Transcript Måleskjema til målsydd ben/bukse

Bestilling av målsydd ben/bukse
medi Norway AS - Fax: 52 84 45 09
Navn Pasient: ____________________________________________________
Navn Terapeut:_______________________ Dato forrige best.:_____________
Fakt.adr: ________________________________________________________ ¨ Rebestilling med samme mål
Lev.adr: _______________________________ Best.dato: __________________ ¨ Rebestilling med nye mål
krets venstre Omkrets venstre
stramming MedUten
stramming
stramming Med stramming
cT
cT
cH
cK
cG
cH
cK
cG
cF
mediven® flatstrikket kompresjonsplagg for ben
cB1
cB1
cB
cY
cA
Kvalitet
Kompresjonsklasse
1 2 3 4
(CCL 1, 2, 3)
¨ mediven 550
lH
lK1
lK2
lG
venstre
lD
lC
lB
¨ Marineblå
¨ Brun
¨ Antrasitt
¨ Aqua
Antall
Fot
¨ par _______
¨ stk. _______
¨ lukket tå
¨ åpen tå
¨ myk tå
(kun mediven 550)
Linning
¨ med regulerbar
strikk
¨ Y-strikkemerke (90° hæl)
¨
elastisk
midjebånd
¨ Ellipseform ved E
¨
strikket,
uten
¨ Orienteringsmerke ved
linning
„D“ (kun for AG og AT)
¨ Ekstra lengde foran på
l
året (l K1 kreves)
¨ Forlenget såle under fot
¨ høyre
¨ Lymfepute*
¨ Silkefor*
¨ Lomme*
venstre ¨ innvendig ¨ utvendig høyre ¨ innvendig ¨ utvendig
Festemuligheter
¨ silikon profile toppbånd (5 cm)
Omkrets:
¨ silikon toppbånd m/nupper ¨ smalt 2.5 cm ¨ bredt 5 cm venstre_______cm
høyre________ cm
¨ silikon toppbånd m/nupper og motiv (5 cm) ¨ hoftefeste ¨ venstre
*Angi / tegn inn nøyaktig område.
¨ høyre
¨ l T_______cm
Skritt-kile
¨ trikot
¨ nett
¨ kompresjon
¨ ___cm halv kompresjon
Spesielle ønsker
¨ venstre
l Z _______ cm (totalt)
l Ai _______ cm (indre)
l A _______ cm (ytre)
¨ tåkapper
¨ _______ cm silikon toppbånd langs skråkant (standard 15 cm)
(kun mediven mondi)
u
lB1
lB
Designelementer mediven® 550 :
¨ _______ cm silikon toppbånd bak over sømmen (standard 8 cm)
Sølv
¨ “Y” til C
¨ “Y” til D
¨ “Y” til G
høyre
Angi "elipseform ved E"
under Ekstra muligheter
Annet tilbehør
¨ _______ cm silikon toppbånd over kneet (standard 8 cm)
l Knehase
lB1
Standard avslutning Andre avslutninger Ekstra muligheter
¨ meget skrå
avslutning
¨ rett
lE
lD
lC
Farger/trend Farger
skrå avslutning
¨ knelang strømpe (AD)
(proksimalt)
¨ lårlang strømpe (AF)
¨ lårlang strømpe (AG)
¨ strømpebukse (AT)
¨ strømpebukse, herre (ATH)
mediven 550 og
¨ strømpebukse, gravid (ATU) (kun
mediven mondi)
¨ strømpebukse, ett ben (ATE)
¨ BT / CT / ET / FT
lF
lE
(CCL 1, 2, 3, 4)
Versjon
lG
lF
cB
cY
cA
¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Sand
¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Caramel
¨ ¨ ¨ ¨ ¨ Svart
¨ medi Magenta
¨ mediven sensoo Buksetop (CCL 2)
Venstre ben
¨ mediven mondi Høyre ben lH
lK1
cB1
cB
cY
cA
cB
cY
cA
lK2T
cD
cC
cB1
høyre
lK1T
cE
cD
cC
venstre
høyre
lK1T
cF
cE
cD
cC
venstre
cG
cF
cE
cD
cC
Uten
stramming
cG
Lengde
Lengde
Uten
Med
stramming
stramming
Med
stramming
cF
cE
Omkrets høyre
Omkrets høyre
¨ Diamonds ¨ Stripes ¨ Pearls