Transcript Last ned - Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels

Kompetansesenter for
sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri
Helseregion Sør-Øst
Early Recognition Method - ERM
Pilotfase 2 - 2009-2013
Gunnar Eidhammer
Frans Fluttert, Maria Knutzen, Stål Bjørkly
Kompetansesenterets
Prosjektrapport 2013-1
Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst
har følgende sentrale oppgaver:
Forskning, langsiktig kompetanse- og fagutvikling, veiledning, kompetanse- og informasjonsspredning,
dette innenfor våre tre hovedfunksjonsområder; sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri.
Senteret skal betjene alle ansatte innenfor disse rammene i Helseregion Sør-Øst.
Adresse:
Foretaksnr.:
Besøksadresse:
Postboks 4956 Nydalen, 0424 Oslo
993 467 049
Bygg 7, Gaustad, Sognsvannsveien 21, 0320 Oslo
Telefon:
Faks:
Nett
22 02 92 20
22 02 92 21
www.kompetanse-senteret no
RAPPORT
Early Recognition Method – ERM
Pilotfase 2 – 2009-2013
Rapportnummer:
2013-01
Antall sider inkl. bilag:
73
Prosjektleder:
Gunnar Eidhammer.
Klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie/MSc
Prosjektansvarlig:
Oslo universitetssykehus ved adm. dir.
Klinikk for rus og psykiatri, Vestre viken HF ved Klinikksjef
Forfattere:
Gunnar Eidhammer, Frans Fluttert, Maria Knutzen, Stål Bjørkly
ISBN 978-82-8227-021-2 (papirutgave)
ISBN 978-82-8227-022-9 (nettutgave)
Omslagsfoto: Frank Kidder
Dato:
Mai 2013
Sammendrag:
Denne rapporten redegjør for erfaringer med bruk av Early Recognition Method i Norge årene 2009 – 2013. ERM ble innført i
høsten 2008 ved psykiatrisk avdeling Lier som ett pilotprosjekt, som ble avsluttet høsten 2009 med en egen prosjektrapport.
Styringsgruppen i prosjektet besluttet å videreføre pilotprosjektet til en pilotfase 2, for ytterligere kliniske erfaringer med ERM i
Norge. Hoved erfaringene er at ERM kan benyttes sammen med pasienter ved sikkerhetsavdelinger så vel som ute i kommuner.
Det ble gjort erfaringer med at ERM er virksomt og positivt i samhandling mellom tjenestenivåer og at særlig fokus på
brukermedvirkning var positivt. Gjennom pilotfase 2, ble flere institusjoner introdusert for metoden og det ble blant annet
etablert samarbeid med Stavanger. Dette samarbeidet har blant annet munnet ut i en mastergradpublikasjon. Et annet viktig
arbeid har vært å oversette, tilpasse og utvikle ERM dokumenter til norsk.
Emneord:
Early Recognition Method, ERM, psykisk helsevern, voldsrisikohåndtering, samhandling, brukermedvirkning, miljøterapi
Prosjektrapport
Early Recognition Method
ERM
Pilotfase 2
2009–2013
Gunnar Eidhammer,
Frans Fluttert, Maria Knutzen, Stål Bjørkly
Innhold
1
Introduksjon .................................................................................................................................................... 5
2
Bakgrunn ........................................................................................................................................................ 6
3
Early Recognition Method............................................................................................................................... 7
4
Organisering av pilotprosjektet ....................................................................................................................... 9
5
Erfaringer og resultater fra pilotfase 2 .......................................................................................................... 11
6
7
8
5.1
Psykiatrisk avdeling i Vestre Viken HF .............................................................................................. 11
5.1.1
Seksjon for psykose og sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier .............................................. 11
5.1.2
Sikkerhetsseksjonen, Psykiatrisk avdeling Blakstad .......................................................... 13
5.2
ERM i kommuner i Buskerud ............................................................................................................. 13
5.2.1
Kongsberg kommune ......................................................................................................... 14
5.2.2
Hole kommune ................................................................................................................... 16
5.2.3
Drammen kommune ........................................................................................................... 16
5.2.4
Røyken kommune .............................................................................................................. 16
5.2.5
Privat omsorg ..................................................................................................................... 17
5.3
Stavanger .......................................................................................................................................... 17
5.4
Frafall ................................................................................................................................................. 18
5.5
ERM Prosjekt Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt ........................................................................ 18
Norske ERM dokumenter ............................................................................................................................. 19
6.1
Introduksjonen til ERM ...................................................................................................................... 19
6.2
Min ERM-plan .................................................................................................................................... 19
6.3
Informasjonsfolder for pasient og sosialt nettverk ............................................................................. 20
6.4
FESAI ................................................................................................................................................ 20
6.5
Informasjonshefte om ERM i klinisk praksis ...................................................................................... 20
6.6
Patient Contact Questionnaire (PCQ) ............................................................................................... 20
6.7
Essen Climate Evaluation Schema (Essen CES) ............................................................................. 21
6.8
Etablering av avtaler .......................................................................................................................... 21
Presentasjoner og publikasjoner .................................................................................................................. 22
7.1
Utvalgte internasjonale presentasjoner ............................................................................................. 22
7.2
Utvalgte nasjonale presentasjoner .................................................................................................... 22
7.3
Annen synliggjøring ........................................................................................................................... 23
7.3.1
NOU 2010: 3. Drap i Norge i perioden 2004–2009 ............................................................ 23
7.3.2
ERM på Støres liste............................................................................................................ 23
7.3.3
Seminar Psykiatrisk avdeling Lier ...................................................................................... 23
Oppsummering ............................................................................................................................................. 25
Litteratur ............................................................................................................................................ 26
Vedlegg 1 Forvarsler fra et utvalg pasienter ved Team sikkerhet ..................................................... 27
Vedlegg 2 Eksempel på forvarsler og tiltak ved Team psykose 2008–2012 .................................... 28
Vedlegg 3 Eksempel på forvarsler og tiltak ved Team sikkerhet 2008–2012 ................................... 29
Vedlegg 4 FESAI Norsk oversettelse ................................................................................................ 30
Vedlegg 5 Informasjonshefte Early Recognition Method .................................................................. 31
Vedlegg 6 Implementering av ERM i Norge ...................................................................................... 58
Vedlegg 7 Forskningsavtale .............................................................................................................. 68
Vedlegg 8 Seminar på Lier ................................................................................................................ 73
5
1
Introduksjon
Denne rapporten redegjør for og oppsummerer erfaringene fra prosjektet Early Recognition
Method (ERM) pilotfase 2 (2009–2012). Pilotfase 1 ble gjennomført i 2008–2009 og
målsettingen var å teste ut og få erfaringer med ERM ved sikkerhetsenheten ved Psykiatrisk
avdeling, Lier. I den første pilotfasen skulle i utgangspunktet 3 pasienter introduseres
for ERM og etter 1 år skulle erfaringene evalures basert på fortløpende dokumentasjon
fra de kliniske miljøene. I tillegg skulle pilotfase 1 dokumentere miljøterapeutenes
erfaringer med ERM. Dette ble gjort ved at det ble gjenomført individuelle intervjuer
og fokusgruppeintervjuer. I løpet av pilotfase 1 ble to av pasientene overført til
kommunehelsetjenesten og den tredje pasienten var planlagt overført til lavere omsorgsnivå.
Alle tre hadde ERM-planer som skulle videreføres til neste behandlings og omsorgsnivå.
En av hovedkonklusjonene fra intervjuene med miljøterapeutene var viktigheten av ERM
som bidrag til samarbeid med pasienten og som bidrag til samarbeid med andre
instititusjoner og kommunerer. En av de intervjuede sa at ERM var veldig bra å benytte ved
sikkerhetsenheten. Vedkommende mente på den annen side at det ville være vanskelig å
integrere ERM, hvis det ikke ble fulgt opp av de som skal ta over ansvaret for pasienten ved
utskrivelse. For ytterligere informasjon fra pilotfase 1, henvises det til prosjekt rapporten.
(Eidhammer et al. 2010).
Med bakgrunn i erfaringene fra pilotfase 1 besluttet styringsgruppen å videreføre
pilotprosjektet for å få mer klinisk erfaring med ERM både inne på institusjonene og ute i
kommunene. Et mål var å ytterligere forankre ERM som en sentral sykepleiefaglig og
miljøterapeutisk innfallsvinkel ved Seksjon for sikkerhet og psykose, Psykiatrisk avdeling Lier
og Sikkerhetsseksjonen, Psykiatrisk avdeling Blakstad, begge Vestre Viken HF.
Etter formell henvendelse fra Stavanger besluttet styringsgruppen at Stavanger skulle
inkluderes som ny aktør i ERM-prosjektet. Kontaktperson i Stavanger Jan Terje Omdal og
hans kollegaer ønsket å introdusere ERM i ulike enhter.
Det er også etablert et samarbeid med Bredtveit fengsel og forvaringsanstalt om å
gjennomføre et pilotprosjekt for å få erfaringer om ERM kan være hensiktsmessig å bruke
der. Frans Fluttert er prosjektleder.
Et annet mål med pilotfase 2 var å bidra til identifisering av områder for fremtidige
vitenskapelige studier av ERM i Norge.
Vedleggene i denne rapporten er dokumentasjon på resultater og produksjon fra
pilotfase 2.
6
2
Bakgrunn
For helsearbeidere og pasienter innen enkelte områder av det psykiske helsevern, utgjør
vold og trusler om vold en betydelig utfordring. Særlig gjelder det innen sikkerhetsavdelinger
og akuttpsykiatriske avdelinger. (Lowe et al. 2003, Bowers 2006, Lauvrud et al. 2009, Martin
& Daffern 2006, Nicholls et al. 2009). For å være i stand til å møte dette og for å bidra til å
styrke tryggheten og kvaliteten på behandlingen, har systematisk voldsrisikovurdering og
voldsrisikohåndtering blitt stadig mer aktuelt innen det psykiske helsevern også i Norge. Fra
nærmest å være et særfenomen innen sikkerhetspsykiatri, erfares det nå at voldsrisikoarbeid
er blitt et tema innen flere deler av det psykiske helsevern som; allmenpsykiatri,
akuttpsykiatri, DPS og kommunehelsetjenesten. Eksempel på det er at stadig flere ansatte
ved kommune/DPS gjennomfører VIVO-utdannelsene som er forankret og gjennomføres av
Høgskolen i Molde og Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for
Helseregion Sør-Øst. VIVO er videreutdannelse for voldsrisikovurdering og
voldsrisikohåndtering. Stål Bjørkly er foregangsmannen for denne utdannelsen og han
underviser selv.
I dag er ofte pasientene inneliggende over kortere tid enn for noen år siden. Den jobben
som tidligere ble gjort på institusjonene, blir nå i større grad overlatt til de distriktspsykiatriske
sentrene (DPS) og kommunehelsetjenesten. Dette er i tråd med fagpolitiske føringer om at
flest mulig skal få behandling i sin hjemkommune og på lavest mulig nivå. For eksempel kan
en pasient innlagt ved en sikkerhetsavdeling bli utskrevet/overført til kommune/DPS med en
voldsrisikohåndteringsplan. Hensikten med en slik plan er blant annet å hindre voldelig
tilbakefall og bidra til økt trygghet og vekst. En viktig målsetting for miljøterapeuter er å
etablere et terapeutisk forhold til pasienten og utvikle en relasjon og et miljø basert på
samarbeid. Begreper som pasientperspektivet, brukermedvirkning, og egenomsorg er
sentrale i dette arbeidet. Det er publisert forholdsvis lite empirisk forskning på strukturerte
miljøterapeutiske metoder, som bidrar til voldsrisikohåndtering og samtidig ivaretar
brukermedvirkning (Bjørkly 2004, Fluttert et al. 2008). Early Recognition Method er en
nyvinning i så måte.
7
3
Early Recognition Method
Frans Fluttert og kollegaer har utviklet en metode for å identifisere forvarsler på vold og
etablere voldsforebyggende tiltak for mennesker med alvorlig psykisk lidelse som har en
historie på voldsutøvelse. Metoden heter Early Recognition Method (ERM). ERM har vært
benyttet i nederlandsk rettspsykiatri siden 2003 og er blitt en miljøterapeutisk standard ved
de aller fleste rettspsykiatriske institusjoner i Nederland. Fluttert har dokumentert ulike sider
ved ERM i en rekke publikasjoner (f.eks. Fluttert et.al 2008, Fluttert et al. 2010, Fluttert et al.
2010, Fluttert et al. 2012). Den første intervensjonsstudien om ERM ble gjennomført ved
The FPC Dr. S. Van Mesdag i Nederland i årene 2003–2005. Resultatene viste at innføring
av ERM medførte redusert forekomst av aggresjon og mindre bruk av isolasjon som
tvangsmiddel, sammenlignet med «treatment as usual» (Fluttert et al. 2010).
Det kliniske hovedpoenget med ERM er å identifisere og jobbe med pasientens forvarsler.
Erfaringer fra både Holland og Norge er at flere pasienter som i utgangspunktet ikke ønsker
å jobbe med egne forvarsler eller som ikke er i stand til det (grunnet tilstand/funksjonsnivå),
blir nysgjerrig på metoden og hvordan den kan bidra til økt innsikt og evne til egenomsorg.
Det vanlige da er at personalet jobber med ERM på vegne av pasienten gjennom å
identifisere forvarslene og intervenere tidlig basert på kunnskap om eskalering mot
aggresjon. Slik kan man unngå å havne i en krisesituasjon, hvor fysiske intervensjoner er
eneste alternativ. Tidlig gjenkjenning av forvarslene gir anledning til å benytte et bredere sett
av intervensjoner, som for eksempel samtaler, spill, musikk, gå tur osv. Dette er noe vi har
erfart fra pilotprosjektet i Norge. Gjennom dette blir brukermedvirkning og samhandling
mellom miljøpersonell og pasient (eventuelt familie/nettverk) sentrale begreper.
Som et ledd i utviklingen av ERM har Fluttert og kollegaer laget et skjema bestående av
forvarsler. Gjennom analyser av nesten 4000 faktisk registrerte forvarsler hos pasientene,
ble The Forensic Early Signs of Aggression Inventory (FESAI) utviklet (Fluttert et al. 2010).
FESAI består av en liste med 44 forvarsler og er ment som et hjelpemiddel for
miljøterapeuter og pasienter i arbeidet med å identifisere hvert enkelts individuelle forvarsler.
FESAI er oversatt til flere språk. Det norske oversettelsesarbeidet med FESAI er beskrevet
senere i rapporten.
Figuren på neste side er en grafisk fremstilling av tilbakefallsprosessen fra stabil fase til
en krise som eksempelvis voldsatferd. Grafen benyttes for å visualisere og forklare
hovedelementer ved ERM.
9
4
Organisering av pilotprosjektet
ERM i Norge har siden oppstart i 2008 vært ledet av en styringsgruppe. Styringsgruppen er
det organet i prosjektet som besitter overordnet beslutningsmandat i tillegg til å være
rådgivende og retningsvisende i prosjektet. Styringsgruppen har gjennomført to møter pr år.
I forbindelse med at prosjektet gikk inn i pilotfase 2, ble også organiseringen styrket, ved
at Frans Fluttert nå formelt er ansatt som forsker både ved Kompetansesenteret for
sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF og ved Høgskolen i
Molde.
Etter at det ble besluttet at sikkerhetsseksjonen på Blakstad skulle inkluderes i ERM, ble
psykologspesialist Vegard Leinslie invitert inn i styringsgruppen. To forskere ble også
innlemmet i styringsgruppen: Roar Fosse fra forskningsavdelingen i Vestre Viken HF og
Christine Friestad, forskningsleder ved Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og
rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF. Styringsgruppen består dermed av
representanter fra Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels-, og rettspsykiatri for
Helseregion Sør-Øst, OUS HF og Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF:
• Ingar Tufte, leder for Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for
Helseregion Sør-Øst, OUS HF
• Stål Bjørkly, professor, dr.psychol., spesialist i klinisk psykologi, Høgskolen
i Molde/Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion
Sør-Øst, UUS HF. Prosjektveileder
• Frans Fluttert, PhD, RN Forensic Nurse Researcher, Universitetet Utrecht, Nederland,
Høgskolen i Molde og Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for
Helseregion Sør-Øst, UUS HF
• Christine Friestad, psykolog, dr.philos., forskningsleder ved Kompetansesenteret for
sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF
• Maria Knutzen, cand.san., forsker i sykepleie, Kompetansesenteret for sikkerhets-,
fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF
• Bjørn Heimdal, seksjonsleder, Seksjon for psykose og sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier/
Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF
• Vegard Leinslie, psykologspesialist og leder av poliklinikken ved sikkerhetsseksjonen
Psykiatrisk avdeling Blakstad/Vestre Viken HF
• Roar Fosse, psykologspesialist/forsker ved Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF
• Gunnar Eidhammer, prosjektleder, klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie/MSc, Seksjon
for psykose og sikkerhet, psykiatrisk avdeling Lier/Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken
10
HF og Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion
Sør-Øst, OUS HF
11
5
Erfaringer og resultater fra pilotfase 2
I dette kapitlet vil kliniske erfaringer og resultater fra pilotfase 2 bli beskrevet.
Fra oppstart høsten 2008 er ca. 50 pasienter introdusert for ERM. To av de tre første
pasientene som var med helt fra starten, er fortsatt med i ERM og begge får oppfølging ute i
sin respektive kommune med faste ERM-samtaler. Begge disse har erfart bruk av ERM inne
på sikkerhetsavdeling og ute i kommunen.
Det har ikke vært praktisk mulig å følge opp alle pasienter som er introdusert for ERM,
men det er betydelig erfaring med bruk av ERM inne på institusjon og ute i kommune/DPS.
Noe som også er i tråd med målsettingen med pilotfase 2.
5.1 Psykiatrisk avdeling i Vestre Viken HF
I prosjektperioden var Vestre Viken HF organisert med to psykiatriske avdelinger, en på Lier
og en på Blakstad, med sine respektive opptaksområder, og hver sin sikkerhetsavdeling. På
Lier er sikkerhetsavdelingen en del av Seksjon for psykose og sikkerhet (SPS).
5.1.1
Seksjon for psykose og sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier
ERM har vært en del av klinisk praksis ved Seksjon for psykose og sikkerhet (SPS) siden
slutten av 2008. Denne seksjonen er organisert med to team; Team psykose og Team
sikkerhet. Disse teamene er lokalisert i samme bygg, i hver sin etasje. Det er et nært
samarbeid mellom teamene. Team psykose behandler pasienter med psykoselidelser, som
trenger lukket avdeling. Team sikkerhet behandler pasienter med sammensatte psykiatriske
lidelser hvor det i tillegg er uttalt voldsrisikoproblematikk. ERM er blitt integrert som en del av
det miljøterapeutiske arbeidet ved Team sikkerhet.
En kartlegging av 13 pasienters forvarsler ved Team sikkerhet viste at søvnproblemer og
trangen etter rus var de oftest beskrevne. Mellom 80 og 90 % av pasientene hadde ett eller
begge disse forvarslene som eget problemområde (vedlegg 1).
Videre gjennomførte vi en kartlegging av et utvalg av «Min ERM-plan» fra årene 2009–
2011, for å undersøke hvilke forvarsler og tiltak som var beskrevet, både ved Team sikkerhet
og Team psykose (vedlegg 2 og 3).
SPS har som målsetting å prioritere samarbeid med pårørende. Som en del av det
arbeidet er enkelte pårørende invitert til å bidra i ERM. Pasienten blir i de tilfellene spurt om
han/hun samtykker til at pårørende bidrar i ERM. Erfaringene er at både de pasientene og
12
pårørende som har deltatt har satt pris på og erfart mening med ERM. Eksempelvis har en
mor forklart hva hun har sett av forvarsler på sønnens aggresjon. Den samme mor forklarte
at hun aldri før har snakket med helsevesenet eller sønnen sin om det. I samtalen var både
mor og sønn med.
Et annet eksempel er mor på 75 år og far på 80 år som forteller hva de opplever i dagene
før sønnen blir aggressiv. I samtalen er også sønnen med. I denne samtalen forteller
foreldrene om atferd som gjentar seg hver gang sønnen blir truende og aggressiv mot dem.
Sønnen sier i møtet at han kjenner seg igjen. Basert på denne samtalen identifiseres
forvarsler som inkluderes i hans ERM-plan.
Erfaringene fra prosjektet er at pårørende er en viktig kilde til informasjon og at pårørende
rapporterer tilbake at det å få være med så konkret i samarbeidet med eksempelvis eget
barn, er viktig.
Ved seksjon for psykose og sikkerhet er det etablert en pasientforløpsbeskrivelse, som
viser hovedtrekk ved pasientbehandlingen fra innkomst til utskrivelse. Den tar for seg
prosedyrer, systemer og tester etc. Her er nå ERM integrert som en sentral del av
miljøterapien/tverrfaglig arbeid.
I 2011 ble det igangsatt et arbeid ved psykiatrisk avdeling på Lier for å få integrert ERM
inn i det elektroniske journalsystemet Dips. Per i dag skrives pasientens ERM-planer inn i
Dips. ERM er ikke konvertert inn i fullverdig elektronisk versjon, men de viktigste delene i
ERM er scannet inn og benyttes som «frase» i Dips. Dette er en midlertidig elektronisk
løsning, før man får integrert den fullverdige versjonen av ERM inn i Dips. Våre kollegaer i
Stavanger sier at det er en kurant jobb, når beslutningen er tatt om å gjennomføre det. Frans
Fluttert har igangsatt et arbeid i å utvikle en fullverdig elektronisk versjon av ERM. Han har
testet ut en betaversjon i Nederland og samarbeider med et firma om utviklingen av en
elektronisk versjon http://www.igcn.nl/uk/early-recognation/. Dette er det samme firma som
har bidratt til å utvikle elektronisk versjon av BVC (Brøset Violence Checklist) (Almvik et al.
2000) og SOAS (Staff Observation Agression Scale) (Nijman & Palmstierna 2002).
Gjennom prosessen med å innføre ERM har det vært en positiv tverrfaglig utvikling. I
starten var behandlere positive, men anså ERM til å være «miljøets verktøy». Nå er ERM en
naturlig del av det tverrfaglige arbeidet og behandlere etterspør ERM på gruppemøter og
behandlingsmøter. Behandlere møter også opp på internundervisning og det er også
fremkommet ønske om å kunne benytte ERM som ledd i gruppeterapi. Siden ERM ikke er
testet ut i den sammenhengen, avventer vi det. Ved Seksjon for psykose og sikkerhet er det
besluttet å definere «ERM-sykepleiere», som har hovedansvar for å se til at arbeidet med
ERM går som besluttet, og veilede ved behov. Undertegnede er rådgiver for «ERMsykepleierne».
13
Gjennom pilotfase 2 har flere sykepleiestudenter ved Høgskolen i Buskerud (HiBu)
skrevet om ERM i sine studentoppgaver etter å hatt praksis ved SPS, både som teoretisk
innfallsvinkel til faget og i beskrivelse av oppfølging av primærpasienter. Undertegnede har
veiledet flere studenter i forhold til overnevnte.
En masterstudent ved HiBu skal intervjue miljøterapeuter om erfaringer med ERM. Han
har produsert en litteraturoppgave om tilnærming til vold og aggresjon og inkluderer ERM
her. Ytterligere en mastergradstudent i Stavanger, med forankring ved Høgskolen i Agder
har igangsatt en kvalitativ studie, hvor hun er i gang med å intervjue pasienter om erfaringer
med ERM. Dette er en del av samarbeidet med Stavanger. Prosjektleder for pilotprosjektet
følger opp begge masterstudentene ved behov.
5.1.2
Sikkerhetsseksjonen, Psykiatrisk avdeling Blakstad
Ett av formålene i pilotfase 2 var å innføre ERM på sikkerhetsavdelingen ved Blakstad/Vestre
Viken HF. Høsten 2010 hadde Frans Fluttert og Gunnar Eidhammer en opplæringsdag på
Blakstad. Det var her 25–30 deltagere som fikk opplæring i ERM. Målet var at ERM skulle
implementeres ved sikkerhetsavdelingen her. Det var også representanter fra andre enheter
ved psykiatrisk avdeling på Blakstad denne dagen, blant annet leder for en psykoseenhet.
Ambulant team ved Kongsberg DPS var også til stede. Tilbakemeldingene fra dagen var
ubetinget positive og det var stor vilje til å implementere ERM fra både ledelse, behandlere
og miljøpersonalet. Det ble også gjort avtale med Gunnar Eidhammer om ytterligere
veiledning etter opplæringsdagen. Eidhammer hadde to møter ved sikkerhetsseksjonen på
Blakstad i november 2010. Her ble ERM ytterligere forklart og miljøet hadde muligheter til å
drøfte erfaringer de hadde hatt siden opplæringsdagen. Etter siste veiledning, ble det gjort
avtale om at Blakstad skulle ta kontakt ved behov. Blakstad har siden november 2010 ikke
tatt formell kontakt om ytterligere veiledning. Status her er at ERM ikke er innført som
miljøterapeutisk intervensjon etter intensjonen per våren 2013.
5.2 ERM i kommuner i Buskerud
Kommuner i Buskerud har vært de første til å benytte ERM utenfor institusjon. Det er derfor
rimelig å anta at de kliniske erfaringene fra denne delen av det psykiske helsevern er viktig i
forhold til å videreutvikle ERM som konsept og innfallsvinkel til samarbeid, og bruk for
pasienter som er uten døgnopphold. Bruken av ERM utenfor institusjon kom nærmest til ved
en tilfeldighet, da en pasient skulle utskrives fra Team sikkerhet på Lier til sin hjemkommune.
Kommunen var ikke kjent med ERM, men sa seg villig til å følge opp den ene pasienten som
hadde vært innlagt på Team sikkerhet i tre måneder. Sentrale personer i kommunen fikk
14
opplæring i ERM og oppfølging av prosjektleder. Siden den tid har pasienten jobbet med
ERM jevnlig, sammen med ansatte i kommunen. Både pasienten og ansatte rapporterer at
ERM har bidratt til at han har fått mer innsikt og bedre behandling. Den samme kommunen
har nå to pasienter med ERM-plan.
I de fire årene siden ERM ble introdusert i Norge, har stadig flere kommuner og private
omsorgstiltak fått erfaringer med metoden. Tilbakemeldingene er at dette oppleves
meningsfullt for både pasienten og ansatte. ERM bidrar til at man har noe konkret og
forutsigbart å jobbe med, helt inn i kjerneområdene til pasientens problemer. Erfaringene er
at ERM har bidratt til større fokus på pasientens forvarsler.
Flere pasienter etterspør ERM-samtaler med sine kontaktpersoner. Prosjektet ga også
erfaringer om at pasienter som skulle overføres, påpekte overfor mottakende institusjon at
ERM var viktig for dem. Det siste året har vi erfart at pasienter som har jobbet med ERM i sin
kommune, har etterspurt kompetanse om metoden hos personalet på akuttavdeling, når
pasienten har måtte innlegges der. Det er ikke gjennomført opplæring på akuttseksjonene i
Vestre Viken, men vi erfarer at det nok vil være hensiktsmessig. Det vil sannsynligvis være
av betydning for pasientene at hele «behandlingskjeden» har kunnskap om ERM og at
pasienten dermed opplever at «Min ERM-plan» kan benyttes som et kontinuerlig «verktøy»,
uavhengig av behandlings- eller omsorgsnivå.
Et annet moment i ERM-samarbeidet med kommunene er samhandling mellom kollegaer.
Gjennom hele prosjektfasen har det vært jevnlige møter, e-postkontakt og telefonkontakt
mellom «ERM-ansvarlige» i kommune og prosjektleder. Jane Nordhagen, Hallgeir Vik og
prosjektleder har hatt felles foredrag ved et par anledninger. Vi har da fordelt oppgaven ved
at prosjektleder innleder med å redegjøre for hva ERM er og Nordhagen/Vik har fortalt om de
erfaringene kommunen har med ERM. Dette har vært en fin måte å formidle kunnskap,
samtidig som det bidrar til styrket samarbeid. Både Nordhagen og Vik beskriver hvordan
ERM på en positiv måte har bidratt til samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og
kommunehelsetjenesten.
5.2.1
Kongsberg kommune
I Kongsberg kommune har det vært en positiv ERM-prosess fra første pasient ble overført fra
sikkerhetsenheten ved Lier til bemannet bolig i Kongsberg kommune. Kongsberg kommune
har jobbet med ERM siden 2010 og har forankret det videre arbeidet i ledelsen. Særlig har
sykepleier Hallgeir Vik vært en viktig person for å igangsette, organisere og kontinuere ERMarbeidet. Prosjektleder bistår som veileder ved behov. Erfaringene fra Kongsberg er blant
annet at «ildsjeler» synes å ha en betydelig positiv effekt på implementeringen. Det å ha en
eller flere personer som «brenner» for metoden, bidrar til å opprettholde kontinuiteten.
15
Prosjektleder spurte lokal ERM-koordinator Hallgeir Vik om han ville beskrive status i
Kongsberg pr 20.02.2013.
Her er hans respons:
Det er etablert faste avtaletidspunkt for å sørge for at ERM-samtalen gjennomføres.
Samtalen gjøres enten av primærkontakt eller person fra ERM-prosjektgruppen. Alle nye
benytter seg av ny ERM-mal. Per 18.2.2013 har 7 av 16 beboere egen ERM-plan.
Erfaringer som er gjort så langt i prosjektet, er økt fagfokus hos personalet. Temaet
forvarsler har blitt et emne som nå diskuteres i ulike fora – tidligere var forvarsler et ukjent
begrep i personalgruppen. Ved utløp av prosjektperioden vil Kongsberg kommune ha to
personal med fullført ViVO1 – som ledd i ERM-prosjektets kompetanseutvikling. Vi vil da
være flere som har formell kompetanse til å møte kommunens utfordringer i forhold til
mennesker med voldsrisiko. Erfaringene fra ERM-prosjektet skal dokumenteres i
prosjektrapport før det evalueres. Internt i kommunen er det positive tilbakemeldinger fra
kommunalsjef i Helse og Omsorg og videre nedover i organisasjonen. Prosjektet har blitt lagt
frem for kommunens ledergruppe, seksjon for Bo, Aktivitet og Avlasting, samt fått omtale på
kommunens intranettside. Seksjon for Bo, Aktivitet og Avlasting er en stor seksjon som gir
botilbud og bistand til blant annet mennesker med autisme. Det har her vært diskutert
muligheter for å prøve ERM-planer i enkelte boliger. Dette avventes til etter prosjektperioden.
Tanker om ERM-fremtiden i Kongsberg:
• Undertegnede ser at det er nødvendig å være en pådriver for å innføre ERM som et
klinisk verktøy. Etterhvert som planeiere og personal får «eierskap» er mer selvstendige –
men nødvendig å holde litt tak i planene slik at de benyttes aktivt og evalueres / revideres.
• Per i dag er det organisasjonsmessige utfordringer knyttet til samhandling om det
kommunale tjenestetilbudet. I dag har mennesker med alvorlig psykisk lidelse et
oppstykket helsetilbud som kan oppleves/oppfattes som tilfeldig.
Jeg ønsker meg et fremtidig fokus på bruk av IP, der ERM er en del av oppfølgingen som
tilbys. Kunne på sikt også tenke meg å jobbe på tvers av dagens organisering og tilby en
type case management med ERM til mennesker med sammensatte utfordringer som bor i
ulike kontekster. Denne gruppen har i dag et helsetilbud som generelt er for dårlig koordinert.
ERM kan også være et riktig verktøy for å holde struktur og stabilitet i hverdagen. Kommer
derfor til å utfordre min arbeidsgiver i forhold til egen stilling og fremtidige utfordringer, da
den per i dag er begrenset til boligene.
Jeg tenker at ERM har potensial til å benyttes i større grad i Kongsberg, både i kommune
og på DPS. Så tiden til vise.
Mvh Hallgeir, Kongsberg 20.2.2013
16
Kongsberg kommune har lagt ut følgende på sin
hjemmeside http://www.kongsberg.kommune.no/Aktueltarkiv/Foregangskommune-for-brukav-metode-ERM-for-forebygging-av-vold/:
Foregangskommune for bruk av metode ERM for forebygging av vold
Av Hilde Enget. Kommunalsjef for helse og omsorg
ERM står for Early Recognition Method og er et redskap for forebygging av vold. Den
19.12.12 arrangerte styringsgruppen for ERM i Norge et seminar, hvor Kongsberg kommune
v/ Hallgeir Vik var invitert til å dele kommunens erfaringer. Kongsberg er den første
kommune i landet som benytter metoden i forbindelse med fagutvikling og læringsprosess i
bofellesskap innen psykisk helse. Av våre erfaringer kan det trekkes frem økt fagkompetanse
og fagutvikling i personalgruppen samt økt samhandling med spesialisthelsetjenesten. Det
kommer også frem av våre erfaringer at ERM kan ha stor effekt i bedringsprosess av psykisk
sykdom gjennom et fokus på brukermedvirkning. ERM-prosjektet til Kongsberg kommune
avsluttes i mai 2013 med en prosjektrapport.
5.2.2
Hole kommune
Hole kommune har vært med i ERM-prosjektet siden oppstart høsten 2008. En svært sentral
person her er koordinator for psykisk helse i kommunen, Jane Nordhagen. Nordhagen har
gjennom alle de fire årene vært en positiv pådriver for oppfølging av ERM på de to
pasientene som har ERM-plan. En av pasientene som får oppfølging i Hole kommune har
hatt sin ERM-plan siden slutten av 2008. Dette arbeidet pågår fortsatt og både pasienten og
kommunehelsetjenesten er godt fornøyd med å bruke ERM som et av alternativene til
oppfølgingen. Den andre pasienten har jobbet med ERM i ca. to år.
5.2.3
Drammen kommune
I Drammen kommune jobbes det med ERM i forhold til pasienter som er overført til
bemannede boliger. ERM-arbeidet ble igangsatt ved SPS.
5.2.4
Røyken kommune
Lars Erik Selmer har gjennomført ERM-opplæring i Røyken kommune etter at en pasient er
overført til kommunen. Tilbakemeldinger fra kommunen er at ERM bidrar til oversikt og
17
struktur i arbeidet med denne pasienten. Ansatte sier også at ERM styrker kontinuiteten på
arbeidet med pasienten.
5.2.5
Privat omsorg
Enkelte pasienter er overført til privat omsorg med ERM-plan, etter behandling på institusjon.
Erfaringene er at både ansatte og pasientene selv ser nytte i å ha ERM som en innfallsvinkel
til samtaler og intervensjoner. En av pasientene har hatt ERM plan i over fire år og han
formidler at dette er viktig for ham for å opprettholde stabilitet og hindre tilbakefall.
5.3 Stavanger
I august 2010 hadde Eidhammer en undervisningsdag med flere avdelinger i Stavangerpsykiatrien. Representanter fra sikkerhetsavdeling, DPS og kommuner var til stede. Tema
var voldsrisikovurdering og -håndtering. Flere ledere var interessert i å innføre ERM etter
dette møtet og vi gjorde avtale om å holde kontakten og drøfte videre samarbeid.
I oktober 2011 møtte Frans Fluttert og Gunnar Eidhammer ledere i Stavanger og
igangsatte et samarbeid. Stavanger ønsker å være med på både klinisk implementering og
senere eventuelt samarbeide om forskningsprosjekter.
30.10.2012 gjennomførte Eidhammer opplæring i ERM for ulike avdelinger og enheter.
Det første de fremmøte gjorde var å fylle ut Patient Contact Questionnaire (PCQ) og Essen
Climate Evaluation Schema (Essen CES), som grunnlag for baseline-målinger. Målet er å
gjennomføre nye målinger etter ett år. Opplæringen ble gjennomført på en dag. Først skulle
Eiketun og Ettervernspoliklinikken i Sandnes DPS introduseres.
Videre skal naturlig nye enheter inkluderes med utgangspunkt i at pasientene overføres til
nye enheter med sin ERM-plan og at Stavangermiljøet i samråd med styringsgruppen
gjennomfører opplæring av ny enheter og igansetter ERM. Opplæring av nye enheter lokalt
ivaretas av personell som allerede hadde fått opplæring av Gunnar Eidhammer og ved
behov reiser Eidhammer til Stavanger eller på andre måter har kontakt med sentrale
personer der for drøftinger og veiledning.
Fjerde februar gjennomførte Bjørn Heimdal og Gunnar Eidhammer en reise til Stavanger,
for å besøke institusjoner som har innført ERM. Særlig hadde Ettervernspoliklinikken i
Sandnes gode erfaringer med ERM. Holdningen var at de skulle ha en gradvis
implementering til flere pasienter og institusjoner i Stavanger. Eksempelvis er ERM innført
ved Hanamyr bofellesskap i Sandnes på grunn av at de fikk inn pasienter med ERM-planer.
18
Masterstudent Gunilla Maria Hansen skriver en oppgave om ERM, basert på intervjuer av
pasienter. Den oppgaven leveres våren 2013 og blir en viktig dokumentasjon for ERM
arbeidet.
5.4 Frafall
Når det gjelder frafall og manglende oppfølging av pasienter som er introdusert for ERM, så
har det utpekt seg enkelte mønstre. Pasienter blir introdusert for og jobber med ERM inne på
institusjon, men arbeidet følges ikke opp ved neste behandlingsledd. Årsakene til det har vist
seg å være flere. Mottakende institusjon ser seg ikke i stand til å følge opp pga. ressurser,
kompetanse og tid. Enkelte ønsker ikke å følge opp ERM-arbeidet og andre igjen sier det blir
for krevende hvis pasienten er ambivalent eller ikke ønsker å fortsette. I det videre arbeidet
med ERM i Norge vil det være relevant å studere nærmere årsaker til at ERM ikke følges
opp. Ved å få mer kunnskap om det, vil man kunne gjøre eventuelle endringer som skal til for
å redusere sannsynligheten for at det skjer.
5.5 ERM Prosjekt Bredtveiit fengsel og forvaringsanstalt
Våren 2012 ble det besluttet av styringsgruppen å planlegge en «ERM-pilot» ved Bredtveit
fengsel og forvaringsanstalt. Bredtveit har kun kvinnelige innsatte. Prosjektgruppen utviklet et
ERM-dokument som var tilpasset formålet. Fluttert er prosjektleder for dette prosjektet. I
tillegg er Åse Bente Rustad, Christine Friestad og Gunnar Eidhammer deltakere i
prosjektgruppen. Det er utformet en egen prosjektbeskrivelse til prosjektet på Bredtveit.
I desember 2012 hadde Fluttert og Eidhammer opplæring på Bredtveit for de tre
personene som skulle innføre ERM og som skulle være med i prosjektet.
I mars 2013 ble det avholdt et prosjektmøte på Kompetansesentret. Status er at innføring
av ERM gir noen utfordringer, som for eksempel innsatte som ikke ønsker og at dette er en
ny tilnærming til den innsatte. De ansvarlige er svært positive til å fortsette med ERM. Fokus
i denne fasen er å dokumentere alle erfaringer, både positive og negative. På den måten
tenker vi at ERM kan tilpasses inn mot kriminalomsorgen. Fluttert har også kontakt med
fengsler i Nederland som ønsker å benytte ERM. De første erfaringene tyder på at FESAI,
kan være relevant å benytte for å identifisere, bli klar over og jobbe med den innsattes
forvarsler.
19
6
Norske ERM dokumenter
Høsten 2008 startet Maria Knutzen og Gunnar Eidhammer en oversettelsesprosess av ERMdokumenter fra engelsk til norsk. Siden den tid har særlig to dokumenter blitt revidert og tilpasset
norske forhold: «Introduksjon til ERM» og «Min ERM-plan». Oversettelser, klinisk tilpasning og
videreutvikling av ulike ERM-dokumenter har vært en pågående prosess gjennom hele pilotfasen
i nært samarbeid med Frans Fluttert. Ettersom vi fikk mer erfaringer i løpet av prosjektfasen, fikk
vi stadig bedre grunnlag for å tilpasse og utvikle dokumentene til norske forhold.
6.1 Introduksjonen til ERM
Introduksjon til ERM er det dokumentet vi bruker innledningsvis sammen med pasienten for å
forklare pasienten hva ERM er og hvordan metoden anvendes. Den norske versjonen ble
tilpasset med de begrepene vi bruker. All revisjon og tilpasning er gjort i tett samarbeid med
Frans Fluttert for å sikre overensstemmelse med orginalens meningsbærende innhold. I
utgangspunktet er dette dokumentet laget i og klinisk brukt som et A4 dokument. Det er den
siste tiden blitt utviklet et informasjonshefte om ERM. Det er en A5 trykksak av med spiral
rygg. Trykking er gjort i Nederland, under ledelse av Frans Fluttert.
6.2 Min ERM plan
«Min ERM-plan» er det dokumentet som benyttes i hverdagen sammen med pasienten for å
identifisere og kartlegge forvarslene, samt beslutte hvilke tiltak som kan iverksettes. Vi har også i
dette dokumentet gjennomgått en revideringsprosess. Praktisk talt gjennom hele
prosjektperioden er funksjonalitet og praktisk anvendbarhet jevnlig evaluert. Den originale
utgaven hadde et A4-ark per forvarsel og var uten farger. Etter som vi fikk mer erfaringer med
«Min ERM-plan», tenkte vi at det kunne være hensiktsmessig å ha alle pasientens forvarsler på
samme A4-side. Vi laget også fargekoder som trafikklys med henhold til beskrivelse av nivåene
på pasientens forvarsler. Stabil fase var grønn farge, moderat gul og alvorlig ble rød. Dette med
bruk av fargekoder har vært en pågående diskusjon i prosjektgruppen. Fluttert har noen
foreløpige resultater og erfaringer fra Nederland som tilsier at pasientene ikke er fortrolige med
fargekoder som indikerer alvorlighetsgraden på forvarslene. Det førte til at pasienter ikke ønsket
å rapportere seg selv til å være på «rødt», men opplevde det som noe negativt og fare for å
miste goder etc. Pasienter vi har spurt i Norge synes det imidlertid stort sett er ok. En av
pasientene synes sågar at det var interessant å se sine forvarselnivåer i fargekoder.
20
Høsten 2012 hadde Fluttert og Eidhammer flere samtaler, hvor vi ble enige om å utvikle
en standardisert pakke av ERM-dokumenter. Vi besluttet derfor å gå tilbake til ett forvarsel
per side, uten fargekoder. Argumentet for den siste beslutning var i det store og hele å
ivareta nøytraliteten i samhandlingen med pasienten og etablere standardiserte ERMdokumenter, som er ensartet på tvers av land. (Vedlegg 5 inneholder både introduksjon til
ERM og «Min ERM-plan».)
6.3 Informasjonsfolder for pasient og sosialt nettverk
Med utgangspunkt i erfaringer fra Fluttert og pilotfasene i Norge er det laget en
informasjonsfolder til pasienter og pårørende. Denne er ment som et bidrag i å forklare hva
ERM er på en oversiktlig måte. I den redegjøres det for hovedtrekkene ved ERM og mulig
nytte for den som bruker metoden.
6.4 FESAI
Som et ledd i arbeidet med ERM i Norge ble Forensic Early Signs of Agression Inventory
(FESAI) oversatt til norsk. Oversettelsen ble gjennomført ved at Eidhammer oversatte FESAI
fra engelsk til norsk. En ekstern engelskkyndig person fra Norge, oversatte tilbake til engelsk.
Det ble så gjennomført konsensusdrøftinger mellom Fluttert og Eidhammer. Siste ledd i
oversettelsen var innhenting av ekspertforslag fra Stål Bjørkly (vedlegg 4).
6.5 Informasjonshefte om ERM i klinisk praksis
Det siste arbeidet som er gjort i dokumentutviklingen er å samle de overnevnte kliniske
dokumentene i et utvidet ERM-dokument. Introduksjon til ERM, Min ERM-plan og
informasjon til familie og nettverk er inkludert i ett og samme dokument. Dette dokumentet er
ment til bruk for informasjon om Early Recognition Method for nye institusjoner og kollegaer
som jobber med eller er interessert i ERM (vedlegg 5).
6.6 Patient Contact Questionnaire (PCQ)
Et av Frans Flutterts forskningsfokus i hans PhD har vært å undersøke sykepleieres forhold
til pasientene i forhold til profesjonell nærhet/avstand. Han har blant annet benyttet et
spørreskjema (PCQ) i sine undersøkelser. Dette spørreskjemaet har Maria Knutzen og
Gunnar Eidhammer oversatt til norsk.
21
6.7 Essen Climate Evaluation Schema (Essen CES)
Et annet spørreskjema Knutzen og Eidhammer har oversatt er CES Essen. Dette er et
spørreskjema som kartlegger postatmosfære, med fokus på opplevd trygghet og sikkerhet
for både pasienter og ansatte. CES Essen er originalt utviklet i Tyskland, for rettspsykiatriske
avdelinger.
Noe av hensikten med oversettelsene var mulighet for fremtidig bruk i Norsk
sammenheng.
6.8 Etablering av avtaler
For at opplæringen av ERM til nye institusjoner skal ha best mulig kvalitet, er det laget en
opplæringsmanual, som også sikrer forpliktelser mellom de som samarbeider om
implementering av ERM (vedlegg 6). En forskningsavtale er utformet for å sikre gode vilkår
og ryddighet i fremtidig forskning på ERM i Norge. Den avtalen er utviklet i samarbeid med
styringsgruppen for prosjektet (vedlegg 7).
22
7
Presentasjoner og publikasjoner
Gjennom prosjektperioden har det vært betydelig interesse for ERM. Det har blant annet
medført forespørsler om å presentere ulike sider ved metoden. Det har vært ønske om å
vite mer om konseptet ERM, høre om forskningsresultatene til Fluttert eller erfaringene fra
Norge. Listen under er på ingen måte uttømmende, men eksempler på presentasjoner som
er gitt.
7.1 Utvalgte internasjonale presentasjoner
• Fluttert F, Eidhammer G, Doyle M, Martin ML, Treslova M, Martin T (2009). International
Perspective of the Contribution of Nursing to Forensic Mental Health Care. Nursing
Symposium. International Association of Forensic Mental Health Services,
Edinburgh/Scotland 2009.
• Fluttert F, Martin T, Eidhammer G, Carey JF, Neill S (2010). 1. The relation between
inpatient violence and offending behaviours and between forensic nursing and the justice
system. 2. The collaboration in risk management between inpatient treatment and
community services. 3. The development of multi-disciplinary assessment tool. Nursing
Symposium. International Association of Forensic Mental Health Services,
Vancouver/Canada 2010.
• Fluttert F, Rogers P, Anthony J, Lamb A, Watkin-Merek L, Eidhammer G (2011). The
contribution of Forensic Mental Health Nursing to the prevention of aggression and
violence. Nursing Symposium. International Association of Forensic Mental Health
Services, Barcelona/Spain June 29 – July 1. 2011
7.2 Utvalgte nasjonale presentasjoner
• Eidhammer (2009). Forelesning: Early Recognition Method – et pilotprosjekt.
Sikkerhetsseminaret I Oslo/Norge.
• Eidhammer (2011) Forelesning: ERM-prosjektet. LPS-konferansen i Drammen/Norge.
• Eidhammer (Høstsemesteret 2011) Undervisning på Høgskolen I Oslo og Akershus.
Videreutdannelse i psykisk helsearbeid. Early Recognition Method.
• Eidhammer, Nordhagen (2012) Forelesning om ERM for kommuner i Buskerud i regi av
Fylkesmannen. Sole hotell.
23
• Eidhammer (Vårsemesteret 2012) Undervisning på Høgskolen i Oslo og Akershus.
Videreutdannelse i psykisk helsearbeid. Early Recognition Method.
• Eidhammer (Høstsemesteret 2012) Undervisning på Høgskolen i Oslo og Akershus.
Videreutdannelse i psykisk helsearbeid. Early Recognition Method.
• Eidhammer, Vik, Nordhagen (2013) Forelesning om ERM og erfaringer fra Norge.
Rusforum i regi av Fylkesmannen i Buskerud, på Klækken hotell.
7.3 Annen synliggjøring
I løpet av prosjekt perioden har det også vært annen synliggjøring av ERM i Norge, som er
verdt å nevne.
7.3.1
NOU 2010: 3. Drap i Norge i perioden 2004–2009
Regjeringen oppnevnte et utvalg som skulle undersøke saker hvor personer med kjent
psykisk lidelse har tatt liv i perioden 2004–2009. Det fremkom i oppdragsbrevet at formålet
med gjennomgangen var læring, slik at det eventuelt kan iverksettes tiltak for å unngå slike
tragiske hendelser igjen. Utvalget var bredt sammensatt med medlemmer fra ulike
profesjoner. Utvalget nevner Early Recognition Method som en innfallsvinkel til
voldsrisikohåndteringsstrategi i NOU 2010:3 (Helse- og omsorgsdepartementet 2010).
7.3.2
ERM på Støres liste
I februar 2013 hadde helseminister Jonas Gahr Støre møte med direktøren i Vestre Viken
HF. Støre ba blant annet om en liste hvor direktøren skulle nevne de 10 mest sentrale
faktorene inne fagfeltet psykisk helse og rus. På denne lista kom ERM.
7.3.3
Seminar Psykiatrisk avdeling Lier
Som et ledd i samarbeidet med ERM mellom spesialisthelsetjenesten og
kommunehelsetjenesten ble det arrangert et seminar på Psykiatrisk avdeling, Lier
19.12.2012 (vedlegg 8).
Ved dette seminaret deltok det helsepersonell fra kommuner i Buskerud, DPS i Buskerud,
Psykiatrisk avdeling Blakstad og Psykiatrisk avdeling Blakstad.
Frans Fluttert innledet med informasjon om ERM, kliniske erfaringer, forskningen og
status i Nederland og internasjonalt. Etter at Fluttert hadde gjennomført sin presentasjon,
fortalte Gunnar Eidhammer om fire års erfaringer med ERM.
24
Hallgeir Vik fra Kongsberg kommune redegjorde for erfaringene derfra. Han la vekt på de
ulike innfallsvinkler ERM hadde i arbeidet med pasientene; brukermedvirkning, innsikt,
systematikk, tidlig intervensjon, enhetlig forståelse og kontinuitet. Vik understreket at ERM
var noe de ville fortsette med og gradvis utvide til flere pasienter.
Jane Nordhagen fra Hole har over fire års erfaring med ERM. Hun fokuserte særlig på en
av pasientene og hvordan ERM har bidratt til å hindre tilbakefall og bidra til vekst. Pasienten
har faste ERM-samtaler med Nordhagen eller andre i kommunen, og har hatt det i over 4 år.
Både Kongsberg og Hole stilte med flere ansatte og fortalte at ERM var en del av
tverrfaglig samarbeid internt i de respektive kommunene.
25
8
Oppsummering
ERM ble igangsatt høsten 2008 og har gitt betydlige erfaringer og uten tvil økt kvaliteten på
de områdene ERM har bidratt. Pilotfase 2 satte i gang en del prosesser som bidrag til videre
utvikling av ERM i Norge. ERM er besluttet å være en sentral del av det sykepleiefaglige
arbeidet ved de to sikkerhetsenhetene i Vestre Viken HF (Lier og Blakstad). Enkelte
kommuner, som eksempelvis Kongsberg, har også besluttet å benytte ERM i sin behandling.
En utfordring som er erfart i pilotprosjektet, er videreføring av ERM når en pasient skal
overføres til annen institusjon. Enkelte institusjoner og enheter benytter ERM som ledd i
videreføring og oppfølging av pasienter fra lukket psykose eller sikkerhetsavdeling til de
respektive kommuner (Hole kommune, Kongsberg kommune, Røyken kommune). Andre
kommuner og institusjoner har hatt problemer med det samme. En av oppgavene fremover
blir å identifisere hvilke faktorer som skal til for å sikre videreføring av ERM også ved
overføringer/utskrivelser til annet omsorgsnivå.
Gjennom de årene ERM prosjektet har pågått, har vi også måttet si nei til institusjoner
som har ønsket ERM. Årsaken har primært vært ressursspørsmål i forhold til kapasitet og
«manpower».
Ett av målene for det videre ERM arbeidet er å etablere en organisasjon som muliggjør
gjennomføring av vitenskapelige studier, sikre den kliniske utviklingen, opplæring av nye
institusjoner og oppfølging av de institusjonene som innfører ERM. Vi er kommet godt i gang
her, og det er besluttet å ha et styringsgruppemøte høsten 2013, som i all hovedsak skal
dreie seg om organiseringen av ERM fremover.
Basert på de erfaringene i har fått til nå fremkommer det temaer, som det kan være
interessant å gjennomføre vitenskaplige studier på:
• ERM som innfallsvinkel til samarbeid og samhandling mellom tjenestenivåer.
• Få ytterligere kunnskap om de individuelle forvarslene som kan lede til vold hos
pasientene og hvilke tiltak som eventuelt kan forhindre det, med utgangspunkt i ERM.
• Studere om ERM bidrar til å hindre tilbakefall på vold eller re-innleggelser.
• Undersøke pasientene og helsearbeideres egne erfaringer ved bruk av ERM.
26
Litteratur
Almvik R, Woods P & Rasmussen K (2000). The Brøset Violence Checklist (BVC) Sensitivity,
Specificity and inter-rater Reliability. Journal of interpersonal violence. Vol. 15 No 12,1284–1296.
Bjørkly, S (2004). Risk management in transition between forensic institutions and the community: a
literature review and introduction to a milieu treatment approach. International journal of forensic
mental health.3 67–75.
Kalvø L (2009). Bladet Sykepleien 7/09.
Brett A, Carroll A, Mals P, Beswick S, Rodriguez M, Dunlop D & Galiardi C. (2007). Treatment and
Security outside the Wall: Diverse Approaches to Common Challenges in Community Forensic
Mental Health. International journal of Forensic Mental Health. 2007,vol.6, NO.1, pages 87–99.
Eidhammer G, Knutzen M, Fluttert F (2010). Early Recognition Method, Pilot Project Report. Centre of
research and education in forensic psychiatry. Project report 2010–1.
Encinares, M, McMaster JJ, McName J (2005). Risk Assessment of Forensic Patients Nurses' role.
Journal of Psychsocial Nursing & Mental Health Services; Mar 2005; 43, 3; 3 Proquest Medical
Library.
Fluttert FAJ, Meijel B Van, Webster C, Nijman H, Bartels A & Grypdonck M (2008). Risk management
by early recognition of warning signs in forensic psychiatric patients. Archives of Psychiatric
Nursing Vol.22, No.4, 208–216.
Fluttert F, Meijel B Van, Nijman H, Bjorkly S & Grypdonck M (2010). Preventing aggressive incidents
and seclusions in forensic care by means of the ‘Early Recognition Method’. Journal Clinical
Nursing.19(11-12):1529-37.
Fluttert F, Meijel B Van, Nijman H, Bjørkly S & Grypdonck M (2010). Detached Concern of Forensic
Mental Health Nurses to patients with regard to the Early Recognition Method. Archives of
Psychiatric Nursing, 24, 4, 266–274.
Fluttert F, Meijel B Van, Leeuwen M Van, Bjørkly S, Nijman H & Grypdonck M (2011). The
development of the Forensic Early warning Signs of Aggression inventory [FESAI]: Preliminary
finding towards a better management of inpatient aggression. Archives of Psychiatric Nursing.
25(2):129-37.
Fluttert F, Meijel B Van, Bjørkly S, Leeuwen M Van, Nijman H & Grypdonck M (2012). Early signs of
inpatient aggression in forensic psychiatry: an empirical investigation with the Forensic Early Signs
of Aggression Inventory [FESAI].Journal of Clinical Nursing. 22(11-12):1550-8.
Helse- og omsorgsdepartementet (2010). NOU 2010: 3. Drap i Norge i perioden 2004–2009.
Lowe T, Wellman N & Taylor R (2003) Limit-setting and decision-making in the management of
aggression. Journal of advanced Nursing 41(2), 154–161.
Martin T & Street AF (2003). Exploring evidence of the therapeutic relationship in forensic psychiatric
nursing. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 10, 543–551.
Nijman H & Palmstierna T (2002). Measuring aggression with the Staff Observation Aggression Scale
– revised. Acta Psychiatric Scandinavia Supplementum (412): 101–2.
Martin T & Daffern M (2006). Clinician perception of personal safety and confidence to manage
inpatient aggression in a forensic psychiatric setting. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing. Vol. 13 Issue 1, pages 90–99.
Wright S, Lee S, Sayer J, Parr A-M & Gournay K (2000). A review of the content of management of
violence policies in in-patient mental health units. Mental Health Care, 3, 373–376.
28
Vedlegg 2
Eksempel på forvarsler og tiltak ved Team psykose 2008–2012
Forvarsler
Tiltak
Kjedsomhet
Tankekaos/spinn
Konfliktsøkende adferd
Angst
Mistenksomhet
Søvn
Rus-sug, alkoholbruk
Rastløshet
Konsentrasjon
Irritasjon
Psykotiske forestillinger
Tankeforstyrrelser
Kontakt med risikomiljøer
Mistolking
Grandiositet
Seksuell prat
Egenomsorg/hygiene
Stemme intensitet
Depressive tanker
Be om samtaler
Høre på musikk
Gå turer
Ikke oppsøke bestemte plasser
Spille spill
Ringe bestemte personer
Trene
Være i fellesmiljø
Ikke være i fellesmiljø
Lese
Håndarbeid
Surfe på internett
Medisiner
Være i fred på eget rom
Ikke ta kontakt med bestemte personer
Male/tegne
Gjøre husarbeid
«window shopping»
Inngå frivillige avtaler ift. oppbevaring av
VISA-kort
Planlegge bussruter/transport
Kjøreturer
Skrive dagbok
Ikke være alene
Tilgjengelighet i kontakt/kommunikasjon
Motorisk uro
Endret musikksmak
Isolasjon
Økt økonomisk forbruk
Økt sminkebruk
29
Vedlegg 3
Eksempel på forvarsler og tiltak ved Team Sikkerhet 2008–2012
Forvarsler
Tiltak
Søvn, søvnproblemer, endret
søvnmønster
Be om samtale
Hallusinasjoner
Gå tur
Isolasjon
Høre på musikk
Urealistiske fremtidsplaner
Eventuelt medisin
Hevet stemningsleie
Ikke jobbe mer enn først avtalt
Mindre tilgjengelig i kontakt
Ikke tvile på medisinene mine
Tanketrykk
Ikke bruke rusmidler
Motorisk uro
Unngå mye og hard fysisk aktivitet
Rus-sug
Oppsøke rolige omgivelser som f.eks.
skogen, naturen, hytta mi
Rastløshet
Gå rolige og lange turer i rolige
omgivelser
Ukonsentrert/fjern
Skrue av mobilen i perioder og redusere
inntrykk fra omverden
Irritasjon
Ta kontakt med fastlege eller andre
definerte kontaktpersoner i
helsevesenet
Angst/redsel
Redusere stimuli
Befalende stemmer
Samtaler
Kontakt med navngitt person
Utgang på området i rolige omgivelser
30
Vedlegg 4
FESAI Norsk oversettelse
31
Vedlegg 5
Informasjonshefte Early Recognition Method
Informasjonshefte
Early Recognition Method
Versjon 2012
©
2012 Frans Fluttert Gunnar Eidhammer, Maria Knutzen, Berno van Meijel
Alle rettigheter er forbeholdt. Ingenting i denne publikasjonen kan reproduseres, lagres på data filer
eller utgis i noe annet format eller på noen annen måter, hverken elektronisk, mekanisk eller ved
kopiering eller noen form for lagring uten forfatternes forhåndsbevilgede, skriftlige samtykke.
Oversatt til Norsk av Gunnar Eidhammer ([email protected])
Kontakt: [email protected]
Tel: 0031-653432703
33
Innledning
Denne protokollen er ment for miljøpersonalet som har fått opplæring i å arbeide med ERM,
og har oppnådd kunnskaper om denne metoden.
Protokollens mål
Protokollens mål er å bidra til å forebygge at pasienten får tilbakefall i forhold til hans eller
hennes kjerneproblemområder. (vold, rus, psykose, uønsket atferd, selvskading etc.)
Situasjonsanalyse, beskrivelse av forvarslene sammen med pasienten og relevante tiltak, er
ment å bidra til å redusere sjansene for tilbakefall.
Utgangspunktene for vellykket anvendelse av Early Recognition Method
1.
Pasientens subjektive opplevelser og erfaringer er utgangspunktet.
Forutsetningene for miljøterapeutenes arbeid er:
·
pasientens tilstand
·
at målene i utgangspunktet er definert i samarbeid med pasienten
·
å bruke språk og begreper pasienten forstår
2.
Metoden er individuelt tilpasset.
3.
Arbeidet med metoden er i utgangspunktet et felles prosjekt mellom pasienten,
miljøpersonalet og (hvis mulig) pasientens sosiale nettverk (f.eks. familien, støttekontakt
etc).
4.
Metoden krever kontinuerlig evaluering.
5.
Miljøpersonalets holdning er støttende, positiv og oppmuntrende.
Protokollens hovedfaser:
1.
Forberedelses fasen
2.
Beskrivelse av forvarslene.
3.
Kartlegging av forvarslene.
4.
Utvikling av tiltaksplan
36
Fase 1:
FORBEREDELSE
1.1 Introduksjon av ERM
Mål
Fokus på positiv relasjon er viktig i introduksjonsfasen. Dette betyr at pasientens motstand, tvil eller
humørsvingninger bør observeres og anerkjennes av miljøpersonalet. Hyppigheten og/eller intensiteten
av samtalene bør tilpasses pasientens aktuelle psykiske tilstand.
Evaluer regelmessig at pasienten og/eller pasientens sosiale nettverk har forstått informasjon i
tilstrekkelig grad!
Trinn
1
Forklar pasienten målet med introduksjonssamtalen:
• Informer om arbeidet med ERM.
•
Etabler positiv relasjon for samarbeid om ERM.
2
Forklar hva som menes med forvarsler på tilbakefall og illustrer disse ved bruk av
eksempler eller bruk FESAI. Indiker hva som er viktig for å forebygge tilbakefall
i tidlig fase. Avgjør hvilke former for tilbakefall som kan beskrives. For eksempel,
i tilfeller med psykotiske pasienter, kan fokuset ligge på atferd som oppstår som
et resultat av, eller i startfasen av, psykotiske episoder.
For pasienter med personlighetsforstyrrelser kan fokuset være på risikabel eller
uønsket atferd som oppstår som et resultat av psykisk ubalanse og mangel på
stabilitet. For eksempel: Aggresjon rettet mot andre, selvskading, sosial
tilbaketrekning eller mangel på evne til å dekke egne grunnleggende behov.
3
Hvis pasienten viser motstand til å bruke ord og utrykk relatert til sin forstyrrelse,
eller navnet på sin egen diagnostiserte tilstand, finn en alternativ beskrivelse
sammen med pasienten. Dette må være en tilstrekkelig beskrivelse for uttrykket
som unngås og må også være forståelig, akseptabelt og gjenkjennende for
pasienten.
4
Spør pasienten om han vil være villig til å samarbeide om ERM?
ja
Fortsett til kapittel 1.2
Nei, pasienten ønsker ikke
: fortsett til punkt 5
Nei, pasienten har for mange begrensninger
: fortsett til punkt 6.
Ved nei, hva er grunnen?:
…………………………………………………………………………………………………………………………
37
5.
Hvis pasienten ikke ønsker å samarbeide om ERM:
Hvis pasienten ikke ønsker å samarbeide om ERM, samtidig som ERM vurderes som relevant,
vil avgjørelsen om å delta diskuteres på gruppe/behandlingsmøtet.
Hvis situasjonen beskrevet ovenfor skulle oppstå, vil trinnene som er beskrevet i denne
protokollen bli fulgt uten pasientens direkte engasjement, basert på observasjoner.
Fortsett med «Pasientens og det sosiale nettverks egenskaper».
6.
Hvis pasienten har for mange begrensninger:
Hvis pasienten midlertidig eller permanent er ute av stand til å samarbeide med ERM
(f.eks. pga. begrenset kommunikasjonsevne, psykisk tilstand), vil beslutningen om å fortsette
med planen bli tatt av gruppe/behandlingsteamet. Hvis situasjonen beskrevet ovenfor skulle
oppstå, vil trinnene som er beskrevet i denne protokollen bli fulgt uten pasientens direkte
deltagelse.
1.2 Pasientens og det sosiale nettverks egenskaper
Mål
Beskrivelse av enkelte karakteristika.
Pasient-relaterte faktorer
Dato:
Motivasjon
Er pasienten villig til å samarbeide med ERM?
Pasientens
mening
Sosialt
nettverks
mening
Pleiers
mening
veldig motivert
motivert
litt motivert
veldig motvillig
ganske motvillig
umulig
Mulige grunner for lavt motivasjonsnivå og/eller motstand:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
38
Pasientens syn på egen sykdom
Føler pasienten selv at han har en lidelse som virker inn på hendelser som eks
risikabel/ubehagelig atferd eller funksjonsfall?
Hvilke forklaring gir pasienten for lidelsen eller atferden/funksjonsfallet?
Hvorfor tror du at du mottar behandling?
Hvordan vil du beskrive denne lidelsen?
Hva tror du årsaken til lidelsen kan være?
·
Hvis det er vanskelig eller umulig å diskutere pasientens syn på egen sykdom, lar man
temaet ligge.
Sammenfattende konklusjon av pasientens syn på egen lidelse og
atferd/funksjonsfall:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Symptomer
som påvirker muligheten for å samarbeide om ERM planen.
Beskriv i hvilken grad pasienten viser disse symptomene.
ikke/nesten ikke
til stede
·
forvirret, usammenhengende tankegang
·
depressivitet
·
frykt
·
inaktiv
·
fjern/stille
·
sosial isolasjon
·
konsentrasjonsforstyrrelse
·
dårlig registrering av informasjon
·
overfølsom til stimuli
.
impulsiv
.
aggressiv
.
behov for alkohol eller stoff
middels
til stede
veldig
til stede
Andre kjennetegn
Beskriv pasientens eller nettverkets andre relevante karakteristika nedenfor, hvis de ikke har
blitt omtalt i de foregående punktene.
Eksempler på slike karakteristika er:
•
pasientens kulturelle bakgrunn
•
somatiske problemer (f.eks. dårlig fysisk kondisjon / ekstrem tretthet)
39
Det sosiale nettverket
Avgjør i samarbeid med pasienten om noen innen pasientens sosiale nettverk kan bidra i
ERM. Beskrive pasientens forhold til disse personene.
Navn: …………………………………………………………………………………………………………………………
Forhold til pasienten:
…………………………………………………………………………………………………
1.3 Tiltak
Basert på beskrivelsene og analysen som har blitt gjennomført, bestem hvilke handlinger som
er nødvendige eller ønsket for å gjenopprette stabilitet og hindre tilbakefall. Beskriv disse
handlingene nedenfor.
Intervensjonsområder: Symptomer
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Intervensjonsområder: Andre faktorer
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Intervensjonsområder: Sosialt nettverk
……………………………………………………………………………………………………………………………………
1.4 Strategisk bestemmelse
To spørsmål er avgjørende på dette området:
Er dette det riktige tidspunkt for å begynne å etablere en plan for å forebygge tilbakefall?
Hvis svaret er nei, hvilke steg kan tas for å redusere eller fjerne eventuelle hindringer?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Hva er pasientens bidrag i arbeidet med ERM? Velg et av de følgende tre alternativene:
Pasienten bidrar aktivt med i arbeidet med ERM; og er lite avhengig av andre.
Pasienten har en rekke begrensninger, hvilket betyr at på noen områder er han avhengig av
andre til å gjenkjenne forvarsler og iverksette stabiliserende tiltak. Støtte på disse områdene
er nødvendig.
Pasientens begrensning er slik at han i stor grad avhenger av at andre gjenkjenner
forvarslene og intervenerer på vegne av pasienten.
Plass til utdypende notater:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
41
De individuelle forvarslene
Identifiser hvor likhetene og forskjellene ligger etter at alle forvarslene er identifisert
sammen med pasienten (og eventuelt hans sosiale nettverk).
Målet er å oppnå en enighet på hvilke forvarsler som er de mest individuelle.
Dette blir da «primære forvarsler»
Hvis man ikke kan oppnå et slikt samsvar i forhold til et eller flere av forvarslene,
kan man ta en avgjørelse på ikke å inkludere (eller vente med å involvere) dem under
primærforvarsler i «Min ERM-plan». Miljøpersonalet kan skrive ned disse forvarslene i
feltet «sekundære forvarsler». Selv om pasienten ikke er enig, vil miljøpersonalet
jobbe med sekundær forvarslene basert på faglige vurderinger.
PASIENTENS OPPLEVELSE OG ERFARING MED TILBAKEFALL
Mål
Å arbeide med ERM minsker sannsynlighetene for at tilbakefall finner sted. Et aspekt er hva pasienten selv
mener om sin egen atferd og tilstand. I tilfeller hvor dette kan diskuteres med pasienten, vil det hjelpe han
med å forstå hvordan prosessen ved tilbakefall oppstår.
Metode
Diskuter hvilken betydning pasienten selv legger i «tilbakefallsprosent.»
I den ligger risiko for uønsket atferd og symptomutvikling.
Prøv å forstå denne utviklingen med åpent sinn, uten å dømme.
42
Liste over Forvarsler
Spesifisering av forvarsler
PASIENT
1.
2.
3.
4.
5.
PRIMÆRE FORVARSLER
SOSIALT NETTVERK
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
5.
4.
MILJØPERSONALET
5.
1.
2.
3.
SEKUNDÆRE FORVARSLER
4.
5.
1.
2.
3.
43
Nivåbeskrivelse av forvarslene
Når man skal nivå beskrive forvarslene, skal vi anta at det finnes 3 nivåer. Gi en
sammenfattende framstilling av pasientens opplevelse og skriv sammendraget i jegform:
Nivå 3: Forvarslene forekommer i mer alvorlig grad
Nivå 2: Forvarslene forekommer i moderat grad
Nivå 1: Situasjonen er normal/stabil
EKSEMPEL:
forvarsel: Forstyrret døgnrytme:
Nivå 3: Jeg er mye våken om natten. Om dagen ligger jeg i sengen og jeg gjør
nesten ikke noen av de daglige oppgavene mine. Om dagen er jeg både
trøtt og irritert. Jeg reagerer irritabelt på menneskene rundt meg.
Nivå 2: Jeg ser på TV fram til midnatt og har vanskeligheter med å sovne. Om
morgenen føler jeg meg trøtt og blir liggende i sengen litt lengre. Jeg
orker ikke å møte på morgenmøtet.
Nivå 1: Jeg legger meg før midnatt og står opp før klokken 9. Jeg sover ikke på
dagtid og utfører mine daglige rutiner. Jeg føler meg uthvilt.
Noter i detalj alle forvarslene sammen med pasienten og hans sosiale nettverk i «Min
ERM-plan». Bruk 1 side per forvarsel
Fase 3:
KARTLEGGING OG OBSERVASJON
Mål
Regelmessig kartlegging og observasjon vedrørende
forekomst av forvarsler eller fravær av forvarsler.
Informer pasienten og det sosiale nettverket om målet med denne fasen:
Forklar for pasienten hva kartlegging og observasjon av forvarslene innebærer.
Forklar betydningen av skjemaene hvor forvarslene er nivåbeskrevet og kartleggingen
dokumenteres.
Oppnå forståelse for hvem som er ansvarlig for å kartlegge forvarslene.
Gi pasienten informasjon om hyppigheten av kartleggingen.
Veiledning:
I stabile perioder kan kartleggingen være mindre hyppig.
Anbefalt hyppighet er minimum en gang i uken.
Hyppigheten kan variere over tid
Behov for mer enn ukentlig kartlegging indikeres av:
• Perioder hvor forvarsler forekommer.
•
Perioder når pasienten generelt sett føler seg dårlig.
•
Perioder hvor pasienten, av ulike grunner, ikke tar medisinene sine
regelmessig.
Diskuter og evaluer sammen med pasienten og nettverket hans, måten kartleggingen
skjer på. Det er viktig at dette er et diskusjonstema i møte med pasienten og/eller
familie/nettverk.
© Gunnar Eidhammer og Frans Fluttert 2013
44
FASE 4:
TILTAK
Mål:
Hvis et eller flere av forvarslene fremstår i moderat eller alvorlig grad:

Gjennomfør tiltakene som er beskrevet i «Min ERM-plan»
Mål
Definer tiltakene som kan bli gjennomført når forvarslene oppstår.

Tiltak som pasienten selv er i stand til å utføre.

Tiltak som medlemmer av familie/nettverket kan utføre.

Tiltak som miljøpersonalet kan utføre.
4.1 Pasientens tiltak
Unngå stress
Beskriv situasjoner i dagliglivet, sammen med pasienten, som får han til å føle seg
spesielt anspent. For å gjøre det så realistisk som mulig, evaluer situasjoner og
opplevelser som har funnet sted nylig, i de siste par ukene og månedene.
Lære å klare seg bedre
Sammen med pasienten, lag en liste over de forskjellige måtene som han selv kan
aktivt bidra til stabilisering og unngå risikabel atferd:
4.2 Medlemmer av familie/nettverks tiltak
Beskriv hva familie/ nettverk kan gjøre i tilfelle forvarsler oppstår.
Beskriv i planen de viktigste, mest beskyttende handlingene som kan bli utført.
Beskriv også hvilke intervensjoner familie/nettverk ikke skal gjøre.
4.3 Miljøpersonalets tiltak
Om forvarsler oppstår, hva kan miljøterapeut gjøre i møte med pasienten og
familie/nettverk?
Tre tiltak kan beskrives her:
•
Tiltak som defineres utfra miljøterapeutens synspunkt og profesjonelle ekspertise
•
Tiltak som utføres som et resultat av pasientens forespørsel (f.eks. å prate med de
ansatte)
•
Tiltak som utføres som et resultat av sosialt nettverks forespørsel (f.eks. å ringe de
ansatte)
Beskriv tiltakene i «Min ERM plan».
45
4.4 Hvem har kopi av pasientens ERM plan?
Mål: Pasienten har sin ERM plan på eget rom/leilighet
•
Etter samtalen med pasienten, skrive en liste over de personene/partene som kan
ha en kopi av pasientens ERM plan.
•
I første rekke bør personer som er direkte involvert i å utføre deler av planen ha en
kopi (f.eks. en kopi på vaktrommet etc.).
•
I andre rekke kan personer som ikke er direkte involvert med pasienten ha en kopi,
da de kan komme til å spille en viktig og støttende rolle hvis pasienten skulle få
tilbakefall (familie/nettverk etc.).
46
Litteratur
47
1. Birchwood M, Smith J, Mac Millan F, Hogg B, Pradad R, Harvey C & Bering S (1989).
Predicting relapse in schizophrenia: the development and implementation of an early signs
monitoring system using patients and families as observers, a preliminary investigation.
Psychological Medicine, 19, 649–656
2. Birchwood M (1992) Early Intervention in Schizophrenia: Theoretical background and
clinical strategies. British Journal of psychiatry, 31. 257–278.
3. Bjørkly S (2004) Risk management in the transition between forensic institutions and the
community; A literature review and introduction to a milieu treatment approach.
International Journal of Forensic Mental Health, 3(1), 67–75
4. Eidhammer G, Knutzen M & Fluttert F (2010). Early Recognition Method, Pilot Project
Report. Centre of research and education in forensic psychiatry. Project report 2010–1.
5. Fluttert F, Van Meijel B, Nijman H, Webster C & Grypdonck M (2008) Risk Management by
Early Recognition of Warning Signs in Patients in Forensic Psychiatric Care. Archives of
Psychiatric nursing, Vol.22, No.4 (August), 208–216.
6. Fluttert F, Van Meijel B, Nijman H, Bjørkly S & Grypdonck M (2010) Preventing aggressive
incidents and seclusions in forensic care by means of the ‘Early Recognition Method’ Journal
of Clinical Nursing: 10.1111/j.1365–2702.2009.02986
7. Fluttert F, Van Meijel B, Nijman H, Bjørkly S & Grypdonck M (2010). Detached Concern of
Forensic Mental Health Nurses to patients with regard to the Early Recognition Method.
Archives of Psychiatric Nursing, 24, 4, 266–274.
8. Fluttert F, Van Meijel B, Van Leeuwen M, Bjørkly S, Nijman H &, Grypdonck M (2010).
The development of the Forensic Early warning Signs of Aggression inventory [FESAI]:
Preliminary findings. Towards a better management of inpatient aggression. Archives of
Psychiatric Nursing.
9. Fluttert F, Van Meijel B, Bjørkly S, Van Leeuwen M & Grypdonck M (2012) The investigation
of early warning signs of aggression in forensic patients by means of the ‘Forensic Early
Signs of Aggression Inventory’ Article first published online: 9 OCT 2012
DOI: 10.1111/j.1365–2702.2012.04318.x Journal of Clinical Nursing.
10. Link BG, Stueve A & Phelan J (1998). Psychotic symptoms and violent behaviors: probing
the components of threat/control-override symptoms. Social Psychiatry Psychiatric
Epidemiology, 33, S55–S60
11. Meijel B van, v.d. Gaag M, Kahn RS & Grypdonck M (1998) Vroegsignalering en vroege
interventie bij patiënten met schizofrenie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 54,
347–360
48
12.EKSEMPEL
PASIENT
1. Irritabel
PRIMÆRE FORVARSLER
2. Følelse av usikkerhet
3. Stamming
1. Irritabel
4. Mindre tålmodig
5. Pasient opplever flashbacks
FAMILIE/NETTVERK
1. Beskyldninger, klaging
2. Stamming
3. Rollen som offer
2. Overflod av ord
3. Forteller usammenhengende
historier
4.Rollen som offer
5. Mistroisk, mistenksom
4. Mindre tålmodig
5. Mistenksom
MILJØPERSONALET
1. Nølende, snublende tale
2. Somatisering
3. Rare fortellinger
SEKUNDÆRE FORVARSLER
4. Kjefting
1. Somatisering
5. Mistenksom
2. Kjefting
49
PASIENT
1.
2.
3.
4.
5.
PRIMÆRE FORVARSLER
1.
SOSIALT NETTVERK
2.
1.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
MILJØPERSONALET
1.
2
3.
4.
5.
SEKUNDÆRE FORVARSLER
1.
2.
3.
4.
51
ERM-tiltak
Hvilke stressede situasjoner må jeg unngå?
 Når jeg merker at forvarsler oppstår må jeg sørge for at jeg ikke kommer i
situasjoner som øker mitt stress og spenningsnivå. Det er situasjoner som jeg vet fra
tidligere erfaring vil øke mitt stress og spenningsnivå.
Hva kan jeg selv gjøre?
 Når jeg merker at forvarsler oppstår, kan jeg gjøre handlinger som fører til at jeg
føler meg mer stabil og rolig igjen. Disse handlingene er:
Hva kan personer jeg har i min nære omgivelse/nettverk gjøre?
 A) Når forvarsler oppstår, kan personer i min nære omgivelse/nettverk bidra til støtte
ved å gjøre følgende tiltak:
 B) Når forvarsler oppstår, er det best at personer i mine nære omgivelser/nettverk
unngår å gjøre enkelte handlinger/tilnærminger. Jeg blir mer stresset av disse
handlingene/tilnærmingene. Det beste er at de unngår å gjøre følgende:
Hva bør miljøpersonalet gjøre?
 Når forvarsler oppstår kan personalet/kontaktperson iverksette tiltak som:
o Bidrar til å gjenopprette stabilitet.
o Støtter og trygger personer i min umiddelbare nærhet.
A) Tiltak som er iverksatt av personalet:
B) Tiltak som er foreslått av pasienten selv
C) Tiltak som er anbefalt av andre personer
52
Kontaktpersoner
Når jeg merker at et eller flere forvarsler oppstår, kan jeg kontakte en av mine kontaktpersoner.
På den måten kan jeg diskutere med min kontaktperson hva som er best for meg å gjøre.
Navn på kontaktperson 1:
Telefonnummer/e-post:
Er tilgjengelig :
Navn på kontaktperson 2:
Telefonnummer/e-post:
Er tilgjengelig :
Navn på kontaktperson 3:
Telefonnummer/ e-post::
Er tilgjengelig :
Navn på kontaktperson 4:
Telefonnummer/ e-post :
Er tilgjengelig :
Hvem støtter meg i arbeidet med min ERM-plan?
Jeg ga en kopi av min ERM-plan til de som skal ta over behandling, omsorg og støttefunksjoner
for meg. Jeg kan særlig regne med at nøkkelpersoner i videre oppfølging av meg, vil bidra til å
støtte meg om tilbakefall er nært forestående – og kan derfor kontakte han/henne.
Navn og telefonnummer
Er informert av __ Gjennomført
fra ansvarlig
institusjon
1
Ja/Nei
2
Ja/Nei
3
Ja/Nei
Dato
Definer
primærkontakt
Hvem har kopi av min ERM-plan?
Navn/Stilling/Funksjon
1
2
Er informert av…
Gjennomført
Ja/Nei
Ja/Nei
Dato
53
54
Early Recognition Method
Informasjon til pasient
og
familie/nettverk
55
INFORMASJONSHEFTE FOR PASIENTEN OG FAMILIE/NETTVERK
Innledning
Du får her informasjon om en metode som bidrar til å fange opp forvarslene dine, før du får
tilbakefall. Metoden heter Early Recognition Method. Vi forkorter den til ERM.
Informasjonen du får her er i tillegg til den du får av personalet når du setter i gang å jobbe med ERM.
Hensikten med dette informasjonsheftet er å øke din kunnskap og forståelse. Om du har noen
spørsmål om det som står her, ikke nøl med å ta kontakt med personalet.
De vil være glad for å kunne gi deg svar på dine spørsmål.
Hva er forvarsler?
En krise hender ofte ikke fra et øyeblikk til et annet. I timer, dager eller uker før en krise oppstår, kan
det være tegn på at en krise bygger seg opp. Vi kaller det forvarsler. Forvarsler kan være forandringer
i ditt tankemønster, hvordan du føler deg eller at du oppfører på en spesiell måte.
Eksempler på slike forvarsler kan være: Noen mennesker føler seg rastløs like før en krise, noen har
vanskelig for å sove og andre mister appetitten. Noen trekker seg tilbake og lukker seg inne i seg
selv og kan bli irritable om noen kommer for nær dem.
Når dine egne forvarsler oppstår kan du vurdere å gjøre tiltak som hindrer at de øker og blir verre. Du
kan snakke med personalet om hvordan det kan gjøres.
Forebygging er bedre enn behandling!
Tidligere har du erfart en eller flere kriser. Det er ofte veldig frustrerende og vonde erfaringer for alle
som er innblandet. Det er derfor viktig å forsøke å hindre at slike kriser gjentar seg. Vi vet fra
erfaringer og forskning at det å jobbe med ERM, kan være effektivt for å hindre at en krise, som
aggresjon, oppstår i fremtiden. Du vil kunne lære å kjenne igjen dine forvarsler eller symptomer. Du
og dine hjelpere kan lære hva som kan gjøres for at du skal bli stabil igjen, når du begynner å få
forvarsler på å bli ustabil.
«Min ERM-plan»?
«Min ERM-plan» er den planen hvor du jobber med deg selv og dine forvarsler, sammen med
personalet og kanskje sammen med noen i ditt nettverk hvis du ønsker det.
Målet med «Min ERM-plan» er å hindre at du får tilbakefall og havner i en krise igjen.
«Min ERM-plan» inneholder to deler:
•
Beskrivelse av forvarslene dine før en krise oppstår
•
Beskrivelse av tiltak du kan gjøre for å hindre at en krise oppstår
57
Samtale mellom deg og personalet om hvordan dere skal jobbe med ERM:
•
Trinn 1: Forberedelser: Målet er å være godt forberedt for du starter. Du og personalet vil
snakke sammen om hvordan ERM-planen skal utformes. Dere vil gå gjennom en egen
introduksjonsdel, som forklarer mer hva ERM er. Det er viktig at du kommer med egne ønsker
og forventninger til hvordan dette skal gjøres.
•
Trinn 2: Forvarslene: Du og personalet (og kanskje familie/nettverk), lager en liste over de
forvarslene du kjenner når du begynner å få tilbakefall. Forvarsler er svært forskjellige fra
person til person, så det er viktig at du sier noe om hva som er dine forvarsler.
•
Trinn 3: Kartlegging og observasjon av forvarslene: Du vil få informasjon av personalet
hvordan du skal jobbe med deg selv og dine forvarsler og hvordan personalet og du skal jobbe
med dine forvarsler. Du bruker et skjema hvor hvert av dine forvarsler er gradert i nivå hvor
sterkt de påvirker deg den dagen eller den perioden.
EKSEMPEL 1:
Forvarsel: Forstyrret døgnrytme:
Alvorlig: Jeg er mye våken om natten. Om dagen ligger jeg i sengen og jeg orker ikke å gjøre
noen av de daglige oppgavene mine.
Jeg er sliten og reagerer irritabelt på menneskene rundt meg.
Moderat: Jeg ser på TV fram til midnatt og har vanskeligheter med å sovne.
Om morgenen føler jeg meg trøtt og blir liggende i sengen litt lengre.
Stabil:
Jeg legger meg før midnatt og står opp før klokken 9.
Jeg sover ikke på dagtid og utfører mine daglige rutiner.
Jeg føler meg stabil og opplagt
EKSEMPEL 2:
Forvarsel: Behov for rus:
Alvorlig: Jeg har lyst å ruse meg og tenker på hvordan jeg skal få inn stoff i avdelingen. Jeg er
veldig stressa og irritabel
Moderat: Jeg tenker på de positive sidene som rusen gir meg og kjenner meg litt urolig og
stressa av det
Stabil:
Jeg kjenner ikke behov for rus og jeg føler meg bra
•
Trinn 4: Tiltaksplan: Sammen med personalet vil du kunne lage en tiltaksplan. Dette er tiltak
som du, personalet eller eventuelt noen i ditt nettverk kan iverksette når du kjenner forvarslene
øke og det er fare for at du opplever tilbakefall. Målet er at selv skal kunne gjøre tiltak for å bli
stabil og at du ikke skal få tilbakefall.
58
Vedlegg 6
Implementering av ERM i Norge
Implementering av ERM i Norge
Voldsrisikohåndtering
Fokus på forvarsler hos pasientene
© Frans Fluttert, Gunnar Eidhammer, Maria Knutzen, Stål Bjørkly
Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst.
Oslo 2011. Alle rettigheter er forbeholdt forfatterne.
Ingenting i denne publikasjonen kan reproduseres, lagres på datafiler
eller utgis i noe annet format eller på annen måte, verken elektronisk, mekanisk eller ved
kopiering eller noe form for lagring uten forfatternes forhåndsbevilgede, skriftlige samtykke.
F.A.J. Fluttert Phd, G. Eidhammer MSc.
Kontakt:
[email protected]
[email protected]
Tel: 0031-653432703
59
Innhold
Introduksjon .......................................................................................................................................................... 60
1.0 Bakgrunn ......................................................................................................................................................... 60
1.1 Beskrivelse av Early Recognition Method ................................................................................................... 61
1.2«Beslutnings-tre» i Early Recognition Method ............................................................................................ 62
1.3 Early Recognition Method i Norge .............................................................................................................. 63
2.0 Organisering og økonomi ................................................................................................................................ 63
2.1 Prosjektansvarlig ......................................................................................................................................... 63
2.2 Styringsgruppe............................................................................................................................................. 63
2.3 Arbeidsgruppe ............................................................................................................................................. 64
2.4 Kostnader for deltakende organisasjon ...................................................................................................... 64
3.0 Planlegging og opplæring ................................................................................................................................ 64
3.1 Første møte med ny institusjon .................................................................................................................. 64
3.2 Opplæring i ERM.......................................................................................................................................... 64
3.3 Opplæringsdagen ........................................................................................................................................ 65
3.4 Innhold i opplæringen ................................................................................................................................. 65
3.5 Oppfølging/veiledning ................................................................................................................................. 65
3.6 Nøkkelperson(er)......................................................................................................................................... 65
3.7 ERM-dokumenter ........................................................................................................................................ 65
3.8 Hendelsesregistrering for avdelinger hvor det er relevant ......................................................................... 66
3.9 Opphavsrett................................................................................................................................................. 66
Litteratur ........................................................................................................................................................... 66
63
1.3 Early Recognition Method i Norge
ERM ble introdusert i Norge i 2008, ved Seksjon for psykose og sikkerhet, Psykiatrisk avdeling, Lier ved
Klinikk for rus og psykiatri, Vestre Viken HF. De aller fleste av pasientene som ble introdusert for ERM
klarte å sette ord på egne forvarsler, gradere disse, og si noe om hvilke forebyggende tiltak som
kunne iverksettes. I flere tilfeller førte ERM til at man kunne identifisere sårbarhetssammenhenger,
det vil si mønstre og sammenhenger hvor det var større sannsynlighet for at pasienten kunne utøve
vold. Erfaringene er dokumentert i rapporten «Early Recognition Method Pilot Project Report» (7).
ERM ble også beskrevet i NOU 3:2010, som en lovende strategi for voldsrisikohåndtering (8).
ERM pilotprosjekt er videreført, og det arbeides videre med å implementere metoden som en
miljøterapeutisk standard i Vestre Viken HF.
2.0
Organisering og økonomi
2.1 Prosjektansvarlig
Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF og
Klinikk for rus og psykiatri Vestre viken HF.
2.2 Styringsgruppe
•
Ingar Tufte, leder for Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for
Helseregion Sør-Øst, OUS HF
•
Stål Bjørkly, professor, dr.psychol., spesialist i klinisk psykologi, Høgskolen i Molde/
Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst,
OUS HF. Prosjektveileder
•
Frans Fluttert, PhD, RN Forensic Nurse Researcher, FMHN Researcher FPC v Mesdag, NL,
Ass.Professor, Molde University College, NO, Centre for Forensic Psychiatry,
Oslo University, NO
•
Maria Knutzen, cand. san., forsker i sykepleie, Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengselsog rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF
•
Bjørn Heimdal, seksjonsleder, Seksjon for Psykose og Sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier,
Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF
•
Vegard Leinslie, psykologspesialist og leder av poliklinikken ved sikkerhetsseksjonen Asker og
Bærum Sykehus, Psykiatrisk avdeling Blakstad/Vestre Viken HF
•
Roar Fosse, psykologspesialist/ PhD. Forsker ved Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF
64
•
Christine Friestad, psykolog dr.philos, forskningsleder v/Kompetansesenteret for sikkerhets-,
fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF
•
Gunnar Eidhammer, klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie/MSc, Seksjon for Psykose og
Sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier, Vestre Viken HF/Kompetansesenteret for sikkerhets-,
fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF
2.3 Arbeidsgruppe
For å lede implementeringen og den fortløpende bruken av ERM i Norge er det etablert en
arbeidsgruppe som har som målsetting å møtes en gang pr år. Kompetansesenteret for sikkerhets-,
fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF er ansvarlig for å organisere disse møtene.
Denne gruppen består av: Frans Fluttert, Maria Knutzen, Vegard Leinslie, Gunnar Eidhammer og en
representant fra de deltakende institusjonene. Ved inklusjon av ny institusjon, inkluderes også en
representant for den respektive institusjon i arbeidsgruppen.
2.4 Kostnader for deltakende organisasjon
Kostnadene for deltagelse i prosjektet dekkes av deltagende organisasjon, såfremt ikke annet avtales.
3.0 Planlegging og opplæring
3.1 Første møte med ny institusjon
Følgende saker drøftes:
•
Målsetting med implementering av ERM
•
Organisering av prosjektet (Prosjektgruppe/styringsgruppe og nøkkelpersoner)
•
Tidsramme
•
Etiske forhold
•
Intellektuelle eierskap / opphavsrett av ERM
•
Forskningssamarbeid (eget dokument for forskningssamarbeid)
•
Økonomi/ressurser
•
Tilpasse ERM-dokumenter til aktuell klinisk virksomhet
•
Planlegge opplæring
•
Oppfølging og veiledning/ evaluering av ERM-utviklingen
3.2 Opplæring i ERM
For å kunne innføre og implementere ERM på en kvalitetssikret måte, må miljøpersonalet få
opplæring i metoden. Det innebærer en dags opplæring, som gjennomføres av Frans Fluttert eller
personer han har godkjent til formålet.
65
3.3 Opplæringsdagen
Miljøterapeutene deltar på et dagskurs, hvor man lærer å bruke Early Recognition Method. På dette
kurset får man en grundig innføring i bakgrunn for utviklingen av ERM, hvordan man igangsetter
arbeidet med pasienten og videre arbeider med ERM i klinisk praksis. Dessuten får man opplæring
i hvordan man skal møte pasienter som vegrer seg mot å være med på ERM.
3.4 Innhold i opplæringen
•
Alle deltagere får introduksjonsdokumentet om ERM
•
Forelesning om innfallsvinkler til voldsrisikohåndtering generelt og ERM spesielt
•
Videofragmenter som viser eksempler på forvarsler
•
Diskusjon og øvelser relatert til ERM
•
Eksempler fra hverdagen (case og erfaringer)
•
Bruk av FESAI (Forensic Early Signs of Aggression Inventory) norsk utgave.
3.5 Oppfølging/veiledning
Lokalt vil det være en eller flere nøkkelpersoner som har et særlig ansvar for den videre oppfølgingen
av ERM-arbeidet. Nøkkelpersonen(e) vil være særlig egnet og motivert til å veilede øvrige
medarbeidere i bruken av ERM. Grad og innhold på veiledning tilpasses behovet lokalt. Videre vil det
være mulig for lokale nøkkelpersoner å kontakte sentrale ERM-representanter ved behov.
3.6 Nøkkelperson(er)
•
Nøkkelperson(er) er et av miljøpersonalene som har et særlig ERM-ansvar.
•
Nøkkelpersonen veileder sine kollegaer underveis i prosessen med å implementere ERM
i klinisk praksis.
3.7 ERM-dokumenter
Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF,
Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF og Frans Fluttert, har ansvar for opplæring og veiledning i
ERM, og leverer opphavssikrede ERM-dokumenter. Metoden er utviklet og forankret basert på teori,
empirisk forskning og klinisk praksis og er nøye beskrevet i skriftlige dokumenter. Følgende
dokumenter benyttes i klinisk praksis:
•
ERM informasjonshefte
Gir en oversikt over metoden og teorier bak ERM. Informasjonsheftet er ment å gi en dybde
forståelse. Informasjonsheftet er delvis på norsk og delvis på engelsk.
66
•
Introduksjon til ERM.
En detaljert protokoll som beskriver hvordan miljøterapeutene skal igangsette arbeidet med
ERM sammen med pasienten.
•
Min ERM-plan
En plan som inneholder de forvarslene og tiltak som pasienten og miljøterapeuten sammen
identifiserer og jobber med i klinisk praksis. Dersom pasienten selv ikke er motivert, eller i
stand til å jobbe med seg selv, jobber miljøterapeutene med Min ERM-plan på vegne av
pasienten. Målet er at pasienten senere blir motivert eller i stand til å bidra aktivt.
•
FESAI
FESAI (Forensic Early Signs of Aggression Inventory) er et skjema over forvarsler. Skjema er
utviklet basert på Flutterts forskning (se s. 27). Skjema er oversatt til norsk av G. Eidhammer.
3.8 Hendelsesregistrering for avdelinger hvor det er relevant
For å kunne dokumentere aggressive hendelser vil det være hensiktsmessig å benytte strukturerte
skjema eller instrumenter utviklet til formålet. For eksempel SOAS–r (8,9) eller REFA (10).
3.9 Opphavsrett
•
Opphavsrett til Early Recognition Method, med tilhørende dokumenter tilhører Frans Fluttert.
Det innebærer intellektuelt eierskap og copyright på Early Recognition Method og alle
dokumenter tilhørende Early Recognition Method. Denne opphavsretten kan ikke overføres
til andre, uten opphavsmanns godkjennelse.
Litteratur
1.
Fluttert FAJ, Meijel BKG van & Winter CP de (2001). Psychotic and extreme violent behaviour. A
literature review. (Psychosen en extreem gewelddadig gedrag. Een literatuurstudie). Maandblad
Geestelijke Fluttert FAJ, Meijel B van & Winter CP de (2002). Preventive approach of violence because
of psychoses. De forensic application of the protocol for relapse prevention of psychosis at patients
with schizophrenia. (Psychotisch geweld preventief benaderd. De forensische toepassing van het
protocol voor het werken met signaleringsplannen ter preventie van psychosen bij patiënten met
schizofrenie). Master study, Nursing Science Department, University Utrecht.
2.
Fluttert F, Van Meijel B, Webster C, Nijman H, Bartels A & Grypdonck M(2008) Risk management by
early recognition of warning signs in forensic psychiatric patients. Archives of Psychiatric Nursing 22, NR
4, 208–216.
67
3.
Fluttert F, Van Meijel B, Nijman H, Bjørkly S & Grypdonck M (2010). Preventing aggressive incidents and
seclusion in forensic care by means of the «Early Recognition Method». Journal of Clinical Nursing 2010,
19, 1529–1537.
4.
Fluttert F, Van Meijel B, Leeuwen M Van, Bjørkly S, Nijman H & Grypdonck M (2010). The development
of the Forensic Early warning signs of Aggression Inventory: preliminary findings. Archives of Psychiatric
Nursing 2011 Apr; 25(2):129–37.
5.
Fluttert F, Van Meijel B, Nijman H, Bjørkly S & Grypdonck M (2010). Detached – Concern of Forensic
Mental Health Nurses in Therapeutic relationships with patients. The application of the Early
Recognition Method related to detached –concern. Archives of Psychiatric Nursing 2010,Vol. 24, No
4:266–274.
6.
Eidhammer G, Knutzen M & Fluttert F (2010) Early Recognition Method – Pilot Project Report. ISBN
978-82-8227-013-7.
7.
NOU Norges offentlige utredninger 2010: 3 Drap i Norge i perioden 2004–2009.
8.
Palmstierna T & Wistedt B (1987). Staff observation aggression scale, SOAS: a presentation and
evaluation. Acta Psychiatr Scand, 76(6), 657–663.
9.
Nijman HLI, Muris P, Merckelbach HLGJ, Palmstierna T, Wistedt B, Vos AM, van Rixtel A & Allertz W
(1999). The Staff Observation Aggression Scale – Revised (SOAS–R). Aggressive behavior (25), 197–209.
10. Bjørkly S (1996). Report form for aggressive episodes: preliminary report. Percept Mot Skills, 83(3 Pt 2),
1139–1152.
ERM dokumenter i klinisk praksis:
•
Introduksjon til ERM, versjon 1, 2009
•
Min ERM-plan, versjon 1, 2009
•
FESAI Nor, versjon 1, 2012
•
ERM informasjonshefte, versjon 1, 2010
68
Vedlegg 7
Forskningsavtale
Samarbeidsavtale mellom Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for
Helseregion Sør-Øst, Oslo Universitetssykehus HF/ Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF
og
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Vedrørende implementering av Early Recognition Method:
1. Bakgrunn
Dr. Frans Fluttert har sammen med Dr. B. Van Meijel, Prof. Dr. M. Grypdonck, Prof. Dr. H. Nijman og
Prof. Dr. Stål Bjørkly utviklet en metode for å identifisere forvarsler før voldsutøvelse hos pasienter
med psykisk lidelse. Denne metoden heter Early Recognition Method (ERM). Metoden er utviklet i
Nederland og er tatt i bruk i enkelte europeiske land. Forskningen til Fluttert har vist at ERM kan
redusere bruk av tvangsmiddelet isolasjon og redusere aggresjonsnivået hos pasienter som benytter
ERM. ERM ble for første gang utprøvd under norske forhold ved Seksjon for psykose og sikkerhet,
Psykiatrisk avdeling Lier/ Vestre viken HF i 2008.
ERM er blitt en metode som brukes klinisk i Klinikk for rus og psykiatri Vestre viken HF, i
kommuner/DPS i Buskerud og i Stavanger. En fremtidig målsetting er at ytterligere institusjoner i
Norge får muligheten til å innføre ERM
2. Formål
Samarbeidsavtalen er laget for å tilrettelegge samarbeid mellom Frans Fluttert (opphavsmann),
Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, Oslo
Universitetssykehus HF/Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF og nye institusjoner som vil ta ERM
i bruk. Hensikten er å implementere ERM i klinisk praksis og frembringe kunnskap og erfaring med
bruken av ERM i ulike kliniske kontekster. Samarbeidsavtalen avklarer ansvarsforhold, forpliktelser,
eierforhold, og behandling og bruk av data mellom samarbeidspartene i forbindelse med
implementeringen av ERM.
69
3. Organisering av ERM
3.1 Ansvarlige institusjoner for ERM i Norge er:
Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels-, og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF og
Klinikk for rus og psykiatri Vestre viken HF og institusjonen som vil ta ERM i bruk.
3.2 Styringsgruppe
ERM i Norge har siden oppstart i 2008 vært organisert med en styringsgruppe som leder ERM i Norge.
Styringsgruppen har gjennomført jevnlige møter, ca. to pr år. Styringsgruppen består av
representanter fra Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels-, og rettspsykiatri for Helseregion SørØst, OUS HF og Klinikk for rus og psykiatri Vestre viken HF:
•
Ingar Tufte, leder for Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for
Helseregion Sør-Øst, OUS HF
•
Stål Bjørkly, professor, dr. psychol., spesialist i klinisk psykologi, Høgskolen i
Molde/Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion SørØst, UUS HF. Prosjektveileder
•
Frans Fluttert, PhD, RN Forensic Nurse Researcher, Universitetet Utrecht, Nederland,
Høgskolen i Molde og Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for
Helseregion Sør-Øst, UUS HF
•
Christine Friestad, psykolog, dr. Philos., forskningsleder ved Kompetansesenteret for
sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF
•
Maria Knutzen, cand. San, forsker i sykepleie, Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengselsog rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS HF
•
Bjørn Heimdal, seksjonsleder, Seksjon for psykose og sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier/
Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF
•
Vegard Leinslie, psykologspesialist og leder av poliklinikken ved sikkerhetsseksjonen
Psykiatrisk avdeling Blakstad/Vestre Viken HF
•
Roar Fosse, psykologspesialist/ forsker ved Klinikk for rus og psykiatri Vestre viken HF
•
Gunnar Eidhammer, klinisk spesialist i psykiatrisk sykepleie/MSc, prosjektleder. Seksjon for
psykose og sikkerhet, psykiatrisk avdeling Lier/Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF og
Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst,
OUS HF
70
3.3 Arbeidsgruppe:
For å lede implementeringen av ERM i Norge er det etablert en arbeidsgruppe som har som
målsetting å møtes en gang pr år. Arbeidsgruppen består av: Frans Fluttert, Maria Knutzen, Vegard
Leinslie, Gunnar Eidhammer, samt en representant fra de deltakende institusjonene. Ved inklusjon av
ny institusjon, inkluderes også en representant for den respektive institusjon i arbeidsgruppen.
3.4 Arbeids- og ansvarsfordeling
Kompetansesenteret for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst, OUS og Klinikk
for rus og psykiatri Vestre viken HF i samarbeid med Frans Fluttert, har det overordnede ansvar for
opplæring og veiledning i ERM, samt utlevering av opphavssikrede ERM dokumenter til klinisk bruk.
Det er utviklet et eget dokument som detaljert beskriver opplæringen, og ansvarsforholdene knyttet
til gjennomføring og oppfølging.
Hver deltakende institusjon dekker egne kostnader i forbindelse med planlegging, gjennomføring og
avslutning av konkrete prosjekter som utgår fra ERM.
Den enkelte institusjonen som tar ERM i bruk er avsvarlig for å bistå med følgende ressurser:
•
En lokal prosjektleder som samarbeider med sentral prosjektleder (Gunnar Eidhammer)
•
Fristille personalet til opplæring
•
Kontor- og rekvisita, etc.
4. Innsamling, bruk og lagring av data
Prosjektleder på den enkelte institusjonen som bruker ERM, er ansvarlig for at data som samles inn i
prosjektet behandles og lagres i overensstemmelse med regler gjeldende for klinisk praksis.
Data innsamles og oppbevares lokalt som journaldata.
5. Tilgang til ERM-data
Dersom lokale ERM-data enten isolert eller i kombinasjon med data fra en eller flere andre
institusjoner, ønskes brukt i et konkret fag- eller forskningsprosjekt ved den enkelte institusjon, plikter
den lokale prosjektleder å søke styringsgruppen om slik tilgang og bruk av dataene. Det fordrer
tilfredsstillelse av vanlige krav til forskning, som å utvikle en prosjektbeskrivelse, innhente
godkjennelser fra REK og personvernombud. Styringsgruppen beslutter, innen rammene av
samarbeidsavtalen, hvem som i så fall skal få tilgang.
71
6. Publisering og forfatterskap
Resultater som utgår fra fag- eller forskningsprosjekter knyttet til bruk av ERM, skal gjøres tilgjengelig
for offentligheten. Publikasjonsplaner som gjelder data innhentet fra flere enn en institusjon må
godkjennes av styringsgruppen. Dette gjøres gjennom å sende søknad om godkjenning av plan for
analyser av samledata. Godkjenning gis bare under forutsetning av at det foreligger godkjenning fra
alle relevante instanser knyttet til formell godkjenning av forskningsprosjekter (REK og
Personvernombud). Medforfatterskap skal være basert på retningslinjene i Vancouver-konvensjonen
(se vedlegg 1). Oppstår det spørsmål eller konflikt rundt forfatterskap, skal saken forelegges
styringsgruppen for bistand og råd. Styringsgruppen skal ha kopi av utkast til publikasjon før den
sendes inn.
7. Opphavsrett
Opphavsrettighetene knyttet til Early Recognition Method (ERM) med tilhørende dokumenter, tilhører
dr. Frans Fluttert. Prosjektledere og samarbeidende institusjoner etter denne avtale har ikke
disposisjonsrett over ERM og tilhørende dokumentasjon på annen måte enn gjennom de
godkjenninger som ligger til grunn for gjennomføring av det enkelte prosjekt.
Prosjektleder plikter å angi opphavsrettigheter og opphavsmann dr. Frans Fluttert ved publisering og
annen offentliggjøring prosjektresultater basert på bruken av ERM.
Dersom resultater fra et konkret prosjekt gir grunnlag for endring eller forbedring i eksisterende
opphavsrett til ERM, skal spørsmål om rettigheter avtales mellom partene og opphavsmann dr. Frans
Fluttert.
8. Mislighold
Dersom en av partene vesentlig misligholder sine forpliktelser etter samarbeidsavtalen, kan den
annen part kreve opphør av samarbeidsavtalen med umiddelbar virkning. Det kan ikke gjøres
gjeldende misligholdsbeføyelser i tilfeller av force majeure.
9. Tvister
Eventuelle tvister om innholdet i og oppfyllelse av samarbeidsavtalen, eller forhold som utspringer av
samarbeidsavtalen, skal søkes løst gjennom forhandlinger mellom partene og eventuelt tas opp i
styringsgruppen.
72
10. Endringer og tillegg
Dersom styringsgruppen fatter vedtak som har betydning for denne samarbeidsavtalen plikter
styringsgruppen skriftlig å orientere om dette til de berørte pater. Ved vesentlige endringer har hver
av partene anledning til å si opp samarbeidsavtalen.
11. Signatur
Samarbeidsavtalen er utferdiget og undertegnet i to eksemplarer, hvorav partene har hvert sitt
eksemplar.
Dato:
Dato:
Navn:
Navn:
Funksjon/stilling:
Funksjon/stilling:
Institusjon:
Institusjon:
Vedlegg 1:
“Authorship: All persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have
participated sufficiently in the work to take public responsibility for the content. Authorship credit should be
based only on substantial contributions to (a) conception and design, or analysis and interpretation of data; and to
(b) drafting the article or revising it critically for important intellectual content; and on (c) final approval of the
version to be published. Conditions (a), (b) and (c) must all be met. Participation solely in the acquisition of
funding or the collection of data does not justify authorship. General supervision of the research group is not
sufficient for authorship. Any part of an article critical to its main conclusions must be the responsibility of at
least one author. Editors may ask authors to describe what each contributed; this information may be published.
Increasingly, multicenter trials are attributed to a corporate author. All members of the group, who are named as
authors, either in the authorship position below the title or in a footnote, should fully meet the above criteria for
authorship. Group members who do not meet these criteria should be listed, with their permission, in the
Acknowledgements or in an appendix. The order of authorship should be a joint decision of the co-authors.
Because the order is assigned in different ways, its meaning cannot be inferred accurately unless it is stated by the
authors. Authors may wish to explain the order of authorship in a footnote. In deciding on the order, authors
should be aware that many journals limit the number of authors listed in the table of contents and that the
National Library of Medicine lists in MEDLINE only the first 24 plus the last author. ”
73
Vedlegg 8
Seminar på Lier
Velkommen til seminar med Frans Fluttert
Tema: EARLY RECOGNITION METHOD (ERM)
Sted: Psykiatrisk avdeling Lier kjelleren i bygg G
Tid: 19.12.12 kl. 0900 – 1300 (Lunsj: 1130–1200)
Program:
Før lunsj:
• Introduksjon til ERM
v Frans Fluttert
• Forskning knyttet til ERM
v Frans Fluttert
• Internasjonale erfaringer
v Frans Fluttert
Etter lunsj:
• Erfaringer fra Norge
v Hallgeir Vik (Kongsberg Kommune)
v Jane Nordhagen(Hole kommune)
v Gunnar Eidhammer (prosjektleder ERM Norge)
Velkommen
Hilsen Seksjon for psykose og sikkerhet, Psykiatrisk avdeling Lier
Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri
for Helseregion Sør-Øst
www.kompetanse-senteret.no
Oslo universitetssykehus HF
Ullevål
Kompetansesenterets
Rapport 2013-1