Transcript Dommerregningsskjema

Dommerregning skjema
REGION MØRE OG ROMSDAL
Skjemaet må være fullstendig utfylt før utbetalingen finner sted.
Navn:
Fødselsnr:
Adresse:
Bankkonto:
Postnr./sted:
_
Skattekomm.
Type aktivitet:
Sted/Dato:
Arrangør:
Ant.kamper:
Honorarsatser pr kamp:
2. div 5 sett kr 300,-
Sum honorar:
3. div 5 sett kr 300,- 3 sett: kr 100,- (uavhengig av divisjon/alder)
Fly/Båt/Tog (GJELDER IKKE NÅR DOMMER OGSÅ SPILLER KAMP)
Klokke til/fra
Reiserute
Billettpris
SUM
Sats
SUM
Kjøring (GJELDER IKKE NÅR DOMMER OGSÅ SPILLER KAMP)
Klokke til/fra
Reiserute
Ant.km.
kr 4,05
0
0
0
Navn på passasjer(er):
kr 1,00
0
0
Diett (Satser pr 01.09.14): Tidspunkt må alltid oppgis for å motta diett (GJELDER IKKE NÅR DOMMER OGSÅ SPILLER KAMP)
Avreise og ankomsttidspunkt
Over 6 timer
100,-
kr.
Over 9 timer
150,-
kr.
Over 12 timer
kr. 250,-
SUM
Andre utgifter (orginalbilag vedlegges):
Bilag nr
Totalsum
0
Underskrift/Anvisning:
Dato/Underskrift dommer:
Dato/Anvisning arrangør: