Transcript RØRLEGGERANMELDELSE

RØRLEGGERANMELDELSE
JEVNAKER KOMMUNE
Undertegnede foretak anmelder herved:
 Nyanlegg
 Vann
 Utvendig
 Omlegging
 Kloakk
 Innvendig
 Montering av vannmåler
Til
G.nr.
B.nr.
F.nr./S.nr.
Eiendommen adresse:
Tiltakshavers
adresse:
navn
og
Bygningens art:
Skal tilknyttes:
 Vannforsyning
 Kloakkanlegg
 Overvannsanlegg
 Andre rensetiltak
Separate løsninger:
Slamavskiller
m3 våtvolum
Olje utskiller
m3 våtvolum
Tett WC tank
m3 våtvolum
Fett utskiller
liter pr. sek.
 Bolig(er). Antall leiligheter:
Annet:
Skal tilknyttes kommunal:
 Vannforsyning
 Kloakkanlegg
Separate løsninger:
Slamavskiller.........................m3 våtvolum.
Olje utskiller..........................m3 våtvolum
Tett WC tank.........................m3 våtvolum.
 Overvannsanlegg
Fett utskiller..............................liter pr.sek.
Vannmåler: Al l e ei endommer er på l a gt å montere va nnmå l ere. Må l er l everes a v kommunen og hentes på Jevna ker Kommune,
Pl a n og Sa mfunn. Ved utta k a v va nnmå l er s ka l godkjent og s i gnert rørl eggera nmel del s e og event godkjenni ng i bygges a k
fremvi s es .
Arbeidet ønskes igangsatt den
Jeg er kjent med a t a rbei det ikke ka n på begynnes før godkjenni ng forel i gger. Anborri nger og ti l knytni ng ti l kommuna l e l edni nger
s ka l dokumenteres (bi l der) før det ti l dekkes
Andre opplysninger fra foretak/entreprenør:
 Vedlegg:
1. En tydel i g s i tua s jons s ki s s e s om vi s er
s ti kkl edni nger og ti l knytni ngs punkt må l s a tt i forhol d
ti l kommuna l t l edni ngs nett.

Ins ta l l a s jons a rbe i dene vi l bl i utført i henhol d ti l gjel dende l over,
fors kri fter og regl ementer
(Norma l regl ement for s a ni tæra nl egg) eventuel t med de l empni nger
s om må tte bl i gi tt ved
di s pens a s jon 
Sted/dato
Ansvarlig foretak:
Kontaktperson(navn, tlf.nr.)
Sted/dato
Tiltakshaver/oppdragsgiver:
Denne anmeldelsen skal sendes inn og signeres av teknisk avdeling før arbeidene igangsettes.
Anmeldelsen er godkjent den
20
Underskrift
Rev.2013