Goin g in tern atio sh.

nal See – pu blis pag hing

4. 2014

NR. 4 VOLYM/ÅRGÅNG 34

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

2

Redaktionellt

Ansvarige utgivare Sineva Ribeiro

Chefredaktör

Kim Lützén [email protected]

Redaktionssekreterare

Marit Helgerud

Redaktionskommitté

Lise Hounsgaard, Danmark, PhD Lisbeth Fagerström, Finland, PhD Guðrún Kristjánsdóttir, Island, PhD Erla Kolbrún Svavarsdóttir, Island, PhD Ida Torunn Bjørk, Norge, Dr. polit

Vård i Norden

Vård i Norden ges ut av Vård förbundet i samarbete med Svensk sjuksköterskeförening

Mål

Vård i Norden publicerar ett brett spektrum av omvårdnads forskning och utveckling med avsikt att bidra till implemente ring av ny kunskap och främja en hög kvalitet på omvårdnaden.

Målgrupp

Vård i Nordens målgrupper är forskare, sjuksköterskor, chefer och ledare, lärare och sjukskö terskestudenter på alla nivåer.

Vård i Norden erbjuder sjuk sköterskor från de nordiska länderna att publicera veten skapliga omvårdnadsartiklar, samt artiklar om utvecklings arbeten. Från och med 1. januari 2015 accepteras endast engelsk språkliga artiklar.

Innehåll

Vård i Norden publicerar i första hand vetenskapliga artiklar om omvårdnad, dess tillämpning och utbildning. Andra typer av artiklar kan vara i form av short papers exempelvis pilotstudier, metodartiklar och artiklar om evidensbaserad omvårdnad och implementering. Författare med annan bakgrund är välkomna att sända in artiklar som bidrar till kunskapsutveckling inom omvårdnaden.

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34

Artiklar

Vetenskapliga artiklar bedöms av två referees. Short papers bedöms av én referee. Veten skapliga artiklar bör inte över skrida 5 000 ord. Short papers bör inte överskrida 2 500 ord.

Komplett manusvägledning, checklista och regler för förfat tarpresentation finns på www.vardinorden.org.

Från och med 1. januari 2015 accepteras endast engelskspråkliga artiklar i Vård i Norden.

Prenumeration

Vård i Norden utges med fyra nummer per år. Prenumerationer tecknas på www.vardinorden.org. Det går att prenumerera på den tryckta versionen med onlinetillgång eller bara online. Studenter på grund-, avancerad och forskar nivå får rabatt på prenumera tionsspriset. Prenumeranter loggar in sig online med prenu merationsnummer. Universitet och högskolor är registrerade med IP-adresser.

Redaktion

Vård i Norden Vårdförbundet, Box 3260, 103 65 Stockholm Manuscript sendes [email protected]

Alla manuscript ska sändas in digitalt till redaktionen.

Vård i Nordens webbplats

www.vardinorden.org

Prenumerationskontor

Vård i Norden Postboks 456 NO-0104 Oslo, Norge Tel +47 22 04 33 04 Kontaktperson: Birgitte K. Nyberg e-post: [email protected]

Mobilnr.: +47 906 71 734

Prenumeration

Prenumerationstyper och prenumerationspriser 2014: Universitetsbibliotek Högskolebibliotek Sjukhusbibliotek/ sjukhus Enskild prenumeration online+papperstidning Enskild prenumeration endast online 5 000 kr 2 500 kr 1 000 kr 300 kr 150 kr Studenter online och papperstidning Studenter endast online 150 kr 100 kr Priset är lika med DEK, NOK och SEK. Prenumerationer tecknas via webbplatsen eller tidskriftscentraler.

Konto för inbetalning av prenumerationsavgift: Nordea: 691205-9 (svensk konto) IBAN-format: SE2095000099604206912059 SWIFT-adress till Nordea Sverige: NDEASESS

Enskilda prenumerationer beställs via webbplatsen.

För att få tillgång till Vård Norden online, används prenumerationsnumret som finns på baksidan av tidningen eller faktura.

Nordic Journal of Nursing Research

Indexering

Pro Quest, ASSIA, CINAHL/EBSCO, Swemed+, Artikelsök

Upplaga

750 tryck & online 150 endast online

Layout

Grafica Hundsnes

Tryck

Gunnarshaug Trykkeri AS

ISSN:

0107-4083 All form av återgivning eller flerfaldigande av denna tidskrift, eller delar av tidskriften är inte tillåten enligt lagen om upp hovsrätt.

Tidskriften är lämnad till tryckeriet ??.12.2014

Kim Lützén, Editor Redaktionellt

Editorial

????????????????

????????????????????????

3

Kim Lützén, Professor

Editor Nordic Journal of Nursing Research

Going International – Publishing in English only

As of January 1, 2015, all manuscripts

submitted

for possible publication must be in English. However, manuscripts written in one of the Nordic languages that have been submitted or will be submitted before January 1st, will be accepted for review.

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

Patientnärmre vård: En observationsstudie av sjuksköterskans tid för patientnära vård

4

Carl Magnusson, RN, BScN, Margaretha Ekebergh, RN, Professor, Göran Jutengren, PhD in Psychology, Susanne Knutsson, RN, BScin Nursing and Intensive Care, PhD

PATIENTFOCUSED CARE: AN OBSERVATIONAL STUDY OF REGISTERED NURSES’TIME FOR DIRECT PATIENT CARE Abstract

The aim:

To conduct a follow up study to measure registered nurses’ time of direct patientcare after implementation of patientfocused care (PFC).

Background:

PFC is an organizational model with the objective to increase both patient participation and health care effectiveness. After a reconstruction of wards to single bedrooms in a hospital south of Sweden. PFC was implemented to increase time for direct patientcare in order to better meet patients’ needs.

Method:

Time measured observations were conducted. 20 registered nurses were observed in four different wards at a 525-bed hospital in south of Sweden after implementation of PFC.

Findings:

In a workday of 8,5 hrs, registered nurses spend 6,8 hrs (79,8 %) with work related to patients. Time for directcare was 2 hrs (23,8 %) and time for indirect care was 4,8 hrs (56 %). Indirect care consists of categories such as documentation, report and medical round.

Conclusion:

In comparison before implementation of PFC, time for patientrelated care increased by 10,8 %. However, time is spent mainly at patient indirectcare activities. It is important to also focus on a change of culture in the organization to succeed with an implementation of PFC.

KEY WORDS: Patientfocused care, Patientrelated care, Patient participation, Working hours

INTRODUKTION

En god vård kännetecknas av helhetssyn och ett patientperspektiv. För att kunna utföra en sådan vård behöver sjuksköterskan tid för att möta patienten och vara öppen för patientens perspektiv (1). Patientnärmre vård (PNV) som modell för ett förändringsarbete av den traditionella vårdstrukturen kan bidra till att sjuksköterskan får mer tid att vara nära och möta patientens behov. Ur ett svenskt perspektiv saknas det kunskap om vilken inverkan en implementering av PNV har på sjuk sköterskans patientnära tid. Den här studien avsåg mäta den tid som sjuksköterskan har till sitt förfogande för patientnära arbete och hur den fördelas efter implementering av PNV på vårdavdelning. Studien är en uppföljning av tidigare studie (delstudie 1 (2)).

BAKGRUND

PNV etablerades som modell för förbättringsarbete och ökad effekti vitet redan för 50 år sedan i USA. Utvecklingen av PNV har dock tvingats stå tillbaka för den traditionella vården som till sin natur varit mer teknik och sjukdomsorienterad (3). PNV baseras på Total Quality Management (TQM) med bakgrund i industrin och som har varit ett koncept för framgång bland annat hos Toyota. TQM handlar om att alltid sträva efter att förbättra verksamheten. Det innebär bl.a. att all personal ska bidra till den kontinuerliga utvecklingen av verksamhe ten och att kundens direkta och indirekta önskemål tillgodoses samt att ledare i organisationen är engagerade och närvarande (4). Först under slutet av 80-talet implementerades PNV på det första sjukhuset i USA (5).

Det saknas en vedertagen definition av PNV och vilka komponenter som ingår (6-9). Hur PNV implementeras är beroende på vilken typ av vårdgivare som avser införa modellen. Vanligt är att PNV införs som organisationsmodell för att främja en närmre kontakt med patienten (5). Enligt Inde (10) bygger en implementering av PNV på ett proces sinriktat förändringsarbete inom fem områden: Närvarande ledarskap, V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 4–9 välfungerande arbetsteam, en organisation i utveckling, innovativt arbetsklimat och en levande värdegrund. Mang (11) identifierar sex områden som PNVs målsättning: Samlokalisering av patientgrupper med liknande behov, decentralisering av tjänster som patienten är i behov av för att minska förflyttning i sjukhuset, ökad kompetens hos personalen i vårdteamet för att öka kontinuiteten och effektiviteten, multidisciplinära team som tillsammans möter patientens behov och ansvarar för patienten, ökad patientdelaktighet och självbestämmande, planering och rationalisering av uppgifter för ökad effektivitet.

Den traditionella organisatoriska strukturen i vården bidrar till en vård som utgår från professionens behov istället för patientens. Patien ten vårdas vid olika instanser och avdelningar, vilket medför att hel hetsbilden kring patienten minskar eller helt uteblir (12). En imple mentering av PNV är ett strategiskt beslut och innebär en förändrings process där verksamheten hela tiden arbetar mot PNV. För att leverera vård av högre kvalitet till en lägre kostnad måste organisationen omstruktureras (13). Varje steg i verksamhetens förändringsarbete mot PNV ska fokusera på ökad patientnytta (14). Förutsättningen för en framgångsrik implementering av PNV innebär därmed en förän dring av kulturen i verksamheten (12).

Internationellt sett har låg patienttillfredsställelse varit en orsak till implementering av PNV. En ökad patienttillfredsställelse är ett mått på patientens upplevelse av vårdkvalité (15). Tidigare studier visar att patienten föredrar vårdmöten som baseras på PNV (3). Skillnader i total patientupplevelse/patientnöjdhet efter implementering av PNV har dock inte påvisats (16, 17). Sjuksköterskors upplevelse av att arbeta med PNV är positiva och PNV ökade tillfredställelsen i arbetet (5, 16, 18). Hälften av sjuksköterskorna upplevde att de hade mer tid för patienterna efter implementering av PNV (5).

Mötet med patienten och patientens berättelse ger indikationer för sjuksköterskan om patientens behov och upplevelse (19). Sjuksköter skan måste ha tid för att kunna bemöta patientens svar och skapa en god vårdrelation som främjar hälsa. Patientens berättelse och en för ståelse för patientens situation är essensen i sjuksköterskans arbete

Tabell 1. Fördelning av sjuksköterskans arbetstid innan implementering av PNV Fördelning total tid av sjuksköterskans arbetspass

Patientbunden tid* Ej patientbunden tid Total tid per dag Timmar per dag 5,87 2,63 8,5

Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid

Tid inne på patientrum Tid utanför patientrum Total patientbunden tid

Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid kategorivis

Timmar per dag 2 3,87 5,87 % av patientbunden tid 33,8 66,2 100 Samordning Läkemedelshantering Speciell omvårdnad Stöd, Information/Undervisning och Medverkan Timmar per dag 2,75 1,38 0,65 0,53 % av patientbunden tid 46,9 23,6 11,1 9,1 * Patientbundet arbete innefattar all typ av arbete som kan relateras till en specifik patient.

% av total tid 69 31 100 % av total tid 23,3 45,7 69 % av total tid 32,4 16,2 7,6 6,3 (1). Utvecklingen av den traditionella vården har dock medfört att en hög andel av sjuksköterskans tid utgörs av administrativa arbetsupp gifter. En sjuksköterska ägnar under sitt arbetspass i genomsnitt 35 % av tiden för dokumentation och administration (12, 20). På ett mellan stort sjukhus i södra Sverige genomfördes en studie på fyra vårdavdel ningar, där data samlades in om sjuksköterskans patientnära tid innan implementering av PNV (delstudie 1 (2)). Av den totala arbetstiden (8,5tim/dag) utgjorde patientbundet arbete i genomsnitt 5,87 tim/dag (Tabell 1, delstudie 1 (2)).

Ledordet för PNV är att all vård ska ske med patienten i fokus, vil ket i sin tur kan bidra till att patienten upplever en ökad delaktighet i sin vård. Syftet med PNV är att skapa förutsättningar för sjuksköter skan att få mer tid hos patienten. Tidigare studier är inte samstämmiga om PNVs effekter och är delvis baserade på annan organisering av sjukvården än den svenska. Det är därför av intresse att studera hur mycket tid som sjuksköterskan har till sitt förfogande för patientnära arbete efter implementering av PNV enligt svenska förhållanden.

SYFTE

Syftet är att undersöka hur sjuksköterskan disponerar sin tid i det pati entnära arbetet efter implementering av PNV.

METOD Design

Studien utgår ifrån en icke experimentell kvantitativ deskriptiv design, där materialet analyserats med beskrivande och jämförande statistik.

Genom observationer registrerades tid för sjuksköterskans olika arbetsmoment under ett arbetspass. En beskrivande undersökningsme tod användes eftersom intentionen var att observera, beskriva och dokumentera, d.v.s. skildra karaktäristika av personer, situationer och frekvenser av dessa (21).

Organisation

Studien genomfördes på ett mellanstort sjukhus i södra Sverige där fyra vårdavdelningar hade flyttat in i nya lokaler och PNV implemen terats. Avdelningarna bestod av tre moduler med enkelrum i syfte att öka integriteten samt bidra till ökad patientdelaktighet. I varje modul vårdades sju patienter av ett tvärprofessionellt team. Traditionell sjuk sköterskeexpedition hade ersatts av mindre arbetsstationer i varje modul och ett rum för rond med storbildsskärm. Läkaren kom till modulen och rond genomfördes enbart med patienterna i modulen.

Syftet var att skapa tidsvinster för sjuksköterskan samt att hon/han hela tiden var närvarande i modulen. En reception fanns lokaliserad centralt på avdelningen som hanterade telefonsamtal, administrativa uppgifter och därmed avlastade respektive modul. Läkemedel beställ des centralt på sjukhuset när patienten blev inlagd och levererades dosdispenserade, vilket medförde att sjuksköterskan inte behövde dela läkemedel som tidigare. Tanken var även att mottagningar tillhö rande respektive specialitet skulle samlokaliseras inne på avdelningen där personalen bemannade både avdelning och mottagning för att öka kontinuiteten i vården för patienten. Målsättningen med sjukhusets implementering av PNV var att öka vårdkvalitén och patientsäkerhe ten, minska upplevelsen av stress hos vårdpersonalen samt öka fokus på teamarbete.

Urval

20 sjuksköterskor inbjöds till att delta i studien. Inklusionskriterier var att avdelningen flyttat till nya lokaler och i och med det infört PNV samt att utbildade sjuksköterskor med minst ett års erfarenhet av avdelningsarbetet på den bestämda avdelningen skulle delta. Delta garna valdes ut av respektive avdelnings enhetschef p.g.a. strukturella och verksamhetsmässiga skäl.

Datainsamling och genomförande

Studien beviljades av omvårdnadschefen på sjukhuset och ingick i ett större projekt tillsammans med delstudie 1 (2). Informationsbrev om studien till berörda sjuksköterskor och chefer delgavs personligen vid projektets start. De sjuksköterskor som var aktuella att delta i studien blev informerade om dess syfte av respektive enhetschef på avdel ningen och av observatörerna när studien inleddes. Totalt observera des 20 sjuksköterskor, 16 kvinnor och fyra män. En sjuksköterska observerades per dag och totalt fem sjuksköterskor observerades per C ARL M AGNUSSON , M ARGARETHA E KEBERGH , G ÖRAN J UTENGREN OG S USANNE K NUTSSON

5

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science Tabell 2. Fördelning av total tid av sjuksköterskans arbetspass för alla avdelningar Patientbunden tid Ej patientbunden tid Total tid per dag

Timmar per dag 6,8 1,7 8,5 % av hela arbetsdagen 79,8 20,2 100

Tabell 3. Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid, antal timmar per dag På patientrum Utanför patientrum Total patientbunden tid

Timmar per dag 2 4,8 6,8 % av patientbunden tid 29,8 70,2 100 % av hela arbetsdagen 23,8 56,0 79,8

6

Tabell 4. Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid kategorivis, antal timmar per dag

Kategorier

Samordning Läkemedelshantering Speciell omvårdnad Stöd, Information/ Undervisning och Medverkan

medelvärde (% av patientbunden tid) 4 (58,8) 1,15 (16,3) 0,42 (6,2) 0,64 (9,5) medelvärde inne på rummet (%)* 0,25 (6) 0,4 (35) 0,34 (81) 0,56 (87,5) medelvärde utanför rummet(% )* 3,75 (94) 0,75 (65) 0,08 (19) 0,08 (12,5) % av hela arbetsdagen 46,9 13 4,9 7,6 *% av den aktuella kategorin avdelning. En sjuksköterska observerades två gånger, beroende på att den sjuksköterska som skulle delta i studien den aktuella dagen hade rollen som koordinator vilket innebar ett arbete utan patientkontakt.

En sjuksköterska avböjde att delta varvid en annan sjuksköterska fri villigt erbjöd sig att bli observerad. Observationerna pågick under sex veckor i augusti och september 2011. Sjuksköterskans arbetspass omfattade i genomsnitt 8,5 timmar. För att säkerställa validitet har flera avdelningar jämförts. Jämförelserna har varit samtida och obser vationer har genomförts på de avdelningar som observerades i delstu die 1. Antalet observatörer har varit två för att minimera systematiska fel vid datainsamlingen och för att minska påverkansfaktorerna (21).

Inför studien skapades ett nytt instrument för att på ett strukturerat och tillförlitligt sätt notera observerad tid. Instrumentet utformades efter VIPS-modellen (22) och utgick från samma kategorier som i delstudie 1 (2). Instrumentet indelades i tre övergripande grupper: patientbun det arbete på patientrum, patientbundet arbete utanför patientrum samt icke patientbundet arbete. Genom kontinuerliga observationer av sjuksköterskans arbete registrerades tid för varje aktivitet. Varje enskild aktivitet avrundades till hela minuter. Instrumentet testades inledningsvis av observatörerna på avdelningar oberoende av varandra och avstämning gjordes avseende hur kategorierna hade tolkats. Enig het fanns kring 34 kategorier och för fyra kategorier fanns en oenig het, vilket gav en reliabilitetskoefficient på 0,89 (34/34+4). Enligt Polit och Beck (21) anses det vara acceptabelt. Innehållsvaliditeten av ett instrument är baserat på omdöme när det skapas. I den här studien baserades instrumentet på tidigare studier om sjuksköterskan arbet suppgifter (22) och författarnas tidigare erfarenheter om hur sjukskö terskans arbete bedrivs på vårdavdelning. Innehållsvaliditet anses där med vara nådd.

Dataanalys

Data har analyserats med hjälp av deskriptiv och jämförande statistik (21). Ett frekvenshistogram visar antalet frekvenser per kategori, d.v.s.

antalet observerade minuter för ett specifikt arbetsmoment under sjuksköterskans arbetspass. Medelvärden har beräknats genom sum man av antalet minuter på de fyra avdelningarna tillsammans, både övergripande och kategorivis. En ANOVA (Analysis of variance) V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 4–9 genomfördes för att statistiskt säkerställa om det finns skillnader i sjuksköterskans tid mellan avdelningarna. Om indikation för signifi kans förelåg användes Tukeys’ HSD (Honestly Significant Difference) test för signifikans (23). Vid alfa= 0,05 säkerställs signifikans på f värden över 3,239 (24).

Etiska överväganden

De sjuksköterskor vars arbete har observerats blev informerade om studiens syfte av respektive enhetschef och av observatörerna när stu dien inleddes. Sjuksköterskorna deltog frivilligt och kunde närhelst de önskade avbryta deltagandet. All data har behandlats konfidentiellt och det framgår inte vem som observerats eller vilken avdelning.

Observatörerna har följt sjuksköterskan i sitt arbete, vilket inneburit observation inne på patientrum. Observatören har informerat patien ten om studiens syfte och frågat om tillåtelse att observera. I vissa fall har det inte varit lämpligt med hänsyn till att bevara patientens inte gritet. Vid dessa situationer fördes en dialog med sjuksköterskan i efterhand om vilka moment som genomfördes under den uppmätta tiden.

RESULTAT Fördelning av sjuksköterskans patientbundna arbetstid

Efter implementering av PNV visar medelvärdet för de fyra vårdav delningarna tillsammans att sjuksköterskan arbetade med patientbun det arbete 6,8 (SD= 0,44) tim/dag. Andelen patientbundet arbete under ett arbetspass var 79,8 % av den totala arbetstiden. Patientbun det arbete innefattar allt arbete som sjuksköterskan utför både utanför och på patientrum som kan knytas till en specifik patient. Medelvärdet för arbete som inte var patientbundet uppgick till 1,7 (SD= 0,84) tim/dag, vilket utgör en andel på 20,2 % av den totala arbetstiden. I arbetet som inte var patientbundet ingick tid för rast, möte, planering av schema och annat avdelningsarbete (Tabell 2.).

Tid som uppmättes som patientbunden tid utanför patientrum upp gick till 4,75 (SD= 0,36) tim/dag och utgör 56 % av den totala arbets tiden samt 70,2 % av den patientbundna tiden. Exempel på arbetsupp gifter utanför patientrum är rond, rapport, dokumentation och arbete

av administrativ karaktär. Medelvärdet för sjuksköterskans patient nära arbete inne på patientrum uppgick till 2 (SD= 0,19) tim/dag och utgör 23,8 % av den totala arbetstiden. Tiden innefattade främst omvårdnadshandlingar såsom behandling, provtagning, undersök ningar men även handlingar där kommunikation med patienten var centralt som tröst, stöd, information och undervisning. Av den patient bundna tiden var andelen tid inne på patientrum 29,8 % (Tabell 3.).

Fördelning av sjuksköterskans patientbundna tid kategorivis

Resultatet per kategori visar att Samordning och Läkemedelshante ring upptog en stor del av sjuksköterskans arbetstid (Tabell 4.).

Sjuksköterskan utförde aktiviteter av samordnande karaktär i genomsnitt 4 (SD= 0.96) tim/dag. Medelvärdet för Samordning utanför patientrum uppgick till 3,74 (SD= 0,79) tim/dag och utgjordes av rond, rapport, dokumentation, journalläsning samt administrativt arbete.

Medelvärdet för Samordning på patientrum uppgick till 0,26 (SD= 0,31) tim/dag och utgjordes främst av läkarrond. De mest tidskrävande aktiviteterna i kategorin Samordning var administration och rapport.

Medelvärdet för aktiviteten administration var 1,2 (SD= 0,43) tim/dag och rapport 1 (SD= 0,15) tim/dag. Rapport definierades som både läs – och muntlig rapport och tog plats utanför patientrum. Administration och rapport utgjorde tillsammans 26,1 % av den totala arbetstiden och 32,7 % av den patientbundna tiden. Även dokumentation utgjorde en stor del av tiden i kategorin Samordning. Medelvärdet för dokumenta tion uppgick till 0,84 (SD= 0,43) tim/dag och en andel på 9,9 % av den totala arbetstiden samt 12,4 % av den patientbundna tiden.

I kategorin Läkemedelshantering ingick iordningställande av läke medel som i stort sett alltid tog plats utanför patientrum. Andra akti viteter som registrerades i kategorin var administrering och överläm ning av läkemedel i huvudsak inne på patientrum. Medelvärdet av den totala tiden för Läkemedelshantering uppgick till 1,15 (SD= 0,51) tim/dag och bestod i 0,75 (SD= 0,37) tim/dag utanför patientrum och 0,4 (SD= 0,22) tim/dag inne på patientrum. Av sjuksköterskans totala tid under arbetspasset utgjorde Läkemedelshantering 13 % och av den patientbundna tiden var andelen 16,3 %.

Kategorin Speciell omvårdnad utgjorde en mindre del av sjukskö terskans patientbundna tid jämfört med Samordning. I kategorin ingick aktiviteter som provtagningar, undersökningar, anläggning av perifera infarter samt pre- postoperativa åtgärder. Medelvärdet upp gick till 0,42 (SD= 0,35) tim/dag. Av den tiden var 0,08 (SD= 0,08) tim/dag utanför patientrum och 0,34 (SD= 0,28) tim/dag på patien trum. Speciell omvårdnad utgjorde 4,9 % av sjuksköterskans totala arbetstid och 6,2 % av den patientbundna tiden. Speciell omvårdnad utanför patientrum utgjordes främst av aktiviteter som bestod i att för bereda material inför undersökningar eller analysering av prover efter provtagning.

De kategorier som var av betydelse för sjuksköterskans kommuni kation med patienten utgjordes av Stöd, Information/Undervisning och Medverkan. Aktiviteter som ingick i dessa kategorier var kontakt med närstående, tröst och stöd, information, undervisning, kommuni kation och telefonrådgivning. Medelvärdet för kategorierna var till sammans 0,64 (SD= 0,26) tim/dag. Av den tiden tog möten med pati ent eller anhöriga plats utanför patientrum under 0,08 (SD= 0,08) tim/dag och 0,56 (SD= 0,25) tim/dag utgjordes av möten inne på pati entrum. Andel av den totala arbetstiden var 7,6 % och av den patient bundna tiden var andelen 9,5 %.

Variansanalys mellan avdelningar

Vid jämförelser mellan avdelningarna avseende den totala tiden som utgjordes av patientbunden tid och icke patientbunden tid kunde inte en signifikant differens påvisas (F= 1,45, p= 0,26). För tid som utgjor des av patientbunden tid inne på patientrum (F= 0,65, p= 0,59) respek tive patientbunden tid utanför patientrum (F= 1,28, p= 0,31) kunde inte en statistiskt säkerställd differens påvisas mellan avdelningarna.

DISKUSSION

Resultatet av denna studie visar att efter implementering av PNV utgjordes sjuksköterskans arbetsdag av 79,8 % patientbunden tid.

Patientkontakt inne på patientrum utgjorde 23,8 %, vilket innebär att den patientbundna tiden till största del består av arbete utanför patien trum utan direktkontakt med patienten. Samordning och Läkemedels hantering stod för den största andelen med 46,9 % respektive 13 % av sjuksköterskans totala arbetstid. De kategorier som kunde relateras till en direktkontakt med patienten, såsom Speciell omvårdnad samt Stöd, information och medverkan utgjorde 4,9 % respektive 7,6 % av sjuk sköterskans totala arbetstid.

Att sjuksköterskan tillbringar liten del av sin tid inne på patientrum met, i jämförelse med den patientbundna tiden utanför, kan bero på att tiden är styrd av åtgärder, där de uppgifter som utförs inne på patien trummet först måste ha initierats av en åtgärd. Det ger minskade möj ligheter för sjuksköterskan att lära känna patienten och identifiera dennes behov som kanske inte alltid uttrycks eller kan uttryckas med ord. Genom att basera sitt arbete på givna rutiner kan sjuksköterskan skapa ett skydd för att undgå svåra situationer samt för att möta pati enters lidande (25). Rutinen i sig är en aktivitet som måste utföras och det finns motiv för att utföra den men att vara styrd av rutiner kan bidra till att patienten inte blir sedd (1), vilket minskar förutsättning arna för patientens delaktighet i sin vård. Risken för att patienten inte blir sedd kan öka i samband med införande av enkelrum där patienten blir mer isolerad än tidigare.

I jämförelse med delstudie 1, dvs. innan PNV implementerades på vårdavdelningarna, ökade sjuksköterskans totala tid för arbete relate rat till patient med i genomsnitt 10,8 %, från 69 % till 79,8 % (2). Den tid som utgjordes av patientbundet arbete inne på patientrum var rela tivt oförändrad med en genomsnittlig ökning på 0,5 % från 23,3 % till 23,8 %. Andel tid inne på patientrum i denna studie är låg i förhål lande till tidigare studier (26-28) om sjuksköterskans arbetstid, vilka visar på att andelen för patientnära vård utgörs av 30-38%. Resultatet talar för att sjuksköterskan efter implementering av PNV har fått mer tid till förfogande för att utföra patientnära arbete. Dock indikerar den här studien att den vunna tiden spenderas på patientbundet arbete utanför patientrum. Att sjuksköterskan utför patientbundna arbetsupp gifter utanför patientrum i så stor utsträckning kan bero på sjuksköter skans centrala roll i det multidisciplinära teamet (26) med ansvar för helhetsbilden runt patienten.

Det innefattar bl.a. samverkan med läkare, sjukgymnast och arbets terapeut. Sjuksköterskan ansvarar även för kontakt med externa enhe ter såsom hemsjukvård eller särskilt boende för att informera om pati entens behov efter vårdvistelsen på avdelningen. Det är aktiviteter som tar tid i anspråk för sjuksköterskan och som sker utöver det direkta patientnära arbetet, vilket även kan ske på bekostnad av det patientnära arbetet. Om arbetsuppgifter relaterade till patientbundet arbete utanför patientrum prioriteras kan det medföra en minskad möjlighet för patienten att uppleva delaktighet i sin vårdsituation.

Mindre tid för sjuksköterskan att etablera en vårdrelation med patien ten kan också medföra att vården decimeras till enbart utförande av specifika vårdhandlingar (1).

Vid en mer detaljerad jämförelse av de kategorier som utgjordes av patientrelaterad tid var Samordning den kategori som upptog den stör sta andelen tid. Samordning innefattade aktiviteter som huvudsakli gen tog plats utanför patientrum. Av sjuksköterskans totala arbetstid utgjorde Samordning en andel på 46,9 %. I delstudie 1 utgjorde Sam ordning 32,4 % av den totala arbetstiden (2). Efter implementering av PNV ökade tiden med 14,5 %. Vinsten i tid som en implementering av PNV medför, hamnar till stor del i den kategori som innefattar admi nistration, dokumentation, rond och rapport. Det finns således en potential att omfördela tiden till patientnära tid för att därigenom öka patientens delaktighet. Ökad delaktighet kan nås genom att mer tyd ligt arbeta med ett patientperspektiv där vårdande aktiviteter utgår ifrån patientens berättelse (1) samt att integrera aktiviteter av samord nande karaktär med patienten i större utsträckning.

Den andra kategorin som upptog den största delen av sjuksköter skans patientbundna tid var Läkemedelshantering som utgjorde 13 % av den totala arbetstiden. En stor del av sjuksköterskans uppdrag i vår den innefattar hantering och administrering av ordinerade läkemedel på ett patientsäkert sätt. För att bidra till ökad patientsäkerhet kan administrering av läkemedel ske inne på patientrum och på det sättet C ARL M AGNUSSON , M ARGARETHA E KEBERGH , G ÖRAN J UTENGREN OG S USANNE K NUTSSON

7

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

8

bidra till att patienten blir mer delaktig. Efter implementering av PNV infördes ett system med dispenserade läkemedel som expedierades till avdelningen, vilket i sig kan bidra till ökad patientsäkerhet samt leda till minskad tid vid iordningsställande av läkemedel. I jämförelse med delstudie 1 minskade tiden för läkemedelshantering efter implemente ring av PNV med 3,2 % från 16,2 % (2) till 13 % av den totala arbets tiden.

Kategorin Speciell omvårdnad utgjorde 4,9 % av sjuksköterskans totala arbetstid. En av faktorerna för att framgångsrikt implementera PNV är att öka kompetensen hos vårdpersonalen. Genom kompetens höjning skapas förutsättningar för dem att utföra flera specifika åtgär der och öka kontinuiteten genom att föra ”den vårdande verksamhe ten” till patienten istället för tvärtom (10, 29). I jämförelse med del studie 1 minskade tiden för Speciell omvårdnad med 2,7 % från 7,6 % (2) till 4,9 %. Det kan bero på en generell minskad andel av speciella åtgärder under observationsperioden men det kan också vara ett led i ökad effektivitet då flera prover kunde analyseras direkt av sjuksköter skan på respektive expedition.

I kategorin som utgjordes av Stöd, Information/Undervisning och Medverkan var andelen av sjuksköterskans totala arbetstid 7,6 %.

Kategorin bestod av aktiviteter där kommunikation var den bärande enheten i mötet med patienten. Kommunikation med patienten före kom även i samband med att andra aktiviteter utfördes inne på patien trum men begränsades ofta av utförande av direkta praktiska vårdåt gärder. Den vunna tiden som sjuksköterskan får genom en implemen tering av PNV kan användas för att skapa möten med patienten.

Möten som ökar förutsättningarna för att etablera en god vårdrelation och kommunikation mellan sjuksköterska och patient. Totalt sett är tiden för kommunikation inom den patientbundna tiden, även efter implementering av PNV, begränsad men ökade med 1,3 % i jämfö relse med delstudie 1, från 6,3 % (2) till 7,6 %. Om sjuksköterskan har mindre tid till att etablera en vårdrelation med patienten kan det med föra att vården decimeras till enbart utförande av specifika vårdhand lingar, vilket kan påverka patientens välbefinnande. Implementering av PNV, på ett framgångsrikt sätt, innebär en ökad tillfredsställelse och delaktighet för patienten (14). Det handlar således inte enbart om att nya lokaler och fysiska positioner flyttas närmare patienten. PNV är en process, ett förändringsarbete som inbegriper alla individer i verksamheten (14). Den kultur som finns på avdelningen och ett ledarskap som utgår från ett patientperspektiv samt ett sätt att formu lera framtidens mål med patienten i fokus spelar en väsentlig roll för implementeringen av PNV (12). En målsättning med PNV är en ökad effektivitet med befintliga resurser, vilket kan uppfattas som att färre personer ska göra mer. Gemensamma mål kan öka förutsättningarna för en samstämmighet i verksamheten avseende betydelsen av att omfördela mer tid till patienten och göra denne mer delaktig.

ment som använts vid delstudie 1. Det är en fördel och tillförlitlighe ten ökar om samma instrument kan användas (21). Tillförlitligheten i jämförelsen mellan studierna kan ändå anses säkerställd då båda instrumenten utgått ifrån VIPS-modellen (22). Instrumentet har vali ditets och reliabilitetstestats före start av observationerna. Kravet på ett instrument, som underlag för dokumentation av observationer, är tydliga definitioner av kategorier för vilka aktiviteter som avses obser veras. Det är av vikt att inledande träning av instrumentet genomförs och därigenom säkerställa korrekt identifiering av kategorier för att öka reliabiliteten (21), vilket anses vara uppfyllt.

SLUTSATS

Den vunna tiden med PNV används inte i mötet med patienten inne på patientrum utan förläggs i huvudsak till patientbundet arbete utanför patientrum. Att implementera PNV kräver mer än att utforma lokaler på ett bestämt sätt. Alla som arbetar i verksamheten bör ha målsätt ningen att planera och utföra sitt arbete hos patienten. För att sjukskö terskan ska vinna verklig tid med patienten inne på patientrummet och få till stånd ett möte, som kan lägga grunden för en god vårdrelation med ökad kommunikation med patienten, behövs det stöd från led ningen och gemensamma mål. Ledarna i verksamheten bör arbeta för att möjliggöra ett öppet klimat där idéer kan bli verklighet och verka för att kultur och värderingar i verksamheten utvecklas mot en ökad teamkänsla mellan alla professioner bortom hierarkier och traditioner.

Patienten befinner sig längst ned i den hierarkiska pyramiden som präglar traditionell sjukvård. Utmaningen ligger i att vända på pyrami den och sätta patienten överst, först då kan patientens behov identifie ras och tillgodoses.

Tackord

Tack till Alex Johansson för hjälp med observationer. Även stort tack till de sjuksköterskor som lät sig observeras i sitt arbete och därmed gjorde denna studie möjlig.

Godkjent for publisering 25.02.14.

1 2 Carl Magnusson, RN, BScN, 2 Margaretha Ekebergh RN, Professor, Göran Jutengren, PhD in Psychology, 2 Susanne Knutsson, RN, BSc in Nursing and Intensive Care, PhD 1 Ambulans- och Prehospital Akutsjukvård, Gullbergs Strandgata 36 C, SE – 411 04 Göteborg 2 Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap, SE – 501 90 Borås Korrespondens till: Carl Magnusson. Telefon: +46 708 868620,

[email protected]

Metoddiskussion

Den här studien har en icke experimentell kvantitativ ansats och resul tatet har presenterats med beskrivande statistik. När studier genomförs före en förändring och efter, ökar studiens värde om det finns mer än två grupper som undersöks för att minimera faktorer som baseras på slumpen (21). Antalet avdelningar i studien bidrog till att ge ett så till förlitligt resultat som möjligt, men när observationer genomförs ger det enbart en ögonblicksbild av verksamheten. Det finns en risk för att vårdtyngden och beläggning av platser inte är densamma vid olika tid punkter. Det skulle därmed kunna påverka resultatet i endera riktning.

Därför är det mindre relevant med exakt tidtagning på sekundnivå, då många faktorer avgör, beroende på vilken typ av aktivitet som före kommer och vem som utför dem. Syftet med registrering av aktiviteter har således inte varit att tidsätta och optimera flöden för enstaka arbetsmoment. Ytterligare påverkansfaktorer som kan uppstå vid kon tinuerliga observationer är att den observerade har kännedom om vad som ska observeras och på så sätt agerar på ett sätt som i sin tur kan påverka resultatet. Det är ett hot mot extern validitet (21). För att minimera denna faktor, informerade observatörerna sjuksköterskorna om studiens syfte men redovisade inte i detalj insamlingen av data eller hur lång tid ett visst arbetsmoment tog att utföra. På grund av upphovsrättsliga skäl var det inte möjligt att få tillgång till det instru V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 4–9

REFERENSER

1. Ekebergh M. Att lära sig vårda med hjälp av handledning: Lund: Studentlitteratur; 2009.

2. Carlsson W, Oscarsson I. Träffsäker vård ur patientens perspektiv med PNV. Södra Sveriges Sjuksköterskehem: Södra Sveriges Sjuksköterske hem, 2010.

3. Irwin RS, Richardson ND. Patient-focused care: using the right tools.

Chest. 2006;130(1 Suppl):73S-82S.

4. Ho KMS. TQM and organizational change. International Journal of Organizational Analysis. 1999;7(2):169.

5. Kjornsberg A, Karlsson L, Babra A, Wadensten B. Registered Nurses' Opinions about Patient Focused Care. Australian Journal of Advanced Nursing, The. 2010;28(1):35-44.

6. Pitt C. Quality health care: identifying and meeting customer needs.

International journal of health care quality assurance. 1993;6(6):25.

7. Moffitt GK, Daly PB, Tracey L, Galloway M, Tinstman TC. Patient focused care: Key principles to restructuring. Hospital & Health Services Administration. 1993;38(4):509.

8. Hurst K. The managerial and clinical implications of patient-focused care. Journal of management in medicine. 1996;10(3):59-77.

9. Clouten K, Weber R. Patient-focused care ... playing to win. Nursing Management. 1994;25(2):34.

10. Inde M. Ännu närmre. För en god och säker patientnärmre vård.

Karlstad: Landstinget Värmland; 2011.

11. Mang AL. Implementation strategies of patient-focused care. Hospital & health services administration. 1995;40(3):426.

12. Nicholson J. Patient-focused care and its role in hospital process re-engineering. International Journal of Health Care Quality Assurance.

1995;8(7):23-6.

13. Myers SM. Patient-focused care: what managers should know. Nursing economic. 1998;16(4):180.

14. Jirsch D. Patient-Focused Care: The Systemic Implications of Change.

Healthcare Management Forum. 1993;6(4):27-32.

15. Walker JK. Patient Satisfaction: The Past Directs the Way to the Future.

The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. 2006;20(1):88-90.

16. Reisdorfer JT. Building a Patient-Focused Care Unit. Nursing Management (Springhouse). 1996;27(10):38-45.

17. Seago JA. Evaluation of a Hospital Work Redesign: Patient-Focused Care. JONA: The Journal of Nursing Administration. 1999;29(11):31-8.

18. O'Dea CS. Patient-focused care: A descriptive study of RN satisfaction: ProQuest, UMI Dissertations Publishing; 1998.

19. Wiklund Gustin L. Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och kultur; 2003.

20. Hendrich A, Chow MP, Skierczynski BA, Lu Z. A 36-hospital time and motion study: how do medical-surgical nurses spend their time?

The Permanente journal. 2008;12(3):25.

21. Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

22. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken: om en forsk ningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen.

Stockholm: Vårdförb. SHSTF; 1998.

23. Lowry R. Analysis of Variance 2008 [cited 2012]. Available from: http://faculty.vassar.edu/lowry/VassarStats.html.

24. Körner S, Wahlgren L. Statistisk dataanalys. Lund: Studentlitteratur; 2006.

25. Rytterström P, Unosson M, Arman M. The significance of routines in nursing practice. Journal of Clinical Nursing. 2011;20(23 24):3513-22.

26. Jinks AM, Hope P. What do nurses do? An observational survey of the activities of nurses on acute surgical and rehabilitation wards. Journal of Nursing Management. 2000;8(5):273-9.

27. Williams H, Harris R, Turner-Stokes L. Work sampling: a quantitative analysis of nursing activity in a neuro-rehabilitation setting. Journal of Advanced Nursing. 2009;65(10):2097.

28. Myny D, Van Goubergen D, Limère V, Gobert M, Verhaeghe S, Defloor T.

Determination of standard times of nursing activities based on a Nursing Minimum Dataset. Journal of advanced nursing. 2010;66(1):92-102.

29. Lathrop JP, Seufert GE, MacDonald RJ, Martin SB. The Patient-Focused Hospital: a patient care concept. Journal of the Society for Health Systems. 1991;3(2):33-50.

9

C ARL M AGNUSSON , M ARGARETHA E KEBERGH , G ÖRAN J UTENGREN OG S USANNE K NUTSSON

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner behandlet for underlivskreft.

En hjelp i rehabiliteringen?

Ragnhild Johanne Tveit Sekse, Associate Professor, RN, MsN, PhD, Ingjerd Buestad, RN, Postgraduate studies in mental health and counselling, Margrethe Elin Vika, Associate Professor, RN, RP, PhD

EDUCATION – AND COUNSELLING GROUP INTERVENTION FOR WOMEN TREATED FOR GYNECOLOGICAL CANCER.

IS IT HELPFUL TO REHABILITATION?

Abstract

Aim:

The aim of the article is to describe a nurse-led intervention and to evaluate to what extent it is helpful for the participants in their follow-up after treatment for gynecological cancer.

Background:

Women beyond gynecological cancer have several needs that the routine follow-ups do not adequately fulfill. Studies show that follow-ups with a more holistic approach are most advantageous.

Methods:

The standardized intervention, with theoretical basis in Antonovsky’s salutogenetic thinking and Roger’s client centered therapy, is described. A self-reported process evaluation form was answered by 34 (out of 45) women who participated in the group intervention.

Findings:

Women were satisfied with the group intervention, which seemed to meet the need for knowledge and information on various current topics related to life after cancer. Sharing experiences with one another and being in dialogue with experts and mentors who recognized the women, addressed their uncertainty and gave answers to their questions, was important for the outcome of the intervention.

Conclusion:

The nurse-led intervention seems to be useful for women treated for gynecological cancer. The intervention can be one important contribution to improve follow-up after cancer treatment, and thus to the women’s coping resources and rehabilitation process.

KEY WORDS: Cancer, gynecology, rehabilitation, education, counselling 10

INTRODUKSJON

Av 27 500 mennesker som hvert år får en kreftdiagnose i Norge, er cirka 12 000 kvinner. Vel 13 % av disse får en eller annen form for gynekolo gisk kreft (1). Overlevelsesprosenten (> 5år) er høy når det gjelder liv morkreft (83 %) og livmorhalskreft (78 %), mens den er vesentlig lavere for kvinner med eggstokkreft (44 %) (1). Kvinner behandlet for gyneko logisk kreft har både generelle og spesifikke utfordringer i etterkant.

Studier viser til kroppslige plager og ubehag, samt endret seksualliv (2 5), stress i forhold til infertilitet (6, 7), kreftrelatert fatigue (2, 8-10) og angst og bekymring for tilbakefall, eller ny kreft (11-13).

Oppfølgingen som blir tilbudt kvinner ferdigbehandlet for underliv skreft i Norge, er vanligvis et rutinekontrollprogram over fem år hos gynekolog. Hovedgrunnen bak rutinekontrollene er å kunne oppdage residiv så tidlig som mulig, for slik å øke sannsynligheten for overle velse. En gjennomgang av studier, gjort i Norge (14, 15) og internasjo nalt (16-18) viser derimot at det er liten evidens for at dette er tilfelle.

I tillegg viser flere studier at kvinner ikke får nok hjelp og oppfølging vedrørende andre vesentlige sider ved det å ha vært gjennom underliv skreft (10, 19, 20). En kvalitativ studie (20) viser blant annet at selv etter fem år med polikliniske kontroller, erfarte kvinnene en oppføl ging som var lite helhetlig, og hvor de satt igjen med mange ubesvarte spørsmål. I flere land er det en pågående diskusjon om kontrollforlø pet bør revideres for å gi oppmerksomhet til andre effektmål enn resi div og overlevelse (14-16). Ett forslag går ut på å ha et livskvalitets perspektiv som mål for kontroll og oppfølging (17).

Ulike intervensjoner har blitt prøvd ut med målsetting om å bedre kvinnenes livskvalitet etter behandling for underlivskreft (21, 22).

Hersch med flere (21) viser i en gjennomgang av 22 ulike studier at veiledningsbaserte intervensjoner så ut til å være mest fordelaktige og at informasjonsbaserte intervensjoner ikke var tilstrekkelige for å oppnå endring. Booth med flere (23) viste i sin studie at sykepleiers tidlige støtte og oppfølging av pasienten kan gi signifikant reduksjon av psykologisk stress etter behandling.

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 10–14 Hensikten med denne artikkelen er å beskrive en sykepleierstyrt intervensjon

Undervisning og veiledning i gruppe

for kvinner behand let for underlivskreft, basert på salutogenetisk tenkning og klientsen trert terapi, samt å evaluere i hvilken grad gruppetilbudet ble vurdert som nyttig av kvinnene selv. Hypotesen er at etter intervensjonen rap porterer kvinnene større innsikt og forståelse for de forandringene kreftsykdommen har ført til, samt økt trygghet og økt mestringsevne.

METODE Design

Intervensjonen

Undervisning og veiledning i gruppe

er del av en større intervensjonsstudie hvor hovedmålet var å sammenligne og måle effekten av undervisnings- og veiledningsgrupper, fysisk tre ningsgrupper og kontrollgruppe, målt som endringer i selvrapportert livskvalitet og mestring i pre-, post- og ved ett års oppfølging. Inter vensjonsstudien er registrert i «ClinicalTrials.gov» (NCT01304745).

Utvalg

Målgruppen for prosjektet var kvinner som var ferdigbehandlet for underlivskreft for inntil tre år tilbake med følgende inklusjonskrite rier: Residivfrie etter kreftsykdommen, over 18 år, å kunne forstå og snakke norsk. Kvinnene var behandlet ved ett av tre sykehus i Sør- og Vest-Norge. Kvinnene fikk, via brev i posten eller på poliklinikken, informasjonsskriv med spørsmål om å bli tilfeldig trukket ut til å delta i en av to intervensjoner eller kontrollgruppe. Av 620 kvinner som fikk spørsmål om deltagelse, var det totalt 131 kvinner som møtte til baseline-testene, før de ble randomisert til en av de tre betingelsene.

Av 131 kvinner ble 45 trukket ut til Undervisning og veiledning i gruppe.

Seks grupper, med fem til åtte deltakere gjennomførte intervensjo nen i perioden 2009 – 2012. Gruppelederne var to sykepleiere fra gynekologisk avdeling.

Intervensjonen

For å sikre at intervensjonen

Undervisning og veiledning i gruppe

ble standardisert i høyest mulig grad, ble det utarbeidet en protokoll med detaljert innhold. Intervensjonen var standardisert med hensyn til å beskrive innhold og tidsplan for hver sesjon, samt å presentere de syv ulike temaene. Alle gruppeveilederne ble samlet for å kalibrere seg i forkant av intervensjonen. Forfatterne hadde ansvar for utarbeidelse av intervensjonen i samarbeid med en tverrfaglig gruppe, bestående av forskere og klinikere.

Gruppesamlinger ble gjennomført ukentlig over syv uker à 2,5 time, med fokus på syv utvalgte tema. Samlingene besto av to deler; 1) undervisning over et oppgitt tema og 2) samtale i gruppe der gruppe deltakernes behov sto i fokus.

De syv undervisningstemaene var: 1) «Mestring- og mestringsstrate gier» med fokus på hvordan mestre hverdagen og hvordan gjøre bevisste, mestringsstrategiske valg når sykdom rammer. 2) «Hva har skjedd med kroppen?» med vekt på kroppslige forandringer i forhold til ulike behandlingsmetoder i reproduktive organer og eventuelle konsekvenser for livet etterpå. 3) «Fatigue og ernæring» om hvordan en på best mulig måte kan leve med de begrensninger fatigue kan skape samt å gi noen enkle kostråd. 4) «Trygderettigheter» med fokus på ulike rettigheter som kan være nyttig å kjenne til etter å ha vært gjennom en kreftsykdom. 5) «Seksualliv og samliv» der en vektla kunnskap om, og innsikt i, hvordan underlivskreft kan innvirke på seksuallivet og på ulike tilpasningsstrate gier relatert til endringen. 6) «Å komme tilbake til arbeid» der en så på hvordan kreftsykdom kan ha innvirkning på arbeidskapasitet og hvilke tiltak som kan iverksettes for å bli værende i arbeidslivet og 7) «Livet etterpå» som gav kunnskap og innsikt i psykiske, sosiale og eksistensi elle endringer kreftsykdommen kan føre med seg.

Etter undervisningsdelen var det en pause på 15 minutter før veiled ningsdelen, som tok utgangspunkt i deltakernes ønsker, behov og erfa ringer. Denne delen begynte gjerne med å gi ordet fritt. Dersom kvin nene ikke hadde noe umiddelbart å snakke om, tok gjerne gruppeveile derne opp tema som kom fram i pausen eller spørsmål som ble stilt i undervisningen. Den salutogenetiske tenkningen ble brukt svært aktivt i andre del, der oppmerksomheten var på kvinnenes ressurser og mestring.

Teoretisk rammeverk

Den sykepleiestyrte intervensjonen som bygger på Aron Antonovsky’s salutogenetiske tenkning (24) og Carl Rogers personsentrerte terapi (25, 26), ble valgt som teoretisk fundament på grunn av vektleggingen av positiv mestring og «empowerment,» samt viktigheten av hvordan dette kommer til uttrykk i gruppeveiledningen (27).

I salutogenetisk teori (24) vektlegges faktorer som skaper helse, i motsetning til patogenese som er rettet mot faktorer som skaper syk dom. I følge salutogenesen beveger man seg frem og tilbake på et kon tinuum mot mer eller mindre helse, ikke frisk eller syk som i patoge nesen. Forståelsen av kontinuumet åpner opp for at vi ikke bare tenker på å bli kvitt problemene, men også tillater tanken om å leve med dem.

Den enkelte kvinnes historie og kunnskapen hun har om seg selv, er en ressurs for å oppnå høyere grad av helse. Det å legge vekt på det som gjør godt for den enkelte, de helsefremmende faktorer, kan bidra direkte til bedre helse. Et annet moment er at stressfaktorer kan være potensielt helsefremmende fordi man vokser gjennom å løse proble mer. Ved tilpasning gjennom refleksjon, prøving og feiling kan man lære hvordan stress kan mestres. Den salutogenetisk orienterte person vil se etter når man lyktes i problemløsningen.

Antonovsky (24) beskriver også det han kaller motstandsressurser.

Det handler om hvilke erfaringer vi har i livet og hva de har gjort med oss. De er våre styrkende erfaringer. Disse motstandsressursene er det som hindrer spenning i å bli omformet til stress. Alle motstandsressurser har det til felles at de gjør det mulig å sette stressfaktorer inn i en meningsfull sammenheng. For å oppnå god helse er det, i følge Anto novsky (24) viktig å kjenne følelse av sammenheng (

Sense of cohe rence

). Dette beskriver han som avhengighet av tre sentrale forhold: Begripelighet er å forstå det som skjer og oppleve informasjon og inn trykk som fornuftige og forståelige. Håndterbarhet er å ha ressurser til å gjøre noe med situasjonen eller problemet, inklusivt å be andre om hjelp. Mening, som Antonovsky (24) beskriver som den viktigste kom ponenten, er å ha ønske og lyst til å gjøre noe med utfordringene. Det sentrale i

Sense of coherence

er at man har tro på at alt som man med rimelighet kan forvente, sannsynligvis vil gå bra. Fordi man har forstått det som skjer, er det håndterbart og det gir mening å gjøre noe med det.

Carl Rogers (25) supplerer Antonovsky`s teori om salutogenese.

Salutogenese handler mye om

hva

, mens Rogers’ beskrivelse av kli entsentrert terapi handler mye om

hvordan

. Et nøkkelord i teorien er holdninger: terapeutens egne holdninger og hvordan klienten opplever disse holdningene. Klientens egen opplevelse og evne til innsikt, for ståelse og forandring skal stå i sentrum og må bli møtt med beting elsesløs positiv aksept og empati. Rogers er videre opptatt av å møte klienten her og nå, og ta utgangspunkt i og akseptere det den enkelte er opptatt av. Vi lever alle i hver vår virkelighet og vil tolke opplevelser på hver vår måte, ut fra den historien og det tankesettet vi har. En kjerne i det å komme videre er å akseptere det som er, her og nå.

Sykepleierens rolle som gruppeveileder

Hver gruppe ble ledet av to sykepleiere som var tilknyttet gynekolo gisk kreftavdeling og samtlige hadde lang erfaring med pasientgrup pen. Det var et kriterium at minst en av dem hadde videreutdanning i veiledning. Før oppstart av intervensjonen gikk alle gruppelederne gjennom den standardiserte protokollen, i tillegg til tekster som beskrev det teoretiske fundamentet. Alle veilederne gjennomgikk også en dags opplæring, der det ble gitt innføring i bakgrunnen for inter vensjonen, det teoretiske fundamentet og spesifikt rettede øvelser i å være veileder for denne pasientgruppen, blant annet ved bruk av grup pearbeid og rollespill.

Det teoretiske fundamentet forutsetter at gruppeveilederen lytter aktivt til den enkelte kvinnes fortelling og gir støtte og oppmuntring.

Veilederen er opptatt av den enkeltes mestringsressurser og av å fram heve det som er bra og fungerer, snarere enn det som ikke fungerer.

Slik stimulerer veileder den enkeltes mestring. Dersom det kvinnen forteller bærer preg av negative opplevelser, leter gjerne veilederen etter det positive, samtidig som det vanskelige anerkjennes og tas på alvor. Spørsmål som «Hva skjedde den dagen du ikke hadde vondt?» eller «Hva var det som gjorde at det var fint å gå ut den dagen?» kan hjelpe kvinnene til å se det som fungerer. Ved å stille spørsmål kan en øke oppmerksomheten på disse ressursene, som igjen kan gi økt mes tringsopplevelse. Dersom flere av kvinnene har lignende erfaringer, er det viktigere å få fram ulikhetene enn hvordan problemene skal løses.

Ut fra det som kommer fram kan den enkelte gruppedeltaker ta opp til vurdering om det var nyttig for akkurat henne (24, 25).

Etter hver gruppesamling satte gruppeveilederne av tid til oppsum mering og refleksjon, både muntlig seg imellom og i form av en logg.

To av forskerne som var ansvarlig for studien hadde i tillegg jevnlig kontakt med alle gruppelederne gjennom de syv samlingene. Gruppe lederne ble også oppmuntret til å ta kontakt med forskerne direkte og når som helst angående små og store utfordringer gjennom interven sjonen.

Datainnsamling

Deltakerne i

Undervisnings- og veiledning i gruppe

vensjonen skriftlig ved å fylle ut et bearbeidet evalueringsskjema fra Lærings- og mestringssenteret ved Helse Bergen og Haraldsplass Dia konale Sykehus. Evalueringsskjemaet er brukt til ulike pasientgrupper siden 2005, med noe tilpasning ift. spørsmål 1 (nytteverdi av faglige temaer). Evalueringsskjemaet er tredelt og inneholder spørsmål ved rørende nytten av de syv undervisningstemaene, nytten av de ulike læringsmetodene samt åpne spørsmål. Det var totalt 19 spørsmål, hvorav 13 var gradert ved Likert skala fra 1 (Svært nyttig) til 5 (Ikke nyttig). De tre åpne spørsmålene handlet om hvorvidt det var noe kvinnene savnet, hva som var spesielt bra og hva som kunne gjøres bedre, i tillegg til et åpent kommentarfelt, der kvinnene kunne skrive fritt. Kvinnene ble bedt om å svare på evalueringsskjemaet i etterkant av den siste gruppesamlingen.

Analyse av data

evaluerte inter SPSS, versjon 20, ble brukt til behandling av data (Chicago, IL, USA).

Data ble analysert ved hjelp av enkel deskriptiv statistikk, med R AGNHILD J OHANNE T VEIT S EKSE , I NGJERD B UESTAD OG M ARGRETHE E LIN V IKA

11

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

12

gjennomsnitt, variasjonsbredde, standardavvik og konfidensintervall.

Det ble brukt en samlet gjennomsnittsskår for nytten av de syv under visningstemaene og nytten av de ulike læringsmetodene. Resultatene er presentert i Tabell 1.

Svarene på de åpne spørsmålene ble først samlet under de respektive spørsmålene og lest gjennom flere ganger av førsteforfatter. På neste trinn ble svarene samlet på tvers av spørsmålene, og det ble så utført en meningsfortetting (28) i forhold til de tre temaene som gikk igjen i kvinnenes skriftlige formuleringer. De tre temaene var: 1) Nytten av kunnskap og informasjon, 2) Å møte andre i lignende situasjon og 3) Gruppeveileders rolle.

Etikk

Prosjektet ble godkjent av Regional Etisk Komité for Medisinsk Forskningsetikk, Vest-Norge (2009/896). Kvinnene fikk skriftlig og muntlig informasjon om prosjektet og alle skrev under på informert samtykke.

Resultater

Kvinnene var i alderen 32 til 81 år, med en gjennomsnittsalder på 57 år. Prosentvis fordeling med de ulike diagnosene var: 48 % livmor kreft, 30 % eggstokkreft, 21 % livmorhalskreft og 2 % var behandlet for kreft i vulva. Nittien prosent hadde gjennomgått operasjon, 55 % var behandlet med cellegift og 18 % var strålebehandlet. Åtti prosent av kvinnene var gift eller samboende. Åttini prosent hadde mer enn 12 års skolegang og gjennomsnittlig bruttoinntekt for kvinnene var 370 000 (NOK). Det var ingen signifikante forskjeller på de ovennevnte variablene i

Undervisning- og veiledning i gruppe,

sammenlignet med kvinner som deltok i fysisk trening i gruppe og kontrollgruppe.

En total gjennomsnittsskår i forhold til nytteverdi av alle undervis ningstemaene var 1.9. Temaet «Hva har skjedd med kroppen?» og «Fatigue og ernæring» fikk høyeste gjennomsnittsskår (1.7). Tett etter kom «Veien videre,» «Mestring og mestringsstrategier» (1.8) og «Seksualitet og samliv» (1.9). Laveste skår var «Å komme tilbake i arbeid» (2.2) og «Trygderettigheter» (2.3) (Tabell 1).

Kvinnenes evaluering av nytten av læringsmetodene ga et samlet gjennomsnittsskår på 1.5. Læringsmetoden med høyeste gjennom snittsskår var «Være i dialog med fagpersoner» (1.2), etterfulgt av «Høre andres erfaringer» (1.4) «Samtaler i gruppen» (1.4). «Få tips og gode råd» (1.5), «Dele erfaringer» (1.7) og «Sosialt samvær» (1.7).

I det åpne spørsmålet «Hva synes du var spesielt bra med kurset?» som alle kvinnene svarte på, var det tre tema som gikk igjen: 1) nytten av kunnskap og informasjon, 2) å treffe andre i lignende situasjon, og 3) gruppeveileders rolle.

Seksten kvinner understreket at det å få mer kunnskap og informa sjon om det de hadde vært gjennom, og om konsekvenser for livet i etterkant, var svært nyttig. At denne kunnskapen og informasjonen var konkret rettet mot deres situasjon, var det flere av kvinnene som kom menterte under dette punktet. En av kvinnene sa det slik i forhold til hva som hadde vært spesielt viktig for henne: «Å få faglig informa sjon – da det ikke ble gitt mens jeg var innlagt eller ved utskrivelse.» Undervisningstemaer som kroppslige endringer, fatigue, seksualitet, samt mestring- og mestringsstrategier, ble trukket fram som viktige relatert til kunnskap og informasjon.

Et annet tema under «spesielt bra» var det å treffe «likesinnede». Fem ten av kvinnene kommenterte viktigheten av dette temaet og en av dem kommenterte det slik: «Å få kjennskap til andre i lignende situasjon og at de erfaringene jeg har hatt er «normale.» Ikke bare det å treffe andre men det å dele erfaringer med andre i lignende situasjon ble trukket frem av flere som spesielt bra. En av kvinnene sa det slik: «Å få snakke med andre i samme situasjon. Bra, opplysende, beroligende å få være i lag med andre med samme problem og se at de lever.» En tredje kvinne skrev: «Mulighet til å snakke ut og å høre andres tanker og erfaringer.» Gruppeveiledernes rolle ble trukket fram som viktig for et godt gruppetilbud. Fjorten av kvinnene kommenterte viktigheten av veile derens rolle, bl.a. uttrykt på denne måten: «Kurslederne var veldig flinke. De hadde mye kompetanse i å lede grupper på en god måte og hadde mye menneskelig klokskap.» Kvinnene trakk fram det å kunne samtale og dele av erfaringer i trygge omgivelser, hvor de både ble hørt, sett og ivaretatt. En av kvinnene skrev: «Godt å bli hørt og få følelsen av å bli tatt vare på – møte dyktige, omsorgsfulle fagperso ner.» En annen uttrykte: «Trygge omgivelser og trygge kursledere.» Det at kurslederne var fagpersoner med spesiell kunnskap om gyneko logisk kreft ble vurdert som viktig for det å være en god veileder. En

Tabell 1: Nytteverdi av tema og læringsmetoder for kvinner som har fulgt undervisnings- og veiledningsgruppe etter behandling for underlivskreft N (%) Min Maks Range Mean SD 95% CI

Mestring og mestringsstrategier Hva har skjedd med kroppen Fatigue og ernæring Trygderettigheter Veien videre Seksualitet og samliv Å komme tilbake i arbeid Total skår 33 (97) 31 (91) 33 (97) 31 (91) 32 (94) 31 (91) 30 (88) 34 (100) 1 1 1 1 1 1 1 1.0

3 5 4 4 3 5 5 3.1

2 4 3 3 2 4 4 2.1

1.79

1.68

1.73

2.30

1.77

1.90

2.17

1.89

0.70

0.98

0.76

0.92

0.72

1.04

1.04

0.52

1.54 – 2.03

1.32 – 2.04

1.46 – 2.0

1.96 – -2.64

1.51 – 2.04

1.52 – 2.29

1.78 – 2.57

1.71 – 2.07

Være i dialog med fagpersoner Samtaler i grupper Høre andres erfaringer Dele mine erfaringer Få tips og gode råd Sosialt samvær Total skår 34 (100) 34 (100) 34 (100) 33 (100) 34 (100) 34 (100) 34 (100) 1 1 1 1 1 1 1.0

3 3 3 4 3 4 2.8

2 2 2 3 2 3 1.8

1.24

1.38

1.35

1.67

1.53

1.68

1.48

0.50

0.55

0.54

0.82

0.75

0.81

0.52

1.06 – 1.41

1.19 – 1.57

1.16 – 1.54

1.38 – 1.96

1.27 – 1.79

1.40 – 1.96

1.30 – 1.66

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 10–14

av kvinnene skrev: «Profesjonelle veiledere/fagpersoner som evner å se hver enkelt av oss og som kjenner den gynekologiske kreftavde lingen og har erfaring med denne pasientgruppen.» Det at veilederne var tydelige og trygge i rollen og hadde et positivt mestringsfokus, ble også trukket fram. En av kvinnene sa det slik: «Det var et veldig posi tivt fokus som medførte bevisstgjøring av egne tanker og holdninger.» Det siste spørsmålet, knyttet til forbedringer av gruppetilbudet, ble besvart av 25 kvinner. Syv av svarene handlet om at kvinnene var for nøyd med tilbudet slik det var. Resten av tilbakemeldingene (n = 18) var svært sprikende når det gjaldt hva gruppedeltakerne kunne ønsket seg annerledes. Tre av kvinnene kommenterte at det burde være møte plikt for deltakerne. Disse kvinnene var mest sannsynlig i samme gruppe, da en av gruppene hadde en noe ustabil deltagelse. To av kvin nene foreslo at hver enkelt gruppedeltaker kunne ha presentert seg og fortalt litt om seg selv innledningsvis i gruppene. Begrunnelsen for det var ulik. En av dem sa det slik: «Kanskje hver enkelt kunne fortalt litt om seg selv til å begynne med slik at en slipper å komme inn på det når man skal si noe der dette er av betydning.» Den andre kommen terte det på denne måten: «Kanskje vi kunne blitt utfordret litt mer allerede i første samling. For vi sa alle at alt er bra osv., men etter hvert som samtalen gikk så kom det frem at de fleste av oss sliter med tan ker, bivirkninger ol.» Andre kommentarer under punktet om forbe dringer, gikk på konkrete forslag som for eksempel at NAV (Arbeids og velferdsetaten) og pasientforeningen skulle ha vært representert på en gruppesamling, konsekvenser og muligheter når en mister hår og øyenbryn, og at alle kvinner etter underlivskreft burde fått dette tilbu det. To av kvinnene skulle ønsket at tilbudet hadde kommet tidligere (gjerne umiddelbart etter behandling) og to savnet informasjon og vei ledning om bekkenbunnstrening.

DISKUSJON

Intervensjonen

Undervisning og veiledning i gruppe

for kvinner behandlet for underlivskreft, ble, totalt sett, evaluert som nyttig av del tagerne i studien. Evalueringen gir verdifull informasjon om nyttever dien av undervisningstemaene og om læringsmetodene i oppfølgingen av kvinner behandlet for underlivskreft. Svarene i de åpne spørsmå lene gjenspeilet svarene i avkrysningsspørsmålene og gir i tillegg et utfyllende bilde av nytten og betydningen av et slikt gruppetilbud.

Kvinnene understreket behovet for og betydningen av å få mer kunn skap og konkret informasjon om det de hadde vært gjennom og om konsekvenser av kreftsykdom og behandling. Behovet kom frem både i avkrysningsbesvarelsene om nytteverdien av de ulike temaene og i det åpne svarfeltet der nytten av kunnskap og informasjon ble trukket frem som ett av de tre viktigste temaene. Behovet for mer kunnskap og informasjon i etterkant av kreftsykdom kommer også frem i andre stu dier (10, 29-31). I en gjennomgang av 112 studier (30) blir behovet for kunnskap om bivirkninger og senskader, samt informasjon om rehabi litering, identifisert som viktige temaer etter kreftsykdom.

Evalueringen viser at fellesskapet med likesinnede var av betydning for kvinnene som deltok i gruppetilbudet. «Å treffe andre i lignende situasjon» skåret høyt når det gjelder deltakelse i intervensjonen, og spørsmålene med åpne svar, gir i tillegg innsikt i fellesskapets betyd ning. Samtale om felles erfaringer og normalisering av reaksjoner sammen med likesinnede, var noe mange av kvinnene uttrykte i det åpne kommentarfeltet, og har gjenklang i andre studier (32, 33). I en kvalitativ del av denne større intervensjonsstudien (34) fremkom det, gjennom fokusgruppeintervjuer, at møtet med kreftsykdommen hadde ført til varige endringer i kvinnenes liv. Dette problematiserte kvin nene relatert til omgivelsene og nære andre som hadde forventninger om at de, etter noe tid, «måtte være ferdige» med sykdomserfaringene.

Dette var krevende, om ikke umulig, for mange av kvinnene, da de nettopp levde i dette livsendrende perspektivet. Møtet med gruppefel lesskapet ble slik muligens en arena til å sette ord på og dele erfaringer om det de hadde vært gjennom. Det ser ut til at i fellesskapet opplevde kvinnene å bli møtt og få aksept og forståelse som de savnet i andre relasjoner og fellesskap. Dette understreker også teorigrunnlaget for studien der den salutogenetiske tenkningen og klientsentrerte terapien nettopp bygger på den enkeltes historie, kunnskapen man har om seg selv og at man blir møtt med positiv aksept og empati (24, 25). Slik stimuleres også mestringsressursene.

Samholdet og gjensidigheten i sykdomsopplevelsen, som i stor grad kommer til syne i gruppefellesskapet, er noe av kjernen i ulike gruppetil bud, både i likemannsarbeid og i gruppetilbud ledet av profesjonelle.

Selv om frivillige organisasjoner og det offentlige helsevesenet har dre vet ulike grupper gjennom mange år, finnes det lite forskningsbasert dokumentasjon på effekt av dette arbeidet i Norge. Helsedirektoratet (35) etterspør forskning nettopp for å oppnå enighet om hvilke oppfølging som er nødvendig i denne perioden. Denne studien bidrar, som etterspurt i tidligere forskning på området, både til å synliggjøre og dekke behovet for informasjon og oppfølging i etterkant av underlivskreft.

Å være i dialog med helsepersonell ble evaluert som det aller vik tigste av kvinnene i studien. Svarene på de åpne spørsmålene gir utfyl lende og konkret innsikt i temaet og tydeliggjør viktigheten av første håndskunnskap hos erfarne fagpersoner, og det å ha dyktige veiledere i gruppen. Når det gjelder behovet for og nytten av førstehåndskunn skap, viser flere studier til det samme (30). Studien til Rutten med flere (30) viser at helsepersonell var den viktigste ressursen for å møte behov for informasjon hos pasientene. Dette underbygges i vår studie, som understreker betydningen av dialog og samhandling med helse personell. At intervensjonen bygger på salutogenetisk tenkning og kli entsentrert terapi, underbygger både dialog og samhandling.

Når det gjelder gruppeveiledernes rolle understreket flere av kvin nene viktigheten av «trygge og tydelige gruppeveiledere» i et felles skap der de kunne dele erfaringer med hverandre. Kvinnenes utta lelser om å bli sett, ivaretatt og tatt på alvor, samt deres uttalelser om veiledernes positive fokus og tydelige rammer, synliggjør også nytten av salutogenetisk tenkning og klientsentrert terapi (24, 25, 27). Den tydeliggjør blant annet hva hjelpere kan bidra med for å få fram res surser og mestringsstrategier hos kvinnene som skal håndtere proble mer. Det dreier seg om holdninger som blant annet uttrykkes ved vilje til å ta på alvor og lytte til den andres historie og om å stille spørsmål på en slik måte at den andre blir bevisstgjort sine muligheter (27).

Begrensning og styrke

Denne studien har flere begrensninger. Dataene bygger på kvinnenes selvrapportering og informantene ble bedt om å svare på prosesseva lueringsskjemaet etter siste gruppesamling. Til tross for anonymitet kan dette ha påvirket svarene, som igjen kan gi en skjevhet i resulta tene, for eksempel ved at kvinner som føler takknemlighet for gruppe tilbudet svarer det de tror gruppelederen eller forskeren ønsker å høre eller at de ikke våger å komme med negative kommentarer.

Prosessevalueringsskjemaet, som ble justert tematisk i forhold til intervensjonen (nytten av undervisningstemaene), er utviklet og prøvd ut på ulike pasientgrupper ved Lærings- og Mestringssenteret i Ber gen. Spørreskjemaet er ikke validert og er ikke laget eller tilpasset for å måle selve det teoretiske fundamentet i intervensjonen. En annen tydelig begrensning er utvalgsstørrelsen. Til tross for undersøkelsens metodiske svakheter, mener vi likevel at resultatene gir nyttige og ade kvate tilbakemeldinger fra kvinnene som deltok i

Undervisning- og veiledning i gruppe,

spesielt gjennom fritekstkommentarene.

En av styrkene i studien var at mange svarte på de åpne spørsmå lene i skjemaet (fri tekst), der svarene understøttet og gav utfyllende informasjon til de andre avkrysningsspørsmålene i skjemaet. Dette styrker intern validitet. En annen styrke er at mange som deltok i intervensjonen (34 av 45), svarte på spørreskjemaet.

Konklusjon

Intervensjonen

Undervisning og veiledning i gruppe

for kvinner behandlet for underlivskreft synes å fylle et behov for kunnskap, infor masjon og veiledning, relatert til ulike aktuelle temaer knyttet til livet etter underlivskreft. Studien viser videre at det å møte andre som har vært gjennom lignende situasjoner, og å dele erfaringer med hverandre, var viktig for utbyttet av gruppetilbudet. Likeledes var det å være i dia log med fagpersoner og veiledere vurdert som avgjørende for kvinnenes utbytte av tilbudet. Intervensjonen

Undervisning og veiledning i gruppe

kan være ett viktig bidrag for å bedre oppfølging i etterkant av kreftsyk dom, og dermed styrke kvinnene i deres rehabiliteringsprosess.

R AGNHILD J OHANNE T VEIT S EKSE , I NGJERD B UESTAD OG M ARGRETHE E LIN V IKA

13

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

14

Til tross for at evalueringen av denne intervensjonen var god, og flere studier viser at kvinner trenger bedre helhetlig oppfølging etter underlivskreft (10, 20, 31), er det en stor andel som ikke tar imot tilbu det. På bakgrunn av vår og andres erfaringer viser det seg at det gjerne er de mest ressurssterke som takker ja til slike tilbud. Dette utfordrer det kliniske feltet i forhold til å bli bedre på informasjon og veiledning i møte med den enkelte kvinne, både under innleggelse og ikke minst i den polikliniske oppfølgingen etter behandling. En sykepleierstyrt samtalepoliklinikk foreslås, der man har fokus på den enkelte kvinne og tilpasser oppfølgingen. Det foreslås også at man rutinemessig scre ener med relevante spørreskjema underveis og tilbyr samtale og opp følging etter behov.

Godkjent for publisering 10.04.2014

Korresponderende forfatter: Ragnhild Johanne Tveit Sekse, Haukeland Universitetssjukehus, Jonas Liesv. 72, NO–5009 Bergen.

[email protected]

Tlf +47 – 55 97 42 13 / +47 – 93 26 45 99

Referanser

1. CancerRegistryofNorway. Cancer in Norway 2009 – Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2011.

2. Liavaag AH, Dorum A, Fossa SD, Trope C, Dahl AA. Controlled study of fatigue, quality of life, and somatic and mental morbidity in epithelial ovarian cancer survivors: how lucky are the lucky ones? Journal of Clinical Oncology. 2007;25(15):2049-56. Epub 2007/05/22.

3. Korfage IJ, Essink-Bot M-L, Mols F, van de Poll-Franse L, Kruitwagen R, van Ballegooijen M. Health-Related Quality of Life in Cervical Cancer Survivors: A Population-Based Survey. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics. 2009;73(5):1501-9.

4. Nout RA, van de Poll-Franse LV, Lybeert MLM, Wárlám-Rodenhuis CC, Jobsen JJ, Mens JWM, et al. Long-Term Outcome and Quality of Life of Patients With Endometrial Carcinoma Treated With or Without Pelvic Radiotherapy in the Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma 1 (PORTEC-1) Trial. Journal of Clinical Oncology.

2011;29(13):1692-700.

5. Bjelic-Radisic V, Jensen PT, Vlasic KK, Waldenstrom A-C, Singer S, Chie W, et al. Quality of life characteristics inpatients with cervical cancer. European Journal of Cancer. 2012;48(16):3009-18.

6. Carter J, Rowland K, Chi D, Brown C, Abu-Rustum N, Castiel M, et al.

Gynecologic cancer treatment and the impact of cancer-related infertility.

Gynecologic Oncology. 2005;97(1):90-5.

7. Reis N, Beji NK, Coskun A. Quality of life and sexual functioning in gynecological cancer patients: Results from quantitative and qualitative data. European Journal of Oncology Nursing. 2010;14(2):137-46.

8. Vistad I, Fosså SD, Kristensen GB, Dahl AA. Chronic fatigue and its correlates in long-term survivors of cervical cancer treated with radio therapy. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology.

2007;114(9):1150-8.

9. Harrington CB, Hansen JA, Moskowitz M, Todd BL. It's not over when it's over: Long-term symptoms in cancer survivors – a systematic review.

International Journal of Psychiatry in Medicine. 2010;40(2):163-81.

10. Steele R, Fitch MI. Supportive Care Needs of Women With Gynecologic Cancer. Cancer Nursing. 2008;31(4):284-91 10.1097/01.NCC.0000305743.64452.30.

11. Hodgkinson K, Butow P, Fuchs A, Hunt GE, Stenlake A, Hobbs KM, et al. Long-term survival from gynecologic cancer: Psychosocial outcomes, supportive care needs and positive outcomes. Gynecologic Oncology.

2007;104(2):381-9.

12. Matulonis UA, Kornblith A, Lee H, Bryan J, Gibson C, Wells C, et al.

Long-term adjustment of early-stage ovarian cancer survivors. Inter national Journal of Gynecological Cancer. 2008;18(6):1183-93.

13. Sekse RJT, Raaheim M, Blaaka G, Gjengedal E. Cancer as a life changing process: Women's experiences five years after treatment for gynaecological cancer. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 2009;4(4):288-98.

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 10–14 14. Vistad I, Moy BW, Salvesen HB, Liavaag AH. Follow-up routines in gynecological cancer – time for a change? Acta Obstetrica et Gyne cologica Scandinavia. 2011;90(7):707-18. Epub 2011/03/09.

15. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endome trial carcinoma and the value of routine follow up. BJOG: An Inter national Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1997;104(11):1302-7.

16. Lajer H, Jensen MB, Kilsmark J, Albæk J, Svane D, Mirza MR, et al.

The Value of Gynecologic Cancer Follow-Up: Evidence-Based Ignorance? International Journal of Gynecological Cancer.

2010;20(8):1307-20.

17. Kew FM, Cruickshank DJ. Routine follow-up after treatment for a gynecological cancer: a survey of practice. International Journal of Gynecological Cancer. 2006;16(1):380-4.

18. Kew FM, Roberts AP, Cruickshank DJ. The role of routine follow-up after gynecological malignancy. International Journal of Gynecological Cancer. 2005;15(3):413-9.

19. Chase DM, Monk BJ, Wenzel LB, Tewari KS. Supportive care for women with gynecologic cancers. Expert Review of Anticancer Therapy.

2008;8(2):227-41.

20. Sekse RJT, Raaheim M, Blaaka G, Gjengedal E. Life beyond cancer: women’s experiences 5 years after treatment for gynaecological cancer.

Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2010;24(4):799-807.

21. Hersch J, Juraskova I, Price M, Mullan B. Psychosocial interventions and quality of life in gynaecological cancer patients: a systematic review.

Psycho-Oncology. 2009;18(8):795-810.

22. Hjulstad H, Rannestad T. Har pasienter med tilbakefall av underlivs kreft nytte av psykososial støttegruppe? Sykepleien Forskning.

2011;nr 4(6):348-56.

23. Booth K, Beaver K, Kitchener H, O’Neill J, Farrell C. Women’s experiences of information, psychological distress and worry after treat ment for gynaecological cancer. Patient Education and Counseling.

2005;56(2):225-32.

24. Antonovsky A, Lev A. Helbredets mysterium: at tåle stress og forblive rask. København: Hans Reitzel Forlag; 2000. 231 s. p.

25. Rognes W. Carl Rogers. København: Dreyer; 1979. 68 p.

26. Braaten LJ. Klient-sentrert rådgivning og terapi: en systematisk innføring i Carl R. Rogers' psykologi1971. 131+ upag p.

27. Langeland E. Samtale om hverdagen : erfaringer fra en samtalegruppe for personer med psykiske lidelser med fokus på salutogenese. [Bergen]: Høgskolen. FOU-notat; 2000. 19 p.

28. Kvale S, Brinkmann S, Anderssen TMARJf. Det kvalitative forsknings intervju. Oslo: Gyldendal akademisk; 2009. 344 s. : ill. p.

29. Veronesi U, von Kleist S, Redmond K, Costa A, Delvaux N, Freilich G, et al. Caring about women and cancer (CAWAC): a European survey of the perspectives and experiences of women with female cancers.

European Journal of Cancer. 1999;35(12):1667-75.

30. Rutten LJF, Arora NK, Bakos AD, Aziz N, Rowland J. Information needs and sources of information among cancer patients: a systematic review of research (1980–2003). Patient Education and Counseling.

2005;57(3):250-61.

31. Chase DM, Monk BJ, Wenzel LB, Tewari KS. Supportive care for women with gynecologic cancers. Expert Review of Anticancer Therapy.

2008;8(2):227-41. Epub 2008/02/19.

32. Ussher J, Kirsten L, Butow P, Sandoval M. What do cancer support groups provide which other supportive relationships do not? The experience of peer support groups for people with cancer. Social Science & Medicine. 2006;62(10):2565-76.

33. Yaskowich KM, Stam HJ. Cancer narratives and the cancer support group. Journal of Health Psychology. 2003;8(6):720-37. Epub 2003/12/13.

34. Sekse RJT, Blaaka G, Buestad I, Tengesdal E, Paulsen A, Vika M.

Education and counselling group intervention for women treated for gynaecological cancer: does it help? Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2013:n/a-n/a.

35. Helsedirektoratet. Rehabiliteringstilbudet til pasienter med kreft. Kart legging og anbefalinger Helsedirektoratet: 2012 Contract No.: IS -1976.

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

Hvordan kan ulike vitenskapsteoretiske perspektiver påvirke jordmorfagets utvikling og den omsorgen som gis til fødende kvinner?

15

Ingvild Aune, Førstelektor, MPH, jordmor

HOW COULD DIFFERENT SCIENTIFIC PERSPECTIVES AFFECT THE DEVELOPMENT OF MIDWIFERY AS A DISCIPLINE AND THE SERVICES PROVIDED TO WOMEN DURING CHILDBIRTH?

ABSTRACT How we understand our body determines how we view knowledge. A reductionist perspective implies fragmented thinking and promotion of a practice where individual components and individual functions are examined and handled separately, free of any context. Although no one today acknowledges the body/mind dualism, this form of thinking is embedded in concepts, conceptual models and theories, which in turn determine our perception of reality. This is also evident in maternity care. Scientific knowledge is essential for adequate and acceptable maternity care, but it is not sufficient. This knowledge alone can never illuminate the midwifery profession’s complex and social character and its dimensions of meaning. In order to maintain the interdisciplinary nature of the midwifery profession, it is necessary to apply different scientific perspectives and multiple methodological approaches. A phenomenological orientation to midwifery care means to enter the woman's situation and experience of the world while emphasizing participation, presence, trust and a professional foundation.

KEY WORDS: Midwife, science, phenomenology, interdisciplinarity

Innledning

En fødsel er en personlig hendelse i en kvinnes liv, men som samtidig er påvirket av ny medisinsk kunnskap og teknologi. I et fenomenolo gisk perspektiv er ikke fødselen bare en medisinsk begivenhet, men en psykologisk, sosial og eksistensiell opplevelse. I det faglige skjønnet kombinerer jordmor det hun oppfatter med sansene med medisinsk fagkunnskap, for å møte kvinnen der hun er. Gjennom min erfaring som jordmor i mange år har jeg sett hvordan medikalisering og tekno logisering har blitt en del av den normale fødselen, også for kvinner i lavrisikogrupper. Selv om kvinnens selvbestemmelsesrett og det naturlige blir hegnet om, møter man stadig dilemmaet; hvor lenge skal naturens grenser tøyes? Risikovurdering bærer preg av verstefalls tenkning, og dette gjør jordmor avhengig av teknologi for å overvåke nøye. Ser man derimot på fødselen som en normal prosess, blir beho vet for overvåkning mindre. Den moderne fødselsvitenskapen har spilt en stor rolle med hensyn til definering av dette kunnskapsfeltet, hva som er gyldig kunnskap og hvordan denne kunnskapen skal for skes frem. Dette utgangspunktet er verdifullt i mange sammenhenger med tanke på at kvinnen får den mest effektive behandlingen, men som unik person blir hun mindre viktig siden hun bare er en statistisk representant for et gjennomsnitt som den kliniske praksis er basert på.

Dette ser man stadig vekk eksempler på når nye prosedyrer innføres på landets fødeavdelinger. Når fokuset er på kvinnens opplevelser må man bruke andre metoder siden kvalitative forskjeller er vanskelig å måle. Kvaliteten må da beskrives så detaljert som mulig fra kvinnens ståsted. Spørsmålet blir da hvordan ulike tenkemåter kan eksistere side ved side? Blåka (1) hevder at i diskusjonene rundt disse temaene blir metode og vitenskap sammenblandet. Hun påpeker at kjernen i den vitenskapelige prosessen er hva vi tenker om menneskets natur og de fenomener vi arbeider med i praksis. Dernest er det vår streben etter en systematisk søken etter kunnskapsutvikling på disse områ dene. Spørsmålet blir hvilke sider ved virkeligheten vi ønsker å vise frem; er det et generelt representativt bilde som uttrykker det gjennomsnittlige eller er det et konkret, mangfoldig og unikt bilde?

John Law (2) fremhever at synet på metode er i endring. Argumentet er ikke lenger at metodene

oppdager

og fremstiller virkeligheten. Men de er deltagende i bestemmelsene om disse virkelighetene. Det er en stor utfordring for helsepersonell å tenke gjennom eget fagfelt og hva som videreføres av tenkemåter og hvilke konsekvenser dette får i videre praksis og i forskning. Dette gjelder også i høy grad jordmor faget. Det kan være lett å la den forskningen som tradisjonelt sett har hatt høyest prestisje innenfor medisin være bestemmende for doku mentasjonen av faget (3). Tverrfaglige vitenskapelige dialoger er et konstruktivt element i forhold til vitenskapelig utvikling, problem løsing og demokratisering. Et problem i dag er at de ulike aktørene ikke kommuniserer med hverandre, de er kun opptatt av sin virkelighet (2).

Siden det er en sammenheng mellom tenkemåte, menneskesyn og praktiske handlinger, vil tenkningsgrunnlaget som jordmødre baserer sitt arbeid på, få konsekvenser for hvilke forestillinger folk har av jord moryrket, hvordan jordmødre begrunner sitt arbeid, hvilket bilde de gir av fødselen og den fødende kvinnen og hvilken omsorg kvinnene får.

Man kan ha et flerfaglig perspektiv for å belyse grunnlagsspørsmålene innenfor jordmorfaget. Det fødselsvitenskapelige perspektivet er for ankret i naturvitenskapen og har en biomedisinsk forklaringsmodell.

Denne måten å tenke på i forhold til svangerskap og fødsel har vært den dominerende vitenskapsposisjonen (1). Den biomedisinske tenke måten er fokusert mot kroppens mekaniske ufullkommenhet og skjør het og den åndelige dimensjonen finnes ikke (4). Sosialkonstruktivis men utfordrer denne posisjonen, der begrepene reproduksjon, kvinne lighet og fødsel blir sett på som sosiale, historiske og kulturelle feno mener og der sosiale og kulturelle prosesser og forandringer vil bestemme hva som er en normal kontra unormal fødsel (1).

Hensikten med dette essayet er å belyse hvordan moderne fødsels vitenskap og forskning kan påvirke jordmorfagets utvikling og den omsorgen som gis til fødende kvinner. Fra et fenomenologisk perspek tiv settes fødselsvitenskapen i et kritisk lys, der prosedyrer og retnings linjer fra naturvitenskapelig forskning setter grenser for den normale fødselen, kvinnens medbestemmelse og jordmors handlingsrom på fødestuen.

I NGVILD A UNE

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

16

Diskurser innenfor jordmorfag og fødselsvitenskap

Medisinens sentrale samfunnsrolle satte grensene mellom det syke og det friske og mellom det normale og avvikende. Den nye medisinske kunnskapen utviklet seg og ble anvendt raskt, og den dominerte i sin objektivering av den andre. Et øye som innehar denne kunnskapen blir definert av Foucault som et «kikkertøye»; et blikk som sorterer og vel ger ut og som observerer utenfra (5). Et slikt blikk gjør noe med både den profesjonelle og pasienten. Den profesjonelle får makt over pasi entens kropp og kroppens menneskelighet forsvinner (1). Foucault var opptatt av kroppens institusjonalisering og politisering og at synet på kroppen blir skapt innenfor slike bestemte praksiser. Han viste til hvordan medisinsk kunnskap og praksis skapte kroppsbilder som igjen styrket medisinens makt (6,7). Foucault viser hvordan en rasjo nalitet har etablert et bestemt bilde av den andre, produsert definisjo ner og klassifiseringer som forsterkes gjennom institusjonens kunnskaps prosedyrer. Den medisinske praksis, dens metoder og begreper formes gjennom institusjonens utvikling. Denne diskursive formasjonen er en betingelse for at et fag og en vitenskap skal framtre med tilhørende institusjoner og praksisformer. Enhver slik formasjon viser tegn til selvopprettholdelse og selvproduksjon når den først er etablert.

Utgangspunktet vil være at all forståelse blir begrenset og skapt av de erkjennelsesformene som preger en gitt periode. Det er ikke tingene i seg selv som er utgangspunkt for de historiske endringene, men for tolkningene, omtalen, definisjonene og klassifikasjonen av tingene (8). Foucault vil med sitt diskursbegrep vise hvordan språkets struktur bestemmer menneskets muligheter for kunnskapsutvikling. Man er ikke herredømme over egen tale, men underlagt en rekke strukturer (7). Johannisson (9) viser hvordan medisinske begrep skapte nye koder for kvinnelig sykelighet. Når et tema defineres som et medi sinsk problem, fungerer det som en modell som påvirker hele sykdoms oppfatningen i befolkningen. Ut fra et slikt perspektiv kan man si at den fødselsvitenskapelige diskursen og den jordmorfaglige diskursen har oppstått fra ulike sosiale språklige kontekster. I språket kan det ligge forskjellige forestillinger om kunnskapens form, hva som er gyldig kunnskap, hvor den finnes og hvordan kunnskapen skal formidles og dokumenteres. Den fødselsvitenskapelige diskursen med naturviten skapens begrepsspråk og den jordmorfaglige diskursen som er forank ret i fenomenologiens språk, kan ut fra en slik synsvinkel ha forskjel lige oppfatninger om hvordan grunnleggende fenomener som fødsel, fødekropp og fosterets kropp skal forstås og dokumenteres (4).

Kvinneklinikken dannet grunnlaget for den systematiske utviklingen av den fødselsvitenskapelige kunnskapen. Her ble grunnlaget lagt for spesialisering og profesjonalisering av det fødselsvitenskapelige feltet.

Fødselsvitenskapen fikk monopol på kunnskapsproduksjonen og den medisinske logikken la grunnlaget for en forklaring av kvinnelig syke lighet. Den fødselsvitenskapelige diskursen bygger på en rasjonalitet hvor fornuft, følelser og verdier oppfattes som irrasjonelt, subjektivt og uvitenskapelig i motsetning til objektivt gitte fakta og kjensgjerninger (4). Den moderne naturvitenskapen skapte nye muligheter for å samle ny fødselsvitenskapelig kunnskap. Kvinnens kropp i forbindelse med svangerskap og fødsel ble underlagt medisinsk forskning og teorier ble utviklet for hvordan kvinnekroppen skulle forklares og forstås. Denne prosessen ble fulgt av formelle skriftlige regler, hvor overvåkning ble tillagt stor betydning. Kroppen er i stand til å feile når som helst, også i lav-risiko grupper. Fokuset på risiko går mot de mer dramatiske aspek tene av fødsel og språket til fødselshjelperen blir mer teknisk. Når foku set blir på avvik, blir også standarden for det normale trang, og trygghet og sikkerhet er bundet til teknologi og ekspertise (10). Kunnskap er for bundet med det målbare og ekspertisen innenfor fødselsvitenskapen blir garantister når de tar ansvaret for å tilby en trygg og sikker fødselshjelp.

Normer for hva som er forsvarlig fødselshjelp blir derfor definert, og regler og prosedyrer blir nødvendig (4). Teknologiske intervensjoner under fødselen blir sett på som livsnødvendig og har i dag blitt vanlige prosedyrer både for kvinner som er definert som høg, – og lav-risiko (10). Det medisinske synet på fødsel, der patologi kan oppstå når som helst og der kroppen trenger overvåkning og kontroll, er en sterk og dominant modell. Den har hatt en stor innflytelse på hvordan kvinner, jordmødre og andre tenker om fødsel (11). Davis-Floyd (12,13) påpeker at kulturen har normalisert «tekno-fødselen». Dette har gitt fødselen et V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 15–20 nytt rammeverk; fra en kvinnes livserfaring til en medisinsk begivenhet som foregår i en moderne høgteknologisk fødeavdeling. Man kan spørre seg; hvordan kan vi forvente at kvinner i en slik kontekst skal ha tro på at de kan føde normalt og hvordan vil en slik praksis påvirke jord mødre og jordmorfaget på sikt?

Den jordmorfaglige diskursen har sprunget ut fra en lokal kvinne kulturell praksis, der hjemmet og den private sfæren ble den sosiale konteksten. Når den faglærte jordmoren kommer inn i klinikken, skal hun utforme de praktiske jordmorferdighetene i skjæringspunktet mellom en folkemedisinsk og en vitenskapelig diskurs. I denne set tingen ble det utviklet et bestemt språk – en jordmorfaglig diskurs. Å etablere en jordmorfaglig diskurs vil si å synliggjøre de grunnleg gende fenomener i faget og jordmorfunksjonen får dermed en faglig forankring som ivaretar fagets særpreg. Jordmorfaget knyttes til kvinnens fødsel og sentralt blir forståelsen av selve livet, livsprosesser og krefter som er nødvendige for at livsprosessene skal utvikle seg.

Dersom det fenomenologiske perspektivet overføres til jordmors arbeid, er det hennes møte med fødekvinnene og relasjonen dem imel lom som er i sentrum. For jordmoren er det viktig å se det unike i hver fødselssituasjon, og samtidig gjøre seg erfaringer på hvordan det unike kan gjenta seg på ulike måter. Man kan trekke ut flere hoved essenser i den jordmorfaglige diskursen; nærhet over tid, personlig ansvar og kontinuitet i arbeidet gjør det mulig å følge kvinnene i den naturlige fødselsprosessen. Disse elementene har stor betydning for et heldig utfall av fødselsforløpet (4).

I et fenomenologisk perspektiv er subjektivitet en forutsetning for forståelse. Subjektets erfaring av verden blir det vesentlige og i et slikt perspektiv er fokuset på behovene til kvinnen under fødselsprosessen.

Dersom kvinnens kropp til en viss grad er utsatt for risiko innenfor denne tradisjonen, blir det viktig å overvinne kroppens sårbarhet med en holistisk tilnærming for å kontrollere de kroppslige prosessene.

Denne kontrollen oppnås gjennom å være oppmerksom på kvinnens fysiske, emosjonelle og sosiale velvære, og gjennom jevnbyrdighet og gjensidig deltakelse mellom kvinnen og jordmoren (10). I det fenomeno logiske perspektivet blir opplevelser og erfaringer etterspurt, man er opp tatt av variasjoner og ulike måter et fenomen opptrer på, uten at dette er bestemt på forhånd. Det legges vekt på den umiddelbare, pre reflek sive erfaringen, det førvitenskapelige og det som blir oversett av naturvitenskapen (1). Fra et fenomenologisk ståsted er fødsel en naturlig prosess og en normal eksistensiell begivenhet, karakterisert av en biologisk, sosial og emosjonell overgang. Den er forutsigbar i og med at den vil forekomme, men også uforutsigbar i forhold til hvor dan. Mye av jordmødrenes arbeid har derfor med kvinnenes følelser å gjøre. Utgangspunktet for å få kunnskap er i møtet med kvinnen under fødselen. Klinisk jordmorfag er om menneskelige møter, om sårbare kvinner, maktrelasjoner og profesjonalitet. Å være sammen med den fødende kvinnen, i stedet for å gjøre ting for henne, er en daglig utfor dring på en fødestue der det hersker ulike vitenskapssyn (10).

Dersom jordmor bare ser på fødselen som en medisinsk begivenhet kan dette resultere i en mer aktiv inngripen i kvinnens fødsel. Gjennom et slikt syn vil viktige elementer i vurderingene under fødselen gå tapt, som den sanselige åpenheten til å se det unike i hver fødekvinne. For å forstå kompleksiteten i en fødselssituasjon må man være i stand til å skille mellom det essensielle og det ikke essensielle. Dette krever at jordmoren er både fysisk og emosjonelt tilstede (10). Typen av tilstede værelse må være det som benevnes «å være tilstede i verden». Helheten av relevante betydninger utgjør det Heidegger kaller «verden» (14). I en fødselssituasjon betyr dette å være tilstede sammen med kvinnen under fødselen, bruke sansene og overvåke forandringer i den fødende kvin nes kropp. Å være tilstede involverer å se hver fase i fødselsforløpet som en utvikling, en utvikling som man ikke kan sette en standard for på forhånd. I stedet menes det en holdning med årvåken forventning, å være i stand til å motta fødekvinnens uttrykk hele veien, møte det nor male like som det dramatiske og være i stand til å leve med tanken om aldri å ha full kontroll (10). Å gi god jordmoromsorg innebærer å finne en balanse mellom nærhet og distanse og ikke intervenere unødvendig.

Jordmor står nær kvinnen og prøver å redusere frykt og øke trygghet. En slik styrking av kvinnene vil ifølge Leap (15) ha omfattende konsekven ser på deres selvfølelse og selvtillit.

Betydningen av tilstedeværelse og kontinuerlig støtte fra jordmor under fødselen er vanskelig å standardisere og måle og er derfor lite verdsatt innenfor en kultur som verdsetter handling og målbare ferdig heter. Kanskje nettopp derfor er det vanskelig å innføre en-til-en omsorg i dagens fødeavdelinger i Norge? Ofte har jordmødre ansvaret for flere fødende kvinner samtidig og bruk av teknologisk fosterover våkning og epidural kan bli et substitutt for jordmors tilstedeværelse.

National Institute for Health and Clinical Exellence ga i 2007 ut kunn skapsbaserte retningslinjer for ivaretakelse av friske kvinner og deres barn under fødselen. Alle konklusjoner baserer seg på resultat fra forskning. Retningslinjene påpeker at alle kvinner skal ha en- til- en omsorg under fødselen. Kvinner i fødsel skal ikke overlates til seg selv, med unntak av korte perioder eller etter eget ønske (16). I Norge i dag er en praksis med kontinuerlig tilstedeværelse og støtte vanskelig å gjennomføre, på grunn av sentralisering inn til de store kvinne klinikkene hvor obstetriske ideologier dominerer. De jordmordrevne fødestuene legges ned en etter en med argumentasjoner om at en slik drift er lite effektiv og faglig uforsvarlig. Og det til tross for at å føde på et stort sykehus viser seg å øke risikoen for en negativ fødsels opplevelse (17). Høringsforslag og rapporter fra det Norske Helse direktoratet påpeker behovet for å etterkomme kravet om en-til-en omsorg under fødselen (18). Men fortsatt er dette ikke en prioritet på norske fødeavdelinger.

I den moderne og høgteknologiske fødeavdelingen aner man idag en kamp om kunnskapsformer. Det er ikke slik at disse kunnskaps formene er likeverdige i forhold til hverandre. Den moderne fødsels vitenskapen er fortsatt dominerende og er en viktig premissleverandør i innholdet i fødselsomsorgen. I denne vitenskapelige tenkningen får fremskritt, kontroll og forbedring en overordnet betydning og teknik ken får økt tiltro. Fødselshjelp blir ikke sett som noe helhetlig, men oppdelt og spesialisert ut fra målsettingen om å se mer og mer detaljer.

Det fødselsvitenskapelige feltet har derfor blitt et fagfelt hvor ulike faggrupper utvikler sin delkompetanse. Arbeidet betraktes som «teamwork» og dette forutsetter at de ulike faggrupper må sam arbeide. Det moderne fødselsvitenskapelige språket forandrer føde kvinnens status fra å være en frisk kvinne til å bli pasient. Når eksper ten får større makt blir kvinnens makt mindre. Når fødselen blir en medisinsk begivenhet endres fokuset fra fødekroppens muligheter og potensialer til framtredende mangler. Nyansene i fødselssituasjonen fanges ikke opp og kvinnens stemme blir borte. Jordmødre prøver å forene naturvitenskapelig og fenomenologisk tenkning og ha det som et faglig utgangspunkt. Et språk som er forankret i fenomenologien bidrar til å fremme en forståelse av kroppens sårbarhet (1). Jordmødre prøver å stole på sine vurderinger og bruker dette som et kritisk kor rektiv i det teknisk- rasjonelle paradigmet. Målet for jordmødre er å forstå fenomenene under fødselen i alle dens kompleksiteter og der hver kvinne er unik. Det nytter ikke å bare stole på teknologien. Den gir informasjon som på en måte er mer presis, men den fanger færre signaler enn jordmorens totale vurdering. Fra en fenomenologisk tanke gang er ikke hovedsaken å bygge opp logiske argumenter, men å beskrive den fødende kroppens mange uttrykksformer. Fødselens utgang er uforutsigbar, det er derfor et spørsmål om å møte de utfor dringer og dilemmaer en fødsel kan gi og være villig til å gå inn i de kompliserte tingene uten intensjoner om å oppnå enkle løsninger (10).

Jordmødre i dag er nærmere det medisinske faget, noe som har med ført at hun har mye mindre autonomi til å utforme sitt yrke etter den sanselige erfaringskunnskapen. Fødekvinnens rett til medbestem melse i fødselsprosessen stiller jordmor overfor nye krav og hun får derfor ulike valgsituasjoner som må håndteres umiddelbart. Noen situasjoner er av en slik karakter at det ikke finnes noe riktig svar. Hun må da bruke sitt faglige skjønn, noe som medfører at hun aldri kan være helt sikker, fordi det eneste riktige svaret ikke finnes i en bestemt situasjon hvor motstridende normer og verdier settes på spill (1).

Sammenhengen mellom vitenskapsteori og forskning innenfor fødselsomsorgen

I den vestlige verdens tilnærming til fødsel er de normale fysiologiske prosesser nesten usynlige. Dette inkluderer den manglende definisjon på «normal fødsel» som noe annet enn fravær av tekniske intervensjo ner. Archie Cochrane publiserte en bok i 1972 med tittelen

Effecti veness and Efficiency.

Problemet oppstår for øvrig når man forsøker å definere og måle effektivitet. Hva skal evalueres, og hvordan? Hvor dan skal resultatene tolkes og hvem bestemmer typen av akseptert kunnskap? All vitenskap er kulturelt betinget og er formet av de spørs målene som blir stilt (19). Ann Oakley (20:335) uttrykker det på denne måten:

«Science and knowledge are socially produced: that is, they are subject to the very influence of social processes and partiali ties that their common-sense representations would dismiss as quite beyond their frames of reference».

Dette har en innflytelse på hva som er autoritativ kunnskap, kunnskap som er karakterisert av dominans og er vanskelig å bestride (21). Vitenskap som utforsker avanserte, tekniske løsninger på menneskelige problemer er sannsynligvis den som har størst makt i de fleste samfunn. I helsevesenet finnes utmer kede eksempler på autoriteten av denne type vitenskap og som gene relt blir akseptert av de fleste mennesker i et samfunn. Det blir oppfat tet som å være normen. Maktspørsmålet blir tydelig når normer ut fra vitenskapelige begrunnelser blir tvunget på folk (19). Dette fenome net ble tydelig i USA og Storbritannia når kvinner som nektet keiser snitt ble beordret av retten til å gi etter for inngrepet (22,23).

Descartes forbindes med en ontologisk dualisme, hvor kroppen ble betraktet som en del av den geometrisk-fysiske og mekaniske verden, underlagt mekanikkens lover og totalt avsondret fra menneskelig bevissthet og erkjennelse. En forestilling av naturen som en maskin medfører en tenkning om entydige forløp og lovmessigheter og alt blir forstått i forhold til årsak – virknings – kjeder. På denne måten ble det enklere å gripe inn i naturprosessene gjennom å avdekke, avsløre, kontrollere og forutsi. Descartes påpekte at det var særlig medisinen som ville profittere på hans filosofi. Kroppen som medisinen skulle ta seg av var renset for erfaring, bevissthet og mening, den var som et lukket system uten interaksjon med omgivelsene. Kunnskapen ga muligheter og rett til å gripe inn i naturprosesser og vitenskapen ble et middel til å kontrollere verden. Et eksempel på dette er den økende medikalisering innenfor svangerskaps – og fødselsomsorgen, med en inngripen i de naturlige prosesser. I de empiriske retningene er det ifølge Thornquist (3) bare den fysiske, observerbare og målbare ver den som kan utvikle vitenskapelig kunnskap. Hun viser til eksempler på positivistisk inspirert forskning der erfaring og opplevelser som er knyttet til menneskelige relasjoner omformes til tallstørrelser og beregnes statistisk. Det er den objektive, tallfestede informasjonen, knyttet til kroppens indre prosesser og fremkalt via utstyr som har størst prestisje. Presisjon og nøyaktighet er fremtredende begreper og målbare forhold og tallverdier fra testresultater brukes ofte i både diagnostikk, i motivasjon til valg av behandlingsmetode og i vurdering av effekt. Kroppen kan dermed forstås uten å ta i betraktning perso nens erfaringsverden og livssammenhenger. Thornquist (3) påpeker at epidemiologer vil i et empirisk/positivistisk perspektiv rette interessen mot kartlegging av korrelasjoner, mens de vil vise liten interesse for prosesser og mekanismer som ligger til grunn for dem. I positivisme kritikken er ikke sosiale forhold og menneskelige handlinger under lagt kausalitetsrelasjoner, men de er formåls- og meningsbestemt, noe som i forskningsmessig sammenheng er viktig å forholde seg til (3).

Det mangler i dag forståelse for kompleksiteten bak menneskelig handling. Sykdommer og risikogrupper blir konstruert uten å rette oppmerksomheten på betydningen som for eksempel kultur har i denne prosessen (24). Når studier blir utført innenfor en empiris tisk/positivistisk referanseramme er det en forestilling om at en nøy tral kartlegging av en objektiv virkelighet er mulig- ubevisst eller bevisst fra forskerens side. Teoretiske perspektiver og redegjørelser av tolkerens rolle vies liten oppmerksomhet. Menneskelige og sosiale fenomener bestemmes gjennom meningsinnholdet, altså av hva de betyr. Det krever en kunnskap om de situasjoner fenomenene fore kommer i og de må settes i en kontekst for å unngå misforståelser og feiltolkninger. Et empiristisk/positivistisk perspektiv er karakterisert ved å eliminere kontekst, subjektivitet og mening i sin leting etter lov messigheter og årsakssammenhenger. Man tar ikke hensyn til mennes kers forståelse av seg selv og sine handlinger og at forståelse og hand linger forandrer seg over tid og inngår i prosesser som ikke er repeter bare, men irreversible (3).

I NGVILD A UNE

17

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

18

Downe og Mc.Court (19) hevder at mye av forskningen innenfor fødselsomsorg er basert på forestillingen om enkelhet og den gir gjen klang i praksis i form av protokoller og retningslinjer. Antagelsene er at det er en direkte årsaks – effekt forhold i fødselens fysiologi. Dette kan man finne dersom fødsel reduseres til de grunnleggende bestand deler, for dermed å bli systematisk undersøkt. Store studier med enkle protokoller illustrerer denne forenklede tilnærmingen. Denne visjonen av kunnskap antar at kliniske parametre er altoverskyggende viktig, adskilt fra nesten alle andre parametre som påvirker fødselsforløpet.

Dette kan være sosiale interaksjoner og miljømessige påvirkninger, som kan opptre uavhengig men også påvirke gjensidig med kliniske parametre på komplekse måter. Randomisering blir brukt effektivt for å løse problemet med å oppnå enkelhet og kontroll i forsknings studier som involverer gravide og fødende kvinner. Randomiserte kontrollerte studier blir brukt for å fjerne alle slags kilder for systematiske feil, slik at funnene kan sies å være sanne i forhold til populasjonen. Dette er ikke alltid mulig ved intervensjoner i fødselsomsorg der både inter vensjonen og resultatet er påvirket gjensidig av kulturelle, sosiale, miljømessige, fysiologiske og psykologiske faktorer (19). I det «tek nokratiske» fødselsparadigme som i dag råder i store deler av verden er tendensen at man i større grad godtar at tekniske aspekter overgår de sosiale (12). Bateson (25) hevdet at oppgaven til enhver forsker er å finne den enkleste, mest økonomiske og beste forklaringen som dek ker de kjente data. Han påpekte også at reduksjonisme blir et problem hvis den enkleste forklaringen bare er den eneste forklaringen og at kunnskap som blir generert gjennom praktiske erfaringer, gjennom interaksjoner med mennesker og hendelser og ved intuitiv forståelse blir forkastet som uvitenskapelig (26). Forskning viser til at kvinner som mottar kontinuerlig tilstedeværelse og støtte under fødselen vil ha økt sannsynlighet for å føde spontant. De har en nedsatt risiko for ope rativ forløsning og elektronisk overvåkning, samt at de føder barn med en høyere apgar score. Jordmors tilstedeværelse er også viktig for kvinnens fødselsopplevelse, den påvirker valg av smertelindring, fremmer mors tilknytning til barnet, samt fremmer den videre fysiske og psykiske helsen til den nye familien (17,27,28,29,30). Selv om resultater fra utallige studier viser at nærvær og kontinuerlig støtte av jordmor under fødsel er viktig, fortsetter mange fødeavdelinger å favorisere enkle teknokratiske implementeringer (19).

Kuhn (31) påpekte at forskningen tenderer til å fortsette innenfor det han kaller kunnskapsparadigmer. Dette er det nåværende aksep terte syn på verden, som er hardnakket, selv når bevisene bestrides.

Kritiske teoretikere har hevdet at det nåværende paradigmet innenfor fødselsomsorg er fundamentalt basert på metaforen om den kvinne lige kroppen som en maskin (32). I overført betydning vil forskning og retningslinjer for praksis i dette perspektivet gå i en retning av at maskinen er fundamentalt mangelfull/defekt og disse mangler kan best fanges opp ved å sette strenge regler for «kvalitetskontroll», hvor maskinen innenfor disse er kjent for å fungere optimalt. Adferd og fysiologiske prosesser utenfor disse parametre blir standardisert som patologi (19). Man kan lett forestille seg hvordan et slikt perspektiv på fødsel sterkt påvirker jordmorfaget og jordmødres og kvinners hand lingsrom på fødestuen.

Det påstås at det autoritative, vitenskapelige og praktiske paradig met i de vestlige landene idag er basert på troen av at studier med nok deltakere øker påliteligheten og at resultatene kan generaliseres til hele populasjoner (33). Selv om store randomiserte studier opererer med et utgangspunkt i pålitelighet, indikerer bruken av confidence intervall og sensitivitetsanalyser at det er en viss usikkerhet i den auto ritative kunnskapen. Downe og Mc.Court (19) mener at denne usik kerheten generelt ikke overføres fra studiene til klinisk praksis siden kunnskapen direkte blir innført i fødeavdelingens retningslinjer og anvendt på kvinnene. De påpeker at det finnes flere eksempler innen for fødselsomsorgen på hvordan et dominerende kunnskapsparadigme overskygger alternative syn etter innføringen av «evidence-based» praksis. Begrepet «evidence» har blitt det understøttende elementet av akseptert kunnskap i helsesektoren med profesjonelle krav til pålite lighet. Når et nytt sannsynlig estimat av risiko er bevist, blir en ny pro sedyre anvendt på alle fødende kvinner. Et eksempel på dette er inter venering av et stort antall fødsler, som ellers ville ha utviklet seg nor V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 15–20 malt, hvis de fikk være i fred (19). Slik praksis kan betraktes som «logisk forvirring» i tolkingen av sannsynlighetsstatistikk (25).

Begrepet «beste praksis» skal tillate bevegelighet i tolkningen av forskning, der et samarbeid mellom den profesjonelle og brukeren danner grunnlaget for den endelige kliniske løsningen. Man ser like vel at «evidence-based» medisin som er fremhevet i mange land, er solid rotfestet i pålitelighet og det er lagt liten vekt på den profesjo nelle og bruker. Downe og Mc.Court (19) mener at dette har ført til fremkallingen av en praksis og kliniske retningslinjer som om bevis materialet er overordnet og uten begrensninger, og der retningslinjene er fullt anvendelig på alle kvinner i populasjonen. Den individuelle jordmors ferdigheter og kunnskaper eller kvinnens overbevisning og verdier og hennes unike fødselsforløp ser dermed ikke ut til å spille noen stor rolle i utarbeidelsen av nye formelle prosedyrer.

Kjernen i kompleksitetsteorier ligger i observasjonen av at hen delser er dypt innbyrdes forbundet. I stedet for et positivistisk lineært forhold mellom årsak og effekt er denne tilnærmingen basert på sammenhenger (19). Bateson (25:36) argumenterer slik:

«All you have is the hope of simplicity, since the next fact may drive you to the next level of complexity».

Dette innebærer et skifte i tenkningen, fra fore stillingen av den randomiserte kontrollerte studien som gullstandard for vitenskapelig bevis til forestillingen om studien som et viktig, men delvis/begrenset aspekt av bevismaterialet innenfor fødselsomsorg.

For å være effektiv må eksperimentell forskning bygge på en betyde lig mengde tidligere kunnskap, som er utviklet ved hjelp av en rekke metoder og overveielser. I stedet for å ta en linjeformet tilnærming til vitenskap hvor man stiller spørsmål og får et svar, er det mulig å se vitenskap som en kontinuerlig prosess og en løpende dialog. På denne måten blir vitenskap et komplekst og flytende fenomen, som kontinu erlig beveger seg mellom å utvikle og teste ideer (19).

En positivistisk basert tenkemåte er fortsatt gjeldende i mange mil jøer, også når man bruker kvalitative metoder. Den vitenskaps teoretiske posisjonen kommer til uttrykk på metodenivå når man ved kvalitative metoder uttrykker at informantene bør få like spørsmål i lik rekkefølge slik at svarene kan sammenlignes. Den underliggende meningen er at samme spørsmål representerer en likhet, det gir den samme påvirkning. Utgangspunktet er den fysiske verden, der spørs mål og svar blir sett på som uavhengige størrelser i et ytre forhold til hverandre. Dersom man har som utgangspunkt at mennesker er forstå ende og fortolkende, med særpreg av sin historie og sosiokulturelle sammenhenger, vil dette si at man erkjenner at et spørsmål kan oppfat tes og fortolkes forskjellig eller at ulike spørsmål kan fremkalle samme erfaringer og tanker hos forskjellige personer. For at intervjuer skal fremkalle gyldig viten, må man forholde seg til kommunikasjon som noe kvalitativt forskjellig enn påvirkning av fysiske størrelser. Rela sjonen mellom spørsmål og svar er kvalitativt ulik stimulus/respons relasjoner og subjektivitet, det spesielle og kontekstuelle er ressurser som forskeren må ta i betraktning (3). John Law (2) løfter frem at enkelte former for viktig kunnskap ikke kan formidles gjennom tradi sjonelle metoder og metodologier. Han tar til orde for en åpning av en diskusjon om hvilke andre metoder som kan benyttes ved formidling av en virkelighet som er kompleks, vag, diffus, emosjonell, uforutsig bar og utydelig og der enkle, tydelige beskrivelser ikke fungerer.

Smerte, glede, håp, redsel og uforutsigbarhet er fenomener som er knyttet til fødsel og som kan være vanskelig å fange gjennom sam funnsvitenskapelige metoder. Law hevder at det er viktigere med meto der som kan representere kompleksitet enn enkelhet, siden vi definitivt ikke kan forvente enkle svar. Virkelighetene er ulike, de kan være langt fra hverandre, men også overlappe hverandre. Ontologisk ser man det som ulike virkeligheter snarere enn å se det som ulike aspekter innen samme virkelighet. Han hevder også at humanvitenskapenes metoder er begrensede i hvordan de gjøres rede for og de tillegges for stor betydning. Metoden blir derfor en garantist for sann kunnskap. For å bli mer kreative kreves det at man legger av seg mange av de metodolo giske vanene. Dette inkluderer ønsket om pålitelighet, forventningen om at vi kan komme til mer eller mindre sikre konklusjoner på hvordan tingene virkelig er og forventingen om generalisering.

Dialogene innenfor og mellom vitenskapene kan ha preg av et sam arbeid eller av en kontrovers og tverrfaglig forskning praktiseres ikke

uten konflikt og uenighet. Det kan være ulike meninger om hva som er gode metoder innenfor fødselsomsorg, eller dialogsituasjonen kan være preget av ulike verdier og interesser. Forskere kan få motstri dende resultater, og de ulike fagene har ulike perspektiver, tilnær minger og forståelsesmåter. Utfordringene blir derfor store i å forstå hvordan forskjellige kunnskapsformer skal kunne kombineres. Tverr faglighetens særpreg er interessen for annen fagkunnskap enn den man selv er utdannet i. Dette inkluderer en vilje til og ferdigheter i å kommunisere med andre fag. Det finnes mange grunner til en slik kommunikasjon, som for eksempel felles eller overlappende kunn skap og mange arenaer der dialogene kan og må gjennomføres (34).

Jordmødre befinner seg midt i skjæringspunktet mellom naturviten skap, samfunnsvitenskap og humaniora. Utfordringen er å følge mer enn en forskningsstrategi og det er viktig å utvikle ulike tilnærmings måter både i praksis og i forskning (3). Det blir påpekt at helse tjenesten under svangerskap, fødsel og barseltid er forankret i pato logi. I de fleste kliniske studier innenfor disse områdene er fokuset som oftest på sykelighet og dødelighet. Positive langtids effekter, slik som mestring som foreldre eller mors og barns velvære er sjelden målet i bedømmingen av tjenesteytelsen (19). Dette til tross for at Ver dens helseorganisasjon (35) erklærer helse som

«a state of well being».

Dette illustrerer godt det patologiske paradigmet, hvor syk dom er den definerte karakteristikken (19).

Hvilke videre diskusjoner kan så løftes frem når det gjelder fødsels omsorg? WHOs (36) verdier og prinsipper er en demedikalisering av normale fødsler. Det vil si å endre omsorgen slik at uhensiktsmessige medisinske intervensjoner ikke brukes. Det påpekes også i denne sammenheng at omsorgen bør involvere kvinnene i større grad i beslutningsprosesser. Siden man vet at kontinuerlig støtte av jordmor under fødsel reduserer frekvensen av operative vaginale forløsninger og behovet for smertelindring (29) er det kanskje på sin plass å sammenligne kostnader av medisinske intervensjoner med en-til-en omsorg? Internasjonale etiske retningslinjer for jordmødre bygger på ideologien om å jobbe

sammen med

kvinnen i fødsel (37). Allikevel er det jordmødre som med sin moralske standard og verdisyn arbeider i konflikt med disse retningslinjene. De uttrykker en følelse av util strekkelighet ved opplevelsen av å ikke ha tid til å etablere en god rela sjon med kvinnen i fødsel. Kontinuerlig støtte blir ikke sett på som viktig ettersom det ikke kan måles eller kodes, slik at avdelingen får betalt. Jordmødre påpeker at det er viktig å bruke teknologi som et hjelpemiddel og ikke som en erstatning for det å være tilstede (38).

Gode jordmødre må være mer enn teknisk dyktige. De er der for kvin nene og viser godhet og medfølelse. Det er tilstedeværelsen av jord mor og hennes relasjon til kvinnen som er de usynlige trådene som holder fødselsomsorgen sammen. Dette er elementer som lett kan mangle når kvinner får omsorg i et medisinsk orientert framfor et jordmor orientert system (39,40).

Konklusjon

Naturvitenskapelig kunnskap kan aldri alene belyse jordmorfagets sammensatte og sosiale karakter og dets meningsdimensjoner. For å ivareta jordmoryrkes tverrfaglige karakter er det nødvendig å benytte ulike vitenskapsteoretiske perspektiver og flere metodiske innfalls vinkler. En fenomenologisk orientering i forhold til jordmoromsorg er betinget av at man setter seg inn i kvinnens situasjon og erfarings verden og vektlegger deltagelse, tilstedeværelse, fortrolighet og faglig forankring.

Godkjent for publisering 25.06.2014

Ingvild Aune, Førstelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag, Avdeling for Sykepleierutdanning, Jordmorutdanningen. Mauritz Hansens gt. 2, NO – 7004 Trondheim.

[email protected]

Tlf: +47 90656714

Litteraturliste

1. Blåka G. Grunnlagstenkning i et kvinnefag: teori, empiri og metode.

Fagbokforlaget, Bergen 2002.

2. Law J. After method: mess in social science research. Routledge, London 2004.

3. Thornquist E. Vitenskapsfilosofi og vitenskapsteori: for helsefag.

Fagbokforl., Bergen 2003.

4. Sandvik GB. Moderskap og fødselsarbeid: diskurser i reproduktivt arbeid.

Fagbokforl., Bergen-Sandviken 1997.

5. Foucault M. Det moderne fengsels historie. Gyldendal, Oslo 1977.

6. Turner BS. Kroppen i samfundet: teorier om krop og kultur. Hans Reitzels forlag, København 1992.

7. Heede D. Det tomme menneske: introduktion til Michel Foucault.

Museum Tusculanum, Kbh 2002.

8. Eriksen TB. Nietzsche og det moderne. Universitetsforlaget, Oslo 1989.

9. Johannisson K. Den mörka kontinenten: kvinnan, medicinen och fin-de-siècle. Norstedt, Stockholm 1994.

10. Blaaka G, Schauer Eri T. "Doing midwifery between different belief systems". Midwifery 2008; 24: 344-352.

11. Lazarus ES. "What Do Women Want? Issues of Choice, Control, and Class in Pregnancy and Childbirth". Medical anthropology quarterly 1994; 8: 25-46.

12. Davis-Floyd RE. "The technocratic body: American childbirth as cultural expression". Social science & medicine 1994; 38: 1125-1140.

13. Davis-Floyd R. "The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth". International journal of gynaecology and obstetrics 2001; 75: S5-S23.

14. Heidegger M. Being and time. Basil Blackwell, Oxford 1962.

15. Leap N. "The less we do, the more we give". I: Kirkham M, red. The Midwife-mother relationship. MacMillan, Basingstoke 2000: 1-16.

16. NICE. Clinical Guideline 55. Intrapartum Care: Care of Healthy Women and their Babies during Childbirth. National Institute for Health and Clinical Excellence. London 2007. /http://guidance.nice.org.uk/CG55/S.

17. Rijnders M, Baston H, Schönbeck Y, van der Pal K, Prins M, Green J, Buitendijk S. Perinatal factors related to negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the netherlands.

Birth 2008; 35: 107-116.

18. Helsedirektoratet. Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen, 2010.

19. Downe S, Mc.Court C. "From being to becoming: reconstructing childbirth knowledges". I: Downe S, red. Normal childbirth: evidence and debate, 2. Utg. Churchill Livingstone, Edinburgh; New York 2008: 3-27.

20. Oakley A. Social support and motherhood: the natural history of a research project. Blackwell, Oxford 1992.

21. Davis-Floyd RE, Sargent CF. "Introduction. The Anthropology of Birth".

I: Davis-Floyd RE, Sargent CF, red. Childbirth and authoritative knowledge: cross-cultural perspectives. University of California Press, Berkeley 1997:1-51.

22. Weaver J. "Court ordered caesarean section". I: Bainham A, Sclater SD, Richards M, red. Body lore and laws. Hart, Oxford 2002.

23. Samuels TA, Minkoff H, Feldman J, Awonuga A, Wilson TE. (2007) "Obstetricians, health attorneys, and court-ordered cesarean sections".

Women's health issues 2007; 17: 107-114.

24. Trostle JA, Sommerfeld J. "Medical Anthropology and Epidemiology".

Annual Review of Anthropology 1996; 25: 253-274.

25. Bateson G. Mind and nature: a necessary unity. Fontana Paperbacks, London 1985.

26. Benner P, Tanner CA, Chesla CA, Rooke L. Expertkunnande i omvård nad: omsorg, klinisk bedömning och etik. Lund: Studentlitteratur 1999.

27. Carlton T, Callister LC, Stoneman E. Decision making in laboring women: Ethical issues for perinatal nurses. The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing 2005;19: 145-154.

28. Halldorsdottir S, Karlsdottir SI. The primacy of the good midwife in midwifery services: An evolving theory of professionalism in midwifery.

Scandinavian Journal of Caring Sciences 2011; 25: 806-817.

29. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. "Continuous support for women during childbirth". Cochrane database of systematic reviews 2011; 2: CD003766.

I NGVILD A UNE

19

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

30. Howarth A, Swain N, Treharne GJ. First-time New Zealand mothers’ experience of birth: importance of relationship and support. New Zealand College of Midwives Journal 2011; 45: 6–11.

31. Kuhn TS. The structure of scientific revolutions. University of Chicago Press, Chicago 1970.

32. Martin E. The woman in the body: a cultural analysis of reproduction.

Open University Press, Milton Keynes 1989.

33. Yusuf S, Collins R, Peto R. "Why do we need some large, simple randomized trials?" Statistics in medicine 1984; 3: 409-422.

34. Sørensen KH. (2008) "Dialog og tverrfaglighet som kunnskapspolitikk".

I: Sørensen K, Gansmo HJ, Lagesen VA, Amdahl E, red. Vitenskap som dialog – kunnskap i bevegelse: tverrfaglighet og kunnskapskulturer i forskning. Tapir akademisk forl., Trondheim 2008: 9-25.

35. WHO "Constitution of the World Health Organization", 1948.

http://www.who.int/governance/eb/constitution/en/index.html.

36. WHO Safe motherhood. Care in Normal Birth: a practical guide.

Department of reproductive health and reserach. World Health Organization. Geneva 1996.

37. ICM. International Code of Ethics for Midwives. International Confederation of Midwives. The Hague, Netherlands 2008.

38. Aune I, Amundsen HH, Skaget Aas LC. Is a midwife’s continuous presence during childbirth a matter of course? Midwives’ experiences and thoughts about factors that may influence their continuous support of women during labour. Midwifery 2014; 30: 89-95.

39. Nicholls L, Webb C. What makes a good midwife? An integrative review of methodologically-diverse research. Journal of Advanced Nursing 2006; 56: 414-429.

40. Hunter B, Berg M, Lundgren I, Olafsdóttir O, Kirkham M. Relationships: The hidden threads in the tapestry of maternity care. Midwifery 2008; 24: 132-137.

20

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 15–20

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

Distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part

Victoria Hermansson, MA, RN, Primary Health Care Specialist, Mattias Nordell, MA, RN, Primary Health Care Specialist, Karin Josefsson, Associate professor, PhD, RNT.

DISTRICT NURSES' EXPERIENCES OF PROVIDING TELEPHONE ADVICE TO YOUNG PEOPLE VIA A THIRD PARTY Abstract

Background:

There has been an evolution from district nurses previously providing patients with the opportunity to contact health services, to them now providing medical assessments and advice via telephone counselling. Telephone counselling is governed by laws that strengthen patient safety, something which may be complicated to accomplish when the call is made via a third party.

Aim:

The aim was to describe district nurses' experiences of giving telephone advice to young people via a third party.

Methods:

The design had an inductive approach. Ten district nurses were interviewed and the interviews were analysed using qualitative content analysis.

Findings:

The district nurses' wanted to avoid calls via a third party. They experienced that third party felt responsible for young people. At the same time, the district nurses' wanted to protect young people, make safe decisions and avoid misleading information. The district nurses' experienced difficulties in making accurate assessments and found it difficult to obtain the correct information.

Conclusion:

District nurses want to avoid telephone counselling for young people via a third party as they experienced it as difficult.

Misleading information from a third party may compromise the safety of patients. Good skills are needed to cope with giving advice to young people on the phone via a third party. Employers should arrange for training in telephone counselling.

KEY WORDS: District nurse, experience, interview, telephone counselling, third party, youth.

BAKGRUND Definitioner

I den här studien definieras vårdsökande som den person som kontak tar en telefonsjuksköterska med frågor om egna eller andras aktuella eller potentiella hälsoproblem (1). När den vårdsökande till exempel är en förälder som ringer för sin ungdom definieras den vårdsökande som tredje part. Ungdom definieras olika utan tydlig övre åldersgräns (2). Socialstyrelsen (2) anser att ungdomsåren fortsätter en bit efter att man fyllt 20 år. Även Ungdomsstyrelsen (3) saknar en klar definition av begreppet ungdom, men anser att åldersspannet 13-25 år är deras primära målgrupp. I den här studien definieras därför de personer som är mellan 13-25 år som ungdom.

Telefonrådgivning

Telefonrådgivning startade år 1931 i Stockholm och hette i början sju kvårdsupplysning. Telefonlinjer till primärvården i Sverige började växa fram under 1970-talet. Från början var sjukvårdsupplysning mest en möjlighet för patienterna att få kontakt med sjukvården. Namnänd ringen från sjukvårdsupplysning till sjukvårdsrådgivning ger en fing ervisning om utvecklingen. Idag kan patienterna få kontakt med sju kvården via telefon på flera olika sätt, som vårdcentral, SOS Alarm, sjukvårdsrådgivning, läkemedelsupplysning, andra inrättningar inom hälso- och sjukvården.

giftinformation och Telefonrådgivning i vården har utvecklats och blivit mera komplex och innefattar nu även medicinska bedömningar och rådgivning. Idag finns utbildning i telefonrådgivning på högskolor och universitet (4).

Det nationella telefonnumret för sjukvårdsrådgivning i Sverige är 1177 dit alla landsting är anslutna från och med september 2013. Från år 2013 gick 1177 och vårdguiden samman till 1177 vårdguiden och blev Sveri ges samlingsplats för information och tjänster inom hälsa och vård (5).

Kommunikation

Kommunikation kan ske verbalt, som att vårdsökande talar om att de är ledsna, men ledsenheten kan också utryckas icke-verbalt via kroppsspråket genom att gråta. Omvårdnadsteoretikern Joyce Travel bee (6) beskriver den verbala och icke-verbala kommunikationen och anser att kommunikation är sjuksköterskors viktigaste redskap. Kom munikation ger sjuksköterskor möjlighet att skapa en relation med patienten för att uppnå omvårdnadens mål. Kommunikation är kom plicerat och kan påverkas av olika faktorer, som att inte se patienten och inte att kunna uppfatta nyanser i det som uttalas (6).

Telefonrådgivning innebär att hantera information från den vårdsö kande, utan att se personen (4). För att göra korrekt bedömning, behö ver därför sjuksköterskor vara uppmärksammade på information som inte utryckts verbalt, som till exempel hosta. Det är viktigt att kunna läsa mellan raderna under samtalet och inte endast analysera det som sägs med ord (7). Denna förmåga utvecklas genom yrkeserfarenhet som erövras genom åren. En bra kommunikation mellan vårdsökande och sjuksköterskor är en förutsättning för att skapa en god relation (8).

De flesta sjuksköterskor i telefonrådgivning är kvinnor vilket även de flesta vårdsökande personer också är (9). Könsamhörigheten mellan kvinnorna tros påverka kommunikationen på ett positivt sätt, då de upplever och kan uttrycka känslor på likartat sätt. Sjuksköterskor bör vara medvetna om att samtalen kan vara annorlunda om den vårdsö kande är en man, då könsamhörighet saknas.

Lagstiftning om telefonrådgivning

Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika vill kor för hela befolkningen (10). Vården ska bygga på respekt för pati entens självbestämmande och integritet. Genomförandet av vården ska i största möjliga mån ske i samråd med patienten och bygga på fri villighet.

Offentlighets- och sekretesslagen (11) gäller för all personal inom den offentliga hälso- och sjukvården och myndigheter. Lagen gäller all personal, som på något sätt har med hälso- och sjukvård att göra och innebär att personal inte får prata om en patient med personal som inte deltar i den aktuella patientens vård. Uppgifter får heller inte läm nas till närstående utan patientens medgivande. Däremot bestämmer vårdnadshavare över sekretessen för sina barn. Det finns dock ingen V ICTORIA H ERMANSSON , M ATTIAS N ORDELL OG K ARIN J OSEFSSON

21

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

22

klar åldersgräns när barn får bestämma själv. När barn blir äldre och mognare, kan de själva avgöra om personalen får lämna ut uppgifter.

Patientdatalagen (12) beskriver hur personuppgifter och journal handlingar ska hanteras inom hälso- och sjukvården och Patientsäker hetslagen beskriver tystnadsplikt (13). Tillgängligheten till vården, som regleras i Förordningen om vårdgaranti (14), beskriver att den vårdsökande ska få kontakt med primärvården samma dag som den söker, även när vård söks via telefonrådgivning. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde.

Patientsäkerhet

Hälso- och sjukvården ska hålla en hög patientsäkerhet (13). Patientsä kerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada (15). Med vårdskada menas kroppslig eller psykisk skada eller lidande som en patient drab bas av i kontakten med hälso- och sjukvården. Vid telefonrådgivning har sjuksköterskor en utsatt position. Det krävs goda kunskaper och erfarenheter för att undvika felbedömningar och kritik från den vårdsö kande (16, 17). Sjuksköterskor kan vara rädda för att göra feltolkningar av situationer under telefonrådgivning (7). Sjuksköterskorna ska erbjuda vård till de som behöver samt vid begränsade resurser så som till exempel brist på läkartider bromsa vårdkonsumtionen. Sjuksköter skor uppfattar otillräckliga resurser, som brist på läkartider, i organisa tionen som det största problemet vid telefonrådgivning (18, 19).

Vid telefonrådgivning kan patientsäkerheten riskeras eftersom sjuk sköterskor inte ser patienten (16). Det kan sjuksköterskor uppfatta som problematiskt (19, 20), då risken finns att sjuksköterskan skapar en felaktig bild av den vårdsökande och dennes problem, vilket i sin tur kan leda till en felaktig bedömning. Sjuksköterskor får förlita sig på att den vårdsökandes tolkningar och informationen är korrekta. Det kan vara svårt att värdera den vårdsökandes trovärdighet och att skapa ett förtroende hos patienten.

Sjuksköterskor kan hamna i etiska konflikter när telefonrådgiv ningen sker via tredje part (18). För att inte kränka patientens autonomi föredrar de att samtalet sker med patienten själv. Det är svårt för sjuk sköterskor att bedöma och prioritera när samtalet sker via tredje part (16, 19). Informationen från tredje part kan lätt misstolkas liksom sjuk sköterskans råd till tredje part, vilket kan äventyra patientsäkerheten.

Sammantaget, telefonrådgivning är en komplex arbetsuppgift som innebär att göra bedömningar och att ge råd utan att se patienten.

Sjuksköterskors erfarenheter vid telefonrådgivning är att samtalet blir svårare när samtalet sker via tredje part. Mot bakgrund av Travelbees teori om kommunikationen som central för omvårdnaden blir det där för intressant att studera samtal via tredje part. Det finns dock spar samt med litteratur som beskriver distriktssköterskors erfarenheter när tredje part ringer för att få råd till ungdomar. Därför är det av bety delse att studera distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part.

SYFTE

Syftet var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av telefonråd givning till ungdomar via tredje part.

även namnförslag på distriktssköterskor som kunde kontaktas och deras e-postadresser.

Information om studien och informerat samtycke e-postades till distriktssköterskorna. Distriktssköterskorna informerades om att intervjun beräknades att pågå 45-60 minuter. Samtliga 10 distriktsskö terskor som tillfrågades ville delta i studien. Distriktssköterskorna bestämde vart och när intervjun skulle äga rum.

Öppna intervjufrågor konstruerades efter att ha bearbetat litteratur och diskuterat intervjufrågorna vid ett seminarium (21). Intervjuerna innehöll inledningsfrågor, som ålder, kön och hur länge de hade arbe tat med telefonrådgivning. Därefter kom tre huvudfrågor: 1) Beskriv dina erfarenheter av att arbeta med telefonrådgivning; 2) Berätta om dina erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part: och 3) Vad är lätt och svårt. Intervjuerna avslutades med frågan om det fanns något de ansåg vara viktigt som inte frågats om. När det behöv des användes följdfrågor: a) Kan du ge ett exempel; b) Hur tänker du då: och c) Kan du utveckla det och berätta mer. Intervjuerna spelades in och varade mellan 25 till 35 minuter.

En pilotintervju gjordes för att testa frågornas utformning och användbarhet. Frågorna ansågs relevanta och inga ändringar gjordes.

Därför ingick pilotintervjun i resultatet.

Analys

De inspelade intervjuerna transkriberades ordagrant och analyserades sedan med kvalitativ innehållsanalys (22). Texten lästes förutsätt ningslöst var för sig (MN, VH) flera gånger för att få en helhetsbild av innehållet i den transkriberade texten. Först bildades bärande meningsenheter utifrån den text som handlade om samma sak.

Meningsenheterna kondenserades, vilket innebar att texten förkorta des genom att det centrala i texten bevarades och det oväsentliga togs bort. Därefter lästes de kondenserade meningsenheterna igenom och jämfördes mot de ursprungliga meningsenheterna för att viktigt text innehåll inte skulle ha försvunnit vid kondenseringen. De kondense rade meningsenheterna etiketterades med en kod. För att gruppera dem klipptes koderna ut tillsammans med tillhörande meningsenhet.

Koderna jämfördes med varandra. De med liknande innehåll bildade en underkategori. Slutligen bildades kategorier utifrån underkategori erna som hade liknande innehåll. Exempel på analysens olika steg ses i Tabell 1och översikt av kategorier och underkategorier ses i Tabell 2.

Etiska överväganden

Den här studien följde Vetenskapsrådets (23) fyra etiska huvudkrav för forskning om information, samtycke, konfidentialitet och nytt jande. Informationskravet följdes genom att distriktssköterskorna informerades om studiens syfte, att studiedeltagandet var frivilligt och kunde avbrytas utan att de behövde ange skäl. Det fanns även kontak tuppgifter till ansvariga för studien. Samtyckeskravet följdes genom att distriktssköterskorna gav sitt skriftliga samtycke till att delta i stu dien, och att deras verksamhetschef gav sitt muntliga samtycke. Kon fidentialitetskravet följdes genom att insamlad data behandlades på ett sätt som gjorde att distriktssköterskornas integritet inte kränktes och genom att det de sagt avidentifierades. En avidentifiering gjordes för att inte data skulle kunna härledas till distriktssköterskorna och deras arbetsplatser. Nyttjandekravet följdes genom att insamlad data endast användes för studiens syfte (23).

METOD Design

Designen är en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats (21).

Urval och datainsamling

Tio specialistutbildade distriktssköterskor ingick i studien. De hade minst ett års yrkeserfarenhet som distriktssköterska på vårdcentral och yrkeserfarenhet av telefonrådgivning. Alla var kvinnor, 41 – 60 år, med 5 till 32 år yrkeserfarenhet som distriktssköterskor och telefonrådgivning.

Ett bekvämlighetsurval bestående av två vårdcentraler i Mellansve rige valdes (21). Ett informationsbrev till verksamhetschef, ett infor mationsbrev om studiedeltagande och ett formulär för informerat samtycke utformades. Kontakt togs via e-post med vårdcentralernas verksamhetschefer där de informerades om studiens design. De gav tillstånd till att distriktssköterskor fick intervjuas på arbetstid. De gav V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 21–26

Resultat

Resultatet presenteras via följande fem kategorier: Undviker samtal via tredje part, Förstår att tredje part känner ansvar, Vill skydda ung domen, Söker trygghet i beslut och Får missvisande information.

Undviker samtal via tredje part

Distriktssköterskorna beskrev att de ville undvika samtal via tredje part. Distriktssköterskorna ansåg att myndiga ungdomar skulle ringa själva och de föredrog att samtalet skedde direkt med ungdomen.

Förväntar sig att myndig ringer själv

Distriktssköterskorna beskrev att det kändes konstigt och de blev för vånade när tredje part ringde åt myndig ungdom. De förväntade sig

Tabell 1. Exempel på analysprocessen.

Bärande meningsenhet Kondenserad meningsenhet

Om jag ser något i journalen så säger jag ju inte det till dem (föräld rarna). Utan det är ju dem som får ta upp problemet med mig om vad de vill ha tid för.

Föräldrarna får berätta problemet för mig, jag säger inget jag ser i journalen till dem.

Kod

Föräldrarna får berätta.

Jag säger inget från journalen.

Nej, men det är ju så här att är barnen tillräckligt stora och är de över 18 år så ska det absolut inte vara någon förälder som pratar.

Är barnen tillräckligt stora och är över 18 år ska absolut inte någon förälder prata.

Förälder ska inte ringa åt någon över 18 år.

Underkategori

Är medveten om sekretess i samtalet.

Förväntar sig att myndig ringer själv.

Kategori

Vill skydda ungdomen.

Undviker samtal via tredje part.

23

Tabell 2. Översikt av kategorier och underkategorier.

Kategori

Undviker samtal via tredje part.

Förstår att tredje part känner ansvar.

Vill skydda ungdomen.

Söker trygghet i beslut.

Får missvisande information.

Underkategori

Förväntar sig att myndig ringer själv.

Pratar direkt med ungdomen.

Förstår att tredje part är orolig för sin ungdom.

Förstår att tredje part stödjer ungdom.

Är medveten om sekretess i samtalet.

Risk finns att glömma sekretess i samtalet.

Söker helhetsbild av problemet.

Söker korrekt bild av problemet.

Söker bekräftelse på delaktighet från ungdom.

Tredje part beskriver ungdomen sjukare.

Tredje part omformulerar information.

Tredje part ger otillräcklig information.

Tredje part och ungdom upplever problemet olika.

inte att tredje part skulle ringa åt myndig ungdom. Distriktssköter skorna beskrev att de önskade prata med ungdomen direkt om ungdo men var myndig. Distriktssköterskorna ansåg att ungdom som var myndig kunde ringa själv och föra sin egen talan.

«…ja är man 25 år är man ju så vuxen så då tycker man att de borde kunna ringa själva och föra sin egen talan…» «…för det blir ju annars deras uppfattning inte barnets eller ungdo men, det bästa är ju att få prata direkt...»

Förstår att tredje part känner ansvar

Distriktssköterskorna förstod att tredje part kände ansvar och därför ringde åt sin ungdom. Distriktssköterskorna hade förståelse för att tre dje part ringde för att de var oroliga för sin ungdom, kände ansvar och ville stödja ungdomen.

Pratar direkt med ungdomen

Distriktssköterskorna beskrev att de helst pratade med ungdomen direkt. Om ungdomen fanns hemma när samtalet skedde bad distrikts sköterskorna att få prata direkt med ungdomen så distriktssköterskan kunde göra riktiga bedömningar. Om ungdomen inte var hemma ringde distriktssköterskorna upp senare. Detta för att de ville undvika tredje parts uppfattning och höra hur ungdomen mådde.

Förstår att tredje part är orolig för sin ungdom

Distriktssköterskor beskrev att föräldrar ringde för att de var oroliga för sin ungdom. Föräldrarna önskade läkartid för att stilla sin oro och var också mindre toleranta om deras ungdom inte erbjöds hjälp snabbt.

V ICTORIA H ERMANSSON , M ATTIAS N ORDELL OG K ARIN J OSEFSSON

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

24 «…ofta har tredje part en oro när de ringer för sin ungdom och vill stilla sin oro och så...»

Förstår att tredje part stödjer ungdom

Distriktssköterskor beskrev att föräldrar ringde för att de upplevde föräldraansvar högt upp i ungdomens ålder och ville hjälpa dem.

Föräldrarna ringde även då ungdomar hade svårt att ringa eller prata själva, till exempel ungdom med förståndshandikapp eller psykisk ohälsa.

«…de har tagit på sig föräldrar rollen högt upp i barnets ålder…»

Föräldrarna stöttade även ungdomarna genom att de ringde åt dem, då ungdomen arbetade, var i skolan eller inte hade tid att ringa.

«…om de ringer om lite mera diffusa saker som ont i magen eller äter dåligt eller så där då vill man ju gärna prata med ungdomen själv också så man mera får en fullskalig bild om hur det ser ut…»

Söker korrekt bild av problemet

När distriktssköterskorna fick tillräcklig information kände de sig trygga i sina beslut. Distriktssköterskorna beskrev att de behövde ställa många frågor för att få korrekt bild av problemet. Det var även viktigt för distriktssköterskorna att tredje part kände förtroende för dem, för att de ansåg att det underlättade för tredje part att återge pro blemet korrekt. Ibland ringde distriktssköterskorna direkt till ungdo men för att nå en korrekt bild av problemet.

«…och flickvännen om den ringer till oss för sin pojkvän då stäm mer det oftast ganska bra mot det pojkvännen säger när man pratar med honom senare eller träffar honom…» «…är det äldre ungdomar så kan det ju vara att de jobbar. Många har inte tid att ringa själva och då tycker de att det kan föräldern göra…»

Vill skydda ungdomen

Distriktssköterskorna uttryckte att de ville skydda ungdomen genom att tänka på sekretessen under samtalet. De beskrev även att det fanns en risk att sekretessen glömdes bort under samtalet.

Söker bekräftelse på delaktighet från ungdom

Distriktssköterskorna beskrev att de ville känna att ungdomen var delaktig på något sätt även då tredje part ringde. Det handlade om att föräldrar bekräftade att de fick ringa och att de var överens om att ett besök skulle bokas. Distriktssköterskorna beskrev även att det kändes tryggare när de hörde att ungdomen fanns bredvid tredje part och kunde svara på frågor under samtalet.

Är medveten om sekretess i samtalet

Distriktssköterskorna beskrev att de endast kunde ge generella råd via tredje part till de myndiga ungdomarna. Recept eller planerade återbe sök kunde distriktssköterskorna ordna, annars måste de kontrollera att ungdomen visste att tredje part ringde. Distriktssköterskorna sa att de tänkte på sekretessen i samtalet, de berättade inget som stod i journa len utan tredje part som ringde fick berätta sitt ärende för att ungdo men inte skulle känna sig utlämnad. Distriktssköterskorna berättade också att viss information till distriktssköterskorna via tredje part kunde kännas obekvämt för ungdomen att ge, då det kunde vara infor mation som ungdomen inte vill att tredje part skulle få veta.

Söker helhetsbild av problemet

Distriktssköterskorna beskrev att de behövde vara lyhörda, kunna ställa rätt frågor och lyssna mellan raderna för att få en helhetsbild av problemet.

«…det är viktigt att lyssna mellan raderna. De kanske tar upp en sak men man känner att det är något annat de egentligen vill…»

Distriktssköterskorna beskrev att de behövde fråga tredje part mycket för att skapa en helhetsbild inför bedömningen. För att få en helhets bild vid oklara saker som tredje part inte kunde beskriva på ett bra sätt, pratade distriktssköterskorna även direkt med ungdomen, vilket tog mer tid än de egentligen hade.

«…ibland kan det ju vara så att de har ungdomen bredvid sig och de kan ställa frågan direkt. Och då kan man känna sig tryggare för det är som att man får aktuella svar på något sätt…»

Får missvisande information

Distriktssköterskorna beskrev att de fick missvisande information, genom att tredje part beskrev ungdomen sjukare, omformulerade information och gav otillräcklig information. Distriktssköterskorna beskrev även att tredje part och ungdom upplevde problemen olika.

«…och då har man den som är sjuk står bredvid och så får man fråga via kompisen. Ibland kan det ju vara sådana frågor som man egentligen inte vill att en kompis ska få svar på…»

Risk finns att glömma sekretess i samtalet

Distriktssköterskorna beskrev att de riskerade att glömma sekretessen om samtalet ägde rum en stund när de pratade med tredje part.

«…när man har kommit in en bit i samtalet så tänker man inte så mycket på att det inte är patienten jag pratar med, utan det är anhö rig eller en kompis eller någon…»

Söker trygghet i beslut

Distriktssköterskorna beskrev att de ville känna sig trygga i sina beslut, vilket de kunde genom att skapa sig en helhetsbild av vårdtaga rens problem. Trygghet skapades också genom att distriktssköter skorna kände att de fick en korrekt bild av problemet och att de kände bekräftad delaktighet från ungdomen.

Tredje part beskriver ungdom sjukare

Distriktssköterskorna beskrev att tredje part kunde beskriva ungdo mens problem värre än vad det egentligen var. Tredje part kunde över driva för att de ville att ungdomen de ringde för skulle få tillgång till sjukvård. De beskrev ungdomen mer sjuk än vad ungdomen själv upp gav när distriktssköterskorna pratade direkt med ungdomen.

«…ja ofta är det föräldrarna eller ja oftast är det ju mamma som ringer, och då brukar det nästan alltid vara värre symtom…»

Tredje part omformulerar information

Distriktssköterskorna beskrev svårigheter att bedöma uppgifter från tredje part, då tredje parts omformuleringar ledde till svårigheter att tolka informationen. Det kunde i sin tur leda till att distriktssköter skornas bedömningar blev annorlunda, än om informationen kom direkt från ungdomen.

«…det blir ju inte direkt, du får inte svaret direkt, utan det är ju via någon. Som då kan göra omformuleringar som kan leda till någon ting helt annat, att bedömningen blir lite annorlunda…»

Tredje part ger otillräcklig information

Distriktssköterskorna beskrev svårigheter med att göra korrekta bedömningar då de inte fått tillräckligt med information av tredje part.

Tredje part hade inte alltid fullständig kännedom om ungdomens sym tom när de ringde. Information kunde missas, saknas och tredje part kunde ge otydliga svar vilket gjorde informationen otillräcklig för dis triktssköterskorna.

«…ibland är det svårt att få information via tredje part. T.ex. så hade jag en pojke med skadat knä där pappan ringde och inte kunde ge tillräckligt med information om knäet var svullet och rött och så vidare…»

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 21–26

Tredje part och ungdom upplever problemet olika

Distriktssköterskorna beskrev att tredje part och ungdomen kunde upplevde problemen olika. Distriktssköterskorna beskrev att tredje part och ungdomen inte alltid hade samma syn på problemen vilket försvårade distriktssköterskornas bedömningar.

«…det blir svårare att bedöma om man känner att mamman och ungdomens beskrivning av symtomen skiljer sig åt…»

DISKUSSION Metoddiskussion

För att stärka trovärdigheten av studiens resultat diskuteras giltighet, tillförlitlighet, överförbarhet och förförståelse (22).

Öppna intervjufrågor konstruerades efter att ha bearbetat litteratur och diskuterat dem vid ett seminarium. Detta anser vi stärker studiens giltighet och tillförlitlighet. En pilotintervju gjordes och ses som en styrka, då frågornas utformning, språkbruk och relevans testas innan studien. Frågorna ansågs relevanta och inga ändringar på intervjufrå gorna gjordes. För att stärka studiens giltighet och tillförlitlighet har citat återgetts från intervjuerna.

Överförbarheten av resultatet är begränsat, då urvalet inte är slump mässigt. Däremot kan distriktssköterskor som arbetar med telefonråd givning känna igen sig i resultatet (21). Författarna har olika förförstå else (22) av telefonrådgivning på vårdcentral, då en har yrkeserfaren het av det och de andra inte. Författarna var medvetna om sin förför ståelse, vilket kan minska risken för att resultatet har blivit påverkat.

Samtliga deltagare var kvinnor i åldrarna 41 till 60 år. Höglund och Holmström (9) beskriver att de flesta vårdsökande och distriktssköter skor är kvinnor. Denna könsamhörighet mellan kvinnor tros påverka kommunikationen på ett positivt sätt. Det är oklart om även denna könsamhörighet gäller när samtalen sker via tredje part. I denna studie uppgav distriktssköterskorna att det oftast var mammorna som ringde för sin ungdom. Möjligen kunde manliga distriktssköterskors erfaren heter av telefonrådgivning sett annorlunda ut då de saknar könsamhö righet med de vårdsökande kvinnorna.

Resultatdiskussion

Resultatet visade att distriktssköterskorna ville undvika samtal via tre dje part och helst ville samtala med ungdomen direkt. Då ungdomen inte alltid fanns hemma ringde distriktssköterskorna upp dem senare.

Detta för att höra ungdomens uppfattning av problemet och för att kunna göra korrekta bedömningar. Wahlberg m.fl. (19) beskrev också att det var svårt för sjuksköterskor att göra bedömningar av informati onen från tredje part. Tidigare forskning visade även att det var svårt för sjuksköterskor att bedöma och prioritera när samtalet skedde via tredje part och att samtalet helst skulle ske med patienten själv (16, 18). Vi anser också att telefonrådgivning i största möjliga mån bör ske direkt med ungdomen och inte via tredje part, för att det är lättare att göra bedömningar när samtalet sker med patienten själv. Dock tror vi att det kan vara svårt när det gäller ungdomar, då föräldrarna känner ansvar och ringer för sin ungdom.

Resultatet visade att distriktssköterskorna hade förståelse för att tre dje part kände ett ansvar för sin ungdom. De beskrev att denna ansvar skänsla hos tredje part visade sig i oro för sin ungdom. De såg sig som ett stöd för ungdomen och ville hjälpa dem i kontakten med vården.

Tredje part hjälpte ungdomen att ringa då de inte hade tid eller för måga att själva ringa. Distriktssköterskor ska ha kompetens inom flera områden och ett är omvårdnad, som att bekräfta och vara lyhörd för individens situation (24). Att bekräfta och vara lyhörd för en individs behov lär sig distriktssköterskorna genom sin utbildning. Samtidigt tror vi att de kan ha lärt sig det genom livserfarenhet.

Resultatet visade att distriktssköterskorna ville skydda ungdomen genom att bevara sekretessen i samtalen. De beskrev att enklare saker kunde ordnas, där hänsyn till sekretessen inte behövde tas. Distrikts sköterskorna berättade inget som stod i journalen, utan de gav endast generella råd när tredje part ringde. Detta för att ungdomen inte skulle känna sig utlämnad. Distriktssköterskorna beskrev även risken att de kunde glömma bort sekretessen under samtalet. Holmström och Höglund (18) ansåg att samtalet helst skulle ske med patienten själv för att inte kränka patientens autonomi. I Hälso- och sjukvårdslagen (10) beskrivs att vården ska bygga på respekt för patientens integritet.

Både Patientsäkerhetslagen (13) och Offentlighets- och sekretessla gen (11) beskriver hur patienten skyddas av hälso- och sjukvårdsper sonalens tystnadsplikt. Lagarna menar att uppgifter inte får lämnas till närstående utan patientens medgivande. Föräldrarna bestämmer om uppgifter som rör barnet får lämnas ut. Barnets mognad, och inte ålder, styr när barnet själv kan bestämma om uppgifter får lämnas ut eller inte. Vi blev förvånade över att distriktssköterskorna i så stor omfattning var medvetna om sekretessen i samtalen och att de tog hänsyn till ungdomens integritet. Distriktssköterskorna tänkte på sekretessen på olika sätt. De tog hänsyn till om ungdomen var myndig och berättade inget från journalen. För de omyndiga ungdomarna togs hänsyn till sekretessen vid känsliga ämnen som inte tredje part skulle få kännedom om. Vi upplever det positivt att distriktssköterskorna på detta sätt skyddar ungdomen.

Resultatet visade att distriktssköterskorna kände trygghet i sina beslut genom att skapa sig en helhetsbild av problemet. Distriktsskö terskorna gjorde det genom att de ställde många och rätt frågor, lyss nade mellan raderna samtidigt som de skapade förtroende hos vårdsö kande under telefonsamtalet. Distriktssköterskorna beskrev även att de ville att ungdomen skulle vara delaktig trots att telefonsamtalet skedde via tredje part. Wahlberg m.fl. (19) beskrev att sjuksköter skorna var tvungna att förlita sig på att den verbala informationen de fick under telefonsamtalet var korrekt inför bedömningen. Leppänen (4) rapporterade att sjuksköterskor behövde kunna lyssna av icke-ver bal information. Holmström och Dall´Alba (7) poängterade även vik ten av att inte endast tolka det som sägs med ord. Holmström (25) rap porterade att datoriserade beslutsstöd underlättade att ställa rätt frågor och en korrekt bedömning. Dock ansåg Leppänen (26) att det fanns en fara med att använda datoriserat beslutsstöd då sjuksköterskorna inte tänkte kreativt själva utan förlitade sig på det datoriserade beslutsstö dets frågor. Leppänen (26) menade att användandet av datoriserat beslutsstöd kunde vara en fara ur ett patientsäkerhetsperspektiv. I Hälso- och sjukvårdslagen (10) står det att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och genomföras i samråd och frivillighet i största möjliga mån. Vi blev förvånade över att dis triktssköterskorna inte nämnde det datoriserade beslutsstödet som ett hjälpmedel för att känna trygghet i besluten. Vi hade förväntat oss detta men ingen tog upp det under intervjuerna. Vi tror att det datori serade beslutsstödet kan vara till hjälp för att ställa rätt frågor. Datori serade beslutsstödet tror vi kan vara till hjälp för distriktssköterskor som är nya i sin yrkesroll och som saknar erfarenhet av telefonrådgiv ning. Vi anser att det är positivt att distriktssköterskorna önskar delaktighet från ungdomen, då det är i linje med Hälso- och sjukvårds lagen (10).

Resultatet visade att distriktssköterskorna fick missvisande infor mation från tredje part. Distriktssköterskorna beskrev att tredje part och ungdomen upplevde problemen olika och inte alltid hade samma syn på problemen, vilket försvårade bedömningarna. Distriktssköter skorna berättade att tredje part beskrev ungdomen sjukare än vad ung domen själv uppgav när distriktssköterskorna pratade direkt med ung domen. Tredje part kunde överdriva ungdomens symtom, för att få tillgång till sjukvård. Tredje part hade heller inte alltid fullständig kän nedom om ungdomens symtom när de ringde. Information missades, saknades och tredje part gav otydliga svar, vilket ledde till att distrikts sköterskorna beskrev att informationen de fick var otillräcklig för att göra en bedömning. Informationen från tredje part kunde också vara omformulerad vilket försvårade för distriktssköterskorna att tolka informationen. Detta kunde i sin tur leda till att bedömningar som gjordes av distriktssköterskorna blev annorlunda. Distriktssköter skorna erfor att de fick otillräcklig information från tredje part vilket försvårade korrekta bedömningar.

Ledin m.fl. (16) påpekade svårigheter för sjuksköterskor att bedöma information de fick via tredje part. Informationen till sjuk sköterskor kunde vara misstolkad av tredje part. Wahlberg m.fl. (19) rapporterade också att sjuksköterskor uppfattade det svårt att bedöma via telefon och tredje part. Sjuksköterskorna var tvungna att förlita sig V ICTORIA H ERMANSSON , M ATTIAS N ORDELL OG K ARIN J OSEFSSON

25

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

på tredje parts tolkningar och att den verbala informationen stämde.

Dock ansåg Pettinari och Jessopp (21) att det är svårt för sjuksköter skor att värdera trovärdigheten hos den som ringde. Ledin m.fl. (16) poängterade att patientsäkerheten kunde äventyras vid informationen via tredje part. Vi anser att det finns stora risker med samtal via tredje part. Vi antar att det kan vara ett stort problem för distriktssköter skorna att bedöma trovärdigheten hos tredje part. Vi tror att tredje part kan överdriva ungdomens symtom för att de inte nöjer sig med egen vårdsråd från distriktssköterskor, utan de vill att ungdomen ska få till gång till sjukvård. När informationen från tredje part är missvisande kan distriktssköterskors bedömningar bli felaktiga. Det kan leda till att läkartid inte ges till den som har störst behov av den. Vi anser dock att inställningen hos distriktssköterskorna alltid bör vara att tredje part ger korrekt information trots att resultatet i denna och andra studier säger motsatsen.

Telefonrådgivning är en otraditionell form av omvårdnad. Travel bee menar att kommunikation, verbal och icke-verbal, är sjuksköter skors viktigaste redskap (6). Kommunikation möjliggör vårdrelatio nen med patienten så att omvårdnadens mål uppnås. Kommunikation är en komplicerad process som påverkas av att inte se patienten och inte uppfatta nyanser i det som uttalas (6). Att kommunicera via tredje part försvårar för distriktssköterskor att uppnå omvårdnadens mål, att hjälpa ungdomen. Vi tror att det är detta som gör att distriktssköter skorna vill undvika samtal via tredje part. Det går dock inte alltid att undvika samtal via tredje part.

Slutsats och kliniska implikationer

Telefonrådgivning till ungdom via tredje part är svårt för distriktsskö terskor. Information från tredje part kan vara missvisande, vilket kan äventyra patientsäkerheten. Denna studie ökar förståelsen om telefon rådgivning via tredje part till ungdomar, så att telefonrådgivning sker med patientsäkerheten i fokus. Telefonrådgivning bör i största mån ske direkt mellan ungdom och distriktssköterskan. Det säkrar sekre tessen, underlättar utformningen av beslut som distriktssköterskan känner sig trygg med och som grundar sig i en helhetssyn av proble met. Distriktssköterskans arbetsgivare bör ombesörja kompetensut veckling i telefonrådgivning, särskilt när telefonrådgivning sker via tredje part.

Godkjent for publisering 10.04.2014.

Kommunikation: Karin Josefsson, Associate professor, Akademin för hälsa, vård och välfärd Mälardalens högskola, Box 325, SE – 631 05 Eskilstuna.

Mail:

[email protected]

Tlf: +46 70 6689416

REFERENSLISTA

1. TRIHS, Föreningen för telefonrådgivning inom Hälso- och Sjukvård.

Kompetensbeskrivning för telefonsjuksköterska.

. 2014-04-10.

2. Socialstyrelsen. Ny bestämmelse om stöd och hjälp till barn och unga som har varit placerade. . 2014-04-10.

3. Ungdomsstyrelsen. Ungdom och ungdomspolitik – Ett svenskt perspektiv.

. 2014-04-10.

4. Leppänen V. Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. I. Holmström (Red.), Inledning. (s 19-36). Lund: Studentlitteratur; 2008.

5. Sjukvårdsrådgivningen 1177. Om 1177. .

2014-04-10.

6. Kirkevold M. Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering.

Lund: Studentlitteratur; 2000.

7. Holmström I, Dall´Alba G. Carer and gatekeeper – conflicting demands in nurses´ experiences of telephone advisory services. Scandinavian Journal of Caring Sience, 2002;16:142-148.

8. Wahlberg AC. Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. I. Holmström (Red.), Individperspektivet i hälso- och sjukvårdsrådgivning per telefon.

(s 53-62). Lund: Studentlitteratur; 2008.

9. Höglund AT, Holmström I. It’s easier to talk to a woman. Aspects of gender in Swedish telenursing. Journal of Clinical Nursing, 2008;17:2979-2986.

10. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763. .

2014-04-10.

11. Offentlighets- och sekretesslagen. 2009:400. .

2014-04-10.

12. Patientdatalagen, 2008:355. . 2014-04-10.

13. Patientsäkerhetslagen, 2010:659. . 2014-04-10 14. Förordning om vårdgaranti, 2010:349..

2014-04-10.

15. Socialstyrelsen. Patientsäkerhet..

2014-04-10.

16. Ledin A, Olsen L, Josefsson K. Sjuksköterskors syn på svårigheter i telefonrådgivning: En litteraturstudie. Vård i Norden, 2011;31:11-18.

17. Ström M, Marklund B, Hildingh C. Nurses perceptions of providing advice via telephone care line. British Journal of Nursing 2006;15:1119-1125.

18. Holmström I, Höglund AT. The faceless encounter: ethical dilemmas in telephone nursing. Journal of Clinical Nursing, 2007;16:1865-1871.

19. Wahlberg AC, Cedersund, E, Wredling R. Telephone nurses´ experience of problems with telephone advice in Sweden. Journal of Clinical Nursing, 2003;12:37-45.

20. Pettinari CJ, Jessopp L. Your ears become your eyes´ managing the absence of the visibility in NHS Direct. Journal of Advanced Nursing, 2001;36:668-675.

21. Polit D, Beck C. Nursing research – Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

22. Lundman B, Hällgren Graneheim, U. Kvalitativ innehållsanalys. M.

Granskär, & B. Höglund – Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s 187-202). Lund: Studentlitteratur; 2012.

23. Vetenskapsrådet. Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhälls vetenskaplig forskning. . 2014-04-10.

24. Distriktssköterskeföreningen. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska.

. 2014-04-10.

25. Holmström I. Decision aid software programs in telenursing: not used as intended? Experiences of Swedish telenurses. Nursing and Health Sciences, 2007;9:23-28.

26. Leppänen V. Power in telephone – advice nursing. Nursing Inquiry, 2010;17:14-25.

26

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 21–26

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

Nytten av systematisk opplæring av helsepersonell innen eldreomsorgen – en evalueringsstudie av den norske ABC-modellen

Kari Rudningen Fossli, sykepleier, MSc, Øyvind Kirkevold, ass fag- og forskningssjef/dr. philos, Lisbeth Fagerström, spesialistsykepleier, MNSc, PhD

THE BENEFITS OF SYSTEMATIC TRAINING FOR HEALTH PROFESSIONALS IN ELDERLY CARE – AN EVALUATION STUDY OF THE NORWEGIAN ABC MODEL Abstract

Aim:

To evaluate the ABC model and describe in what way the program can be appropriate for personnel working in dementia and geriatric care.

Background:

There is today and in the near future substantial challenges in the health service for older people. In 2050 the amount of people over 67 years in Norway is expected to be twice as many as today. Consequently, the demand for knowledge about older people and people with dementia diseases is increasing. To meet these challenges a systematic teaching program, called ABC model, has been implemented in Norwegian municipalities’ health services since 1996. The ABC model is a multi-disciplinary training program. This model is based on theory booklets, study groups and seminars.

Methods:

A national survey with structured questionnaire was sent to participants in 306 municipalities. There are two samples in the study: (1) local contacts and department manager/committees and (2) ABC- participants.

Findings and conclusions:

More than 92% of the participants responded that the ABC models provided reinforced knowledge in order to take care of older people and additionally the training had an affect on the relationship between patients and relatives in a positive way. In order to implement the knowledge in practice, the leader played an important role.

KEY WORDS: dementia, evaluation, personnel training, health

Innledning

I årene frem til 2050 vil det i Norge bli mer enn dobbelt så mange per soner over 67 år. Spesielt øker antallet eldre over 85 år. Sannsynligvis vil denne utviklingen gi en fordobling av personer med demenssyk dommer (1). Dette vil stille store krav til personalet i kommunenes helse- og omsorgstjenester. Geriatri og eldreomsorg omfatter fagom råder som krever særskilte kunnskaper og ferdigheter hos pleieperso nalet (2). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (3) stiller krav til forsvarlighet, pasientsikkerhet og kvalitet. Loven pålegger også kommunene å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av ansatte. Personell som utfører tjenester eller arbeid, plikter etter loven å ta del i videre- og etterutdanning som er nødvendig for å holde sine faglige kvalifikasjoner ved like. Siden 2007 har en omfattende systematisk opplæring av personalet innen demensomsorgen blitt gjennomført i Norge ved hjelp av ABC-modellen. Studiemodellen er en bedriftsintern opplæringsmodell, og er basert på tverrfaglige studie grupper der deltakerne gjennomgår studiemateriell og deltar på fag seminarer (4).

Et systematisk søk i databasene PubMed, Ageline og Nursing Full Text med søkeordene dementia, nursing, staff, program, evaluation og workplace learning ga totalt 346 treff. Av disse var 26 artikler rele vante ut fra studiens hensikt. Studiene viser forskjellige erfaringer med opplæringsprogram og det er varierende hva som vektlegges.

Lerner m.fl. (5) gjennomførte endags avansert geriatrisk opplæring for å møte de store, komplekse utfordringene i eldreomsorgen i USA.

Det viste seg at denne opplæringen økte kvaliteten på omsorgen i sykehjemmet, samt trivselen blant pleierne. To forskjellige studier viste at opplæring etterfulgt av veiledning over tid forbedret kvaliteten på pleien. Hyppigheten av bruk av tvang og alvorlighetsgraden av agi tasjon hos pasientene ble redusert (6,7). En litteraturstudie som omfat tet 382 artikler fra 1995 til 2009 påpekte at opplæring i demensom sorg kan forbedre livskvaliteten for de eldre (8). En av utfordringene var lavt fremmøte hos personalet. Det var også nødvendig med organi satorisk støtte og praktisk tilrettelegging for å gjennomføre opplæ ringen. Westergren (9) beskrev et forbedringsarbeid, der sentrale ret ningslinjer innen ernæring skulle implementeres. Han viste til studier fra 24 kommuner i Sverige og han konkluderte med at endringsarbeid krever komplekse intervensjoner. De kommunene som hadde satset på studiesirkler hadde lykkes. Disse studiene viser at et strukturert opp læringsprogram over tid kan bidra til å forbedre kvaliteten i eldreom sorgen.

I et prosjekt fra USA ble et sykehjem omorganisert til et sykehjem for personer med demens (10). Samtidig ble miljømessige endringer og meningsfulle aktiviteter vektlagt. Personalet fikk systematisk opp læring og utviklingsarbeidet ble fortløpende evaluert. Suksesskriteri ene i denne omorganiseringen var motivert personale og ledelse som tok ansvar for kompetanseutvikling og endring. Augustssons studie (11) viste at lederrollen i eldreomsorgen er særdeles viktig for at læring på individnivå skal påvirke organisasjonen. I følge Angus (12) trenger ledere i helsesektoren videreutdanning innen demensomsorg for å møte utfordringene med økende antall eldre.

ABC-modellen

ABC-modellen er en opplæringsmetode i kommunehelsetjenesten i Norge, som er basert på bedriftsintern opplæring i tverrfaglige studie grupper på tvers av profesjonsnivå og avdelinger (13). ABC-modellen er utviklet av Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse (Aldring og helse) over en femtenårsperiode, og består av «Demens omsorgens ABC» (DABC) og «Eldreomsorgens ABC» (EABC). Fra K ARI R UDNINGEN F OSSLI , Ø YVIND K IRKEVOLD OG L ISBETH F AGERSTRÖM

27

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

28

2007 til mai 2012 har over 12 000 deltakere i 356 kommuner deltatt i opplæringen.

Opplæringsmodellen omfatter studiepermer, studiegrupper og seminarer. Studiepermene består av 10-12 studiehefter med totalt 320 500 sider fagstoff, beregnet på ett års studium. Temaheftene innehol der teori og situasjonsbeskrivelser, og har en rekke arbeidsoppgaver og spørsmål til ettertanke og diskusjon. Studiegruppene er selvstyrte og deltakerne møtes vanligvis hver tredje uke for å gjennomgå fag stoffet, diskutere gruppeoppgavene og sammen reflektere over det teo retiske stoffet med utgangspunkt i egen praksis. Gruppene er satt sam men av seks til åtte deltakere fra forskjellige arbeidsplasser, både fra institusjon og helsetjenester i hjemmet. For hver perm arrangeres to fagseminarer av fem-seks timer hvor seminarets fagtema er hentet fra studiepermene. På seminarene blir gruppedeltakerne fra en eller flere kommuner samlet. I det første fagseminaret legges det mye vekt på gruppesamarbeid og opplegg for en hensiktsmessig plan for studiet, samt å opprettholde motivasjonen. I de senere fagseminarene legges det vekt på faglig innhold som sykdomslære, utredning/diagnosti sering, kommunikasjon, miljøbehandling og lovverk. EABC består av to studiepermer med vekt på grunnleggende geriatrisk sykdomslære, behandling og omsorg for eldre. Når disse permene er gjennomgått, velger studiegruppene fordypning i «Geriatri», «Demens» eller «Funksjonshemning og aldring». DABC består av to studiepermer og er utviklet som en del av kompetansesatsingen i Demensplan 2015, der fagstoff om demens og demensbehandling har fått bred plass (4).

Etiske vurderinger

Studiet ble meldt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Personvernombudet godkjente igangsetting av prosjektet i mai 2011. Alle deltakerne i undersøkelsen ble informert med et informa sjonsskriv fra Aldring og helse. Evalueringen vektla frivillig delta kelse og anonymitet. Et utfylt skjema ble regnet som samtykke til del takelse.

Utvalg og datainnsamling

Datainnsamlingen ble gjennomført våren 2011, til to utvalg: A) kom munekontakter og avdelingsledere, og B) ABC-deltakere.

For utvalg A var inklusjonskriteriet at kommunekontakten var regis trert som ABC sin kontaktperson i registeret til Aldring og helse.

Spørreskjemaet ble sendt til navngitt kommunekontakt i alle de 306 kommunene som per mai 2011 hadde startet med eller gjennomført studiemodellen. Alle kommunekontakter fikk to spørreskjemaer, ett til seg selv som kommunekontakt og ett til avdelingslederen. Til sam men ble det sendt ut 612 spørreskjemaer til utvalg A.

For utvalg B var inklusjonskriteriet at de hadde gjennomført en stu dieperm av enten DABC eller EABC, og hadde mottatt kompetanse bevis. Til sammen hadde 183 kommuner ABC-deltakere som inn fridde dette kriteriet. En sekretær ved Aldring og helse foretok et til feldig utvalg av tre deltakere fra hver av de 183 aktuelle kommunene.

Til sammen ble det sendt ut 549 spørreskjemaer til utvalg B.

Fra både utvalg A og utvalg B fikk de som ikke hadde svart før 1.

juli, purring med ny svarfrist 1. august.

Metode for analyse

Statistikkprogrammet IBM SPSS versjon 19 ble brukt for statistiske analyser. Frekvensanalyse, crosstabell og Chi-Square test ble anvendt i analysen. Signifikansnivået ble satt til p verdi ≤ 0,05.

Innholdet i de åpne spørsmålene ble analysert ved innholdsanalyse og var forklarende til svarene i spørreskjemaene (14).

Hensikt

Studiens hensikt var å vurdere nytteverdien av ABC-modellen i lys av kommunenes behov for kvalifisert og faglig oppdatert personell.

Hovedspørsmålet var om avdelingslederne, kommunekontaktene og deltakerne opplevde at ABC-modellens innhold, metodikk og struktur var nyttig for tilrettelegging av personalopplæring innen demensom sorg og generell eldreomsorg i kommunen.

Materiale og metode

Studiens design var en deskriptiv evalueringsstudie med materialet fra nasjonal kartlegging. Undersøkelsen ble gjennomført ved hjelp av strukturerte spørreskjemaer.

Resultater

Først presenteres resultatene fra de 11 påstandene som ble gitt til både ABC- deltakere, avdelingsledere og kommunekontakter, og deretter presenteres resultatene fra innholdsanalysen av de åpne spørsmålene.

Utvikling av datainnsamlingsinstrument

Det ble utviklet et spesifikt spørreskjema for måling av ABC-model lens nytteverdi. I utarbeidelsen av spørreskjemaene ble fokusgruppein tervju valgt som metode. Et strukturert gruppeintervju ble gjennomført med seks informanter fra tre kommuner. De tre kommunene hadde ulikt innbyggertall og erfaringstid med ABC-modellen, fra halvannet til seks år. Artikkelens førsteforfatter ledet intervjuet sammen med sek retær og observatør. Viktige temaer i fokusgruppeintervjuet var kvalifi sering, opplæringsbehov, opplæringsform, studiepermer, studiegrupper og seminarer. Dataene ble analysert og sortert, og de mest sentrale kategoriene ble formulert som påstander og spørsmål. Utkast til spørre skjema med totalt 54 påstander og 10 spørsmål ble sendt tilbake til fokusgruppedeltakerne. En av tilbakemeldingene var anbefaling om å utarbeide to spørreskjemaer; a) ett skjema til avdelingsledere og kom munekontakter, og b) ett til ABC-deltakere. De to spørreskjemaene ble videre pilottestet av to kommunekontakter fra to nye kommuner for å sikre at spørsmålene var gjenkjennbare og forståelige.

Spørreskjemaet til ABC-deltakere hadde 10 spørsmål og 26 påstan der, der sentrale spørsmål omhandlet studiepermer, studiegrupper og seminarer. Spørreskjemaet til avdelingsledere og kommunekontakter hadde 19 spørsmål og 14 påstander, men spørsmålene til avdelingsle derne og kommunekontaktene hadde mer fokus på det administrative.

For å kartlegge effekt og nytteverdi av ABC-modellen ble 11 påstan der gitt både til ABC deltakerne og avdelingsledere og kommunekon takter. Svaralternativene i påstandene var i Likhert skala og alternati vene var «helt enig», «litt enig», «verken enig eller uenig», «litt uenig», «helt uenig». Svaralternativene i spørsmålene var «ja abso lutt», «i stor grad», «i noen grad», «i liten grad», «absolutt ikke».

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 27–32

Beskrivelse av respondentene

Fra utvalg A (kommunekontakter og avdelingsledere) fikk vi inn 353 svarbrev (58 %) fra 222 (73 %) kommuner, der 158 (45 %) responden ter var kommunens kontaktpersoner, 114 (32 %) var avdelingsledere og 81 (23 %) hadde begge rollene. Seks kommunekontakter ga tilbakemelding om at de ikke ble med på evalueringen, fordi de hadde for liten erfaring med opplæringsmodellen. Av de 353 respondentene hadde 54 avdelingsledere/kontaktpersoner (15,4 %) også vært delta kere i ABC-modellen.

Fra utvalg B (ABC-deltakere) fikk vi 192 svar (35 %) fra 137 kom muner (75 %). Av respondentene var 182 (95 %) kvinner og 10 (5 %) menn. Deres alder var fra 20 til 69 år og medianen var 49 år. Fra respondentene i utvalg B hadde 116 (60 %) helseutdanning fra videre gående løp, 52 (27 %) hadde helseutdanning innen treårig høyskoleut danning og 24 (13 %) var uten helsefaglig utdanning. Av responden tene arbeidet 107 (56 %) ved sykehjem derav 11 ved skjermet demen senhet og 85 i helsetjenester i hjemmet. I alt hadde 135 (70 %) erfa ring med DABC, 20 (10 %) med EABC, 31 (16 %) erfaring med både DABC og EABC" og 4 % oppga ikke studiemodell.

Respondentenes vurdering av ABC-modellen

På spørsmålet om respondentene opplevde at ABC-programmene gir økt kompetanse til å arbeide i eldreomsorgen, var det ingen av respon dentene som svarte i kategoriene «i liten grad» og «absolutt ikke».

Totalt 62 % svarte «ja, absolutt» på dette spørsmålet. Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom deltakergruppene, se figur 1.

Over 92 % svarte at ABC-modellen hadde større læringseffekt enn dagskurs, og modellen styrker basiskompetansen til både dem med og uten faglig utdanning innen eldreomsorgen. Videre mente over 96 %

Figur 1: Opplever du at ABC-programmene gir økt kompetanse til å arbeide i eldreomsorgen?

at fagkunnskapen blir brukt i praksis, og at dette har økt deltakelse i refleksjoner rundt faglige og etiske problemstillinger. Over 94 % mente at økt kompetanse ved hjelp av ABC-modellen hadde påvirket deres forhold til pasientene og 83 % mente at også forholdet til pårø rende hadde blitt påvirket, se tabell I.

Ettersom deltakere i studien hadde liten eller ingen erfaring med at fremmedspråklige medarbeidere deltok i ABC-modellen, var det totalt 39 som ikke svarte på dette spørsmålet. Det var gjennomgående like svar fra de to utvalgene. Påstandene om «Å delta i ABC studiegrupper stimulerer til at noen tar utdanning som helsefagarbeidere og videreut danninger» (p 0,058), og om «ABC studiemodellen er en helhetlig læringspakke som henvender seg til både dem med lite kompetanse og dem som har mer kompetanse» (p 0,054), viste en tendens til at en større andel av ABC-deltakere var enige. Chi-square testen viste heller ingen statistisk signifikante forskjeller i forhold til om ABC-delta kerne hadde høgskoleutdanning eller annen utdanning. Det ble heller ikke funnet statistiske signifikante forskjeller om ABC-deltakerne arbeidet i sykehjem eller innen helsetjenester i hjemmet.

29

Tabell I. Påstandene om ABC-modellens nytteverdi.

Antall (%) som svarer Helt enig og Litt enig Utvalg Totalt N=545

Opplæring over tid har større lærings effekt (1 år per perm) enn dagskurs Deltakere bruker fagkunnskapen fra ABC-modellen i arbeidet Deltakelse i ABC studiegruppe har påvirket forholdet til pasientene Deltakelse i ABC studiegruppe har påvirket forholdet til pårørende Å delta i ABC studiegruppe stimulerer til at noen tar utdanning som helsefag arbeider og videreutdanninger Assistenter og personell uten helsefaglig utdanning styrker basiskompetansen om eldreomsorgen Personell med helsefaglig utdanning styrker basiskunnskapen om eldre omsorgen Fremmedspråklige deltakere styrker norskkunnskapen ved å delta i ABC studiegrupper ABC studiemodellen er en helhetlig læringspakke som henvender seg til både de med liten kompetanse og de som har mer kompetanse ABC gruppen øker deltakelsen i drøftinger om faglige spørsmål i personalgruppen Deltakere stimuleres til aktivt å delta i refleksjoner rundt faglige og etiske problemstillinger 489 (92,1) 512 (96,6) 497 (94,1) 443 (83,7) 269 (50,9) 445 (84,8) 516 (97,9) 240 (47,4) 497 (94,1) 496 (93,8) 510 (96,6) 16 17 14 15 17 16 16

Ikke besvart

20 18 39 17

Utvalg A N=353

320 (93,3) 328 (95,9) 317 (93,0) 286 (83,9) 164 (47,8) 291 (85,8) 332 (97,4) 151 (46,2) 316 (92,7) 325 (95,0) 326 (95.6)

Utvalg B N=192

169 (89,9) 184 (97,7) 180 (96,3) 157 (83,5) 105 (56,5) 154 (82,8) 184 (98,9) 89 (49,7) 181 (96,8) 171 (91,4) 184 (98,4)

Chi – square p-verdi

0,165 0,232 0,124 0,914 0,058 0,353 0,230 0,445 0,054 0,103 0,091 K ARI R UDNINGEN F OSSLI , Ø YVIND K IRKEVOLD OG L ISBETH F AGERSTRÖM

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

30

De åpne spørsmålene

Til sammen hadde 27 % av respondentene skrevet kommentarer i de åpne feltene. Av disse 143 respondenter var 55 ABC-deltakere, 49 kommunekontakter, 22 avdelingsledere, 17 både avdelingsledere og kommunekontakter. I innholdsanalysen kom det frem fem tydelige hovedkategorier; seminarene, studiepermene, studiegruppene, leder relasjonen og kompetansen.

skrev at det ble skapt en felles forståelse på arbeidsplassen ved at per sonalet på tvers av profesjoner gikk gjennom det samme fagstoffet.

Dette stimulerte den faglige og etiske drøftingen i avdelingene. En kontaktperson skrev:

«De uten helsefaglig kompetanse fikk styrket kompetansen i svært stor grad, de med videregående opplæring i stor grad og de med 3 – årig høyskoleutdanning i noen grad.»

Nyttige seminarer ABC-deltakere skrev at det var nyttig med seminarer. De lærte mye og fikk fagkunnskap om hvordan de skulle forholde seg til pasienter og pårørende. Seminarer som blir arrangert i samarbeid med flere kommu ner ga også erfaringsutveksling på tvers av faggrupper, avdelinger og kommuner. En ABC-deltaker skrev:

«På seminarer treffes vi både fra de andre studiegruppene og noen nabokommuner. Vi kan dele meninger og høre andres erfaringer. Dette er spennende og lærerikt.»

I enkelte kom muner ble ikke seminarer arrangert på grunn av dårlig kommuneøko nomi og/eller problemer med å skaffe kvalifiserte vikarer.

Kunnskapsutviklende studiehefter Flere kommenterte at ABC-modellen ga faktakunnskap og dermed innsikt i og forståelse for demens. En avdelingsleder skrev:

«De uten helsefaglig kompetanse opplevde at det var litt for mye fagstoff å sette seg inn i. Noen med 3- årig høyskole opplevde at det ble noe repeti sjon.»

Studieheftene ble også brukt som oppslagsverk og var nyttige i internundervisningen. Flere av respondentene påpekte at det var verdifullt at alle i personalgruppen gikk gjennom samme fagstoffet, noe som økte den tverrfaglige forståelsen.

Studiegruppene som felles forum Respondentene skrev at studiegruppen var et forum for faglige og etiske diskusjoner, der personalet møttes på tvers av fagkompetanse og avdelingsmiljø. En kontaktperson skrev:

«På grunn av tverrfaglige studiegrupper der også ufaglærte er med, blir det større forståelse for hverandres roller.»

Noen opplevde at de ble mer bevisste på egne holdninger og verdier og de lærte av andres erfaringer og refleksjoner i forhold til pasient- og pårørendesituasjoner. Refleksjon i studiegrup pene hadde positiv effekt på arbeidsmiljøet, og noen opplevde at de ble bedre kjent med kollegaene. Faktorer som fremmet et godt læringsmiljø var trygghet i gruppen, aktive deltakere og avdelingsle dere som fulgte med. Noen ABC-deltakere savnet avdelingsleders rolle til å etterspørre og nyttiggjøre fagkunnskapen i praksis. En ABC deltaker skrev:

«Hadde litt følelse av at studiegruppene ikke ga så mye påfyll. Hadde trengt litt «input» underveis av fagpersoner og litt mer trening i å holde fokus på studiet.»

Lederen som nøkkelperson Respondentene svarte at avdelingsleder var en nøkkelperson for å legge til rette for at deltakerne kunne gjennomføre studiegruppene og delta på seminarer. Noen avdelingsledere etterspurte den pedagogiske nøkkelen, der lederen i større grad anvendte teorien i praksis og endret avdelingens rutiner. En avdelingsleder skrev:

«Viktig at tjenestestedet krever noe tilbake etter endt utdanning/kurs. Dette har bidratt til å endre flere rutiner i avdelingen, for eksempel innskrivningssamtale med pasient og pårørende. Dette har gitt bedre forståelse av pasien tens situasjon.»

Flere av respondentene påpekte at det var viktig at ABC-deltakerne formidlet kunnskapen videre til resten av personalet.

En ABC-deltaker skrev:

«Jeg er veldig skuffet over samarbeid med ledelsen over dette med kunnskap i ettertid – ellers utrolig fornøyd med studieheftene og det faglige opplegget.»

Kompetanseutvikling Flere ABC-deltakere påpekte at opplæringsprogrammet DABC burde vært obligatorisk i helsetjenester i hjemmet, ettersom de møter pasien ten i en tidlig fase i en demensutvikling. Andre ABC-deltakere hevdet at DABC burde være et minstekrav og obligatorisk for alle som arbei der med personer som er rammet av demens. En avdelingsleder skrev:

«Dette er en meget viktig kompetanseøkning, spesielt i distriktene, der det er vanskelig å få kompetanse på plass.»

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 27–32 Andre avdelingsledere

Diskusjon

I evalueringsstudien skåret ABC-modellen positivt på nytteverdien knyttet til kompetanseheving av personalet både innen generell eldre omsorg og demensomsorg (fig.1). Det var heller ingen statistisk signi fikant forskjell om de arbeidet i sykehjem eller i helsetjenester i hjem met. Disse funnene var basert på svar fra 260 kommuner som deltok eller hadde deltatt i ABC-modellen. Vi kan derfor si at dette er repre sentativt ettersom det totalt var 306 deltakende kommuner i mai 2011.

Det var også liten forskjell i svarene fra kontaktpersoner, avdelingsle dere og ABC-deltakere (tab. I).

Studiens resultat omfattet ABC-deltakere som hadde erfaring med mer enn 11 studiesamlinger over et år. Dette kan tyde på at læringsut byttet vedvarte over tid og at organiseringen av de fleste studiegrup pene hadde bidratt til å fremme et godt læringsmiljø. Viktige faktorer som fremmet læring var: trygghet i gruppen, aktive deltakere og avde lingsledere som fulgte med og som brukte fagkunnskapen i praksis (se resultat, åpne spørsmål). Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten (15) anbefaler opplæringstiltak som sikrer at ny og relevant kunnskap tas i bruk. Ett av utsagnene viste tydelig skuf felse over samarbeidet med avdelingsleder. Andre savnet at fagkunn skapen ble etterspurt. Dette samsvarer med forskning som viser at lederens rolle er viktig for å implementere kunnskapen i praksis (10,11). For at fagkunnskapen kunne bli anvendt i praksis og komme pasient og pårørende til gode, hadde deltakerne et stort ansvar for å fortelle hva som skjedde på gruppesamlingene til leder og hva som kunne implementeres i avdelingen. Forutsetningen var at avdelings kulturen var nysgjerrig på ny kunnskap og viten. Kunnskapsutvikling vokser frem i arbeidslivet der mennesker kommuniserer (16). «Å lære å lære i lag» kjennetegner en lærende organisasjon, der organisasjons kulturen er opptatt av søken etter ny viten og ny praksis (17).

De fleste (over 90 %) bekreftet at modellen ga økt fagkunnskap, og at kompetansen ble anvendt i møte med pasient og pårørende.

Læringsfremmende faktorer var blant annet seminarene hvert halvår.

Seminarene var nyttige både til fag- og erfaringsdeling, gjerne på tvers av kommunegrenser. En annen viktig læringsfremmende faktor var studiegruppene, der flere i personalgruppen gikk gjennom samme fagstoff uavhengig av profesjonsutdanning. Seminar etterfulgt av stu diegrupper kan sammenlignes med funnene til Testad (6) og Teri (7) som viste at opplæring, etterfulgt av veiledning, påvirker samhandling med pasientene. Studiegruppene i ABC-modellen var selvdrevne og det var ikke lagt opp til faglig veiledning fra personer utenfor grup pen, men studien viste at ABC-modellen la til rette for faglig og etisk refleksjon (tab.1). Svakheten i de selvdrevne ABC-studiegruppene kan likevel være mangel på fag- og veilederkompetanse. Hvis avde lingslederen ble mer engasjert i studiegruppene, kunne de muligens ha sørget for faglig støtte og veiledning.

Det var overraskende at det ikke var noen forskjell på svarene fra dem med høgskoleutdanning og dem med annen utdanning. De fleste svarte at ABC-modellen var en helhetlig læringsmodell som hen vendte seg både til dem med liten kompetanse og dem som hadde mer.

Noen kommenterte at kommunikasjon på tvers av profesjon og avde lingsnivå bidro til å utvikle det tverrfaglige samarbeidet. Selv om enkelte mente at de uten helsefaglig utdanning hadde større faglig nytte, så støtter funnene i evalueringen ABC-modellens anbefaling om at studiegrupper bør settes sammen på tvers av kompetanse og utdan ningsnivå. Læring kan ses på som en prosess som omfatter både sam spillprosesser mellom individet og omgivelsene og den prosessen som foregår inni personen (18). Undersøkelsen viste at kunnskapen for midles gjennom studiehefter og fagseminarer. Spesielt ble studiegrup pene en arena for refleksjon, samt en møteplass der de ansatte kunne utveksle kunnskaper og erfaringer. Systematisk refleksjon i praksis er

nødvendig for å fremme respekt for pasientens selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel (3).

Å være i en læringsprosess kan gi en motivasjon for ny læring og cirka halvparten av deltakerne i undersøkelsen mente at å delta i ABC modellen stimulerte til at noen tok mer utdanning innen helsefag.

Dette samsvarer med Gustavson (16) som påpeker at kunnskapsutvik ling vokser frem i arbeidslivet, der mennesker kommuniserer og har faglige diskusjoner. Kunnskapsutvikling kan også her være med på å styrke norskkunnskapen for fremmedspråklige. Over halvparten av respondentene var enige i denne påstanden. I Norge har det totale antallet ansatte med innvandrerbakgrunn i pleie- og omsorgssektoren økt med 8300 i perioden 2005-2010. Det vil si cirka halvparten av den totale økningen av sysselsettingen i pleie- og omsorgssektoren (19).

Ut fra denne trenden blir norskopplæring særdeles viktig for å kom munisere med pasienter i eldreomsorgen, som har sammensatte og komplekse lidelser.

Ettersom ABC-modellen er en bedriftsintern opplæringsmodell, vil kunnskaps- og læringssynet i en organisasjon påvirke læringen hos deltakerne. Læringsbegrepet er definert av mange og på ulike måter.

Gustavsson (16) deler kunnskap inn i tre former; episteme, techne og fronesis. «Episteme» som den teoretiske og vitenskapelige kunnska pen, «techne» som den praktiske kunnskapen og med «fronesis» blir kunnskap fremstilt som praktisk klokskap og etisk bevissthet. Læring er da både en individuell og en sosial prosess og studien viste at over 93 % mente at ABC-modellen stimulerte til å delta i diskusjoner rundt faglige og etiske problemstillinger. De regelmessige møtene i studie gruppene ga lærdom uavhengig av hvilken forkunnskap og erfaring deltakerne hadde. Ulikt kunnskapsnivå og erfaring i studiegruppene kunne også være en styrke. Noen hadde helsefaglig høgskoleutdan ning og dermed mye fagkunnskap, andre hadde sin styrke fra praksis med mye erfaring innen demens- og eldreomsorg. Gruppene ble satt sammen på tvers av avdelinger. Noen arbeidet ved sykehjem, mens andre hadde mest erfaring fra helsetjenester i hjemmet. Denne erfa ringen kan være en styrke når personalet skal samhandle og finne et forsvarlig tjenestetilbud for den enkelte pasient (3).

De fleste var enige om at opplæring over tid hadde større læringsef fekt enn dagskurs. I de åpne kommentarene påpekte mange utfor dringen med å legge til rette for studiegrupper og seminarer, og samti dig opprettholde en forsvarlig drift. Igjen var avdelingslederens funk sjon avgjørende. Det at ABC-modellen ble organisert med regelmes sige samlinger for mange ansatte over flere år gjorde opplegget omfattende og krevde god praktisk organisering. Lignende utfor dringer blir også beskrevet i studien til Beeber m. fl. (8) som under strekte behovet for praktiske strategier for å kunne gjennomføre en systematisk opplæring. I evalueringen etterspurte noen avdelingsle dere den pedagogiske nøkkelen for å anvende teorien i praksis, og der med endre avdelingens rutiner. Muligens etterspurte avdelingsledere her mer fagkunnskap om demens. Det kan være at ledere trenger kom petanseheving innen demensomsorg for å møte morgendagens utfor dringer (12). I praksis kan det handle om at avdelingsledere etterspør kompetansehevingen ABC-deltakerne får, der de deler kunnskapen med resten av personalet og prøver den ut i praksis. Mye kan tyde på at det er behov for organisatoriske tilpasninger og modeller for i større grad å nyttiggjøre seg den kompetansen ABC-modellen gir. Kompe tanseheving i praksis stiller store krav til organisasjonens ledere, som også trenger motivert personalgruppe for å endre praksis (10), og være med å utvikle en lærende organisasjon (18).

Metodediskusjon

Aldring og helse hadde en dobbeltrolle ved både å være oppdragsgiver for ABC-modellen og ha oppdraget med å evaluere. Prosjektle der/førsteforfatter arbeidet ved Aldring og helse. Ut fra metodelittera turen påpeker Kvale (20) at forforståelse, erfaring og kunnskap styrer fortolkningen. Prosjektleder har vært bevisst på denne utfordringen og har vektlagt å følge de gjeldende forskningsetiske retningslinjene. En styrke er at prosjektveilederen arbeidet utenfor Aldring og helse.

Spørreskjemaene som var tatt i bruk i denne evalueringsstudien var ikke reliabilitets – og validitetstestet ved kliniske test- retest metoder.

Styrken ved utarbeiding av datainnsamlingsinstrumentet var det tette samarbeidet med praksisfeltet ved hjelp av fokusgruppeintervju.

Spørreskjemaet ble også pilottestet av to nye kommunekontakter. Av de 545 svarene var det ingen kommentarer på at spørsmålene og påstandene var uklare.

Utvalg A er kommunekontakter og avdelingsledere fra 306 kommu ner og utvalg B er ABC-deltakere fra 183 kommuner, der deltakerne har fullført en studieperm og mottatt kompetansebevis. Det vil si at 123 kommunekontakter og avdelingsledere uttalte seg uten at de hadde ABC-deltakere med kompetansebevis. Dette kan være en svak het i utvelgingsprosessen, selv om alle kommunene hadde erfaring med ABC-modellen.

Svaralternativene i påstandene var «helt enig» – «litt enig» – «ver ken enig eller uenig» – «litt uenig» – «helt uenig». Det er omdiskutert om det skal være et nøytralt midtpunkt eller om respondenten bør tvinges over på positiv eller negativ side. Bradburn (21) konkluderte med at det bør være et nøytralt midtalternativ. Alle de 11 påstandene er formulert med utelukkende positive utsagn, der de positive verdiene står til venstre og de negative til høyre. Spørsmålsformuleringene kunne hatt større variasjon, og dermed fungert mer nøytralt (22).

Representativitetsprosenten påvirker resultatene. Svarprosenten fra utvalg A var på 58 % og fra utvalg B på 35 %. En mulig årsak kan være at noen opplevde det lite meningsfullt å svare, og at spørreskje maene/informasjonsbrevene ikke fanget interesse (22). Ut fra at evalu eringen mottok svar fra 260 av 306 kommuner, så er det grunnlag for å hevde at evalueringen hadde et representativt utvalg. Likevel må resultatene sees i sammenheng med svarprosenten.

Konklusjon

Ut fra de svarene evalueringen har mottatt var avdelingsledere, kon taktpersoner og ABC-deltakere i stor grad fornøyd med ABC-model len som opplæringsverktøy i demens- og eldreomsorgen. Dette var uavhengig av om de jobbet i helsetjenester i hjemmet eller ved institu sjon. Evalueringen viste at modellen ga læringsutbytte både for dem med og dem uten helsefaglig kompetanse. Videre virket det som læringseffekten økte ved å følge ABC-modellens anbefalinger om å delta i tverrfaglige studiegrupper på tvers av profesjoner og avdelinger og hos dem som fikk to seminar pr studieperm. Evalueringen viste at avdelingslederens organisatoriske rolle var viktig for at kompetansen ble etterspurt og brukt i praksis. Noen avdelingsledere etterspurte vei ledning for å få dette til. Videre påpekte undersøkelsen at opplæringen økte bevisstheten rundt faglige spørsmål, noe som igjen hadde ført til endring av rutiner i eldreomsorgen. Respondentene svarte at styrken til modellen var sammensetningen av studiegruppene på tvers av pro fesjoner, utdanningsnivå og avdelinger. Kommunene har behov for kvalifisert personale og ABC-modellen kan anbefales som kompe tansehevingstiltak i kommunal demens- og eldreomsorg.

Godkjent for publisering 7.09.2014

Kontaktperson: Kari Rudningen Fossli, sykepleier, MSc, Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse, Sykehuset i Vestfold, Postboks 2168, N – 3103 Tønsberg, Norge,

[email protected]

, mobil: +47 477 56 569 Øyvind Kirkevold, Ass fag- og forskningssjef/dr. philos: Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse, Sykehuset i Vestfold.

Postboks 2168, N – 3103 Tønsberg, Norge. Professor: Alders psykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet. Professor: Høgskolen i Gjøvik, Avdeling for helse, omsorg og sykepleie.

Lisbeth Fagerström, spesialistsykepleier, MNSc, PhD, Professor i sykepleievitenskap ved Høgskolen i Buskerud og Vestfold, Campus Drammen, Papirbredden, Drammen kunnskapspark, Grønland 58, 3045 Drammen, Norge. Docent i vårdvetenskap ved Åbo Akademi, Finland og ved Örebro Universitet, Sverige.

K ARI R UDNINGEN F OSSLI , Ø YVIND K IRKEVOLD OG L ISBETH F AGERSTRÖM

31

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science Referanser

1. Helse- og omsorgsdepartementet. Prop. 1 S (2011-2012) Proposisjon til Stortinget for budsjettåret 2012 Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2012.

2. Kirkevold M, Brodtkorb K, Ranhoff AH. Geriatrisk sykepleie.

1. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2008.

3. Helse- og omsorgstjenesteloven. 2012. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. LOV-2011-06-24 nr 30.

4. Helsedirektoratet. Årsrapport 2010 – Omsorgsplan 2015. Oslo: Helsedirektoratet; 2011.

5. Lerner NB, Resnick B, Galik E, Russ KG. Advanced nursing assistant education program. Journal of Continuing Education in Nursing.

2010;41(8):356-62.

6. Testad I, Ballard C, Brønnick K, Aarsland D. The effect of staff traning on agitation and use of restraint in nursing home residents with dementia: a single-blind, randomized controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry.

2010;71(1):80-6.

7. Teri L, McKenzie GL, LaFazia D, Farran CJ, Beck C, Huda P, et al.

Improving dementia care in assisted living residences: addressing staff reactions to traning. Geriatric Nursing. 2009;30(3):153-63.

8. Beeber AS, Zimmerman S, Fletcher S, Mitchell CM, Gould E.

Challenges and strategies for implementing and evaluating dementia care staff traning in long-term care settings. Alzheimer`s Care Today.

2010;11(1):17-39.

9. Westergren A. Action-oriented study circles facilitate efforts in nursing homes to «Go from feeding to serving»: Conseptual perspectives on knowledge Translation and Workplace Learning. Journal of Aging Research. 2012; 2012:627371 10. Lanza S. Improving the view from the front porch. Journal of Dementia Care. 2008;16(2):26-30.

11. Augustsson H, Törnquist A, Hasson H. Challenges in transferring individual learning to organizational learning in the residential care of older people. Journal Health Organ Mangement. 2013; 27(3):390-408.

12. Angus J. Leadership: A central tenet for postgraduate dementia services curricula development in Australia. International Psychogeriatrics.

2009;21(1):16-24.

13. aldringoghelse.no. Nasjonalt kompetansetjeneste for aldring og helse.

(23.6.2014)http://www.aldringoghelse.no/ 14. Graneheim UH, Lundman B. Qualitive content analysis in nursing research: consepts, procedures and measures to achieve trustwortiness.

Nurse Education Today. 2004(24):105-12.

15. Sosial-og helsedirektoratet. ...og bedre skal det bli!: Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten (2005-2015). Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; 2005.

16. Gustavsson B. Kunskapsfilosofi: tre kunskapsformer i historisk belysning. Stockholm: Wahlström & Widstrand; 2000.

17. Wadel C. En lærende organisasjon: et mellommenneskelig perspektiv.

Kristiansand: Høyskoleforlaget AS; 2008.

18. Illeris K. Læring i arbejdslivet. Frederiksberg: Roskilde Universitets forlag; 2004.

19. Aamodt PO, Tjerbo T. Får vi nok personell til omsorgstjenestene?

Sammendrag av Evalueringen av Kompetanseløftet 2015. Oslo: Norsk Institutt for by- og regionforskning; 2012.

20. Kvale S. Den kvalitative forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur; 1996.

21. Bradburn M, Sudman S, Wansink B. Asking questions – The definitive guide to Question design. Revised Edition ed. San Francisco, CA, USA.

Jossey-Bass; 2004 22. Haraldsen G. Spørreskjemametodikk etter kokebokmetoden.

Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1999.

32

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 27–32

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

Hälsovägledning med Somaliska föräldrar inom Svensk Barnhälsovård.

En kvalitativ studie

33

Maja Söderbäck, RN, RNT, PhD, Docent i vårdvetenskap, Catarina Ekström, RN, NSN

HEALTH COUNSELING WITH SOMALI PARENTS IN SWEDISH PRIMARY CHILD HEALTH CARE – A QUALITATIVE STUDY Abstract

Background:

Difficulties in intercultural encounters and communication in health care is well known. Swedish primary child health nurses' have daily encounter with Somali parents for health counseling of their young children. Little is known about their experiences of the intercultural understanding of the health counseling encounters.

Aim:

To describe Swedish primary child health nurses' experiences of health counseling Somali parents.

Methods:

A qualitative design was used. Five child health nurses were strategic selected for interviews. A content analysis was used in the analysis.

Findings:

The primary child health nurses' experienced both facilitators and barriers in the encounters of health counseling, as well as within their profession and in the Somali parenting.

Conclusion:

Health counseling as an educational process. Time is important in intercultural encounters with health counseling in primary child health care to identify and show an interest in the Somali family's life history and perceived needs.

KEY WORDS: Health counseling, Intercultural communication, Primary Child Health Care, Somali parents, Qualitative research.

Bakgrund

Hälso- och sjukvårdslagen i Sverige anger vikten av att ge god vård på lika villkor till hela befolkningen (1). Barnhälsovården erbjuder hälso vård från 0 till 5 års ålder. Hälsouppdraget har befolknings- och indi vidinriktning, vilka syntetiseras vid de hälsobesök som barn och vård nadshavare inbjuds till under de första fem åren i barnets liv. Förutom hälsoundersökningar och ett vaccinationsprogram ska en allsidig utveckling av barnet främjas och föräldrastöd ges. Specialistutbildad barnsjuksköterska eller distriktssköterska, som benämns BVC-sjuk sköterska, möter familjer och deras barn med ett hälsovägledande för hållningssätt (2-6). Hälsovägledning definieras av Olander (4) som ett individuellt inriktat hälsoarbete, som kan liknas vid en lärandepro cess, där hänsyn tas till familjens likväl som barnets behov och förut sättningar. Vägledning förutsätter dialog med förståelse för varandras kunskap och erfarenheter. Utgångspunkten är familjens livssituation med interaktion mellan föräldrar och BVC-sjuksköterska (5). Kom munikationen präglas av tillit och förtroende och förutsätter en bra relation till föräldrar (7).

Barnhälsovården i Sverige möter familjer av olika nationaliteter.

Somaliska familjer tillhör en av de största immigrantgrupperna. Det ökade antalet nyanlända somalier beror av att svensk utlänningslag (9) erbjuder uppehållstillstånd genom nära anknytning (10). Hälso- och sjukvård samt tandvård ska erbjudas alla (11). En somalisk familj är ofta stor med kollektivt ansvar för barnen (12, 13). Att tillhöra en social klan ger trygghet (10). Värderingar i den egna kulturen innebär att mannen är familjens överhuvud. Kvinnan ansvarar för hemmet vil ket omfattar ansvar för familjetraditioner (12). Tidigare studier visar på svårigheter i mötet mellan somaliska patienter och hälso- och sju kvårdspersonal. Svensk förlossningsvård, där pappan förväntas med verka, innebär en anpassningsprocess i föräldraskapets rollfördelning (13). I möten med hälso- och sjukvårdspersonal beskriver somaliska patienter svårigheter (14-16). De beskriver bristande förtroende, enga gemang och att inte visas respekt (16-17). Förväntningar på hjälp infrias inte. Språket är en bidragande orsak. Att samtala om psykoso ciala förhållanden är särskilt svårt. Att använda tolk kan vara avgö rande för kommunikationen (18).

Syftet med denna studie att beskriva BVC-sjuksköterskors erfaren heter av att ge hälsovägledning till somaliska familjer kan bidra till att synliggöra och uppmärksamma utmaningar av interkulturell kommu nikation vilket kan gynna ett hälsovägledande förhållningssätt.

Metod

En kvalitativ design (19) med ett strategiskt urval av BVC-sjuksköter skor som varit yrkesverksamma inom barnhälsovården i minst två år, samt med erfarenhet av möten med somaliska föräldrar valdes. Infor mation om studiens syfte och tillvägagångssätt sändes till sex barnhäl sovårdsenheter utspridda i fyra kommuner i Mellansverige med hög andel somaliska familjer. Två av dessa enheter samtyckte att med verka och tre tackade nej till medverkan på grund av hög arbetsbelast ning. Ytterligare två barnhälsovårdsenheter kontaktades då via telefon med samma information. Informationsbrev skickades efter samtycke enligt överenskommelse. Fem BVC-sjuksköterskor vid dessa enheter uppfyllde kriterierna för att delta i studien och kunde avsätta tid för intervjuer. Muntlig och skriftlig information lämnades om studien enligt Svenska Vetenskapsrådets riktlinjer (22). Samtycke underteck nades vid intervjutillfället. som ägde rum på respektive barnhälso vårdsenhet/barnavårdscentral och information erhölls om att de inspe lade intervjuerna och övrigt material skulle hanteras konfidentiellt.

En intervjuguide med semistrukturerade frågeställningar (20) användes. Alla BVC-sköterskorna fick samma ingångsfråga om att beskriva sina erfarenheter av hälsovägledning med somaliska föräl drar. Därefter följde de varierande frågeställningar som utgick från pedagogiskt förhållningssätt och kommunikation i en hälsovägledning (4-6). De uppmuntrades att ge konkreta exempel. Intervjuerna, som spelades in, varade mellan 22-49 minuter. De transkriberades orda grant. Textmaterialet bestod av 30 A4 sidor. Liten bokstav efter citat i resultatet anger respektive BVC-sjuksköterska som intervjuats.

Innehållsanalys genomfördes utifrån Graneheim och Lundmans beskrivning (21). Intervjutexterna genomlästes för att ge familjaritet.

Därefter identifierades meningsbärande enheter utifrån studiens syfte.

Dessa kondenserades med det centrala innehållet bevarat. Den konden serade texten försågs med koder, vilka jämfördes i sitt innehåll och M AJA S ÖDERBÄCK OG C ATARINA E KSTRÖM

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

34

grupperades utifrån skillnader och likheter av erfarenheter av hälsoväg ledning i mötet med somaliska föräldrar. Grupperingen av koder ledde fram till kategorier som berörde erfarenheter i det interkulturella mötet och som kunde härledas till den egna professionen eller till det soma liska föräldraskapet. Inom kategorierna framträdde underkategorier av erfarenheter som utgjordes av både möjligheter och hinder (se figur 1).

Resultat

BVC-sjuksköterskornas erfarenheter innehåller både möjligheter och hinder vid hälsovägledningen av somaliska föräldrar. Både möjlighe ter och hinder finns i själva

mötet

, såväl som inom den egna

professi onen

och inom

föräldraskapet

.

«När man ser att de är genuint intresserade utav sitt uppdrag det tycker jag är en bra tolk». (e)

Språksvårigheter hindrar

Språksvårigheter mellan BVC-sjuksköterskorna och föräldrar utgjorde hinder och begränsade kommunikationen. Istället för telefon kontakt kom de även ibland oanmälda till verksamheten; «Många besök är bara att de står här utanför, så då får man försöka ta en telefontolk och försöka bena ut vad som är problemet. I bästa fall så får man en telefontolk, men annars är det ju jättesvårt. Man kan ju inte ta en anamnes på de när man inte kan språket, när man inte kan kommunicera». (e)

I mötet med den Somaliska föräldern

Det finns goda möjligheter i mötet med Somaliska föräldrar att främja relationen. BVC-sjuksköterskorna beskrev vikten av att stödja och stärka föräldrakompetensen. Språksvårigheter är ett hinder där en tolk kan vara stödjande, men även hindrande. Även bristande tilltro till BVC-sjuksköterskan utgör ett hinder.

Främja relationen

För att skapa möjlighet att främja relationen med föräldern är det nöd vändigt att avsätta tid vid det första mötet. De somaliska familjerna med ett nyfött barn, eller som är nyanlända med små barn, erbjöds hembesök. De flesta tog emot den erbjudan. Det första mötet berörde frågor om barnets tidigare hälsa och uppväxt och livsvillkor; «Så att det liksom inte, ja, det här är min kontrollfunktion utan att vi finns till för familjen och barnen att vi ska försöka stötta där det är jobbigt eller svårt. Så jag tycker det är mycket det första mötet». (c) Efter att ha träffats några gånger utvecklades en relation utvecklas med mer förståelse för varandra; Jag tror ändå det, att det formas något slags förtroendekapital». (d) BVC-sjuksköterskornas menade att det var viktigt att de visade respekt och bekräftade föräldrarnas känslor, även då de hade skilda uppfattningar. Genom att bekräfta en känsla kunde de skapa dialog.

De framhöll vikten av att vara kroppsligen vänd mot föräldern och att söka ögonkontakt. BVC-sjuksköterskorna uppmanade även pappa till barnet att vara med vid det första hembesöket. De brukade fråga och rikta uppmärksamheten till båda föräldrarna för att skapa dialog; «Jag tog ett långt inskrivningssamtal om hur dom gör. Då ställde jag frågan: hur ser ni på uppfostran, hur tänker ni kring det? Och då började pappan och mamman prata om det, hur dom har tänkt och så där och hur vi ser på det. Och då efter det där samtalet så… jag har haft dom ett tag och det har blivit helt annorlunda besök här också. Dom har vågat öppna sig mer, om vad jag tycker och dom tycker. Så det är kul när man når dom personerna». (b) BVC-sjuksköterskorna menade vidare att det var viktigt att stärka föräldrarnas självkänsla genom att bekräfta deras tankesätt;

«När de frågar saker och vill gärna ha råd så brukar jag bolla till baka frågan om vad de själva tror …och så säger jag, precis så tänker jag också, vi tänker lika där. Att man får dem att tänka till och att de känner…jag tänkte nog helt rätt där…att de blir stärkta i det». (e) Tolk som stöder

Att använda tolk i mötet var lika viktigt för föräldrarna som för dem själva. BVC-sjuksköterskorna hade goda erfarenheter av professio nella tolkar som har kunskap om hur de skulle förhålla sig. När tolken fungerade som ett stöd för föräldrarna främjade det relationen. Många somaliska föräldrar ville ha stöd av tolk vid möten, främst mam morna. När föräldrarna behärskade lite svenska användes tolken enbart vid oklarheter. Det gav möjlighet för föräldern och BVC-sjuk sköterskan att skapa dialog utan krav och att nervositet infann sig. En bra tolk kännetecknades av att han/hon höll sig i bakgrunden och endast översatte det som sagts ordagrant. En kompetent tolk underlät tade hälsovägledningen; V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 33–37 Språksvårigheterna innebar att de fick avgränsa informationen. Det hände även att föräldrarna inte uppfattade vad som sagts, trots att de svarade med bekräftelse. Information och råd missuppfattades; «Dom kan nicka och verkar förstå. Dom är jätte glada efter besö kets slut, och man känner åh…vad bra det här gick. Och så tre-fyra veckor senare så är det exakt samma saker som dom frågar om som man har tagit upp». (d)

Tolken hindrar

En oengagerad tolk blev ett hinder för att få en personlig kontakt med föräldern. Föräldrar kunde även undanhålla information på grund av tolken inte accepterades. Det kunde vara att han / hon tillhörde en annan klan av lägre rang, eller att tolken var man; «Det kan ju vara någon som inte vill ha den där tolken. Det är inte säkert att dom tar upp känsliga frågor. Vi har en mamma här, hon vägrar prata med en manlig tolk. Har jag en manlig tolk här, då går hon inte in….Det var bara att försöka utan». (a) Även när en familjemedlem ville vara tolk kunde mötet bli problema tiskt. Vissa tolkar översatte heller inte det föräldern sa ordagrant;

«Om jag säger en väldigt lång mening så kan det bli en väldigt kort tolkning. Sen vet ju inte jag, jag kan ju inte somaliska. ….en del är inte så engagerade. Och då blir det inget bra». (e)

En annan erfarenhet var att föräldrar pratade mer svenska när tolken inte var med; «Jag tror att en del mammor kan mer svenska, men när vi har en tolk, beställer en tolk då tappar dom svenskan. Då pratar dom ingen svenska alls, fast man ser ibland när jag pratar svenska att hon för står mig. För då kan hon svara innan tolken hinner översätta. Men ändå pratar hon somaliska med tolken. Har jag ingen tolk då måste vi ju prata svenska, eller försöka…så ibland kan ju tolken vara ett hinder också». (a)

Bristande tilltro till verksamheten

BVC-sjuksköterskornas beskrev att de somaliska föräldrarna hade svårigheter att förstå deras förebyggande hälsoverksamhet; «Många vet inte vad barnhälsovård är för något. De har aldrig haft tillgång till förebyggande hälsovård. De undrar, vad är vi för någon ting. Ska vi kontrollera dem, om de tar hand om barnet eller vad har vi för funktion. De har väldigt svårt att förstå vad en förebyggande funktion är». (c) Om ingen fråga ställdes undanhöll de information och berättade inte om sig själva. Eftersom många av de somaliska familjerna kommer från krigsdrabbade områden bär de med sig hemska minnen, beskrev BVC-sjuksköterskorna. Det krävs uppmärksamhet och lyhördhet att förstå deras bakgrund. Bristande tilltro gav svårighet att få veta hur familjen mår. Även möjligheten att kunna ge individuellt anpassat stöd försvåras; «Sen är det ju vissa föräldrar som är, ja dom kommer och mäter och väger och sen är det liksom stopp. Allting funkar och allting är bra». (b) Somaliska föräldrars tilltro till sin egen erfarenhet av olika åkommor var större än deras tilltro till BVC-sjuksköterskans profession. De råd

som gavs följdes inte. En del föräldrar uppfattades vara införstådda vid hälsobesöket, men vid nästa besök framkom att en överenskom melse inte följts; «…ibland tror de oss inte riktigt». (a) BVC-sjuksköterskornas beskrev att när de ville få föräldrarna att reflektera själva, uppfattades detta som professionell okunskap; «Många tycker att vaddå vara med och bestämma… Ibland får man en känsla av att dom tycker det är lite flummigt, kan du inte ditt jobb, varför frågar du mig om råd, vad jag tycker. Du ska ju tala om för mig vad jag ska göra och du frågar mig vad jag tycker.». (c) De somaliska föräldrarna tackade ofta nej till att delta i föräldragrup per. BVC-sjuksköterskorna uppfattade det som att de somaliska föräl drarna misstrodde deras arbetssätt med föräldrastöd.

BVC-sjuksköterskans profession

BVC-sjuksköterskorna beskrev sina möjligheter att kunna identifiera föräldrars kunskapsbehov, ge egenvårdsråd och information via bilder, tal och kroppsspråk och genom att vara tydlig i de råd och den informa tion hon gav. Hindret för dem var känslan av den egna otillräckligheten.

Kunna identifiera kunskapsbehov

Det krävdes aktiva frågor från BVC-sjuksköterskorna för att synlig göra vilket kunskapsbehov som fanns hos föräldrarna; «Jag frågar hur de har det och de berättar lite om hur de har det. Jag frågar hur barnen mår, hur det går med maten och så får jag någon form av klarhet i det. Vill jag ha mer specifika svar får jag ställa specifika frågor angående det annars får jag bara mest ett leende och det är bra». (d) BVC-sjuksköterskorna beskrev sin känsla av att somaliska föräldrar inte självmant medgav att de inte kan läsa, utan att de skämdes över det.

Kunna ge råd och informera

BVC-sjuksköterskorna önskade ta hänsyn till de somaliska föräldrar nas tidigare kunskaper. De ville utgå från att ge basal och grundlig egenvårdsinformation. Det önskade ställa frågor utan att föräldern ris kerade att framstå som mindre vetande och ge information på ett för ståligt sätt. De hade positiva erfarenheter av att ge råd och information via att berätta och visa bilder. Vid kostinformation användes bilder och även hur egenvård kan utföras till exempel vid feber, kräkning och diarré. BVC-sjuksköterskorna skrev namn på läkemedel och salvor att ta med till apoteket, vilket de menade uppskattades av föräldrar och gav dem större säkerhet.

«Om du är van att ta hand om dig själv och när man är sjuk så kan man ju lägga in information på en helt annan nivå än om du aldrig har tagit febern och inte vet vad feber är och aldrig använt Alvedon.

Nästäppa, vad är det och vad gör man åt det. Kräkningar, hur kan man behandla det. Har du inget begrepp om det överhuvudtaget då blir ju informationen helt annorlunda». (c) och synsätt om barnuppfostran ville BVC-sjuksköterskorna vara extra tydliga. De hade som rutin vid inskrivning av det nyfödda barnet, eller nyanlänt barn, att förklara vilka lagar som är aktuella i Sverige gäl lande könsstympning. Även att barnaga är förbjudet i lag, var viktigt att förmedla. De ville även vara tydliga om matvanors betydelse Vid brister i mathållning gav de ibland föräldrar tillrättavisning. Det kräv des att vara extra tydlig för att föräldrar skulle förstå allvarliga brister i sitt barns matvanor; «Jag hade en mamma som tyckte att när de slutade med bröstmjölk så måste ju allt rensas ut så då får inte barnet någon mat på länge innan det har rensats ut ur systemet, tills de kan ge nästa mål, annars får de ont i magen. Då säger jag, att så gör vi inte i Sverige, man får tala om att nu gör vi så här istället». (a) BVC-sjuksköterskorna menade att det var viktigt att de förklarade och gjorde föräldrarna medvetna om konsekvenser för barnets hälsa. Till rättavisande samtal följdes upp vid senare hälsobesök. Att vara tydlig gynnade deras relation och möjliggjorde att föräldrar själva kunde tänka ur ett annat perspektiv och ifrågasätta sina tidigare kunskaper.

Känsla av egen otillräcklighet

Barnhälsovården var en viktig kontakt för Somaliska familjer. BVC sjuksköterskorna uttryckte att de inte tidsmässigt alltid räckte till för dem. Det krävdes av dem att ge mycket information om hur hälso- och sjukvårdssystemen fungerar, likväl som om deras barns hälsa. Mycket tid åtgick även till spontana och oplanerade möten, där somaliska föräldrar kom med sina sjuka barn. De fick alltid påminna föräldrar att de skulle infinna sig på avtalade och inbokade tider. Det försvårade för dem i deras verksamhet. Den tid som avsattes för hälsobesöken var otillräcklig. Fler uppföljande hälsobesök krävdes med de somaliska föräldrarna; «Tid, om man sätter sig ner och försöker vägleda dem med en gång.

Tar ett bra långt samtal och verkligen går in i familjen då, det ger resultat i slutändan. Det gör det. Om de kan komma i tid. De frågar om det är någonting. Man frågar hur det är, hur allt fungerar och så.

Gör man inte en bra vägledning, oftast kommer dom hit när barnen är sjuka, är magsjuka eller sådana saker. Så det gäller att försöka vägleda dom så mycket vi kan». (b) Att inte kunna ta emot en förälder och barn för ett besök när de hade behov av det gav en känsla av otillräcklighet. Även deras bristande kunskap om familjernas livssituation begränsade deras möjlighet att vägleda dem på ett tillfredsställande sätt; «Jag skulle nog vilja lära mig lite mer om deras kultur och hur det är i Somalia. Jag tror att det skulle bli bättre, att man skulle ha mer förståelse. Man förstår ju att det är väldigt olika men man förstår nog inte hur». (e) BVC-sjuksköterskorna använde gester för att göra sig förstådda, till exempel när det gällde att göra längd- och viktkontroll. Genom leen den och andra ansiktsuttryck möjliggjordes bekräftelse baserad på gemensam förståelse. Men att tolka ansiktsuttryck var en utmaning, vilket även kunde leda till missförstånd; «Ja, många gånger kan man se på ansiktsuttryck och så där eller på nej och ja. Alltså när dom förstår lite grann. Men, det är jättesvårt». (b) När de använde sig av kroppsspråk kunde det också ibland visa sig att mammorna behärskade mer svenska än vad de tidigare hade medgett.

Vara tydlig

För att värna om barnens hälsa ställde BVC-sjuksköterskorna krav på sig själva att ge tydlig information om vad som var bra för barnet, och denna att information nådde fram till föräldrarna. De menade att viss kunskap var deras ansvar att förmedla. Att ha lagtexter och riktlinjer att följa var viktiga hjälpmedel. När det framkom olika uppfattningar När de somaliska föräldrarna kom med flera barn samtidigt försvåra des hälsovägledningen. Det blev också stressigt och rörigt med många inblandade vilket bidrog till att utrymme för reflektioner uteblev.

Inom föräldraskapet

BVC-sjuksköterskorna beskrev att det hos somaliska föräldrar finns egna resurser att ta vara på och att de oftast är trygga med sitt barn. De beskrev dock föräldrars läs- och skrivsvårigheter som ett hinder för att stödja sina barns hälsa. De uppfattade även att föräldrarna bär på stän dig oro för barnet.

Egna resurser i familjen

BVC-sjuksköterskorna beskrev att de Somaliska familjerna har stora resurser genom att de stöder varandra. De efterfrågar kunskap och visar intresse för svensk livsstil och kultur. Att tillgodogöra sig hälso vägledningen var större när de var motiverade och kom med egna frå geställningar. När problem uppstod efterfrågades professionell hjälp och de ville ha stöd; «De flesta tycker jag nog är jätteintresserade och vill ju sitt barns bästa. Det tycker jag absolut att de visar intresse. De är intresserade av att få veta hur vi tänker i Sverige och så». (c) M AJA S ÖDERBÄCK OG C ATARINA E KSTRÖM

35

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

36 Trygga med sitt barn

De somaliska föräldrarna beskrevs ha nära kontakt med sina barn. Hur deras barn utvecklades motoriskt var de trygga med, hade kunskap och erfarenheter och tilltro till; «De har ju oftast väldigt fin kontakt med sina barn och har som sagt en stor kunskap om barn. Och det tycker jag verkligen att man kan föra tillbaka. De vet mycket om barn, hur barn beter sig och om hur barns sätt att vara. Man tänker själv att om man har ett barn och dom har nio. Då kan man vara lite ödmjuk inför det liksom».(c)

Läs- och skrivsvårigheter

Läs- och skrivsvårigheter var ett hinder för att tillgodogöra sig häl soinformation. Det mesta av barnhälsovårdens material är skriftligt.

Att inte ha vana att ta till sig kunskap via skrift och lära sig på det sät tet begränsade deras förmågor; «Och sen är det ju det att det är många som är analfabeter. Mycket av vårat material bygger ju på skriftlig information». (c)

Oro

BVC-sjuksköterskornas menade att somaliska föräldrar oroade sig generellt för att deras barn led av olika sjukdomar utan att ha egentliga symtom. Oro kring sjukdomar och mathållning var återkommande. Den upptog stor del av deras intresse och uppmärksamhet. Trots många sam tal om kost och amning var det svårt att introducera vanlig mat; «Det är jättemycket kostråd, kost, kost. Mycket prat om kost. För dom ammar ju sina barn väldigt länge och ibland är det jättesvårt att introducera in på vanlig mat. Dom är dåliga på att äta vanlig mat.

Och ibland så går dom ju ner på kurvan för att dom fortsätter att amma. Det är väldigt mycket kostsamtal, men med varierad effekt och resultat tycker jag». (c) Oro för barnet lindrades tillfälligt då föräldrarna fått bekräftat att bar net växte bra och åt tillräckligt.

Diskussion

Hälsovägledning inom Barnhälsovården kan ses som en pedagogisk process där föräldrar får möjligheten att utvecklas i sitt föräldraskap och ta ansvar för sitt barns hälsa (4-6). Möjligheter till lärande är bero ende av förståelse och förmåga att se samband mellan sin livssituation och sin familjs hälsa. En förutsättning är då att BVC-sjuksköterskan har kännedom om föräldrars livssituation och behov. Resultatet i denna studie visar att BVC-sjuksköterskor vill och kan skapa en god relation, ge relevant och begriplig rådgivning och information till Somaliska föräldrar trots språksvårigheter. Språksvårigheterna blir ett hinder i kontakten dem emellan då de somaliska föräldrarna inte kan kontakta dem per telefon. Detta hinder innebär att de känner sig otill räckliga då deras tillgänglighet för föräldrarna är begränsad av verk samhetens uppläggning. När inte språk och ordförråd räcker till i häl sovägledningen används bilder och kroppsspråk. Information ska vara enkelt formulerad och anpassad efter föräldrarnas behov. Även att använda tolk ses som en möjlighet.

Att skaffa sig kännedom om de somaliska föräldrarnas uppfatt ningar var betydelsefullt för att BVC-sjuksköterskorna skulle kunna identifiera kunskapsbehov. Ett hinder i hälsovägledning var att föräl drarna ibland undanhöll information om sin bakgrund och sina tankar.

Det kan sättas i samband med att de även hade erfarenheter av föräl drarnas bristande tilltro till deras verksamhet. Somaliska föräldrar höll sig till sina egna uppfattningar och tvivlade på BVC-sjuksköterskorna.

När förtroende saknas för hälsovägledning beror det på tidigare erfa renheter av bemötande inom hälso- och sjukvården. Även den tidigare forskningen beskriver somaliska patienters svårigheter i möten med hälso- och sjukvården och att inte bli respekterade och tagna på allvar (13, 16-18).

BVC-sjuksköterskorna i denna studie ville ge individuell inriktad hälsovägledning anpassad till föräldrarnas livssituation, behov och förståelse, i linje med Olanders beskrivning (4-6). Att identifiera somaliska föräldrars kunskapsbehov innebar att BVC-sjuksköter skorna ville vara aktiva med specifika frågor om förebyggande åtgär V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 33–37 der som karies, behandling vid feber och diarré. BVC-sjuksköter skorna påpekade vikten av att ge somaliska föräldrar tid. Behov av att avsätta tid vid interkulturella möten finns beskrivet även i andra stu dier (16, 18, 23). BVC-sjuksköterskorna menade att föräldrarna behövde reflektera över och bearbeta råd och nya insikter och sätta in dem i sina egna sammanhang Att lära av varandra tar tid och förutsät ter en förtroendefull relation.

De somaliska föräldrarna behövde specifik bekräftelse på att de sågs som ansvarsfulla och att deras barn mådde bra. Genom att stärka deras självkänsla och egna resurser blev de även mer delaktiga och mottagliga för vägledning att stödja och stärka föräldrakompetensen.

Även om BVC-sjuksköterskorna hade erfarenhet av att somaliska föräldrar var trygga i sin kunskap om sitt barn såg de en oro som främst gällde barnets tillväxt och sjukdomar. De tog föräldrarnas oro på allvar genom att lyssna. I sina samtal ville BVC-sjuksköterskorna skapa dialog och främja relationen och förståelsen för olika kulturella synsätt. Att få ta del av hur de somaliska föräldrarna tänker och gör möjliggjorde individualiserad information. Att också visa tydlighet i vissa avseenden, som kring mathållning, sjukdomssymtom och bar naga, var viktigt för att skapa insikt. Att bekräfta en känsla, men inte acceptera en handling, var möjligt för dem i en dialog. BVC-sjukskö terskorna menade att de har ett ansvar att utbilda föräldrar, vilket även Steinman m fl. visar i sin forskning (23).

Resultatet från denna studie visade också det betydelsefulla av att traditionella och kulturella skillnader synliggörs för att barnet skulle få bästa möjliga omsorg. BVC-sjuksköterskorna efterfrågade mer kunskap om Somalisk kultur. De beskrev sin egen professionella otill räcklighet på grund av bristande kunskap om somalisk kultur. Känne dom om dygnsrytm, matkultur, syn på amning och barnens tillväxt skulle kunna underlätta vägledningen. Pavlish m fl. (15) visar att somaliska kvinnor uppskattade när intresse för deras kultur visades.

Kunskap om en specifik kultur kan bidra till förståelse för sociala och kulturella sammanhang. Men det finns risk för homogen föreställning där individuell vägledning uteblir genom kulturella förklaringar (23).

Familjer inom samma kultur har individuella behov utifrån sin egen livshistoria (12, 23), vilket var viktigt att ta hänsyn till för BVC-sjuk sköterskorna i den här studien.

Hälsovägledning kräver tillit och förtroende (4, 5). Lyhördhet och uppmärksamhet menade BVC-sjuksköterskorna var deras främsta professionella redskap i kommunikationen. Genom att BVC-sjukskö terskorna försäkrade sig om att de begrepp som användes var kända för föräldrarna minskade risk för missförstånd. Även Caroll m fl. (15) beskriver hur somaliska kvinnor berättar att ett leende och ett vänligt välkomnande ger en känsla av uppskattning och förståelse. En tolk kan ses både som en resurs och ett hinder. En tolk kan ha avgörande betydelse för att skapa möjlighet att kunna kommunicera och utgöra en trygghet för bägge parter. I en studie av Caroll m.fl. framkom att somaliska kvinnor lättare kunde uttrycka sin oro när de kände förtro ende för tolken (15). Ett hinder som BVC-sjuksköterskorna beskrev i denna studie var när tolken inte har föräldrarnas förtroende. Då undanhölls information. Kommunikationen tenderade att bli operson ligt, vilket bidrog till att den nära kontakten uteblev. Detta kunde inträffa när tolken var från annan klantillhörighet. Även tolkens köns kunde orsaka svårigheter i kommunikationen, då en manlig tolk inte accepteras av en somalisk mamma. Tolkens professionalitet har bety delse, men utgör ingen garanti för en bra kommunikation. Det före kommer felaktiga översättningar även från professionella tolkar (14).

Studiens begränsning

Resultatet i denna studie går inte att generalisera då den omfattar ett fåtal BVC-sjuksköterskor inom svensk barnhälsovård. Överförbarhe ten finns inom igenkänning av erfarenheter från liknande situationer (19). Fler deltagare och en större mängd datamaterial skulle ha kunnat bidra med mer variation av erfarenheter och styrkt resultatet ytterli gare. På grund av bestämd tidsplan för studiens genomförande var det inte möjligt. Val av barnavårdscentraler utspridda inom olika kommu ner gav variation av erfarenheter. Användning av intervjuguide möj liggjorde att fokus hela tiden var riktat till studiens syfte. Studiens tro värdighet kan grundas i det systematiska analysarbetet, utifrån syftet,

där båda författarna varit delaktiga. Citat som återges i resultatet är från samtliga intervjuer, vilket visar koppling och samband mellan tolkning och ursprungstexten och ökar resultatets giltighet (19)

Slutsats

Vid hälsovägledning av Somaliska föräldrar inom Svensk barnhälso vård beskriver BVC-sjuksköterskor både möjligheter och hinder i mötet. En grundläggande hållning i det interkulturella mötet är att främja en god relation med ömsesidig förståelse genom dialog och tydlighet. Det är av vikt att avsätta tid, vara lyhörd och intresserad av familjens kultur, livshistoria och upplevda behov. De största hindren utgår från språksvårigheter. Mer forskning och kunskap behövs om interkulturella möten inom såväl barnhälsovård som annan hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Godkjent for publisering 28.05.2014

Maja Söderbäck, RN, RNT, PhD, Docent i vårdvetenskap

[email protected]

Catarina Ekström, RN, NSN Mälardalens högskola, Akademin för hälsa, vård och välfärd, Box 883, Högskoleplan 1, SE – 721 23 Västerås

Referenser

1. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Stockholm: Socialdeparte mentet.

2. Jansson A, Drevenhorn E. Hälsofrämjande och förebyggande insatser för barn. In: Hallström I, Lindberg T, editors.

Pediatrisk omvårdnad.

Stockholm: Liber; 2009. p. 76-92.

3. Magnusson M, Blennov M, Hagelin E, Sundelin C.

Barnhälsovård – att främja barns hälsa

. 5th ed. Stockholm. Liber; 2009.

4. Olander E.

Hälsovägledning i primärvårdens barnhälsovård. Process och kontext ur ett praktiskt pedagogiskt perspektiv

. Malmö: Lärarhögskolan; 1998.

5. Olander E. Hälsovägledning i barnhälsovården, praktiskt pedagogiska aspekter. In: Svederberg E, Svensson L, Kindeberg T, editors.

Pedagogik i hälsofrämjande arbete.

Lund: Studentlitteratur; 2001. p. 232-250.

6. Olander E.

Hälsovägledning i barnhälsovårdens syntetisering av två uppdrag.

Malmö Högskola: Lärarutbildningen; 2003.

7. Fägerskiöld A, Ek A-C. Expectations of the child health nurse in Sweden: two perspectives.

International Nursing Review

. 2003; 50:119-128.

8. Statistiska Centralbyrån (internet). (Updated 2013; cited 2013 may 27).

Available from:

http://www.scb.se/Pages/TableAndChart82972.aspx

9. Utlänningslagen (SFS 2005:716). Stockholm: Justitiedepartementet.

10. Migrationsverket (internet). (Updated 2012; cited 2013 may 27).

Available from:

http://www.migrationsverket.se/info/4647.html

11. Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande och vissa utlänningar (SFS 2008:344). Stockholm: Justitiedepartementet.

12. Olsson I.

Barnuppfostran I olika kulturer. Synen på barn utifrån kultur och religion.

2nd ed. Helsingborg: Moris AB; 2012.

13. Wiklund H, Aden A-S, Högberg U, Wikman M, Dahlgren L. Somalis giving birth in Sweden: a challenge to culture and gender specific values and behaviors.

Midwifery

. 2005;16:105-115.

14. Degni F, Suominen S, Essén B, Ansari W-E, Vehyläinen-julkunen K.

Communication and Cultural Issues in Providing Reproductive Health Care to Immigrant Woman: Health Care Providers´Experiences in Meeting Somali Women Living in Finland.

Immigrant Minority Health.

2012; 14:330-343.

15. Carroll J, Epstein R, Fiscella K, Gipson T, Volpe E, et al. Caring for Somali woman: Implications for clinican-patient communication.

Patient Education and Counseling.

2007;66:337-345.

16. Pavlish C, Noor S, Brandt J. Somali immigrant women and the American health care system: Discordant beliefs, divergent expectations, and silent worries.

Social Science & Medicine.

2010;71: 353-361.

17. Svenberg K, Skott C, Lepp M. Ambiguous Expectations and reduced Confidence: Experience of Somali refugees Encountering Swedish Health Care.

Journal of Refugee Studies.

2011; 24(4):690-703.

18. Fatahi N, Mattsson B, Hasanpoor J, Skott C. Interpreters experiences of general practitioner-a patient encounters.

Scandinavian Journal of Primary health Care

. 2005;23:159-163.

19. Larsson S. Om kvalitet I kvalitativa studier.

Nordisk Pedagogic.

1993;13(4):194-211.

20. Trost J.

Kvalitativa intervjuer.

4th ed. Lund. Studentlitteratur; 2011.

21. Lundman B, Hällgren Graneheim U. Kvalitativ innehållsanalys. In: Granskär M, Höglund-Nielsen B, editors.

Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård.

2nd ed. Lund: Studentlitteratur; 2012.

p. 187-201.

22. Vetenskapsrådet.

Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhälls vetenskaplig forskning.

Stockholm: Vetenskapsrådet; 2002.

23. Steinman L, Doescher M, Keppel G.A, Park Gostein S, Graham E, Haq A, et al. Understanding infant beliefs, practices and preferred nutrition education and health provider approaches: an exploratory study with Somali mothers in USA.

Marternal & Child Nutrition

. 2010;6:67-88.

37

M AJA S ÖDERBÄCK OG C ATARINA E KSTRÖM

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

Patienters og pårørendes oplevelser af aktiv deltagelse under indlæggelse for kronisk obstruktiv lungesygdom

Ingrid Charlotte Andersen, klinisk udviklingssygeplejerske, cand. cur., Thora Grothe Thomsen, post doc., Ph.D, Lise Hounsgaard, professor, Ph.D

EXPERIENCES OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND FAMILY MEMBERS OF PARTICIPATING IN CARE DURING HOSPITALIZATION Abstract

Background.

Engaging patients and family members in healthcare is a central intention of health policy in many countries. Hospitalized patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) may be particularly challenged to participate actively in their own care.

A better understanding of participating in care based on experiences of both patients and family members is needed in order to improve supportive care.

Aim.

To investigate experiences of patients with severe COPD and their family members of possibilities in participating in care during hospitalization.

Methods.

Three hospitalized patients with severe COPD and one family member were interviewed, and a phenomenological hermeneutical method was used to interpret the transcribed texts.

Findings.

Findings included one main theme consisting of three subthemes. The main theme, “Getting ready,” implies that participating includes efforts to prepare for discharge. The subthemes encompass the struggle to deal with contradictory challenges in “handling needs of help and support,” ” handling needs of information,” and “handling needs of influence.”

Conclusion.

The complex process of participating in care of hospitalized COPD-patients is managed in processes of transitions according to personal coping and given supportive care. In order to improve supportive care healthcare professionals need to pay greater attention of engaging family members.

KEY WORDS: transitions, hospital discharge, interviews, phenomenological-hermeneutic 38

Introduktion

Såvel internationalt som nationalt lægges der i stigende grad vægt på, at patienter med kroniske sygdomme, så som svær kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), inddrages og deltager aktivt i deres behand lingsforløb (1-5). Den enkelte gives hermed mulighed for indflydelse, men stilles også overfor krav om at tage ansvar. Aktiv deltagelse hand ler ikke alene om at have mulighed for at tage del i beslutninger om behandlingen, men også om at have tilpas viden om krop, symptomer og sygdom til at kunne håndtere hverdagen (6). Flere sundhedsfaglige eksperter peger på, at der er et særligt behov for optimering på KOL området, idet mange eksisterende indsatser ikke inddrager og under støtter patienter og pårørende tilstrækkeligt i at tage vare på eget syg domsforløb (3,7).

Baggrund

En systematisk gennemgang af litteratur publiceret i perioden fra 2000 til 2013, søgt i PubMed og CINAHL med søgeordene:

«Chronic Obstructive Pulmonary Disease»

kombineret med

«Self-management, Participation, Patient Centered Care»

samt:

«Spouses, Family, Family Centered Care»

viser, at både patienter og pårørende er stillet overfor forskelligartede og svære udfordringer i deres egen håndtering af et sygdomsforløb med svær KOL. KOL er præget af høj grad af sygelig hed, og sygdommen udgør den fjerde hyppigste dødsårsag i verden (8). Den udvikler sig gradvist over år og bebyrder patienterne med mange symptomer med åndenød som det centrale (9). Sygdommen har stor indflydelse på livskvaliteten hos både patienter og pårørende, hvilket indvirker på deres evne til at være aktive i hverdagslivet (9 11). KOL i svær grad er ofte forbundet med gentagne tilfælde af akut forværring af åndenøden. Denne tilstand kan være ledsaget af angst V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 38–42 og frygt for kvælning, og føre til hyppige sygehusindlæggelser. Ind læggelsestiden kan være præget af følelser af afhængighed af andres omsorg, ligesom den efterfølgende udskrivelse til eget hjem kan med føre forøget usikkerhed om sygdom og prognose (12). Tiden efter udskrivelse er typisk rettet mod at genoprette hverdagslivet (12,13).

For de pårørende kan dette være udfordret af, at vanlige roller og rela tioner ofte ændres i takt med sygdommens udvikling (11). Rollen som uformel omsorgsgiver kan blive en byrde for de pårørende, mens rol len som afhængig kan være et pres for patienten. Komplekse forhold, som begge parter kan opleve sig mangelfuldt understøttet i (11-14).

Da forekomsten af KOL forventes at stige de kommende årtier, vil et stigende antal patienter og pårørende kunne blive stillet overfor disse udfordringer (8).

Fra national og regional side anbefales den sundhedsfaglige indsats for KOL-patienter gradueret i forhold til det aktuelle sygdomsstadie og målrettet individuelle behandlingsbehov. Under indlæggelse på sygehus er indsatsen primært tilrettelagt omkring den akutte situation, men omfatter også støtte til patienten i at udvikle evner i at tage vare på sygdommen, hvilket søges opnået gennem etablering af et udbytte rigt samarbejde mellem et velforberedt behandlerteam og den infor merede aktive patient (15,16). Det anbefales endvidere, at pårørende til alvorligt syge skal gives mulighed for at deltage som en ressource i behandlingsforløbet i overensstemmelse med patientens ønsker og i det omfang, det er ønsket og hensigtsmæssigt for den enkelte pårø rende (17). De pårørende har hermed en central rolle i behandlingsfor løbet, hvor overfor står, at en stor del af hidtidige interventioner på KOL-området ikke har haft fokus på familien (7). I lyset heraf peger flere forskere på, at der er behov for nytænkning af indsatsen med øget inddragelse af familien, hvilket bør initieres allerede under indlæg gelsen (7,18,19). Som et bidrag til denne nytænkning har vi gennem ført en undersøgelse, der inddrager såvel patienters som pårørendes

perspektiver på den inddragende og understøttende indsats under ind læggelse på sygehus.

Formål

Formålet var at undersøge patienter med svær KOL og deres nære pårørendes oplevelser af deres muligheder for aktiv deltagelse i behandlingsforløbet under indlæggelse på sygehus.

Metode

Inspireret af en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang blev der udført dybdegående kvalitative forskningsinterview til at indsamle og bear bejde undersøgelsens empiriske materiale. Alle interview blev gen nemført med KOL-patienter og deres pårørende på sygehuset i den sidste del af indlæggelsesforløbet.

Udvælgelse af informanter

Inklusionskriterierne for patienterne var indlæggelse på grund af svær KOL i forværring, samt en indlæggelsestid på mindst to dage i et lung emedicinsk afsnit på et dansk regionssygehus. Patienternes respirato riske tilstand skulle tillade, at de kunne deltage i en samtale på en halv til en hel time og det skulle være muligt at inddrage en pårørende, som var tæt involveret i deres forløb. Eksklusionskriterierne for patienterne var meget svær åndenød og udtalt træthed. Begge parter blev eksklude ret ved vanskeligheder ved at kommunikere på dansk. Informanterne blev udvalgt i samarbejde med de sundhedsprofessionelle i afsnittet. I alt seks personer blev interviewet. Der deltog to kvindelige patienter og en mandlig sammen med henholdsvis to samboende ægtefæller og en datter. Patienterne var i alderen fra 62 til 80 år. Interviewene foregik på tredje eller fjerde indlæggelsesdag. Patienter og pårørende blev intervi ewet sammen for at opnå gensidig inspiration i samtalen.

Gennemførelse af interview

Interviewene blev gennemført i løbet af 2012 ud fra anbefalinger for et kvalitativt forskningsinterview (20) i et uforstyrret rum på sengeaf snittet. Førsteforfatter udførte interviewene, som blev guidede af en semistruktureret interviewguide. Der blev anlagt en åben tilgang i interviewet og indledt med følgende spørgsmål til patienten: «Fortæl noget om, hvad du har oplevet i forbindelse med at blive indlagt?» Den pårørende blev efterfølgende inddraget i interviewet, når det faldt naturligt, og spurgt ind til sit syn på de forhold, som patienten bragte på banen. Dette blev suppleret med opfølgende og sonderende spørgs mål, som bidrog til en gensidig dialog mellem parterne (20). Varighe den af interviewene var fra 40 til 75 minutter. Interviewene blev opta get elektronisk og transskriberet ordret.

Analyse

De transskriberede interviewtekster blev analyseret og fortolket ved en fænomenologisk-hermeneutisk metode, som er baseret på filosof fen Ricoeurs (21,22) fortolkningsteori og videreudviklet af nordiske sygeplejeforskere (23,24). Ricoeur beskriver fortolkning af en tekst som en dialektisk proces mellem forklaring og forståelse. At forstå en tekst er ifølge Ricoeur (21) at følge dens bevægelse fra betydning til reference: fra hvad den siger, til hvad den taler om. Den tekstfortol kende metode foregik på tre niveauer: «Naiv læsning, strukturanalyse og kritisk fortolkning.» Den naive, ikke vurderende læsning åbnede for indsigt i tekstens mening som helhed. Strukturanalysen blev gen nemført med henblik på at forklare teksten og at identificere temaer.

Som det fremgår af tabel 1 tog dette trin form i en bevægelse mellem citater og betydningsenheder frem mod udledning af temaer. Tema erne var efterfølgende genstand for en kritisk fortolkning. Gennem denne proces blev det muligt at afdække betydningen af patienters og pårørendes oplevelser, samt at fortolke deres muligheder for aktiv del tagelse under indlæggelsen.

Etiske overvejelser

Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med Etiske Retnings linjer for Sygeplejeforskning i Norden (25) og blev anmeldt til Data tilsynet og Videnskabsetisk Komité for Region Sjælland. Der blev udleveret skriftlig information dagen før interviewene, som blev fulgt op af mundtlig information. Pårørende blev kontaktet af patienten,

39

Tabel 1. Resultater af strukturanalyse af KOL-patienters og pårørendes oplevelser af aktiv deltagelse.

Meningsenheder (citater) Betydningsenheder (det der tales om) Centralt tema: At gøre sig parat Undertemaer:

At håndtere behov for hjælp og støtte

«Det varede længe før der kom en og snakkede med mig…..man skal nok være rimelig opsøgende …» (Pt. 3) «Ventetiden er altid streng……der er altså ingen orientering om hvorfor.» (Pår. 2, hustru)

At tage vare på behov for information

«..jeg skal lige have sat nogle ting på skinner og hvis de ikke kommer på bordet, så spørger jeg selv ind til det.» (Pt. 3).

«De siger bare det er fint …..det kan jeg godt blive lidt irriteret over, for jeg kender mange tal efterhånden. …..det synes jeg godt man kunne få noget mere information om.» (Pår. 2, hustru) «Undskyldningen for at jeg skulle have et stik i maven …….. jeg kan da komme op ….» (Pt. 2) «De sidste gange har hun spurgt, om de ikke nok ville holde på hende……det virker ikke…..det er besluttet» (Pår. 1, datter)

At forvalte behov for indflydelse I NGRID C HARLOTTE A NDERSEN , T HORA G ROTHE T HOMSEN OG L ISE H OUNSGAARD

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

40

samt informeret skriftligt og mundtligt af interviewer. Informanterne blev sikret anonymitet og informeret om, at deltagelse var frivillig, og om til hver en tid at kunne trække sig. Hvis en patient fik forværret åndenød blev der tilbudt pauser og hjælp til inhalationsmedicin. Forud for hvert interview indgik overvejelser om ikke at belaste informan terne unødigt, hvilket førte til fravalg af patienter, som var svært påvirkede af den forværrede sygdomssituation.

Resultater

Den naive læsning tydeliggjorde, at KOL-patienter og pårørende var udfordrede i deres muligheder for aktiv deltagelse i behandlingsforlø bet, idet de samtidig stod overfor at skulle håndtere usikkerhed og bekymring i forbindelse med øget åndenød, angst og træthed. Begge parter udviste måder at være aktivt deltagende på, som på samme tid var rettet mod håndtering af den forværrede sygdomssituation og mod at gøre sig parat til hverdagslivet efter udskrivelse. Hvordan dette blev håndteret så ud til at være betinget af muligheder for støtte, informa tion og indflydelse. Disse områder blev genstand for den videre ana lyse og fortolkning.

Strukturanalyse

Strukturanalysen ledte frem til det centrale tema:

«At gøre sig parat,»

som omhandler aktiv deltagelse i relation til den forværrede helbredssi tuation rettet mod forberedelser af hverdagslivet efter udskrivelsen. Det centrale tema omfatter tre undertemaer, som belyser modsætningsfyldte udfordringer i:

«At håndtere behov for hjælp og støtte,» «at tage vare på behov for indsigt»

og

«at forvalte behov for indflydelse»

(se tabel 1). For at skabe klarhed præsenteres undertemaerne i det følgende hver for sig, vel vidende at de i virkeligheden interagerer med hinanden.

At håndtere behov for hjælp og støtte

For patienterne var angst og spekulationer omkring den forandrede krop og dens uforudsigelighed fremtrædende under indlæggelsen.

«Det kan godt bekymre mig, hvorfor reagerer min krop sådan» (Pt. 3)

primært var afventende og optagede af deres behov for at håndtere her og nu situationen, var de pårørende tidligt opsøgende og engagerede i at håndtere de fremadrettede udfordringer.

At tage vare på behov for information

For patienterne var behovet for information rettet mod at få indsigt i forhold om den aktuelle situation og den forventede sygdomsudvik ling. De lagde vægt på at kende svar på prøver og virkning af behand ling undervejs i forløbet. Deres tilgang var primært afventende med forventninger om at blive informeret, når det var deres tur. Når de indimellem søgte information og ikke fik det efterspurgte svar, kunne det øge deres følelser af usikkerhed.

«Det ville man gerne have haft et svar på i aftes … «Det ser godt ud nu» …..det spurgte jeg om i går, men har ikke fået svar» (Pt. 3)

Efterhånden som patienterne oplevede bedring, var deres søgen efter information i stigende grad rettet mod udskrivelsen. To af patienterne havde flere genindlæggelser bag sig, og så udskrivelser som ubehage lige hændelser, som de ikke havde været tilstrækkeligt forberedte på.

«Jeg synes heller ikke det er acceptabelt, at de sender mig hjem, hvor jeg ikke kan få luft…….du skal bare hjem…så gik der tre dage, så røg jeg ind igen» (Pt. 1)

For de pårørende var information, som kunne ruste dem i planlægning af hverdagen, af stor betydning. I den forbindelse var det vigtigt at få tilpas grad af information, som tilgodeså den enkeltes behov.

«jamen jeg vil vide, hvad tallene er…..dem jeg har forstand på. De skal ikke male det ud….

(Pår. 2, hustru) Som en pegede på, kunne der være udfordringer for den kognitivt påvir kede patient i at videregive modtagen information til den pårørende.

Dette kunne give følelser af at være underinformeret, og efterfølgende føre til, at de havde behov for opfølgning fra de sundhedsprofessionelle.

«..jeg ved godt I går meget op, i at det er patienten der skal videre give, men min mor bliver noget diffus, når hun ikke kan få luft……så får jeg sådan en halv besked»

(Pår. 1, datter) Den deraf følgende afmagt og øgede behov for hjælp og støtte kunne frembyde betydelige udfordringer. Ventetid og travlhed oplevedes som væsentlige barrierer for ikke at blive tilstrækkeligt støttet. I perioder af indlæggelsen følte patienterne sig overladt til sig selv og havde ople velser af, at de sundhedsprofessionelle ikke henvendte sig til dem i fornøden grad, eller var svære at komme i kontakt med.

«Jeg følte at jeg næsten var usynlig. Ikke at de skulle stå og bukke og skrabe, men bare vi har set du er her...» (Pt. 3)

De forsøgte at tilpasse sig forholdene og valgte ofte at forholde sig afventende ud fra overvejelser om hensyn til andre og om ikke at være til besvær. De forsøgte at være loyale og valgte nogle gange først at bede om hjælp, når behovet var påtrængende.

«…..jeg var så syg …dyb respekt for travlhed og der var måske nogle, der var mere livstruende syge end mig……jeg skulle tisse ……. kunne ikke komme ud af sengen, så jeg venter ……… så bad jeg en af de hvide kitler om hjælp…..» (Pt. 3)

For de pårørende sås bekymringer, som dels var rettet mod den aktu elle situation dels mod det fremtidige hverdagsliv. Dette blev håndte ret gennem søgen efter hjælp og støtte, som besværliggjordes af kort varige og tilfældige møder med de sundhedsprofessionelle. To af de pårørende berettede om det frustrerende i gentagne gange at blive sat i venteposition. Erfaringer fra flere indlæggelser kunne medvirke til udvikling af kompetencer, som gjorde de pårørende i stand til at stille konkrete krav. Som dette citat viser, kunne dette på den ene side kræve kræfter, men på den anden side være forbundet med tilfredshed.

«Jeg er jo ved at være en garvet mus i det her…… jeg er glad for at jeg har evnerne og ressourcerne til at være her. Tænk, hvis der var en, der var overladt til sig selv»

(Pår. 1, datter) Manglende indsigt i mål og fremadrettede planer blev opfattet som en barriere for god planlægning af udskrivelsen. En af de pårørende beskrev, at hun ofte selv måtte tage initiativ til dialog med de sund hedsprofessionelle. Frustrationer kunne opstå i den forbindelse ved mangel på afklaring eller ved væsentlige ændringer i forhold til den givne information.

«Jeg synes tit, at hun bliver overladt til sig selv også i en situation, hvor hun ikke har været parat til det ….. vi havde aftalt, at hun skulle blive herinde, og så ringede de en time efter, at nu kommer hun hjem

(Pår. 1, datter) Sammenfattende lagde både patienter og pårørende kræfter i at blive så velinformerede og parate til udskrivelse som muligt. De havde pri mært en forventning om at blive informeret undervejs, men når det ikke skete på tilfredsstillende vis, kunne de selv være opsøgende.

Fremtrædende var ønsker om i højere grad at blive inddraget og infor meret om forhold, som kunne lette planlægningen af at vende hjem til egen bolig igen.

At forvalte behov for indflydelse

For patienterne var det i nogle situationer vigtigt at søge indflydelse på de beslutninger, som vedrørte deres forløb. At kunne sige til og fra i mødet med de sundhedsprofessionelle oplevedes nogle gange nødven digt. Når de var i en situation, hvor de fandt det oplagt at argumentere for egne synspunkter, kunne der opstå en forhandlingssituation, som kunne medføre en vis modstand.

«Jamen, det var fordi jeg synes ikke at kunne få luft. Jeg tager lige ilten…..det synes han så sandelig ikke jeg trængte til. Så siger jeg, det kan jeg mærke jeg gør……» (Pt. 1)

Sammenfattende var indlæggelsen en tid, hvor patienter og pårørende havde behov for at blive støttet på forskellige måder. Hvor patienterne V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 38–42 Når patienterne stillede sig kritiske, kunne det medføre positive følelser af at være i stand til at gå imod, men det kunne også opleves

belastende at skulle håndtere en konflikt med de sundhedsprofessio nelle. Feedback og begrundelser undervejs på de aktiviteter, der fore gik, så ud til at være vigtige for patienternes tillid til de beslutninger, der blev taget.

«Skal jeg have sådan en igen [Heparininjektion]?…..der mangler jeg lige feedbacken….. hvis det er sagt: «Jamen vi vil gerne vente til i morgen,» så ville jeg vide, at der er en grund til det» (Pt. 3)

For de pårørende kunne indflydelse på planlægning af udskrivelsen være vigtig. En pårørende havde tidligere erfaring for, at beslutning om udskrivelse var blevet truffet samme dag, uden at hun havde været involveret, og at det ikke havde været muligt at forhandle sig til en udsættelse.

«De sidste gange hun har været indlagt, har hun spurgt, om de ikke nok ville holde på hende……det virker ikke»

(Pår. 1, datter) Når de, som i nævnte tilfælde, var nødsaget til at indvillige i de sund hedsprofessionelles beslutninger, kunne det give følelser af at være uden reel indflydelse og medføre en vis resignation. Andre pårørende havde færre udfordringer i at affinde sig med trufne beslutninger. En pårørende gav udtryk for stor tiltro til at kunne klare hverdagen hjemme.

«Jeg klarer det jo selv, altså jeg skal nok finde ud af det, på den ene eller anden måde»

(Pår. 2, hustru) At blive inviteret ind i en dialog med de sundhedsprofessionelle var et ønske hos en af de pårørende. Erfaringen havde vist, at spontane hen vendelser ikke altid gav de ønskede svar, hvilket forhindrede hende i at sætte kursen for det fremtidige forløb.

«Jeg vil vide, hvad fremtidsudsigterne er. Hvad er det de vil?

…..hvad kan jeg forvente?…. der kan de komme til at virke vage, fordi de ved det ikke …»

Diskussion

(Pår. 1, datter)

Sammenfattende

søgte både patienter og pårørende en vis grad af ind flydelse på beslutninger, hvilket var særligt vigtigt i relation til udskri velsen. De affandt sig nogle gange med allerede trufne beslutninger, mens de andre gange valgte at kæmpe og forhandle.

Det kom i denne undersøgelse til udtryk, at aktiv deltagelse hos indlagte patienter med svær KOL og deres pårørende trådte særligt frem gennem bestræbelser på at gøre sig parat til forandringer i hverdagslivet efter udskrivelse, hvilket udfoldede sig på forskellig vis hos patienter og pårørende. Patienternes muligheder for aktiv deltagelse rettet mod hver dagslivet efter udskrivelse øgedes typisk i takt med bedring i sygdoms situationen, mens de pårørende under hele indlæggelsen kunne udvise engagement i forberedelser af hverdagslivet efter udskrivelsen. At hver dagslivet står centralt for patienter og pårørende under indlæggelse på sygehus understøttes af en dansk undersøgelse, som viser, at patienter benytter sig af mangeartede ressourcer og gør en masse aktivt under en sygehusindlæggelse, som er tæt knyttet til hverdagslivet (26).

Bestræbelser på at håndtere forberedelser af hverdagslivet efter udskrivelsen viste sig i denne undersøgelse gennem modsætningsfyldte udfordringer i at håndtere behov for hjælp og støtte tæt relateret til ople velser af sygdomssituationen. Som også tidligere studier viser, er en akut opstået åndenød en angstfuld situation med oplevelser af akut behov for hjælp fra andre (27). I forhold til de interviewede patienter stod det klart, at de ikke altid selv magtede at give udtryk for disse behov om hjælp. Det virkede som om de trak sig og udviste en afventende tilgang. De pårøren des støtte oplevedes at være af stor værdi i den situation. Med en opsø gende tilgang kunne de søge at tale patientens sag og medvirke til at informere de sundhedsprofessionelle om forhold, som var knyttet til pati entens hverdagsliv. Vigtigheden heraf bekræftes af et irsk studie (13), der viser, at høj grad af støtte fra familiemedlemmer og sundhedsvæsen er af stor betydning for et godt hverdagsliv med KOL.

Hverdagen med svær KOL kan være kendetegnet af hyppige foran dringer, som kommer til udtryk i gode og dårlige dage med vejrtræk ningen. Efter en indlæggelse kan både patienter og pårørende være stillet overfor at måtte integrere mere eller mindre vedvarende foran dringer i hverdagslivet (13). Denne undersøgelse synliggjorde et sær ligt behov for hjælp og støtte til at håndtere sådanne forandringer, som blev tydelige i relation til de forskelligartede overgange, som patienter og pårørende stod overfor. Meleis et al. (28) anlægger et teoretisk per spektiv på overgange, som de opfatter som både de resultater og de processer, som knytter sig til komplekse interaktioner mellem men nesker og omgivelser. Ifølge Cooney et al. (13) må patienter, som gen nemgår overgange, der er forbundet med forværring i KOL, balancere mellem at tabe og at genvinde kontrol i hverdagen. Under en forvær ring er situationen presset, hvorfor patienterne udfordres i særlig grad i deres kamp for balance. At opnå tæt kontakt til de sundhedsprofessi onelle viste sig i vores undersøgelse at være essentiel. Dette understøt tes af Meleis et al. (28), der fremhæver, at god tilknytning til sund hedsprofessionelle, som kan svare på spørgsmål og som man er tryg ved, er vigtig for en sund overgang med forbedret evne til at tage vare på sygdom og integrering af ny identitet. Når tilknytningen, som her, blev oplevet som mangelfuld, synes patienter og pårørende hæmmede i deres muligheder for aktiv deltagelse.

At tage vare på behov for information var rettet mod at opnå tilpas ind sigt, som kunne gøre patienter og pårørende parate til at tage vare på syg dommen i hverdagen. I tråd hermed ser Meleis et al. (28) forberedelse og viden som fremmende faktorer for sunde overgange. Informationsbeho vet viste sig i vores undersøgelse at kunne byde på udfordringer. Fælles for patienterne sås en tilbageholdenhed, som kunne relateres til undgåel sesstrategier for mestring hos kronisk syge. Elementer som minimering og benægtelse er kendetegnende for undvigende handlemåder, som tje ner til at udholde en vanskelig situation (29). Cooney et al. (13) genfin der minimering hos KOL-patienter og relaterer det til bestræbelser på at balancere mellem at skjule og at kæmpe med sygdommen. Til sidst nævnte knytter sig mere tilnærmende strategier, som karakteriseres af aktive handlemåder. Miller (30) bekræfter, at kronisk syge kan veksle mellem begge strategier og tilføjer, at undgåelsesstrategier kan udgøre en hindring for tilegnelse af information. Hertil kommer mulig kognitiv svækkelse på grund af lav iltmætning (12). Dette tilsammen synes at komplicere patienternes muligheder for aktiv deltagelse. I denne under søgelse forsøgte de pårørende at kompensere for patienternes undgåel sesstrategier gennem søgen efter information. Tilnærmende handlemå der blev taget i brug, men opnåedes den efterspurgte information ikke, kunne de pårørende også være begrænsede i deres aktive deltagelse.

At forvalte behov for indflydelse refererede i denne undersøgelse til udfordringer i at skabe sig muligheder for at påvirke beslutninger, hvilket var særligt udtalt i relation til udskrivelsen. Tidligere erfa ringer for, at udskrivelsestidspunktet havde været umuligt at forhandle om, fyldte i særlig grad hos patienter og pårørende, der havde oplevet genindlæggelser. I lighed hermed viser et engelsk studie (30), at KOL patienter kun i ringe grad oplever sig inddraget i planlægning af udskrivelse, hvilket kan medføre oplevelser af at være udskrevet for tidligt. Forhandlinger om udskrivelsestidspunktet sker sjældent, idet KOL-patienter enten oplever sig ude af stand til det eller ikke overve jer muligheden heraf. De patienter og pårørende i nærværende under søgelse, som forsøgte at forhandle med de sundhedsprofessionelle, havde oplevelser af, at dette kunne medføre ubehagelige konflikt fyldte situationer. I tråd hermed indikerer anden forskning om patien tinddragelse (31), at patienters præferencer kan udfordre magtforhol det mellem sundhedsprofessionelle og patienter, og komplicere mulig heden for forhandling. Hertil kommer andre barrierer for at opnå reel indflydelse på beslutningsprocesser, som er knyttet til faktorer vedrø rende sygehusets organisering (26,32).

Metodiske overvejelser

En konsekvens af, at patienter og pårørende blev interviewet sammen, kan være, at følsomme emner ikke blev berørt. På den anden side opstod der god gensidig dynamik, som fik parterne til at udfordre hinanden og uddybe deres synspunkter.

Ifølge Ricoeur (21,22) er det muligt at fortolke en tekst på forskel lige måder. Denne fortolkning repræsenterer således en af flere mulige.

Førsteforfatter har udført den indledende analyse, men alle forfattere I NGRID C HARLOTTE A NDERSEN , T HORA G ROTHE T HOMSEN OG L ISE H OUNSGAARD

41

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

42

har bidraget til en troværdig fremstilling af resultaterne. Til trods for det begrænsede antal informanter udmærkede undersøgelsen sig ved både at omfatte patient- og pårørendeperspektivet. Med de dybdegå ende interview blev det muligt at danne et nuanceret billede af mulig heder for aktiv deltagelse for indlagte KOL-patienter og pårørende.

Konklusion og betydning for praksis

Undersøgelsen viser, at aktiv deltagelse i et behandlingsforløb for svær KOL er en kompleks proces, som indlagte patienter og deres pårørende på forskellig vis lægger store kræfter i. Mulighederne for aktiv deltagelse viser sig at være særligt udfordrede af forhold, som er relateret til overgange og faktorer som personlig mestring og graden af støtte fra omgivelserne. Gennem indlæggelsesforløbet ses bestræ belser på at gøre sig parat til hverdagslivet efter udskrivelse, som er rettet mod at håndtere modsætningsfyldte udfordringer i forhold til behov for støtte, information og indflydelse.

Fundene kan bidrage til at vise behovet for en forbedret indsats, der i højere grad end nu inddrager de pårørende, samt medvirke til at øge de sundhedsprofessionelles forståelse af det arbejde, som KOL-patienter og pårørende gør. Det fremstår relevant at foretage yderligere undersø gelser, der belyser dette over en længere periode, da der her kun er frem bragt viden, der bidrager til en lille flig af den forståelse, som er vigtig for den inddragende indsats i et behandlingsforløb for KOL.

Tak

Harboefonden takkes for økonomisk støtte til arbejdet med denne artikel.

Godkjent for publisering 1.05.2014

Ingrid Charlotte Andersen, klinisk udviklingssygeplejerske, cand.

cur., Medicinsk Afdeling, Slagelse Sygehus, Ingemannsvej 18, 4200 Slagelse, Denmark,

[email protected]

Thora Grothe Thomsen, post doc., ph.d., Kirurgisk Afdeling, Køge og Roskilde Sygehus, Denmark

[email protected]

Lise Hounsgaard, professor, ph.d., OPEN, Odense Patient data Explorative Network, Odense University Hospital, Odense, Denmark,

[email protected]; www.sdu.dk.dk/ki/open

Referencer

1. Amtsrådsforeningen med flere. Patientens møde med sundhedsvæsenet.

De mellemmenneskelige relationer – anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Kvalitetsafdelingen i Århus Amt; 2003.

2. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Den danske kvalitetsmodel for sygehuse, 2. version, 1. udgave, august 2012.

http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/2.-version.-Akkrediterings standarder-for-sygehuse.aspx

3. Coulter, A. Engaging patients in healthcare. Berkshire: Open University Press; 2011.

4. Sundhedsstyrelsen. Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.

5. Regeringen. Mere borger, mindre patient. Et stærkt fælles sundhedsvæ sen. Maj 2013.

http://www.sum.dk/~/media/Filer%20%20Publikationer_ i_pdf/2013/Sundhedsudspil/Sundhedspolitisk-udspil-13052013.ashx

6. Eldh, AC. Patient participation – what it is and what it is not. Ph D Thesis from Örebro University. Örebro: Universitetsbiblioteket; 2006.

http://www.divaportal.org/smash/get/diva2:137201/FULLTEXT02

7. Jonsdottir, H. Self-management programmes for people living with chronic obstructive pulmonary disease: a call for reconceptualisation.

Journal of Clinical Nursing 2013; 22: 621-637.

8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2013.

http://www.goldcopd.org/uploads/ users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf

9. Barnett, M. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a phenomenological study of patients’ experiences. Journal of Clinical Nursing 2005; 14 (7): 805-812.

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 38–42 10. Ek K, Ternestedt BM. Living with chronic obstructive pulmonary disease at the end of life: a phenomenological study. Journal of Advanced Nursing 2008; 62 (4): 470-478.

11. Grant M, Cavanagh A, Yorke J. The impact of caring for those with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) on carers’ psychological well-being: A narrative review. International Journal of Nursing Studies 2012; 49: 1459-1471.

12. Giacomini M, DeJean D, Simeonov D, Smith A. Experiences of Living and dying With COPD: A Systematic review and Synthesis of the Qualitative Empirical Literature. Ontario Health Technology Assessment Series, March 2012; 12 (13): 1-47.

13. Cooney A, Mee L, Casey D, Murphy K, Kirwan C, Burke E, Conway Y, Healy D, Mooney B, Murphy and the PRINCE Team. Life with chronic obstructive pulmonary disease: striving for “controlled co-existence.» Journal of Clinical Nursing 2013; 22 (7-8): 986-995.

14. Caress AL, Lucker KA, Chalmers KI, Salmon MP. A review of the infor mation and support needs of family carers of patients with chronic obstruc tive pulmonary disease. Journal of Clinical Nursing 2009; 18 (4): 479-491.

15. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for KOL – kronisk obstruktiv lunge sygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen; 2007.

16. KKR Sjælland & Region Sjælland. Forløbsprogram KOL. Et sammen hængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum.2009-2010.

http://www.regionsjaelland.dk/Sundhed/samarbejde-og-indsatser/ Sundhedsaftalen%202010-2014/Documents/Forløbsprogram% 20for%20KOL(1142012).pdf

17. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge. København: Sundhedsstyrelsen; 2012.

18. Jonsdottir, H. Nursing care in the chronic phase of COPD: a call for innova tive disciplinary research. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Ill ness in association with Journal of Clinical Nursing 2008; 17 (7b): 272-290.

19. Halldorsdottir BS, Svavarsdottir EK. Purposeful Therapeutics Conversati ons: Are they effective for families of individuals with COPD: A quasi-experimental study. Vård i Norden 2012; 103 (32): 48-51.

20. Kvale, S, Brinkmann, S. InterView. Introduktion til et håndværk.

2. Udgave. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.

21. Ricoeur, P. Filosofiens kilder. København: Vintens Forlag; 1973.

22. Ricoeur, P. Fortolkningsteori. København: Vintens Forlag; 1979.

23. Hounsgaard, L. Potentiel sygdom sætter spor. Kvinders oplevelse af sygdom i et forløb med celleforandringer efter screening for livmoder halskræft. Ph.d.-afhandling fra Institut for Sygeplejevidenskab, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet; 2004.

24. Pedersen, BD. Sygeplejepraksis. Sprog & erkendelse. Ph.d.-afhandling fra Det sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Danmarks Sygeplejerskehøjskole; 1999.

25. Sykepleiernes Samarbeid i Norden. Etiske retningslinjer for sygepleje forskning i Norden. Vård i Norden 4. 2003; 23 (70): 1-20.

26. Martin HM, Hansen J. To opfattelser af patientressourcer. Sygeplejersken 2011; 111(209): 56-59.

27. Gysels M, Bausewein C, Higginson IJ, Experiences of breathlessness: a systematic review of the qualitative literature. Palliative Support Care 2007; 5 (3): 281-302.

28. Meleis AI, Sawyer LM, Im E, Messias DKH, Schumacher K.

Experiencing Transitions: An emerging Middle-Range Theory. Advanced Nursing Science 2000; 23 (1): 12-28.

29. Miller, JF. Coping with chronic illness. Overcoming powerlessness.

Philadelphia: F A Davis Company; 2000.

30. Clarke A, Sohanpal R, Wilson, G, Talor, S. Patients’ perspectives of early supported discharge for chronic obstructive pulmonary disease: a qualita tive study. Quality Safety Health Care 2010; (19): 95-98.

31. Jacobsen CB, Pedersen VH, Albeck K. Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed – En empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og dagligdagens møder mellem patient og behandler. København: Sund hedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering – puljeprojekter 2008; 8 (3)/DSI Rapport 2008. 07.

32. Holen, M. Medinddragelse og lighed – en god idé? En analyse af patient tilblivelser i det moderne hospital. 1. udgave. Ph.d.-afhandling fra Forskerskolen i Livslang Læring, Institut for Psykologi og Uddannelses forskning, Roskilde Universitet; 2011.

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

Helsesøstres etiske praksisutfordringer i møte med ungdommer i ungdomsskolen – en fenomenologisk-hermeneutisk studie

43

Sven-Tore Dreyer Fredriksen, DrPH, Førsteamanuensis, Reidun Rognsaa, Førstelektor

COMMUNITY HEALTH NURSES ETHICAL CHALLENGES IN PRAXIS COUNSELLING YOUTHS IN HIGH-SCHOOL SERVICES – A PHENOMENOLOGICAL-HERMENEUTIC STUDY Abstract Youth health centers have, during the last decades, became increasingly significant in municipal preventive health care and health promotion. Community health nurses play a key role in this challenge in high-school health services, and especially with regards to counselling youth on issues ranging from lifestyle, sexuality and mental health to concrete physical health advice. The purpose of the enclosed study is to increase our knowledge of the everyday challenges community health nurses encounter in their work with high-school students. The study is conducted from a phenomenological-hermeneutic perspective with in-depth interviews of 6 community health nurses.

Main findings suggest that community health nurses often experience difficult ethical challenges. This conflicting “middle position” becomes evident in relational situations, moral challenges, towards rules and regulations, emotional and professional challenges as well as cooperation with other regulatory systems.

KEY WORDS: Community health nurses, young people, ethics, phenomenology, hermeneutics

INTRODUKSJON

Helsetjenestetilbudet for ungdom har i løpet av 1990-årene hatt en betydelig vekst innenfor kommunens primærhelsetjeneste (1). I dette helsetilbudet skulle ungdom få veiledning og rådgivning innenfor områdene ungdomsliv, samliv/seksualitet, psykisk- og somatisk helse.

Ungdommer med særskilte behov skulle også få faglig oppfølging i et flerfaglig samarbeid. I følge NOU:18 «Rett til læring» (1) er helsesta sjon/skolehelsetjenesten i dag lovpålagt et lavterskeltilbud til barn, unge og deres foresatte. I «Lov om helsetjenesten i kommunene» fra 1982 er skolehelsetjenestens formål å fremme elevens totale helse, forebygge sykdom/skade, samt fremme sosiale og miljømessige for hold. Oversikter viser at ikke alle videregående skoler har skolehelse tjeneste, selv om tjenesten er lovpålagt. Bakgrunner kan være kapasi tetsproblemer, økonomiske forhold og/eller at helsestasjon for ung dom dekker tilbudet. I denne studien er helsesøsters møte med 15 åringer fokus, en sårbar gruppe i siste året i ungdomsskolen og i en overgangsfase mot voksenlivet noe som medfører å være i endring (2).

Ling og Yttri (3) sier at ungdomskulturen er en arena for å skape idéer og identitet for å finne grenser mot voksenlivet. Ungdommene blir ofte stående i bevegelser mellom voksenrelasjonenes påvirkning og ungdomskulturens spilleregler (4). Ungdom forbindes også med fri het, drømmer, håp og lykke. En fase hvor alt er mulig, men også en fase som kan være full av konflikter, store problemer og mye usikker het (5). Det er i denne spesielle livsposisjonen ungdommene spiller ut sine liv for å finne vegen framover. De etiske praksisutfordringene oppstår i de daglige interaksjonene helsesøsteren har med ungdom mene, foreldre og kollegaer i/utenfor skolen eller i formelle/uformelle møter (6). I vurderingene og handlingene helsesøstrene gjør i arbeids hverdagen ligger det etiske refleksjoner på et bevisst, eller førbevisst plan. Hanson (7) sier at forebyggende helsearbeid er helsefremmende arbeid i en gitt sammenheng. Møte mellom ungdommene og helsesøs ter vil være en slik sammenheng og kan romme mange etisk vanske lige situasjoner/dilemmaer som må tas stilling til der og da. En etisk vanskelig situasjon kjennetegnes av at etiske verdier står på spill, mens etiske dilemmaer utgjør en valgsituasjon mellom to eller flere verdier der begge alternativene er uønsket (8). Møtet mellom helse søster og ungdommene er basert på tillit. I følge Løgstrup (9) er tilli ten et grunnfenomen som ikke trenger begrunning. Et aspekt av tillit ten er knyttet til helsesøsters funksjon, å være til for den andre.

Det finnes begrenset forskning om helsesøstres etiske praksisutfor dringer i møtet med ungdommer i ungdomsskolen. Spencer m.fl. (10) ser generelt på helsearbeideres betydning angående informasjon innenfor helse- og sosialsystemet. De konkluderer med at informa sjonsarbeidet har stor betydning spesielt med veiledning i sosiale set tinger, noe som også gjelder helsesøstre. En studie av Easley og Allen (11) fokuserer på menneskeretter, helsearbeid og etikk. De finner at helsesøstre står i etiske utfordringer og tar moralske avgjørelser i komplekse praksissituasjoner. Dahl m.fl. (12) har studert hvordan etiske møter påvirker identiteten til helsesøstre og fant at helsesøstre føler seg ansvarlig, forpliktet, sikker, men også utilstrekkelig i arbeid.

Clancy og Svensson (13) studie om helsesøstre forhold til ansvar viser at ansvar hverken kan undras, ignoreres, eller overføres til andre.

Ansvar er et personlig anliggende.

Denne studien er rettet mot helsesøstres kvalitative beskrivelser om deres møter med ungdommer i ungdomsskolen. Helsesøstrenes praksi serfaringer representerer i denne sammenhengen deres livsverden (14).

Det å være i verden er knyttet til kroppen gjennom at den både er fysisk og reflektert. Konkret sett innebærer det at kroppen både er knyttet til relasjonene helsesøstre er i, konteksten hun møter ungdommene og deres foreldre i, samt opplevelsene og erfaringen som erverves i disse situasjonene (15). Ved å være i situasjonen er helsesøstrene i kontakt med hvordan ungdommenes liv leves og oppleves. I møtet med ung dommene kan sårbarheten gi seg utslag som en fordring hos helsesøs ter og vil både ha en ontologisk og en praktisk verdi. Det ontologiske vil tre fram i form av hvilket grunnsyn og forståelse helsesøstrenes har i møtet med ungdommene og deres liv. Den praktiske verdien vil omhandle hvordan ungdommene (og deres situasjon) handteres (9).

Helsesøstrenes erfaringer blir ut fra et slikt etisk fordringsperspektiv sentrum for egen meningsforståelse i møte med de hverdagsetiske praksiserfaringene som framkommer i relasjonen med ungdommene.

En slik erfaringskunnskap vil være viktig på flere måter. Kunnskapen vil være viktig for å synliggjøre hvilke etiske uttrykk som er i relasjo nen mellom ungdommene og helsesøstrene. Den erfarte kunnskapen vil også kunne være et innspill om hvilken type kunnskap som er viktig i utdanningen av helsesøstre for å kunne møte/takle hverdagssituasjo S VEN -T ORE D REYER F REDRIKSEN OG R EIDUN R OGNSAA

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

44

nene. Hensikten med studien er derfor å avdekke hvilke etiske praksis utfordringer helsesøstre møter i hverdagen. Derfor stilles forsknings spørsmålet: Hvilke etiske praksisutfordringer opplever og erfarer hel sesøstre i møtet med ungdomsskoleelever?

METODE

I denne studien ble det benyttet en fenomenologisk-hermeneutisk metodetilnærming. Datasamlingen ble gjennomført etter Kvales (16) metodebeskrivelse om dybdeintervju. Analysen ble gjennomført etter Lindseth og Nordberg analysemetode (17), inspirert av Ricouer (4,17). Helsesøstrenes fortellinger/narrativ blir viktige som datamate riale for å kunne analysere fram fenomenets uttrykk.

Naiv lesning

Helsesøstrenes erfaringer med ungdommene kommer til uttrykk på forskjellige måter, både menneskelig, i relasjonene og innenfor områ det helsesøsterfag. Utfordringene preges av mange etisk vanskelige situasjoner/etiske dilemmaer i forhold til enkelteleven, i relasjonene til ungdommenes familie og behandlingssystemet. Helsesøstrene møter og involveres i ungdommenes livsutfordringer som ofte er pre get av konflikter, usikkerhet og problemer. Utfordringer som preges av å hjelpe ungdommene i en livssituasjon hvor de både utfordres på eget og andres liv, ofte i form av en «pendling» mellom ytre påvirkning og egen usikkerhet i letingen etter fotfeste. Helsesøstrene blir også utfor dret av utenforliggende faktorer som kapasitetsproblemer, økono miske nedskjæringer og de blir stilt overfor situasjoner som står i kon trast til egne verdier.

Tilnærming til feltet

For å få tak i helsesøstre ble det gjort telefonoppringning til ulike hel sestasjoner i norske landkommuner, småbykommune og i en større bykommune. Etter etablert kontakt med åtte helsesøstre ble informa sjonsmateriale/informert samtykke sendt direkte til helsesøstrene, hvorav seks svarte ja til å delta. Av de seks informantene som var til satt i helsesøsterstilling hadde fem helsesøsterutdanninger og en hadde jordmorutdanning (alder 40-55 år). Alle hadde mere enn fem års erfaring i stillingen.

Strukturanalyse

Med utgangspunkt i analysen framkommer et tema «å være mellom barken og veden» analysert ut fra seks sub-tema (se tabell I).

Tabell I Oversikt over sub-tema og tema Sub-tema

Utfordringer i relasjoner

Tema Datasamling

Dybdeintervju ble benyttet for å få tak i helsesøstrenes fortellinger/ narrativ om deres etiske praksisutfordringer. Intervjuene ble gjennom ført som en samtale (varighet 45-60 minutter) i helsesøstrenes arbeidskontekst. Helsesøstrene ble gitt rom til å resonere om temaet.

Narrativene dannet grunnlaget for spørsmål/samtale i intervjuet. For skeren stilte utdypende spørsmål (18, 19). Båndopptaker ble benyttet.

Intervjuene ble transkribert ordrett og anonymisert. Andreforfatter gjennomførte intervjuene.

Analyse

Datamaterialet er analysert ut fra tre analysefaser; I:naiv lesning, II:strukturanalyse og III:dybdefortolkning (17). Den naive lesningen innebærer gjennomlesninger av datamaterialet for å få fram forsker nes forståelse av innholdet.

Strukturanalysen er en fire stegs fortolkningsprosess; meningsbæ rende enheter, komprimering, sub-tema og tema. Før strukturanalysen ble data bearbeides til narrativ. Et narrativ inneholder innledning, minimum to meningsenheter og avslutning. Hvert narrativ skal danne en meningsfull enhet/helhet. I strukturanalysens første steg trekkes essensen ut fra hvert narrativ og settes inn i en matrise. Strukturanaly sens andre steg innebærer komprimering av essensen for å gjøre den tydelig. I strukturanalysens tredje og fjerde steg ble sub-tema og tema lest og fortolket fram. I analysefase III blir materialet dybdefortolket gjennom å analysere og diskutere datamaterialet opp mot tidligere analysefaser, teori og teoretiske perspektiv. I denne artikkelen diskute res helsesøstres etiske praksiserfaringer i møte med ungdomsskoleele ver, samt et fenomenologisk-hermeneutisk perspektiv. Begge forfat terne har analysert datamaterialet for å sikre samsvar mellom datama terialets innhold og fortolkningene. Analysearbeidet er gjort ut fra for fatternes forforståelse.

Førsteforfatter er intensivsykepleier med forebyggende helsearbeid og livsfenomener som spesialfelt. Andreforfatter er helsesøster med forebyggende helsearbeid og etikk som spesialfelt.

Forskningsetikk

For å ivareta informantenes anonymitet ble svarene om å delta i stu dien direktesendt til andreforfatter. Studien er godkjent av Norsk Sam funnsvitenskapelige Datatjeneste.

FUNN

Funnene presenteres i samsvar med beskrevet rekkefølge av analyse fasene.

Moralske utfordringer Utfordringer knyttet til formelle regler Emosjonelle utfordringer Faglige utfordringer Samarbeidsutfordringer

Å være «mellom barken og veden» Utfordringer i relasjoner

mer»

Å være «mellom barken og veden» Helsesøstrene blir ofte stående i en mellomposisjon i utfordringer som oppstår i arbeidssituasjonen. En slik posisjon kan framkomme på ulike måter, eksempelvis gjennom foreldrenes kunnskapsmangel.

«…når de får en baby så venner dem seg litt til det fordi det går litt langsomt og så har de lest mye. Slik gjør de ikke når de får ungdom-

Dette kan forstås som at helsesøstrene undrer seg over at foreldrene i liten grad er oppdatert om hva som særpreger ungdomsfasen. Forel drene blir ofte overrasket når de blir konfrontert med hvordan skolen og helsesøster forsøker å imøtekomme ungdommenes kunnskapsbehov.

«De detter av stolen når de hører at på niende trinn så får de undervisning om rus og seksualitet og prevensjon»

Det kan synes som at det er lite samsvar mellom ungdommenes virke lighet, kunnskapen som formidles til ungdommene og foreldrenes vir kelighetsoppfattelse.

Vanskelige etiske situasjoner oppstår når det skjer splittelse i forstå elsen av situasjonen deres ungdommer er i, men også i underkjen nelsen av helsesøsters kompetanse og faglige intensjoner.

«…og så kom de. Far begynte umiddelbart å bruse med fjærene og syntes det var ufattelig mye vas vi holder på med. Altså hvalpefett, det er naturlig. (…) Skal dere begynne å plage ungene med at de er litt stor i deler av livet? (…)…så sitter mor der og sier at nå må du hysj, nå må du hør. Det er klart vi trenger hjelp, ungene våre er store (…) Nei, dette her ordner vi selv, sa far. Så jeg ble helt parkert»

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 43–47

Uenigheten mellom foreldrene synes ikke bare å ramme deres forel dreansvar. Helsesøster settes i en handlingslammet situasjon i forhold til alle parter i relasjonen, ikke minst den sårbare hjelpetrengende ung dommen.

Helsesøstrene forteller også om situasjoner som er så vanskelig for ungdommene at de settes «mellom barken og veden» i hvordan de skal gripe den.

«…du tenker at de skikkelige barna skulle ikke bodd her, de skulle bodd et annet sted. Du kan jo ikke bare flytte de …da skal det være ganske ille før du kan det»

Helsesøster virker å se dramatikken i ungdommens situasjon, men hun står utenfor og betrakter, uten en foreløpig åpning for å hjelpe i en eller annen retningen.

I kontakten med ungdommene oppstår det utfordringer. En helse søster forteller at når det gjelder selvskading så spør hun om å få se.

«…og hvis de eksempelvis har hatt små risper så hjelper jeg dem å normalisere. Hvis de skjærer seg, så gjør ikke jeg det. (...)Så da må jeg spørre om jeg får se magen deres, om du kan få se lårene om du kan få se baksiden av armene. Ja, ja og det synes jo ikke spesielt normalt da…» «De største utfordringene her nå er for meg unge jenter 13-14-15 år som har hatt sex og som vil ha sex og som til og med sitter å høres ut som de synes det hadde vært kult å bli gravid ... når skal man bryte taushetsplikten og si fra»

For helsesøster synes det som at de står i en konflikt mellom det som de kunnskapsmessig vet er bra for jentene og det ungdommene ønsker å gjøre. Det virker som at helsesøster har en klar forståelse av pro blemområdet og hvordan hun faglig kan agere, men utfordringen er hvordan og når.

Kanskje den største klemmen å være i for helsesøstrene er det og kunne se hjelpebehovet, ha kompetansen, men at stillinger ble nedlagt.

«…sitter i et eneste gedigent etisk dilemma! Jeg får ting jeg ikke kan gjøre noe med, må bare si nei. (…) For alle vet jo hvem den eneste helsesøsteren er og hun er jo ikke her lengre! Og jeg har brukt 4 år til å bygge ned terskelen til å være nesten ikke noen terskel og det tar jo tid…»

Helsesøster synes å stå i en overordnet utfordring når myndighetene reduserer ressursene, en situasjon som for helsesøster ikke bare blir en faglig moralsk utfordring, men også en personlig moralsk utfordring.

Utfordringene i relasjonen synes ikke å ligge i det å tilnærme seg, men i et dobbelt moralskt aspekt som omhandler å tydeliggjøre at en «ser» og i varheten og vurderingene om hvor nært det er forsvarlig å gå uten å krenke.

Moralske utfordringer

Helsesøstre møter mange former for moralske utfordringer i ungdom menes livssituasjon, også utfordringer knyttet til enkeltpersoners beslutninger, handlinger og konsekvensene av disse. En situasjon omhandler en ungdom hvor faren drikker.

«Bare dette med å gå rundt med en ond klump i magen hele den.

Faren blir ikke voldelig når han er full men da skal han begynne å ta opp alle vanskelige ting. Og så har han brukt opp alle pengene deres og så stjeler han penger fra hennes og fra alle barnas kontoer»

Dette kan forstå som at helsesøster moralske utfordringer på den ene siden knyttes til den emosjonelle situasjonen ungdommen befinner seg i, men også som er en følge av hjemmesituasjonen relasjonelt og økonomisk.

De moralske utfordringene er også knyttet til livssituasjoner hvor konsekvensene for ungdommene er kompleks og omfattende.

«…en litt ensom ulv, han henger jo ikke med. I sommer så var han på en slik leir som blir betalt av en forening her. Og da var det blant annet en politimann som jobber forebyggende og som sitter i en del utvalg som jeg sitter i som var med og han sa etterpå at denne gut ten har en fysisk helse som en 80-åring, så det er klart jeg føler jo på det»

Helsesøstrene synes å utfordres i forhold til ungdommens funksjons nivå med ensomhet, isolasjon, begrensninger p.g.a. økonomi og en alvorlig helsesituasjon. En situasjon som utfordrer helsesøster så sterkt at den også blir emosjonell.

I relasjonene møter helsesøstrene utfordringer som utfordrer dem på hvordan tilnærming som bør velges for å finne mere ut om situasjoner.

«Nå har jeg avtalt et lite møte med læreren til broren hennes for å høre hvordan det går med han og for å se om jeg kan finne en inn gang der. Hvis ikke må jeg (…) bare melde det til barnevernet. Men jeg synes det er vanskelig å bryte den.. (tillitten) …redd for å gjøre henne vondt»

Dette kan forstås som at helsesøster går omveger i søken etter infor masjon for å vurdere innfallsvinkler for intervenering. Når hun ikke finner en god løsning synes det som at barnevernet er siste utvei, med brutt tillitt som konsekvens.

Også i situasjoner som er avklarte kan moralske utfordringene være krevende, eksempelvis når unge jenter har debutert seksuelt og ikke forstår alvoret i hva de holder på med.

Utfordringer knyttet til formelle regler

Formelle regler styrer helsesøsters hverdag og funksjon. Ofte skaper disse reglene utfordringer av ulike slag. En helsesøster sier at

«På ungdomssko len må vi være mer forsiktig med taushetsplikten»

. Dette kan forstås som at en ikke skal bryte taushetsplikten i ungdomsskoletrinnet, eksempelvis i forhold til foreldrene om situasjonen til en jente som kastet opp.

«Måtte fortelle denne jenta at vi måtte gjøre noe...så ringte mor før påske og fortalte at i dagboka sto det at jenta brukte å kaste opp»

Situasjonen synes å handle om at moren til jenta kommer helsesøster i forkjøpet. På den måten blir helsesøsters dilemma avverget, om det å kunne informere.

Regler kan også skape situasjoner som blir utfordrende for helse søster, blant annet når hun blir satt i klemme mellom barne- og ung domspsykiatrien (BUP) og ungdommene.

«…(…) med henvisning til BUP kan det være en grunn til henvis ningen, men det kan være andre ting ungdommen ønsker skal stå der…da har jeg sagt fra til foreldrene»

Helsesøster virker å være sikker på at det formelle skal være entydig, til tross for ungdommenes ønske. Når grunnlaget for at en slik enty dighet ikke kan gjennomføres melder helsesøster fra til foreldrene.

Helsesøstrene kommer også i situasjoner der hun blir satt i «klem» mellom lovverk og de valg som ungdommens behandler bestemmer.

«…har prøvd å snakke med psykologen som behandler mor da i og med at det er kommet en lov som sier at den som behandler skal informere barna om foreldrenes psykiske og fysiske sykdom… den som behandler vil ikke informere barna»

Det synes som at helsesøster «parkeres» i et mellomrom mellom lov verket og psykologens bestemmelse. Dette setter ikke bare helsesøster i et etisk dilemma, men også i en juridisk vanskelig situasjon.

I hverdagspraksis hender det at helsesøster får «hjelp» for å komme ut av vanskelige utfordringer som når formelle ordninger kommer som unnsetninger og på den måten legger føringer for intervenering.

«Kom en bekymringsmelding. Ellers så hadde jeg aldri kommet i den posisjonen… så har barnevernet anmeldt mora, hun har regel rett truet meg»

I denne situasjonen virker det som at bekymringsmeldingen avdekket den vanskelige dobbeltsituasjonen om trusselen mot helsesøster og ung dommens hjemmesituasjon noe som medførte anmeldelse av moren.

Det hender også at helsesøstrene setter foten ned i forhold til å følge opp tiltak som blir pålagt dem formelt.

«…nye regler er at vi egentlig skal veie og måle i 8. klasse, men det har vi ved helsestasjonen bestemt oss for ikke å gjøre. For hva skal vi gjøre med det? Vi har ikke fått ressurser for å følge det opp»

S VEN -T ORE D REYER F REDRIKSEN OG R EIDUN R OGNSAA

45

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

46

Dette kan forstås som at helsesøstrene nekter å utføre målingene.

Informasjonen helsesøstrene får vil sette de i vanskelige etiske situa sjoner p.g.a. mangelen på ressurser til oppfølging av ungdommene.

Emosjonelle utfordringer

Den direkte kontakten med ungdommene og deres foreldre kan være emosjonelt vanskelig for helsesøstrene.

« …det er vanskelig å ha den vanskelige samtalen. Foreldrene kan være veldig såre, sinte, elevene kan være fryktelig såre. Å da å få de til å ha lyst til å jobbe med det selv, det tenker vi må inn først…»

Dette kan forstås som at helsesøstrene har en kontinuerlig emosjonell slitasje i forhold til relasjonelt arbeid. Den direkte samtalen virker også å være en utfordring.

I relasjonsarbeidet tas det ofte opp vanskelige tema som berører helsesøstrene emosjonelt.

«…jeg tror du har vært utsatt for et overgrep, selv om du ikke er klar over det selv. Ja, de andre sier at det er noen som har hatt sex med meg, (…) to stykker. Og så ringte vi til mor og sa at vi foreslår at dere melder dette til politiet. (…)har opplevd tre slike saker (…) ikke vært noe dilemma, men det har vært fælt å stå i»

Helsesøstrene synes å ta inn over seg ungdommenes situasjon, både som medmennesker og som fagperson, et kolliderende sett av emosjo nelle følelser; det vanskelige mot det formelle/gode.

Faglige utfordringer

Helsesøstrene kommer stadig i situasjoner med faglige utfordringer. Ofte observerer de ungdommer som trenger hjelp før de selv tar kontakt.

«…da sa jeg at han der er en ny en og der er det ikke bra. Kalle henne inn med sin familie til en familiesamtale»

Det kan virke som at helsesøster ser ungdommene som er kommet i en situasjon hvor de må gripe inn. Dette blikket fanger også opp andre ungdommer som står i utsatte situasjoner.

«Han var jo den ville og han har fått ADHD-diagnose, men den gut ten har nok ikke ADHD. Han er bare trist og…han går på et annet skoleopplegg. Men det passer ikke for han»

Denne ungdommen har fått ulike tilbud om skoleopplegg som ikke fungerer og en diagnose. Det virker som at helsesøster «ser» noe annet enn det som er det formelle i situasjonen, nettopp tristheten over noe i hans liv.

Også andre situasjoner berører helsesøstrene som skaper faglige utfordringer, eksempelvis jenter som ikke har det bra og tøffer seg.

«…de derre småtingene som… jeg spiser ikke mat`…`jeg sover ikke` eller `jeg gidder ikke å snakke om det»

Helsesøstrene synes å fange opp de underliggende «signalene» i bud skapene til jentene og ser jentenes situasjon som faglige utfordringer.

Å kunne møte en situasjon på en faglig måte er ikke alltid enkelt.

En helsesøster forteller om en kollegas møte med en overvektig jente og hennes mor.

« …er jo et hårsårt tema, ei av helsesøstrene gikk i baret når hun skulle forespørre hvorfor hun var så mye større enn alle de andre i familien…da reagerte mor»

Det virker som at helsesøster har en god intensjon om å hjelpe, men moren taklet ikke den direkte tilnærmingen og låste situasjonen.

Faglige utfordringer opplever helsesøstrene når unge jenter kommer og ber om hjelp i forhold til seksuelle problemstillinger.

«…14 år og lurte på om hun var gravid. (…) så prøvde jeg å kart legge litt…hvorfor tror du at du er det og hadde han utløsning…og slikt. Men det visste hun ikke. Og da skjønte jeg at hun hadde vært med på noe som hun egentlig ikke var med på»

Dette kan tolkes som at helsesøster søker å forstå hva ungdommene egentlig har oppfattet av situasjonen. Med forståelsen som utgangs punkt virker det som at helsesøster forsøker å hjelpe jenten.

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 43–47

Samarbeidsutfordringer

Helsesøstrene er klar over utfordrende forholdene i kollegasamarbei det. De er selv en del av samarbeidet/dialogen og de kan fort bli satt i en mellomposisjon. En helsesøster som hadde vært på kurs om samar beidstilnærminger forteller.

« Det er der det ligger. (…) Når du tar med deg selv…ikke sant… så må du være bevisst på det. Og det må vi også jobbe med»

Det virker som at helsesøstrene har en bevisst holdning til utfordringer samarbeid kan medfører, i særdeleshet sin egen posisjon i samtalen.

Helsesøstrene forteller om vanskelige situasjoner som har vært, eksempelvis samarbeidet med lærerne.

«Jeg har appellert sterkt til lærerne at når jeg tar ut halve klassen med guttene, det er jo statistikkbakgrunn for tanken, guttene responderer ikke like bra på å sitte i en sirkel å prate, ha det hygge lig og drikke te…det er ikke deres måte å utveksle…på»

Dette kan forstås som at helsesøstrene har en tydelighet på forskjellen mellom gutter og jenter. Det bør få konsekvenser for undervisningsor ganiseringen. Helsesøstrene synes å komme i en mellomposisjon mellom egen (forskningsbaserte)forståelse og lærernes handtering av situasjonen.

Det er også samarbeidsutfordring med BUP.

«…det er en del selvskading her nå….har blitt en del underkjent fra BUP. De mener vi skal normalisere det. Jeg synes det er kjempevan skelig (…) opplever ikke selvskading som spesielt normalt»

Dette kan forstås som at det er en forståelseskonflikt mellom BUP og helsesøstrene, mellom hva som er normalt og unormalt.

DISKUSJON

Resultatene fra denne studien viste at helsesøstrenes arbeid med ung dommer i ungdomsskolen ofte preges av å bli stående i mellomposi sjoner, altså «mellom barken og veden». Disse mellomposisjonene er knyttet til relasjonelle situasjoner, regelverk, faglige utfordringer, men også som utfordringer knyttet til deres egne emosjonelle og moralske ståsted. Helsesøstrene blir ofte stående i situasjoner hvor de settes i avmakt mellom ungdommen og foreldre (9). I disse situasjonene setter ofte foreldrene premisser som er i klar motsetning til helsesøstrenes vurderinger i forhold til hva som bør gjøres med situasjonen. Helse søster ønsker å være til hjelp for ungdommen, men stilles i en lojali tetssituasjon mellom elev og foreldre. Dette er situasjoner som åpner opp for en diskusjon/vurdering om helsesøsters legitimitet og hand lingspotensiale i situasjonen. Det å være for den andre gjør det ikke nødvendigvis legitimt å være for eller mot den tredje part(foreldrene), men tredjepart blir ofte premissleverandør og setter derfor legitimite ten på prøve (9). Helsesøstrenes relasjon til ungdommene baseres på ungdommenes ulike utgangspunkt eksempelvis grad av avhengig het/selvstendighet, kjønn og sosiale situasjon (10). Situasjoner vil all tid ha i seg muligheten for maktmisbruk til den sterkestes fordel, eller for unnfallenhet, uforstand og uaktsomhet med konsekvenser for den mest avhengige (9). Situasjoner helsesøster står i blir ofte fastfrosset av foreldres innspill noe som må sees som et maktgrep både overfor ungdommen og for helsesøsters intervenerings prosess (8,9).

Det er ikke bare i relasjonene at helsesøstrene blir satt i en mellom posisjon, men også i forhold til formelle ordninger/regler. Når regel verket i seg selv blir «instrumenter» som hemmer fagfunksjonen over for ungdommene beste stilles helsesøstrene i en situasjon hvor de på den ene siden kan bli stående mellom fornuft og faglige vurderinger, og regel- og lovverket på den andre. Helsesøstrene står ikke bare i vur deringer av enkeltsituasjoner de må også ta stilling til taushetsplikt og handteringer av bekymringsmeldinger. Når de pålegges veiing av ung dommene uten ressursene til oppfølging, utfordres helsesøstrene både ontologisk og konsekvensetisk. Disse to etiske utfordringene fram kommer først og fremst i helsesøstrenes grunnleggende holdninger og forståelse om hva som blir rett i forhold til ungdommene liv, men også i at helsesøsters mulighet til å kunne innvirke på situasjonen nettopp gjennom valg av handling (20). Når regel/lovverket setter helsesøs-

trene i en slik utfordring viser de etisk skjønn ved å forholde seg reflektert passivt. På denne måten unngår helsesøstrene å sette alle relevante parter i konfliktfylte/vanskelige situasjoner. Handlingsval gene viser også en annen dimensjon, nettopp at etisk (skjønns)vur dering ikke er primært knyttet til lover og regler, men til et personlig etisk (fag)ansvar (20). Gjennom dette ansvaret viser helsesøstrene et sterkt engasjement som betinger et nært forhold til/mellom personene i relasjonen.

Helsesøstrene settes også i «klem» mellom egne verdier og møte med ungdommenes livssituasjoner, samtidig som de skjærer igjennom når situasjonen krever det. Når ungdommene forteller om holdninger i forhold til seksualitet og graviditet «vekkes» helsesøstrenes faglighet og verdier (12). Den vekkes gjennom at de knytter egne (fag lige)erfaringer og verdiforankring opp mot det ungdommene forteller, noe som både kontraster deres forståelse opp mot ungdommene og som påfører dem emosjonelle påkjenninger, sårbarhet og emosjonelt arbeid (9). Når ungdommene utsettes for overgrepssituasjoner reage rer helsesøstrene. Reaksjonsmønsteret kan forstås/begrunnes ut fra et nærhetsetisk argument om at handlingen springer ut fra ungdommens situasjon og skal vise blikkretning om hva som gagner ungdommen.

Det at helsesøstrene griper inn i overgrepssituasjoner er også, i sam svar med forskningen, en veiviser for ungdommenes identitetsarbeid og utviklende bevegelser mot voksenlivet (2,3,5). I følge Løgstrup (9) er ikke dette valget et valg en påtar seg, men et valg som er knyttet til den fordring som hviler på helsesøstrenes verdier og (fag lige)kunnskapsgrunnlag.

Helsesøstrene er også bevisst sitt kunnskapsgrunnlag og de vurde rer mulige konsekvenser kunnskapsgrunnlaget kan ha i samarbeidsut fordringene (12). De er opptatt av fagkompetansen blant annet hvilke begrensninger de har, hvordan kompetansen kan fremme eller hemme deres fagfunksjon. Både i samarbeidet med BUP og med ungdoms skolelærerne oppstår situasjoner som helsesøstrene er uenige i, eller hvor de blir holdt utenfor. Dette medfører at ungdommene får et annerledes tilbud enn det helsesøster mener ville vært hensiktsmessig.

Slike situasjoner medfører nye faglige vurderinger og nye konsekven setiske utfordringer fordi ungdommene kommer ofte tilbake til helse søsteren med nye problemstillinger som følge av valg andre instanser og yrkesgrupper har gjort (20).

KLINISKE IMPLIKASJONER

Et samfunn er alltid i endring, noe som også gjenspeiler helsesøs trenes møte med ungdommenes livssituasjoner. Hensikten med stu dien var å avdekke hverdagsetiske praksisutfordringer helsesøstre erfarer i møte med ungdomsskoleelever. Funnene viser flere etiske utfordringsområder helsesøstre står i, både av relasjonell, emosjonell, faglig, samt formell art. Helsesøstres hverdagsetiske utfordringer aktualiserer behovet for gode og faglige samarbeidspartnere både internt mellom helsesøstrene, men også med andre samarbeidspart nere. Slike interne arenaer kan være veiledningsgrupper, kollegavei ledning og etiske refleksjonsgrupper. I forhold til andre samarbeid spartnere kan formaliserte samarbeidsfora, der en diskuterer og lager samarbeidsordninger, være et alternativ. Funnene avdekker også at det trengs mere forskning om forebyggende helsearbeid blant ungdom mene i ungdomskolen som avklarer helsesøstrenes arbeidsområde i skolehelsetjenesten.

Godkjent for publisering 25.08.2014.

Sven-Tore Dreyer Fredriksen, DrPH Førsteamanuensis.

Profesjonshøgskolen, Universitetet i Nordland, NO – 8049 Bodø.

E-mailadresse:

[email protected]

Reidun Rognsaa, Førstelektor. Avdeling for Helse og sosialfag, Høgskolen i Østfold, NO – 1757 Halden

Litteraturliste

1. NOU 18. Rett til læring. Oslo: Departementenes servicesenter, Informasjonsforvaltning; 2009.

2. Engelstad F, Ødegård G. Makt, mening og motstand blant unge.

I: F Engelstad, G Ødegård (Red). Ungdom, makt og mening. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; 2003:7-17.

3. Ling R, Yttri B. Kontroll, frigjøring og status: mobiltelefon og maktfor hold i familier og Ungdomsgrupper. I: F Engelstad, G Ødegård (Red).

Ungdom, makt og mening. Oslo: Gyldendal Akademiske; 2003. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning. 2011 1:49-60.

4. Illeris K, Katznelson N, Nielsen JC, Simonsen B, Sørensen NU.

Ungdomsliv – mellom individualisering og standardisering. Fredriksberg: Samfundslitteratur; 2009.

5. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Oslo: Universitetsforlaget; 2003.

6. Hanson A. Hälsopromotion i arbetslivet. Lund: Studentlitteratur; 2004.

7. Slettebø Å. Etiske dilemmaer. I: BS Brinchmann (Red) Etikk i sykepleien. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2008.

8. Løgstrup KE. Den etiske fordring. København: Gyldendal; 1956.

9. Spencer MS, Gunter KE, Palmisano G. Community health workers and their value to social work. Social Work. 2010 Apr;55(2):169-80.

10. Easley CE, Allen CE. A critical intersection: human rights, public health nursing, and nursing ethics. Advances in nursing science.

2007 Oct-Dec;30(4):367-82.

11. Dahl BM, Clancy A, Andrews T. The meaning of ethically charged encounters and their possible influence on professional identity in Norwegian public health nursing: a phenomenological hermeneutic study.

Scandinavian journal of caring sciences. 2014 Sep;28(3):600-8.

12. Clancy A, Svensson T. (2007) ‘Faced’ with responsibility: Levinasian ethics and the challenges of responsibility in Norwegian public health nursing. Nursing Philosophy. 2007 8(3):158-166.

13. Husserl E. (1989) Fenomenologiens idè. Gøteborg: Bokförlaget Daidalos; 1989.

14. Benner P, Wrubel J. Omsorgens betydning i sygepleje. Stress og mestring ved sundhed og sygdom. København: Munksgaard; 2002.

15. Kvale S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1997.

16. Lindseth A, Norberg A. A phenomenological hermeneutical method for researching lived experience. Svandinavian Journal of Caring Sciences.

2004 18(2):145-53.

17. Talseth AG. Psychiatric care of people at risk of committing suicide: narrative interviews with registerd nurses, physicans, patients and relatives. Doktorgradsavhandling. Umeå: Umeå Universitet; 2001.

18. Fog J. Med samtalen som udgangspunkt: det kvalitative forsknings interview. København: Akademisk forlag; 2004.

19. Nyeng F. Etiske teorier – en systematisk fremstilling av syv etiske teoriretninger. Bergen: Fagbokforlaget; 1999.

47

S VEN -T ORE D REYER F REDRIKSEN OG R EIDUN R OGNSAA

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

The Neonatal Behavioral Observation System: A tool to enhance the transition to motherhood

Nina Bøhle Cheetham, RN, MSc, Assistant Professor, Tove Aminda Hanssen, RN, PhD

Abstract

Background:

Shorter hospitalisation after childbirth raises new challenges in the transition to parenthood.

Aim:

This paper reports a study designed to identify first-time mothers’ experience with The Neonatal Behavioral Observation System (NBO) as a guiding model.

Method:

A phenomenological qualitative study sampling four first-time mothers who received guidance from the NBO-specialist nurse two days after delivery. Interviews were conducted using a semi-structured interview guide.

Findings:

Analysis revealed three themes describing the mothers positive experience of the guidance model: a) a new understanding of the baby’s communication abilities, b) an increased feeling of competence and confidence in dealing with challenges in caretaking issues, and c) being treated as individuals encouraged to make their own decisions.

Conclusion:

The NBO system can be used in clinical practice to enhance the transition to motherhood and family life and to provide support during the post-partum period. More research on the impact of NBO that includes fathers as well as different groups of at-risk parents is recommended.

KEY WORDS: First-time mothers, Neonatal Behavioral Observation, qualitative method, transition to motherhood.

48

INTRODUCTION

The trend toward shorter hospitalisations after childbirth raises new challenges in the transition to parenthood (1, 2). While mothers in Norway previously stayed in the hospital for up to 1 week post-par tum, they are now typically discharged after 3 days or less (3). This seems to be the norm in most western countries (4, 5).The process of becoming a parent involves developing both a relationship with the baby and competence and confidence in care-giving tasks (6). A num ber of studies from the past decade have addressed the challenges many parents experience in the transition to parenthood (4, 7-11). Few qualitative studies have addressed infant personality and temperament or how to encourage bonding and interaction with the child. However, Sanders and Buchner address these issues in their study of the Neona tal Behavioral Observation System (NBO) (12). The study examines the use of the NBO as a nursing intervention to enhance engagement in first-time mothers. The authors found that the NBO was effective in enhancing mother-infant engagement and the mothers rated the NBO high as a means of increasing their knowledge of their infants.

BACKGROUND

In the last three decades, a new understanding of the infant has emer ged through insights from research. Stern identified the establishment of a positive mother-infant relationship as a way to develop mutual love between mother and child (13). Brazelton recognised that infants have the ability to communicate and express themselves even in the early postpartum period, and they do so in ways that elicit parental respon ses. He expressed concern about at-risk parents and their parental role and the cultural implications of the parental role (14). Together with his colleagues, he created the NBO system as a flexible clinical interven tion tool to support parents during their transition to parenthood and to promote positive parent-infant relationships (15). The infant’s capaci ties are described through eighteen neurobehavioral observations (Table 1). Health workers such as nurses, midwives, district nurses and psychologists certified through a NBO training programme can carry out the method. By sensitising parents to their child’s competencies, V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 48–52 strengths and personality, the NBO teaches parents to respond to their baby’s needs more appropriately. When the parents are positively nur tured, they feel encouraged and competent in their parenting role (11).

The child’s first year of interaction with the mother and the mother’s sensitivity, i.e., how quickly and appropriately she reacts to the child’s signals, seem to be of special importance. Equally important is the caregiver’s ability to regulate the child’s different stages (e.g., the slee ping, awake and crying stages) and to take the initiative in interactions with the child (13).

METHODS Design

A qualitative approach based on a phenomenological understanding and perspective was used to collect in-depth information about the mothers’ experience with the NBO intervention model. The aim of the study was to create an understanding of the mothers experience based on each participant’s description. This may contribute to an in-depth understanding of the NBO´s impact on mother-infant relationship seen from the mothers’ perspective.

Sample

A purposeful sampling of first-time mothers with healthy babies was recruited. The inclusion criteria were Norwegian-speaking first-time mothers who had delivered a healthy child and were admitted to the maternity ward at a Norwegian university hospital. The hospital deli vers 2.500 babies annually. The exclusion criteria were women who had delivered via caesarean section, as caesarean delivery may inter fere with mother-baby interaction. The mothers were invited consecu tively by the NBO nurse to participate in the study on the 2nd day postpartum. The introduction to the study included written informa tion and a consent sheet. After the mothers were enrolled in the study, a qualified NBO nurse guided them through one NBO intervention.

This lasted approximately 45 minutes. The PI conducted the following interviews. She did not perform the interventions. The father was pre sent in 3 of the 4 cases. The fathers were not interviewed, as the aim of this study was to investigate the mothers’ experience.

Procedure

Data were collected two weeks after discharge applying in-depth, semi-structured, home-based interview. Home-based interviews were chosen because the mother and child had been discharged from hospi tal at that point, and it was important to make participating convenient for the mothers. We believed that after two weeks, the mothers would have begun adjusting to their new role.

An interview guide ensured the inclusion of key questions. The principle investigator (PI) was a RN, specialized in neonatology and qualified to conduct NBO interventions. This contributed to determi ning the focus of the interviews. The interview began with open-ended questions asking the mother to describe how she experienced the mee ting with the NBO nurse. From there, the mother was asked to des cribe how she experienced parts and details of the intervention and what implications and relevance it might have for her and her child. It was important to allow the participants to take their time describing their experience and to talk freely without interruption. This gave them the opportunity to raise issues that were not specifically addres sed in the interview guide.

Each interview lasted approximately 45 minutes and was audio recorded. The father was at home during the interview in one case, but he left the room when the interview began. The baby was present in 3 of the 4 cases. The interviews were transcribed verbatim by the PI. All 4 interviews were replayed several times and compared with the typed transcripts for accuracy prior to analysis. Sighs, laughs, changes of voice/tone and other non-verbal expressions were noted on the trans cripts (16).

Ethical considerations

The Regional Committee for Medical Research Ethics and the head of the hospital clinic reviewed and approved the study. To avoid putting the mothers in a loyalty conflict and enable them to answer sincerely, two different persons conducted the NBO intervention and the intervi ews. The interviewer was aware of the issue of interviewing mothers in their private homes.

ANALYSIS

The data analysis is an on-going process that began with the intervi ews. A phenomenological approach was applied. The data were analy sed using Giorgi’s method for content analysis approach (17, 18) adju sted according to the method of Malterud (19). The following four steps were applied: 1. Gaining a sense of the material as a whole by repeatedly listening to the audiotapes and reading the entire transcript of each inter view.

2. Identifying meaning units by breaking up the text, focusing on the phenomena being studied and the participants’ experience.

3. Extracting contents from each meaning unit and transforming eve ryday language into professional terminology to create a general structure.

4. Synthesising the transformed meaning units. The meaning was reproduced in a simple way, and the resulting text described the participants’ experience.

The participants’ experience with NBO affected their reflection on the phenomena. This reflection was influenced by their individual experi ences and life influences (18). Malterud indicates that decontextuali sation allows parts of what is being researched to be separated out and investigated closely (20). The analysis process led to the identification of core themes and descriptions. The PI’s prior understanding of the phenomena, arising from her experience as a nurse who supported and guided families in their transition to parenthood, was presumed likely to affect the data analysis. Therefore, the findings were discussed bet ween the authors.

RESULTS

The participating mothers were all white and in a relationship with the baby’s father, and they lived in a medium-sized Norwegian town. They ranged from 22 and 30 years old and all had a minimum of a high school education. Two were students, and two were employed full time prior to giving birth.

Through the analysis process, three main themes emerged to des cribe the mothers’ experience of having participated in the NBO inter vention: • A new understanding of the baby • A feeling of greater competence and confidence • Being treated as an individual

Theme one: A new understanding of the baby’s communication abilities

All participants stated that they were surprised by their baby’s ability to interact with them by looking at them, focusing his/her eyes, and following them with his/her eyes and head. The mothers had not reali sed the baby’s great ability to communicate at such an early stage:

“You may think that they only eat and sleep, but they don’t.” “After nine months, he recognised my voice. It was so nice.”

This new understanding of the baby’s communication abilities seems to have given the mothers a new agenda when interacting and commu nicating with their infants. The mothers expressed a wish to interact with the baby and play or “talk” to him/her rather than leave the baby on its own. These interactions made the mothers happy:

“Even if you have been feeling exhausted the whole day, you just, it is as if you get such a boost of energy, you just become very happy.” “I have focused more now on when he is awake that I want to do something together with him, should I say, find something to do… I don’t want him just to lie there…”

The NBO showed the mothers how to facilitate a positive mother-baby interaction based on how the baby presented him- or herself. This hel ped the mothers identify, for example, when the baby showed signs of exhaustion. In this way, interactions with the baby can be adjusted to suit the baby’s capacity and ability at a given moment.

“He sneezes when he has had enough in a way… he starts to sneeze and turn his head away, too. I don’t think I would have thought this had anything to do with him being tired, the sneezing. I would have thought, ‘Oh dear, poor thing, have you got a cold?’”

The ability to identify the baby’s signs also affected how the partici pants comforted and supported their baby when the baby seemed dis organised and/or unhappy. When observing a change in skin colour, the mothers were able to relate it to the baby being disorganised. They could then respond by swaddling the baby in a blanket to support his/her sleep or by supporting the baby’s head and body while chang ing a diaper. Knowing when to support the baby and how to regulate the interaction is important and gave the participants confidence in their ability to care for the baby.

The fathers’ presence (in 3 out of 4 cases) during the NBO session seems to have been important for the families. Three of the four mot hers mentioned that the father’s interaction and communication with the baby was beneficial to her and the family. The father played an active role in caring for the baby:

“I feel, I can see that he (the partner) is doing what she (the NBO nurse) showed us, he (the partner) has learned something new.” “If he (the baby) starts to cry, he (the partner) might as well pick him up and soothe him. That is also so nice, that he can comfort him so well.” “He (the partner) is very calm and confident. Maybe that is why he (the baby) is a calm baby.”

The fathers acquired a new understanding of the baby’s capabilities and enjoyed talking to and playing with the baby. They also enjoyed “showing off ” the baby’s skills to friends and family.

N INA B ØHLE C HEETHAM OG T OVE A MINDA H ANSSEN

49

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

50

Theme two: Feeling an increase in competency and confidence

The transition to motherhood requires adjusting to a new role. In the perspective of a major life change, the participants expressed the chal lenges in different ways:

“It is a great change in life. Even if you have wished for it to hap pen, it requires a big adjustment.” “Someone so dependent on me… it’s a bit frightening, you can’t imagine.”

Sleep deprivation, lack of appetite, spending less time with friends and family and challenges in the relationship with the partner were also described.

Two of the mothers reported that they felt confidence in their ability to understand their baby’s needs from the start. They did not think the NBO made a major difference. Still, the NBO gave them new know ledge about the baby’s reaction to different caregiving situations.

One participant felt that the NBO gave her the support and security she needed to rebuild her confidence. After returning home, she could make her own decisions based on her new knowledge. Another mother sometimes experienced her child as difficult and found that soothing him during periods of crying was especially challenging:

“I felt that he (the baby) didn’t really like me.”

The NBO had changed her perception of the situation. She now felt more confident and able to soothe and handle the baby, and she felt that the baby wanted her to comfort him. She could now identify his cry, whether he wanted to eat or whether he was just tired and needed to sleep. Both she and her husband practiced their new knowledge through different care giving tasks. Through this, they experienced increased happiness in caring for the baby.

“… Especially when he has been crying a lot and how I can soothe him, create a balance in his body and try to take things easy and try out things instead of panicking.”

The participants named communication and the techniques for sup porting, soothing and calming the baby as the important aspects of the NBO intervention. They reported that their babies seemed comforted and relaxed.

All of the participants mentioned parenting challenges in terms of such baby behaviours as sleeping, crying and feeding. The NBO inter vention and learning how to deal with these issues seemed to increase the mothers’ ability to cope. The fact that the mothers felt calmer was reflected in their babies:

“When you see that things work out, it calms you down… it has been of great importance because it has calmed me down a lot, and I can see it in him (the baby) that I am more calm and that we have learnt through what she (the NBO nurse) told us.”

Theme three: Being treated as an individual

During the NBO session, the mothers had an opportunity to speak freely about their concerns:

“We talked openly, not so much according to a plan or agenda, about all the little things I said and wondered about… She (the NBO nurse) could give a few answers and help me along.”

All of the participants were positive about the meeting and emphasi sed that it changed the way they interacted with their child by teaching them new things about the baby. They thought they were lucky to have been chosen as participants and said that participating in the NBO left them with a

“good feeling”.

They felt they were

“helped along”

in their new role. The support they were given and the reassurance that they were able to handle the situation gave them confidence. This was not always the case during hospitalisation.

One of the participants said that the hospital staff seemed to provide information based on rules and routines rather than on the needs of each individual. As an example, she mentioned an episode where she was given a

“reprimand”

for having given her baby a pacifier. She was told that this could interfere with breastfeeding. Through the NBO, she had a different experience: V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 48–52

“ She (the NBO nurse) acted as someone in between who says, ‘I can see that he (the baby) has a great need for sucking and I under stand very well your desire to give him a pacifier, I really can see that.’”

Another participant emphasised the diverging information given by the hospital staff. The nurses often gave different answers to the same question, and the advice seemed to be based on general routines and opinions. Through the NBO, the mothers experienced being treated as individuals who had the best knowledge of their child. They were encouraged to make their own decisions based on how they experien ced their child and according to each situation.

DISCUSSION

Four first-time mothers with healthy babies were interviewed about their experience of receiving guidance from the NBO nurse the second day postpartum. They described the challenges they faced in the tran sition to motherhood and said that the NBO had helped them over come these challenges. The mothers also described an increased atten tion toward and interest in their child and learning new maternal skills.

They valued the confidence they held in the NBO nurse and the way she treated them as individuals.

The infant’s experience is a central part of the NBO, as is fostering a more inclusive, personal and relational approach to examining and caring for the infant and its family (15). The informants of this study underline this important issue by describing how they valued the prac titioner’s sensitivity to their needs and focus on their baby.

Stern emphasise the adult’s role as the self-regulating other person in a child’s life. He calls the caretaker’s ability to regulate the baby’s different stages “affect regulation” (21). The participants reported that trying to regulate these stages, especially crying, could cause distress and uncertainty. Christie (8) and Wilkins (31) have addressed similar challenges.

Our findings indicate that guidance from professionals has a posi tive impact on the transition to motherhood. Both Sanders & Buchner, Ravn and Leahy-Warren support this finding, although Leahy-Warren reports that half of her informants relied on family or friends for infor mation about these issues (4, 12, 22). The NBO facilitates information and guidance by focusing on the baby’s abilities within the context of the caretaker and family. In this way, it can contribute to reducing parental distress. Our study seems to indicate that the NBO had this influence. One could argue that the same response might occur with 30 to 45 minutes positive and nurturing attention towards mother and baby from a professional without conducting the NBO. Still, the NBO assures a number of items to be included.

Nelson underlines that among her participants, it was when the baby responded to his/her mother’s communication attempts that the mother experienced herself as a mother (10). Sanders and Buckner support this finding. Participants in their study rated the NBO highly as a tool for learning how to respond to and interact with the baby and to increase engagement (12). According to Carolan, most mothers have succeeded in the transition to motherhood by the time the baby is 4 to 6 months old (7). Other researchers have found that this transition happens at about 3 months (23). Engagement is necessary to establish a positive mother-child relationship early in the child’s life. Our study’s findings indicate that the NBO can help this transition in taking place.

Along with knowledge of the baby’s capacity and early skills comes the opportunity for parents to regulate their interactions with their child in an appropriate way. One participant’s statement that

“I have been made aware of the importance of giving him a little time…”

reflects the mother’s understanding of how to facilitate optimal inter action with her child.

Mothers’ ability to regulate this interaction and respond to their infant’s temperament is of great importance during the baby’s first year (24, 25). It also seems to have an effect on the child’s later development (22, 24-28). Other quotes, such as

“I want to do something together with him” and “Here I am, and there you are”

, indicate an increase in the mothers’ sensitivity towards the child and their pleasure with their

interactions. Creating interest and engagement for the infant at an early stage also seems to be relevant in light of the current increased focus on social media and the Internet. Being constantly online might be a factor that draws parents’ attention away from the child.

The participants in this study identified that a feeling of confi dence, learning about the baby and being able to attend to the baby’s needs, and the pleasure of interacting with the baby at an early stage played a significant role in the transition to motherhood. The NBO also seemed to engage the fathers; therefore, it may have an impact on how the father relates to his child during the early stages of father hood. The NBO addresses individual families. The participants of this study valued this. Most parents will explore their infants, find soluti ons and manage interactions with their baby regardless of whether they are familiar with the NBO. However, the NBO seemed to help revealing the baby’s abilities to the parents in the early postpartum period, and both the mothers and the fathers were surprised at what they discovered.

According to Bandura, parental self-efficacy (PSE) corresponds to a) the parents’ personal beliefs about how to master a challenge; b) what a parent can do with his/her capabilities under a set of conditi ons; and c) a set of organised actions taken in response to a set of tasks under difficult circumstances (29). Bandura propose that PSE is influ enced by the parent’s psychological state and mood and the perceived difficulty of a task. Challenges related to the infant’s health status, maturity and sex might also have an influence (29, 30). A baby with demanding and challenging characteristics will thus make the transi tion to parenthood more difficult. The participant in this study who stated

dent” “I take things as they come…”

and

“I feel very calm and confi-

is, according to Bandura`s theory, more likely to master her challenges than two of the other participants, who stated

“… one felt as if one wasn’t a good mother”

and

“I felt he (the baby) didn’t really like me”.

Such statements may indicate that the mothers experienced challenges in caring for the baby. Difficulties responding to the baby’s cry and soothing the baby are known to cause parental distress (10, 31). When she has learned how to deal with these issues, the mother can use new techniques to support the child. If she succeeds, she is likely to experience a feeling of increased coping. Our findings reflect this when the mother who felt she was not a good mother says,

“I am no longer afraid of doing the wrong thing”.

Bandura argues that high PSE encourages parents to try more/new things and motivates their actions (29). Wilkins found that “doing it right” emerged as the core category in her study (31).

The fathers in this study seemed to develop an increased conscious ness of their infant. Based on this and on other studies that address the fathers’ role, one could argue the importance of the father being pre sent during the NBO intervention and that the NBO contributes to an increased paternal SE (30, 32, 33). Although mothers seem to achieve confidence in most caregiving tasks shortly after their discharge from the hospital, some require increased guidance (5, 31).

The majority of parents adjust to parenthood without interventions.

Still, the NBO can be a relevant tool for supporting vulnerable groups of parents, especially in light of the trend toward increasingly shorter hospital stays. A number of studies in the last decade addressed the importance of parental support (3-6, 8, 10, 26, 30, 31, 34-36).

Transferability, reliability and validity

There are certain limitations in this study, as it included only four white mothers who were in a relationship with their baby’s father and who had a minimum of 12 years of education. All of the mothers were Norwegian speaking. Thus, the findings cannot uncritically be trans ferred to other groups of mothers, including vulnerable groups. Howe ver, the results could suggest that other populations of mothers would benefit from the NBO intervention. We argue that, taking into consi deration the study’s limitations, our findings could indicate the need for a study on the use of the NBO intervention in vulnerable groups.

We considered it relevant that two different persons conducted the interventions and the interviews. This ensured that the mothers could speak freely about their experience with the NBO intervention. The PI’s background as a neonatal nurse with clinical experience with using the NBO may have affected the interpretation of the data. There fore, one must take into consideration the PI´s prior understanding.

Malterud refers to this as the reflectivity process (20). The data analy sis and findings were discussed between the authors. In a qualitative study, different researchers will interpret data in ways that are diffe rent, depending on each researcher’s perspective, but that are equally valid (16, 20). The reflexivity process helped the researcher reduce potential bias. This, together with demonstrating the analysing process ensures the validity of the study.

CONCLUSIONS AND NURSING IMPLICATIONS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 The findings in this study indicate the value of facilitating a good infant-mother (and father) relationship. Increasing parental SE may provide the basis for a better parent-infant interaction. This may be of significance and can be especially relevant in strengthening the abili ties of first-time parents and parents at risk. We recommend further research because the relatively homogeneous sample of informants in this study cannot provide a complete picture of the NBO’s impact in practice. We are aware that four informants is a small number. Still, their perspective gives us an understanding of their experience. We suggest research that includes different groups of at-risk parents as well as fathers’ experiences (11, 32, 37). The Neonatal Behavioral Observation can be a tool for use in clinical practice to enhance the transition to motherhood for first time mothers. The NBO is effective, easy to learn and can be administered by health care workers from dif ferent professions in the family’s home or in hospital.

Table 1. NBO observational items

Habituation to light Habituation to sound Muscle tone, arms and legs Rooting Sucking Hand grasp Shoulder and neck tone (pull to sit) Crawling response Response to face and voice Visual response (to face) Orientation to voice Orientation to sound (rattle) Visual tracking (red ball) Crying Soothability State regulation Response to stress: colour changes, tremor, startles Activity level Accepted for publication 29.07.14

Nina Bøhle Cheetham, RN, MSc, Assistant Professor, Institute of Health and Care Sciences, UiT, The Arctic University of Norway, NO – 9037 Tromsø,

[email protected]

Tove Aminda Hanssen, RN, PhD, Postdoctoral research fellow, Division of Cardiothoracic and Respiratory Medicine, University Hospital North-Norway, NO – 9038 Tromsø,

[email protected]

N INA B ØHLE C HEETHAM OG T OVE A MINDA H ANSSEN

51

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science References:

1. Fink AM. Early hospital discharge in maternal and newborn care. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2011;40(2):149-56.

2. Madden JM, Soumerai SB, Lieu TA, Mandl KD, Zhang F, Ross-Degnan D. Length-of-stay policies and ascertainment of postdischarge problems in newborns. Pediatrics. 2004;113(1):42-9.

3. Helsetilsynet. Korleis tek fødeinstitusjonane og kommunen vare på behova til barselkvinna og det nyfødde barnet i barseltida? Oslo: Statens 4.

helsetilsyn, 2011.

Leahy Warren P. First time mothers: social support and confidence in infant care. Journal of Advanced Nursing. 2005;50(5):479-88.

5. Kapp M. Mothers Perception of Confidence with Self-Care and Infant Care. The Journal of Perinatal Education. 1998;7(4):17-25.

6. Mercer R. Becoming a mother versus maternal role attainment. Journal of Nursing Scholarship 2004;36(3):226-232.

7. Carolan M. Doing It Properly: The Experience of First Mothering Over 35 Years. Health Care for Women International. 2005;26(9):764-87.

8. Christie J, Poulton BC, Bunting BP. An integrated mid range theory of postpartum family development: a guide for research and practice.

Journal of Advanced Nursing. 2008;61(1):38-50.

9. Harwood K, McLean N, Durkin K. First-time mothers' expectations of parenthood: What happens when optimistic expectations are not matched by later experiences? Developmental psychology. 2007;43(1):1-12.

10. Nelson AM. Transition to motherhood. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2003;32(4):465-77.

11. Olafsen KS, Ronning JA, Dahl LB, Ulvund SE, Handegard BH, Kaaresen PI. Infant responsiveness and maternal confidence in the neonatal period.

Scand J Psychol. 2007 Dec;48(6):499-509.

12. Sanders LW, Buckner EB. The Newborn Behavioral Observations System as a nursing intervention to enhance engagement in first-time mothers: Feasibility and desirability. Pediatric nursing. 2006;32(5):455-9.

13. Stern DN. The motherhood constellation: a unified view of parent-infant psychotherapy. New York: BasicBooks; 1995.

14. Brazelton TB, Nugent JK. Neonatal behavioral assessment scale. London: Mac Keith Press; 1995.

15. Nugent JK, Constance H. Keefer, Susan Minear, Lise C. Johnson, Yvette Blanchard. Understanding Newborn Behaviour Early Relationships.

Baltimore-London-Sydney: Paul Brookes Publishing; 2007.

16. Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

17. Giorgi A. Phenomenology and psychological research: essays. Pittsburgh, Pa.: Duquesne University Press; 1985.

18. Giorgi A. The Descriptive Phenomenological Method in Psychologi.

Pittsburgh: Duquesne University Press; 2009.

19. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. 1 ed.

Oslo: Tano-Aschehoug; 1996.

20. Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines.

The Lancet. 2001;358(9280):483-8.

21. Stern DN. Spædbarnets interpersonelle verden: et psykoanalytisk og udviklingspsykologisk perspektiv. København: Hans Reitzels forlag; 2000.

22. Ravn IH, Smith L, Lindemann R, Smeby NA, Kyno NM, Bunch EH, et al. Effect of early intervention on social interaction between mothers and preterm infants at 12 months of age: A randomized controlled trial. Infant Behavior and Development. 2011;34(2):215-25.

23. Miller T. Shifting perceptions of expert knowledge: Transition to motherhood. Human Fertility. 2003;6(3):142-6.

24. Røed Hansen B. Affektive Dialoger. Fra regulering til mentalisering.

In: Slinning K, Hansen MB, Moe V, Smith E, editors. Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse. Oslo: Gyldendal akademisk; 2010.

25. Smith L, Ulvund SE. Spedbarnsalderen. Oslo: Universitetsforlaget; 1999.

26. Assel MA, Landry S, Swank P, Steelman L, Miller Loncar C, Smith K.

How do mothers childrearing histories, stress and parenting affect children's behavioural outcomes? Child: Care, health and development.

2002;28(5):359-68.

27. Mantymaa M, Puura K, Luoma I, Salmelin R, Davis H, Tsiantis J, et al.

Infantmother interaction as a predictor of child's chronic health problems.

Child: Care, health and development. 2003;29(3):181-91.

28. Nordhov M, Rønning J, Dahl LB, Ulvund S, Tunby J, Kaaresen P. Early Intervention Improves Cognitive Outcomes for Preterm Infants.

Pediatrics. 2010;126(5):1088-94. Epub 10 oct. 2010.

29. Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control. New York: Freeman; 1997.

30. Salonen AH, Kaunonen M, Åstedt-Kurki P, Jarvenpaa AL, Isoaho H, Tarkka MT. Parenting self-efficacy after childbirth. Journal of Advanced Nursing. 2009;65(11):2324-36.

31. Wilkins C. A qualitative study exploring the support needs of first-time mothers on their journey towards intuitive parenting. Midwifery.

2006;22(2):169-80.

32. Condon J. What about dad? Psychosocial and mental health issues for new fathers. Australian family physician. 2006;35(9):690-92.

33. Schumacher M, Zubaran C, White G. Bringing birth-related paternal depression to the fore. Women and birth. 2008;21(2):65-70.

34. Britton JR, Britton HL, Beebe SA. Early discharge of the term newborn: a continued dilemma. Pediatrics. 1994;94(3):291-5.

35. Mercer RT, Walker LO. A review of nursing interventions to foster becoming a mother. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 2006;35(5):568-82.

36. SmithBattle L. Learning the baby: An interpretive study of teen mothers.

Journal of Pediatric Nursing. 2007;22(4):261-71.

37. Leahy-Warren P, McCarthy G, Corcoran P. First time mothers: social support, maternal parental self-efficacy and postnatal depression.

Journal of Clinical Nursing. 2012;21(3-4):388-97.

52

V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 48–52

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science

What happens during nurses’ medication work in acute care: an observational study from one hospital in Iceland

53

Helga Bragadóttir, Associate Professor, Chair Nursing Administration, PhD, RN, Helgi Thor Ingason, Associate Professor, PhD, Sigrún Gunnarsdóttir, Associate Professor, PhD, RN

ABSTRACT The importance of nurses being able to carry out medication work uninterrupted is increasingly identified and emphasized. However, the actual conditions during medication work of nurses are less known. This paper sheds light on what happens during medication work of nurses in acute care. An observational study was carried out in four inpatient university hospital units. Structured quantifiable measures were collected on handheld computers as well as qualitative field notes recorded on digital recorders. Data were gathered during 8 whole shifts.

Participants used 17% of their working time for medication related work. On average their work during that time was disrupted 11.4 times per shift. The most frequent influencing factor the nurses encountered was non-self initiated communication by a coworker during medication preparation. Nurses spend a substantial part of their working time on medication preparation and administration; work which requires their full attention. However, their attention is frequently shifted between work activities and factors influencing their work, increasing the risk of medication errors. Findings indicate an urgent need to minimize the risks and the financial costs due to disruptions caused by untimely communication, lack of information and material resources in place during medication related work of nurses in acute care.

KEY WORDS: hospitals, medication, nurses, work

Introduction

Nursing work is complex and non-linear, posing substantial potential risks to safety (Potter et al., 2005; Westbrook & Woods, 2009). Viewing and approaching nursing work as a predictable process comparable to product line work is highly misleading (Cornell et al., 2010). However, previous studies on nursing work assumed this to be the case. This is well reflected in the methodologies used for measuring nurses’ work, where work sampling was the most commonly used method (Hendrick son, Doddato, & Kovner, 1990). In recent years, scholars have identi fied that for understanding the complex work of nursing other methods need to be used as well. Studies using constant observations such as time-and-motion studies with human factors engineering (HFE) (Pot ter, et al., 2005) and ethnography studies (Ebright, Patterson, Chalko, & Render, 2003) have captured a somewhat fuller picture of nurses’ work. For the past decade, study objectives have shifted from measu ring solely efficiency to identifying effectiveness with the focus on the safety of patients and health care workers.

Aim

In order to identify potential improvements in nursing work, a study was conducted in a university hospital in Iceland. The aim of the study was to investigate the characteristics of nurses’ work and factors influ encing their work in acute care. This paper sheds light on what hap pens during medication work of nurses in acute care.

Method

This was a descriptive mixed methods observational study carried out at the university hospital in Reykjavík, Iceland. Data were collected in two medical and two surgical inpatient acute care units.

Sample and setting

Participants were eight registered nurses (RNs) observed during the same number of eight-hour shifts (totalling about 64 hours). An observer shadowed each participant for an entire shift. Participants had at least three years’ experience in their work on the unit or a comparable unit, were employed at least half-time and spoke Icelandic. The study was approved by the Institutional Review Board at the hospital (10/2008) and the Data Protection Authorities in Iceland (S3838/2008). Prior to data collection, all participants gave their written informed consent.

There were 15-21 patient beds per unit and during the observations each participant was in charge of 5-7 patients per shift; with 5 patients being most common. Nursing directors at the hospital had identified these units as quality units that were well staffed and stable and with out any major recent or planned changes.

Data collection and analysis

Data were collected in May-June 2008 during morning shifts (08:00 16:00 hrs) and evening shifts (15:30-23:30 hrs) on weekdays and week ends. Six trained observers, all graduate nurses with extensive clinical experience, collected the data. A handheld computer (Personalized Digi tal Assistant (PDA) was used for collecting electronic standardized mea sures on nursing work (e-SMNW). Using the e-SMNW, data were col lected on: 1) the work of nurses, 2) influencing factors, and 3) move ments between locations within the unit. The PDA automatically collec ted data on time as it has a built-in clock. The development of the e-SMNW is described in Bragadóttir et al. (2013). Besides collecting data onto the PDA, observers collected qualitative data. They recorded explanations of the nurses’ work in their own words on a digital recorder whenever they considered it necessary to add to the quantitative measu res in the e-SMNW. Following each shift, observers interviewed partici pants and asked how the shift had been, whether anything had been left undone or unfinished in the nursing of their patients and whether any thing had interrupted them during the shift. In spite of this being a non participatory observational study, participants were fully aware of all data collection and measures. No attempt was made to prevent partici pants from hearing recorded explanations and if the observer was not sure of what was being done or why, he/she would ask the participant.

Quantitative data analysis was done with Microsoft Office Excel, SQL, R and Graphviz software. Observers’ field notes and interviews with participants were content-analyzed.

Results

All participants considered the shifts manageable or extremely mana geable and not out of the ordinary. They claimed to have not been H ELGA B RAGADÓTTIR , H ELGI T HOR I NGASON OG S IGRÚN G UNNARSDÓTTIR

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science Table 1. Time spent on medication preparation and administration Type of medication

9.9

Morning shift 08:00-16:00 N=4 shifts Medication preparation Medication administration Medication preparation Medication administration % % % %

3.6

5.1

Evening shift 15:30-23:30 N=4 shifts

2.3

Non-injectibles (oral, suppository, inhalants, topical) Injections IV fluids Blood Total time 2.3

0.2

0.0

12.4

1.2

0.2

0.0

5.0

3.3

0.4

0.2

9.0

2.3

2.0

0.5

7.1

54

interrupted or influenced by anything special during their work and that they were able to tend to all of their patients’ needs.

On average, participants used 17% of their working time on medi cation work. For the time used for medication work, 64.48% was used for medication preparation and 35.52% for medication administration.

As seen in Table 1, most time was spent on preparing non-injecti bles such as oral medications. More time was spent on medication pre paration than medication administration during morning shifts com pared to evening shifts.

On average, medication preparation and administration was disrupted 11.4 times per shift; more often during medication preparation. An inde pendent t-test indicated a significant difference between the number of disruptions in medication preparation between morning shifts (M = 9.5, SD = 2.517, N = 4) and evening shifts (M = 3.5, SD = 3.109, N = 4), t(6) = 3, p = .024. No significant difference was identified between frequen cies of disruptions during medication administration during morning and evening shifts, or between medical and surgical units, whether for medication preparation or medication administration (p ≤ .05).

Table 2 lists the factors influencing nurses during medication prepa ration and administration. The most frequent influencing factor the nurses encountered was non-self initiated communication by a co worker during medication preparation.

Explanations from observers’ field notes are in concordance with the quantitative data as the following example indicates:

She [the RN] is still preparing the medications and there have just been numerous small interruptions... someone will just come and speak to her... not directly relating to the nursing of her patients...

but this [medication preparation] has been interrupted with several small interruptions.

Participants often multitasked and moved frequently from one loca tion to another within the unit during medication-related work, adding to their attention shifting. The following explanation from an obser ver’s field notes describes well the frequent attention shifting during a nurse’s work:

[The RN] was administering oral medication and enters a patient room...checks the status of the patient – he needs injections tomor row – and she finds out he is still in much pain...so she goes to get painkillers...then he [the patient] is lacking water...[the RN] takes it with her...when she [the RN] prepares the meds in the medication room a licensed practical nurse comes so she delegates work to her, asks her to take some medication to another patient. So she is doing very many things at once.

Kingdom indicated that medication-related work takes 11-27% of nur ses’ time (Ball, Murrells, Rafferty, Morrow, & Griffiths, 2013; Cor nell, et al., 2010; Keohane et al., 2008; Potter, et al., 2005; Westbrook & Ampt, 2009). Participants’ work during medication preparation and administration was frequently disrupted, especially during preparation time. The most frequently occurring factor influencing the work of participants was non-self initiated communication. These results are comparable to results of other studies (Biron, Lavoie-Tremblay, & Loiselle, 2009; McGillis Hall, et al., 2010), indicating that the culture of nursing and acute care services is especially tolerant to, and even encourages, communication at all times. Presumably a substantial por tion of this communication is necessary at the time, but much could be eliminated or postponed until another time. The factors influencing the work of participants in this study are all identified as possible cau ses of medication administration errors, jeopardizing patients’ and nurses’ safety (Keers, Williams, Cooke, & Ashcroft, 2013).

In this study no attempt was made to evaluate whether errors were made and it is assumed that no major or obvious errors occurred, as observers did not report any in their field notes. However, medication errors are a hidden problem as nurses themselves often do not realize or notice their own errors and are reluctant to report them even when noticed (Mrayyan, Shishani, & Al-Faouri, 2007).

Conclusions

The constant observation during whole shifts, the use of computer tech nology and collecting both quantitative and qualitative data all added to the value of the study by providing rich and reliable data on the work and work environment of nurses. Study results provide a clear picture of nurses’ work in acute care, shedding light on the many factors influen cing medication preparation and administration by nurses. This know ledge has practical implications for clinicians, administrators and edu cators, and points out the many issues that still need to be studied for safe patient care in hospitals. Clinicians and administrators need to pay closer attention to what really happens during medication-related work of nurses. Interventions should be aimed at the competence of nurses, collaboration, communication and culture in acute care, as well as the physical environment supporting nursing work. Nurses’ attention should be focused on patients and their safety. Actions need to be taken to minimize the risks and financial costs of unnecessary shifting of attention during medication-related work in acute care.

Discussions

Medication preparation and administration took up 17% of partici pants’ time during manageable shifts; a substantial part of their wor king hours. Studies from the United States, Australia and the United V ÅRD I N ORDEN 4/2014. P UBL . N O . 114 V OL . 34 PP 53–55 Accepted for publication 05.06.2014

Helga Bragadóttir, Associate Professor, Chair Nursing Administration, PhD, RN 1,2 Helgi Thor Ingason, Associate Professor, PhD 3 Sigrún Gunnarsdóttir, Associate Professor, PhD, RN 1

Table 2. Influencing factors during medication preparation and medication administration Influencing factor Morning shift 08:00-16:00 N=4 shifts Medication preparation

Non-self initiated communication with coworker Assists a coworker Medication out of stock Assesses patient condition Nursing supplies out of stock Non-self initiated communication with relatives Needs intervention of another nurse to complete a task Lacks written information about a patient MDs written order missing

n

14 9 5 1 0 2 2 1 0

Medication administration

Assesses patient condition Brings water to patient Non-self initiated communication with coworker Patient hygiene, such as assists patient with bath, bed bathing, dressing and grooming mouth/dental care, caring for patient's assistive devices such as dentures, hearing aids, prosthetics Medication out of stock Nursing supplies out of stock Turns / helps patient move in bed or chair, between beds, from bed to chair Empties bed-pan/bottle/urine bag/drainage bag Educates patient Equipment/supporting gear missing, insufficient, or not working

n

7 5 2 0 0 0 1 1 2 1

Evening shift 15:30-23:30 N=4 shifts n

16 9 7 3 2 2 2 2 2

n

4 0 1 3 2 2 1 1 0 1 1 University of Iceland Faculty of Nursing, School of Health Sciences, Eirberg, Eiriksgata 34, 101 Reykjavik, Iceland.

Telephone: +354-5254988; Fax: +354-5254963;

[email protected]; [email protected]

2 Landspitali University Hospital, Hringbraut, IS – 101 Reykjavik, Iceland.

3 Reykjavik University, School of Science and Engineering, Menntavegur 1, IS – 101 Reykjavik. Telephone: +354-5996532;

[email protected]

Corresponding author: Helga Bragadóttir, University of Iceland Faculty of Nursing, School of Health Sciences, Eirberg, Eiriksgata 34, IS – 101 Reykjavik. Telephone: +354-5254988; Fax: +354-5254963;

[email protected]

References

1. Ball, J.E., Murrells, T., Rafferty, A.M., Morrow, E., & Griffiths, P. (2013).

‘Care left undone’ during nursing shifts: associations with workload and perceived quality of care.

BMJ Quality and Safety.

Advanced online publication, doi: 10.1136/bmjqs-2012-001767.

2. Biron, A.D., Lavoie-Tremblay, M., & Loiselle, C.G. (2009). Characte ristics of work interruptions during medication administration.

Journal of Nursing Scholarship: an official publication of Sigma Theta Tau Inter national Honor Society of Nursing / Sigma Theta Tau, 41

(4), 330-336.

3. Bragadóttir, H., Gunnarsdóttir, S., & Ingason, H.T. (2013). The develop ment and piloting of electronic standardized measures on nursing work: combining engineering and nursing knowledge.

Journal of Nursing Management, 21

(4), 679-689.

4. Cornell, P., Herrin-Griffith, D., Keim, C., Petschonek, S., Sanders, A., D'Melio, S., . . . Shepherd, G. (2010). Transforming nursing workflow, part 1. The chaotic nature of nursing activities.

The Journal of Nursing Administration, 40

(9), 366-373.

5. Ebright, P.R., Patterson, E.S., Chalko, B.A., & Render, M.L. (2003).

Understanding the complexity of registered nurses work in acute care settings.

The Journal of Nursing Administration, 33

(12), 630-638.

6. Hendrickson, G., Doddato, T.M., & Kovner, C.T. (1990). How do nurses use their time?

The Journal of Nursing Administration, 20

(3), 31-37.

7. Keers, R.N., Williams, D., Cooke, J., & Ashcroft, D.M. (2013). Causes of medicaiton administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence.

Drug safety.

Retieved from http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40264-013-0090-2/full text.html

8. Keohane, C.A., Bane, A.D., Featherstone, E., Hayes, J., Woolf, S., Hurley, A., . . . Poon, E.G. (2008). Quantifying nursing workflow in medi cation administration.

The Journal of Nursing Administration, 38

(1), 19-26.

9. McGillis Hall, L., Pedersen, C., Hubley, P., Ptack, E., Hemingway, A., Watson, C., & Keatings, M. (2010). Interruptions and pediatric patient safety.

Journal of Pedriatric Nursing, 25

(3), 167-175.

10. Mrayyan, M.T., Shishani, K., & Al-Faouri, I. (2007). Rate, causes and reporting of medication errors in Jordan: nurses' perspectives.

Journal of Nursing Management, 15

(6), 659-670.

11. Potter, P., Wolf, L., Boxerman, S., Grayson, D., Sledge, J., Dunagan, C., & Evanoff, B. (2005). Understanding the cognitive work of nursing in the acute care environment.

The Journal of Nursing Administration, 35

(7-8), 327-335.

12. Westbrook, J.I., & Ampt, A. (2009). Design, application and testing of the Work Observation Method by Activity Timing (WOMBAT) to measure clinicians' patterns of work and communication.

International Journal of Medical Informatics, 78 Suppl 1

(Journal Article), S25-33.

H ELGA B RAGADÓTTIR , H ELGI T HOR I NGASON OG S IGRÚN G UNNARSDÓTTIR

55

Returadress: Vård i Norden, Postboks 456 Sentrum, NO – 0104 OSLO Ägare: Vårdförbundet, Box 3260, SE – 103 65 Stockholm.

Innehåll

Redaktionellt

Editorial

Kim Lützén

Omvårdnadsforskning

Nursing Science and Research

Patientnärmre vård: En observationsstudie av sjuksköterskans tid för patientnära vård

av Carl Magnusson, Margaretha Ekebergh, Göran Jutengren og Susanne Knutsson

3 4

Undervisning og veiledning i gruppe for kvinner behandlet for underlivskreft. En hjelp i rehabiliteringen?

av Ragnhild Johanne Tveit Sekse, Ingjerd Buestad og Margrethe Elin Vika

10

Hvordan kan ulike vitenskapsteoretiske perspektiver påvirke jordmorfagets utvikling og den omsorgen som gis til fødende kvinner?

av Ingvild Aune

Nytten av systematisk opplæring av helsepersonell innen eldreomsorgen – en evalueringsstudie av den norske ABC-modellen

av Kari Rudningen Fossli, Øyvind Kirkevold og Lisbeth Fagerström

15

Distriktssköterskors erfarenheter av telefonrådgivning till ungdomar via tredje part

av Victoria Hermansson, Mattias Nordell og Karin Josefsson

21 27

Hälsovägledning med Somaliska föräldrar inom Svensk Barnhälsovård. En kvalitativ studie

av Maja Söderbäck og Catarina Ekström

33

Patienters og pårørendes oplevelser af aktiv deltagelse under indlæggelse for kronisk obstruktiv lungesygdom

av Ingrid Charlotte Andersen, Thora Grothe Thomsen og Lise Hounsgaard

38

Helsesøstres etiske praksisutfordringer i møte med ungdommer i ungdomsskolen – en fenomenologisk hermeneutisk studie

av Sven-Tore Dreyer Fredriksen og Reidun Rognsaa

43

The Neonatal Behavioral Observation System: A tool to enhance the transition to motherhood

av Nina Bøhle Cheetham og Tove Aminda Hanssen

48

What happens during nurses’ medication work in acute care: an observational study from one hospital in Iceland

av Helga Bragadóttir, Helgi Thor Ingason og

53

Sigrún Gunnarsdóttir

4. 2014

VOLYM/ÅRGÅNG 34