Transcript BET Tvangsforsk 210514

Basal Eksponeringsterapi
Kybernetisk forståelse og eksistensialistisk holdning
som verktøy for å redusere bruk av tvang
Didrik Heggdal – Psykologspesialist og faglig ansvarlig Seksjon for Psykose og Sammensa:e lidelser – SPS E-­‐post: [email protected] Tvangsforsk
Forskergruppemøte Holmen Fjordhotell 21-22. mai 2014
Hva skal vi hjelpe pasienten med?
Give a man a fish and you feed him for a day
Teach a man to fish and you feed him for a lifetime
Kinesisk ordtak
2
1 Temaer
①  Behandlingseffekt; reduksjon av tvang og medikamentbruk
②  Begrenset av den medisinske modellen? Diagnostikk og
diagnostiske systemer
③  Kybernetikk som forklaringsmodell og som praktisk metafor
! 
Marginaliseringsprosesser i psykisk helsevern
! 
Komplementær Ytre Regulering (KYR)
④  Behandlingsprinsipper og grunnholdning
! 
Eksponeringsprinsippet anvendt på alvorlige psykiske lidelser
! 
Eksistensialisme i praksis
⑤  Pedagogiske utfordringer i helsesystemet og i tverrfaglige team
⑥  Etiske og forskningsmessige utfordringer
⑦  Spørsmål / diskusjon
3
Basal eksponeringsterapi (BET)
"  Vedvarende lavt funksjonsnivå eller dramatisk svingende funksjonsnivå (GAFskårer under 30)
"  Alvorlig psykoselidelse (schizofreni, schizoaffektiv lidelse, bipolar lidelse), eller
kompleks, sammensatt psykisk lidelse (PTSD, personlighetsforstyrrelse,
dissosiative lidelse)
"  Et spekter av vedvarende eller fluktuerende symptomer, inkludert
hallusinasjoner, vrangforestillinger, dissosiasjon, angst, tvang og
stemningsforstyrrelser
"  Hyppig forekommende suicidal atferd (selvskading og suicidforsøk)
"  Et behandlingsforløp preget av dramatikk og/ eller dyp resignasjon
"  En holdning i behandlingsapparatet om at ”alt er prøvd og ingenting nytter”
"  Fallende eller vedvarende lavt / dramatisk svingende funksjonsnivå tross
kostnadsintensiv behandling
"  Minimum 2 år siden første opphold i døgnavdeling
"  50 % av tiden innlagt siden første innleggelse, eller svært hyppige innleggelser
over lang tid uten varig funksjonsheving
4
2 Eksistensiell katastrofeangst
•  Tre typer fobier
o  Ytre fobier
o  Affektfobier
o  Eksistensiell katastrofeangst
•  Eksistensiell katastrofeangst
o  En påtrengende frykt for å gå i oppløsning, gå i stykker, bli
oppslukt av altomfattende tomhet eller sittende fast i evig pine
o  Dette ”fobiske objektet” er nesten alltid ukjent ….
5
Selvskading og selvmordsforsøk
Figur 1: n = 15 BET-pasienter
25 Selvmordsforsøk 20 Villet egenskade 15 10 5 0 Før behandling E3er behandling Antall hendelser i snitt i pasientgruppen per år de siste 24 månedene før
behandling og de første 21.4 månedene etter utskrivning
6
3 Symptomer og Fungering (GAF)
Figur 6: n = 15 BET-pasienter
80
GAF symptoms
GAF function
70
60
50
40
30
20
10
0
Prior 24-30 m
Prior 6-12 m
Start BET
End BET
Follow-up
7
Antall faste medikamenter
n = 12 BET-pasienter
• 
Ved behandlingsstart: 4.3 (SD = 0.98)
• 
Ved behandlingsslutt: 0.75 (SD = 1.06)
#  Endring ble undersøkt med en t-test for avhengige utvalg. Testen viste en
signifikant nedgang i utvalget fra inntak til utskriving, t(1, 11) = 9.0, p < .001.
8
4 Bruk av fysisk holdning og mekaniske tvangsmidler
Figur 2: n = alle pasienter på avdelingen
70 60 50 40 30 20 10 0 Mean pr year 2004-­‐2008 2009 2010 2011 9
Bruk av tvang: kortidsvirkende medikamenter
Figur 3: n = alle pasienter på avdelingen
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mean pr year 2004-­‐2008 2009 2010 2011 10
5 Reduksjon av utgifter til medikamenter
Figur 5: n = alle pasienter på avdelingen
50000 40000 30000 Mean for other hospital units Our unit 20000 10000 0 2007 2008 2009 2010 2011 Total costs (Euro) medicaLons for the units at Blakstad hospital 11
2+8–4=?
12
6 WHO: ”Helse = fravær av smerte og ubehag”
13
Refleksjon
$  Er tanker og følelser farlige ?
$  Kan tanker og følelser bli farlige ?
$  Er våre tanker og følelser om andres lidelse farlige ?
$  Kan de bli det hvis vi handler på dem ?
14
7 15
Behandlingsforskning og evidensforankring
Hva vet vi ut fra behandlingsforskningen?
1) 
Klart fokus
2) 
Empatisk klima, respekt, samarbeid (arbeidsallianse)
3) 
Godt integrerte tiltak både i tid og rom
4) 
Opplevelse av sammenheng for alle involverte, inkludert pasienten
Hvordan bruke dette for å evidensforankre klinisk virksomhet?
1) 
Implementere spesifikke metoder
2) 
Vektlegge validering og bemyndigelse (empowerment)
3) 
Etablere en behandlingskjede som henger sammen både organisatorisk og
innholdsmessig (kompetanse) - det eksisterer ingen behandlingskjede før
det oppleves som en sammenhengende kjede
4) 
Etablere logistikk for planlegging, gjennomføring og evaluering av
behandling som involverer alle parter, også pasienten
16
8 Fobier opprettholdes gjennom unnvikelse
AKTIVERINGS-NIVÅ
Panikk
KATAKATASTROFE
STROFE !! !!!
!
Automatisert
unnvikelsesrespons
Fight–flight–freeze
Angst
Uro
Ubehag
Angstkurven
Indre ro
TID
17
Marginalisering gjennom forsøk på første ordens forandring Avhengighet
Tiltak for å utvikle evne til
selvregulering
Kronifisering
Marginalisering
Ansvar
Autonomi
Tiltak for å stabilisere
dvs. ytre regulering
Vitalitet
Behandlingsprosessen
FAKTORER/ MEKANISMER SOM FØRER TIL MARGINALISERING:
1) 
2) 
3) 
4) 
5) 
Ensidig ytre regulering, ”den medisinske modell”
Institusjoners steg for steg ideologi
Moraliserende ansvarliggjøring
Omsorgsovertakelse
Positiv forsterkning av dysfunksjonell atferd
! umyndiggjøring
! de-motivering
! agitasjon /resignasjon
! uansvarliggjøring
! eskalering av atferdsforstyrrelser
18
9 Komplementær ytre regulering (KYR) som sikker base
Frihet til å utforske - ivaretakelse og motivering
Veksling
Overregulering
Underregulering
Pasientens
fungering
Selvregulering
Autonomi
Avhengighet
Ytre regulering
og kontroll
Pasienten ivaretas
Pasienten gis frihet
%  Avvente situasjonen
%  Utprøving av nye mestringsstrategier
%  Motivering for nye forsøk på mestring
%  Bekreftelse og fokus på løsninger
•  Minimere sekundærgevinster
•  Ansvar for løsninger og valg
19
Eksistensiell katastrofeangst - desensitivisering
Jeg går i stykker!
tomhet!
KATABlir
SToppslukt
ROFE av
!!!
Fanget i evig smerte!
AKTIVERINGS-NIVÅ
Panikk
Angst
Uro
Ubehag
FORVENTNING OM
EKSISTENSIELL
KATASTROFE
Angstepisoder minsker i omfang,
kommer sjeldnere og varer kortere
Valg
Valg
Valg
Valg
Angstkurven
Indre ro
TID
20
10 Eksistensiell katastrofeangst - flooding
Jeg går i stykker!
Blir oppslukt av tomhet!
AKTIVERINGS-NIVÅ
Fanget i evig smerte!
Affektiv aktivering
reduseres,
forventningsangst lades ut
Panikk
Valg
Angst
Uro
Ubehag
Indre ro
TID
21
BET – ansvarliggjøring gjennom 5 faser Løsningsfokusert konsolidering Eksponering Eksponering for eksistensiell katastrofeangst
Fokus på unnvikelse Utforskning av unnvikelse og unnvikelsesmønstre
Arbeidsallianse Kunnskap om BET, forpliktelse ift utforskning og eksponering
Komplementær Ytre Regulering (KYR) som sikker base Avlæring av atferdsforstyrrelser, normalisering av samhandling
22
11 Takk for meg
Facebook: Basal exposure Therapy (BET)
23
Litteratur
– 
Hammer J og Heggdal D: Vil BET bidra til mer effektiv behandling? Psykisk helse
og rus, nr. 3, 2011
– 
Heggdal D: Basal eksponeringsterapi. Grunnleggende retningslinjer og prinsipper,
versjon 2.0. SPS, 2012
– 
Heggdal D: Basal eksponeringsterapi. Etablering av arbeidsallianse – veileder
med eksempler. SSB, 2009
– 
Heggdal D: Basal eksponeringsterapi. Teoretisk forankring del 1 – Kybernetikk
som grunnlag for forståelse og intervensjon, versjon 1.2. SPS, 2010
– 
Heggdal D: På vei til et liv det går an å leve - om Basal eksponeringsterapi (BET).
Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 48, nummer 4, 2011, side 344-349
– 
Heggdal D, Lillelien A, Johnsrud SS, Paulsen CD: Basal eksponeringsterapi - En
vei inn til seg selv og ut til et liv det går an å leve. Dialog nr. 4, 2013, side 7-19
http://seprep.no/wp-content/uploads/2012/03/Basal-eksponeringsterapi-Heggdalet-al.pdf
– 
Solfjell IM & Alsos TH: Å våge å forholde seg til livets smerte. En kvalitativ
evaluering av Basal Eksponeringsterapi (intervjuer med pasienter som har vært
gjennom BET programmet) Hovedoppgave UiO 2011
– 
Gjerde H: Bekrefte og Ansvarliggjøre – En kvalitativ studie av terapeutenes
opplevde utfordringer i forvaltningen av Komplementær Ytre Regulering.
Hovedoppgave UiO 2013
24
12