

Uppge vilken behandling patienten erhållit i primärvården, inkl analgetika

Kortfattat status

Andra relevanta sjukdomar

Annan läkemedelsbehandling

Kopia av röntgen svar om undersökning är utförd privat eller utanför Region
Skåne.

I förekommande fall: yrke, fritidssysslor.
Sjukgymnastik i Närsjukvården
Remiss till sjukgymnast rekommenderas i internationella riktlinjer för behandling av
artros, men det är bara c:a 10 % av patienter med artros som uppsökt sjukgymnast.
Det är viktigt att patienten redan i primärvården får adekvat information kring
vedertagen konservativ behandling. Endast ett fåtal c:a 10 % av de patienter som
söker sjukvård pga knäsmärta blir aktuella för ledplastik. Man bör därför värdera
patientens smärtproblematik, eventuella arbetssituation och övriga sociala
parametrar för att tidigt inleda konservativ behandling. Eventuellt långa väntetider för
ortopedbedömning, utan att konservativ behandling inleds medför att patienten
riskerar försämring i sin funktionsnivå, samt i vissa fall att man råkar ut för långa
sjukskrivningsperioder. Denna försämring leder också till sämre operationsresultat
och längre rehabiliteringsperiod vid eventuell ledplastik. Genom att motivera till
träning och viktnedgång kan man bespara patienten mycket lidande och frustration.
Behandlingstiden är i regel minst 3 månader.

Information/undervisning om betydelsen av fysisk aktivitet och viktminskning
vid ledvärk/artros.

Hemträningsprogram, individuellt anpassat hemträningsprogram,
alltid med uppföljning.

Träning på sjukgymnastikmottagning efter avslutad
behandling rekommenderas fortsatt aktivering inom friskvården.

Bassängrehabilitering, rekommenderas framför allt till de med
grava smärtor, är kraftigt överviktiga eller till dem som har
betydande varus/valgusställda knän.
15 
Artrosskola

För att få ett bra behandlingsresultat krävs ett samarbete mellan läkare,
sjukgymnast och ibland arbetsterapeut.
Tilläggsbehandlingar
Dessa kan fungera som bra komplement för smärtlindring men inte som det enda
alternativet.
TENS
Traktion
Övriga manuella tekniker
Akupunktur
Hjälpmedel (gånghjälpmedel, kinesiontejp)
Uppföljning
Sjukgymnasten har uppföljningsansvar, individuellt för varje patient efter
avslutad behandling.
Artros-skola
Artrosskolor finns i hela NVS upptagningsområde. Det är ett strukturerat sätt att ta
hand om patienter med ledvärk och artros. Remittering till artrosskola görs av läkare,
arbetsterapeut eller sjukgymnast
Undervisningen sker i grupp och är både praktisk och teoretisk. Vanligtvis brukar
både sjukgymnast och arbetsterapeut medverka. Det är önskvärt att även dietist
deltar.
Exempel på innehåll i artros-skola
 Vad är artros?










Anatomi
Riskfaktorer
Symptom vid artros
Information om fysisk aktivitet och träning
Träning och smärta
Svårigheter vid aktiviteter i det dagliga livet (ADL)
Egenvårdstips
Individuella träningsprogram/gruppträning
Hjälpmedel
Information om bra mat.
Viktproblematik
I Sverige är idag hälften av alla män och drygt en tredjedel av alla kvinnor i åldrarna
18-84 år överviktiga eller feta enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport.
16 Övervikt ökar risken för en rad sjukdomar som hjärt- kärlsjukdomar, diabetes, cancer
mm
Då övervikt ger ökad belastning på lederna, ökar även risken för artros i höft och knä.
Förutom den ökade belastningen finns det studier som visar att övervikt ger
förändringar i metabolismen som gör att man har en ökad risk för att utveckla artros,
detta gäller då inte endast viktbärande leder. Fler faktorer som påverkar utvecklingen
av artros är bl.a. knäskada, yrken med tung belastning på höft/knäleder och ärftlighet.
En person med kraftig övervikt löper åtta gånger större risk att drabbas av artros i
knälederna och tre gånger större risk att drabbas av artros i höftlederna än en
normalviktig person.
En stor studie utförd i Malmö med över 28000 män och kvinnor visar att även en lätt
övervikt på 7-8 kg (vid normallängd) ger ökad risk.
Normalviktiga personer med knäskador bör informeras om vikten av att vara
viktstabil, detta för att inte öka risken för artros.
Både lätt och kraftigt överviktiga bör i tidigt skede få information från vårdpersonal om
nyttan av att gå ner i vikt.
De bör få allmänna kostråd om grunden för en hälsosam kosthållning som innefattar
regelbundna måltider, tallriksmodellen, att begränsa portionsstorlekar samt mängden
”tomma kalorier”.
Att göra små förändringar successivt ökar chanserna för att lyckas få bestående
resultat.
½-1 kg viktminskning i veckan är lagom viktnedgång.
Patienten bör undvika så kallade modedieter och liknande då detta sällan ger
bestående resultat.
Att både ändra sin kost till det hälsosammare och att öka sin dagliga fysiska aktivitet
ger det bästa resultatet vid önskan om viktnedgång.
För en del personer kan det vara aktuellt med individuellt anpassad kostbehandling
utförd av Dietist.
Patientundervisning i grupp, i form av artrosskola, kan vara ett väl fungerande sätt att
sprida denna kunskap till patienter med artros och kan ge positiva effekter på såväl
smärta som funktion.
Rökning
Världshälsoorganisationen (WHO) har identifierat rökning som en av de ledande
undvikbara hälsoriskerna. Rökningens risker för hälsofara är kända sedan länge,
17 men nu får vi allt mer data på att rökstopp kraftigt reducerar risken för att drabbas av
en per- eller postoperativ komplikation i samband med kirurgi.
Svensk ortopedisk förening driver kampanjen "En rökfri operation" och Vo Ortopedi
vid Helsingborg lasarett ansluter sig till detta engagemang. Kampanjen syftar till att få
patienter att avstå rökning i samband med ett planerat ortopediskt ingrepp, samt att
man vid akuta ingrepp håller upp under läkningsperioden.
Det finns nu studier visar att komplikationsrisken minskas med 50 % om patienten är
rökfri 6-8 veckor före och efter en planerad operation. Vid akuta operationer bör
rökstopp eftersträvas postoperativt. Rökningen påverkar en rad olika faktorer både
generellt och lokalt.
Rökning är en riskfaktor vid kirurgi precis som t.ex. högt blodtryck eller diabetes. Det
är inte kontroversiellt att sjukvården sedan länge försöker optimera värdena för
blodtryck och blodsocker före operation. Det råder nu inget tvivel om att
rökavvänjning bör tillägnas lika stor uppmärksamhet. Det är således en fråga om
patientsäkerhet och inte en fråga om prioritering, diskriminering eller moralisering.
Rökavvänjning bör inledas inom primärvården, eftersom detta är en del i den
allmänna sjukdomspreventionen. Om patienten fortsatt röker vid remissbesöket, bör
remiss skickas till Rökavvänjningsenheten vid Helsingborgs lasarett. Det finns idag
effektiva farmakologiska och psykologiska hjälpmedel att ta till vid behandling.
För de patienter som inte lyckas sluta röka, bör rökning vägas in som del i den
riskbedömningen som alltid sker inför operation, precis som t.ex. hypertoni, diabetes
och alkoholism.
Tips kring rökavvänjning

Fråga alla patienter, vid varje besök : Röker du ?

Notera rökstatus i journalen varje gång; Röker, Slutat, Aldrig rökt

Om Patienten röker, fråga ; Vill du sluta ?

Råd patienten att sluta röka !

Var tydlig och klar ;”Som din läkare vill jag att du skall veta att det viktigaste du
kan göra för denna åkomma är att sluta röka, eftersom osv - ge riktad
information om just den åkomma som just den patienten har !!!

Erbjud patienten hjälp med rökavvänjning !
Läkare på Helsingborgas Lasarett (ej primärvården) kan erbjuda remiss till Bodil
Janström, Rökavvänjningsmottagningen på Helsingborgs Lasarett eller för
hälsosamtal till Hälsoenheten på Helsingborgs Lasarett.

Tipsa gärna patienten om ”Sluta röka linjen” 020-84 00 00
18 Gratis hjälptelefon där erfarna rökavvänjare ger individuella råd och kvalificerat
stöd med uppföljning.

Följ upp råden med ett telefonsamtal eller vid nästa besök.
Hemsjukvård (kommunal)
Om patienten inte själv, eller med hjälp av närstående eller annan person, kan ta sig
till distriktssköterskemottagningen på vårdcentralen kan läkare eller sjuksköterska
kontakta kommunens hemsjukvård. Legitimerad hemsjukvårdspersonal bedömer om
patienten är berättigad till hemsjukvård.
Patienten har kvar sin husläkare som vanligt. Genom hemsjukvården kan patienten
få hjälp med vissa sjukvårdsinsatser, till exempel medicinering, omläggning,
behandling, rehabilitering och habilitering. Beroende på vilken hjälp patienten
behöver genomförs besök av en sjuksköterska, undersköterska/vårdbiträde,
arbetsterapeut eller sjukgymnast. Deras arbete regleras enligt Hälso- och
sjukvårdslagen. För hemsjukvården betalar patienten en begränsad avgift.
Genom kommunens växel, kan man bli kopplad till den rätt hemsjukvård.
Hjälpmedel från kommunal hemsjukvård
Vissa hjälpmedel är kostnadsfria och utprovas individuellt. Kostnadsfria hjälpmedel
får patienten låna så länge det finns behov, därefter återlämnas dessa. Det är
arbetsterapeut/sjukgymnast i det område där patienten bor som bedömer behovet av
kostnadsfria hjälpmedel. De hjälper också till med utprovning och träning. För
utprovningen betalar patienten en begränsad avgift. Kontakta kommunens växel för ytterligare information och hänvisning till rätt
arbetsterapeut/sjukgymnast.
Kommunal hemvård
Efter lasarettsvistelse kan det finnas behov av ökad omsorg, kallelse till en
samordnad vårdplanering ska då ske. Biståndshandläggaren på Vård- och
omsorgsförvaltningen bedömer tillsammans med patienten hur behovet av omsorg
ser ut. Biståndshandläggaren gör en utredning som beskriver behovet och utifrån
denna fattas ett beslut.
Hjälpmedelsbutiker
De Handikappades Samarbetskommitté (DHS) ansvarar för
hjälpmedelsbutiken, tidigare Hjälpsambutiken. Här kan man köpa hjälpmedel och
funktionella redskap som underlättar vardagens små och stora bestyr – allt ifrån
kroppsvårdsprodukter till köksredskap. Man kan också få hjälp med utprovning av
käppar och annat. Öppettiderna är måndag - fredag 09.00-14.00
1. Hjälpmedelsbutiken
Adress: Ringstorpsgården, Kurirgatan 1, bottenplanet, Helsingborg.
19 2. Om Kroppen Sjukvårdsbutiken för sjukvårdsartiklar och hörseltekninska
hjälpmedel.
Adress: Hälsovägen 1, Helsingborg
3. Leva livet Hjälpmedel, Rehab idrott och lek.
Adress: Nya Torg Ängelholm,
höftledsartros 2,3% av alla sjuk
s
20