Transcript Elektrolyttforstyrrelser ved hjertesvikt nov 14 ny versjon.pptx

23.11.14
Elektroly)orstyrrelser ved hjertesvikt Dag Paulsen SI-­‐lillehammer Lek med elektroly<er og syre base. •  80 år gml kvinne innlagt øhj. •  Syre-­‐base. pH 7,49 –  PCO2: 6,2 kPa –  HCO3-­‐: 36 mmol/l (BE +12) –  Na 135, K 3.0, Cl 90 laktat 0,5 blodsukker 5,3, ikke ketoner i urin. –  Hva feiler det pasienten? –  Behandling? 1
23.11.14
Løsning på lek 1 •  1. metabolsk alkalose med bikarbonat 34 og pH 7,49 •  2. delvis kompensatorisk respiratorisk acidose med pCO2 6,2 •  Hypokalemi 3,0. •  3. anion gap (ka[oner minus anioner) Na135 + K 3 =138 Anioner Cl 90 +bikarb 36=126 anion gap: 12 (normalt < 10). •  Hypokalemisk, Hypokloremisk metabolsk alkalose med normal anion gap. Worship to the porcailen God 2
23.11.14
Lek 2 •  80 år gammel mann innlagt øhj. •  Syrebase. pH 7,28 –  PCO2: 3,6 kPa –  HCO3-­‐: 12 mmol/l (BE -­‐12) –  Na 145, K 3.2, Cl 115 glukose 6, laktat 0,9, krea[nin 220 –  Hva feiler det pasienten? –  Behandling? Lek 2 løsning •  1. Metabolsk acidose med pH 7,28, bikarbonat 12 (BE-­‐12) •  2. Delvis kompensert respiratorisk alkalose med PCO2: 3,6 •  3. Anion gap: + ioner145+3=148 minus anioner 127 = AG = 21 •  Hyperkloremi 115. •  Hypokalemi. 3,2 •  D: hyperkloremisk, hypokalemisk metabolsk acidose med økt anion gap. 3
23.11.14
Dehydrert pga Diare. Nyresvikt pga dehydrering. Skal vi pøse på med NaCL? Lek2 forts •  4 liter NaCl (154 mmol Na og CL) med KCl •  Syrebase. pH 7,28 –  PCO2: 3,6 kPa –  HCO3-­‐: 20 mmol/l (BE -­‐4) –  Na 146, K 4, Cl 123 glukose 6, laktat 0,9, krea[nin 140 –  Hva har hendt? 4
23.11.14
Løsning lek 2 •  Hyperkloremisk metabolsk acidose, Cl har økt fra 115 [l 123. Bikarbonat er nesten normalisert •  Fortsa< respiratorisk alkalose med lav PCO2 •  Anion gap normalisert (prerenal nyresvikt bedret ved [lførsel av væske) •  pH fortsa< lav pga [lførsel av Cl. –  Skulle ha< mindre NaCl I begge kasuis[kkene •  Vil bruk av diure[ka og ACE-­‐hemmer forverre situasjonen. –  Lavere blodtrykk –  økt dehydrering –  Forverring av nyresvikt •  Det vi gir på god indikasjon og med overlegg, kan forverre en aku< oppstå< sykdom slik at den blir livstruende. 5
23.11.14
Sykehuset Innlandet •  Pasienter med eGFR < 50 ml/min innlagt som øhj. •  Ca ¼ av pasientene hadde forverring av sykdom pga medikamenter. –  Mest utsa< var eldre, skrøpelige pasienter med mul[farmasi. –  Diure[ka, ACE-­‐hemmer, angiotensin2 blokker, var vers[ngene. Bedre og redusere/seponere i [de, enn å havne i dialyse 6
23.11.14
Hyponatremi •  Le<: 130-­‐136 mmol/l. –  Lite symptomer •  Moderat: 120-­‐129 –  Gir symptomer som slapphet, fall, •  Alvorlig: <120 –  Livstruende, kramper, forvirring. Hyponatremi, inndeling, årsaker (elektroly<veilederen) •  Hypovolemisk hyponatremi: (tørr i munnen, lavt BT, svimmel,vek<ap) –  sal<ap større enn væsketap. •  Hovedsakelig GI-­‐tap, “tredjeroms” tap (serøse hulrom, vev) og tap gjennom nyrer: Osmo[sk diurese, diure4kabruk, adrenokor[kal insuffisiens, nefropa[, cerebralt sal<apsyndrom •  Euvolemisk (normovolemisk) hyponatremi: (normohydert, ikke ødemer) –  høyt inntak av vann, feils[lt osmoreseptor. • 
• 
• 
• 
• 
(overhydrering med ikke-­‐saltholdig væske, psykogen polydipsi), SIADH (syndrome of inappropriate ADH), ACTH-­‐ eller glukokor[koidmangel (eks Addisons sykdom) (kan også gi dehydrering), hypothyreoidisme, økt mengde osmo[sk ak[ve substanser som glukose, alkohol etc (s[mulerer ADH). •  Hypervolemisk hyponatremi: (overhydrert, høyt BT, ødemer, dyspnoe, vektøkning) –  Væskeøkning større enn saltøkning, oke med nedsa< effek[vt intravaskulært volum. •  Hjertesvikt, leversvikt, nyresvikt, hypoalbuminemi 7
23.11.14
Hyponatremi; sam[dig overhydrert og dehydrert •  Inkompensert Hjertesvikt. Lavt BT, ødemer, dyspnoe, nyresvikt. –  For mye vann på feil sted •  intravaskulært lite, •  ekstravaskulært mye. SIADH Urin osmolalitet •  SIADH: syndrome of inapropriate an[diure[sk hormon produksjon. –  Lav s-­‐osmolalitet. Høy urinosmolalitet. –  s-­‐Na+ 120-­‐130: •  U-­‐osmolalitet > 100 mosmol/kg ved hyponatremi kan tyde på ”inappropriately” konsentrert urin som ved SIADH (ved SIADH oke u-­‐osmolalitet > 300 mosmol/kg, og u-­‐osmolalitet > s-­‐osmolalitet pga. høyt ADH. •  Behandling: væskerestriksjon (per oral væske 500 ml mindre enn diuresen). •  Test: 2 l NaCl iv i løpet av 24-­‐48t. Hvis uendret s-­‐Na+ =SIADH 8
23.11.14
Hyponatremi insidens
. Arch Gerontol Geriatr. 2014 Aug 12
•  Na+ ved innkomst. –  1060 pa[ents > 65 years •  (72%% of alle innlagte); –  Insidens av hyponatremi 28% (Na+< 135mmol/l) –  Alvorlig hyponatremi S-­‐Na+ < 125 mmol/l : 6 %; –  Oke ikke nevnt I epikrise. (portugal) Hyponatremia, dødelighet. Intern Med J. 2014 Nov 5. doi: 10.1111 •  pas med hyponatremi ( < 137mmol/l) ved innleggelse har økt dødelighet e< år e<er. –  E< års mortalitet ved hyponatremi 27.5 % versus 17.7 %. for normonatremi (
) Rigshosp København
9
23.11.14
Hyponatremi og Diure[ka
J Am Med Dir Assoc. 2013 Jun;14(6):
437-­‐42 •  Hyponatremi kan medføre –  forvirring, delir, irrereveribel hjerneskade (pon[n myelinolyse) forverring av aldersdemens. –  Diure[ka (loopodiure[ka; furosemid, thiazider) er oke synderen, særlig hos eldre skrøpelige pasienter –  Diure[kadoser ved aku< hjertesvikt er 2-­‐3x vedlikeholdsdose. I vår turbohverdag er det fare for at pasientene blir utskrevet raskt, står på for høy dose for lenge, og blir svingdørspasienter med vekselsvis lungeødem og dehydrering med nyresvikt. –  posi[ve korrelasjon mellom mortalitet og diure[kabruk/dose. • 
• 
• 
• 
Skyldes dehydrering, ACE-­‐hemmer/angiotensinreseptor intoleranse, nyresvikt. Venøs tromboembolier –  Diure[ca er blandt de 5 medikamentene som gir mest komplikasjoner •  syndrome of inappropriate diure4c applica4on "morbus diure4cus.“ •  Brukt ved ødemer hos overvek[ge, ødemer ved bruk av calciumblokkere, “tror det er hjertesvikt” SIADH. Anbefalinger. •  General recommenda[ons: •  Restrict all intake that is consumed by drinking, not just water; •  Aim for a fluid restric[on that is 500 mL/
day below the 24-­‐hour urine volume; –  Do not restrict sodium intake unless indicated. 10
23.11.14
Siadh Predictors of the likely failure of fluid restric[on: •  High urine osmolality (>500 mOsmol); •  Sum of the urine Na and K concentra[ons exceeds the serum Na concentra[on; •  24-­‐hour urine volume < 1500 mL/day; Hyponatremi Behandling •  Behandle grunnlidelsen og seponere/redusere evt. utløsende medikamenter, justere diure[ka –  Diure[ka, ace-­‐hemmer, ARB. •  akuG hyponatremi med S-­‐Na <115-­‐110 mM hypertont saltvann 3% Forsik[g korreksjon. –  Korriger andre elektroly)orstyrrelser, særlig kalium-­‐ og magnesiummangel. •  SIADH. hyponatremi med konsentrert urin og euvolemi. væskerestriksjon . kan prøve tolvaptan (vasopressin-­‐
antagonist). •  Ved ikke-­‐symptoma[sk hyponatremi med lav urinosmolalitet er væskerestriksjon og observasjon okest [lstrekkelig. 11
23.11.14
Legemidler som gir hyponatremi •  Diure[ka –  Thiazider og loopdiure[ka •  ACE-­‐hemmere (renitec), angiotensinII reseptorhemmere (Candesartan). •  An[depressiva •  Karbamazepin (tegretol) •  NSAID (øker hjertesvikt, nyresvikt, væskeretensjon) Hypokalemi •  Le< 3,0-­‐3,5 mmol/l –  Obs økt risiko for arytmier ved bruk av digitalis –  Vanligvis ingen symptomer •  Moderat 2,5-­‐2,9 mmol/l –  muskelsvakhet, tre< , apa[, anoreksi, obs[pasjon, restless legs. •  Alvorlig < 2,5 mmol/l •  Risiko for hjertestans, pareser, rabdomyolyse 12
23.11.14
Hypokalemi -­‐årsaker •  Økt influx i celler –  økt pH, –  stress –  beta-­‐agonister (mot asthma), •  økt renalt tap –  diure[ka, –  renal tubulær acidose, –  hypomagnesemi, polyuri, •  økt GI-­‐tap –  oppkast, diare, laksan[a-­‐bruk Hypokalemia -­‐ dødelighet
Am J Med. 2014 Aug 5 •  Insidens: Hypokalemia 16.8% øhj innleggelser (n=2011). –  Rela[v risk for død innen dag 7: 1.34 (95% [CI], 0.98-­‐1.85) –  Rela[v risk 1.56 (CI, 1.18-­‐3.06) for 8-­‐30 dagers mortalitet. –  Alvorlig hypokalemia (plasma [K+]<2.9 mmol/l) •  RR was 2.17 (CI, 1.34-­‐3.49) for 7-­‐day mortality •  RR 1.90 (CI,1.18-­‐3.06) for 8-­‐30 day mortality (Odense, Danmark) 13
23.11.14
Hypokalemi og diure[ka •  Maintenance of normal potassium (K(+)) homeostasis has become an increasingly important limi[ng factor in the therapy of heart failure. •  Bruk av loop diure[ka (furosemid) og digoxin, har ført [l at hypokalemia er en vanlig og farlig effekt of behandlingen. Hjertesvikt og hypokalemi •  Symptoma[ske hjertesviktpasienter (New York Heart Associa[on class III-­‐IV) bør få lavest mulig dose diure[ka for å ha normal væskebalanse. •  Mild hypokalemi korrigeres med aldosterone antagonists (spironolactone (Spirix), eplerenone (Inspra)). Ev gis K(+) supplement I [llegg. •  Serum K levels should be frequently checked and maintained between 4.0 and 5.0 mmol/l. • 
Int J Cardiol. 2012 •  Digitalis hos hjertesviktpasienter reduserer behov hospitalisering, bedrer funksjonsnivå, men reduserer ikke dødelighet. Hypokalemi øker dødeligheten hos digitalispasienter 14
23.11.14
Hypokalemi Behandling •  Behandlingen avhenger av graden av hypokalemi og hvorvidt det sam[dig foreligger acidose eller alkalose. Førstnevnte krever en mer aggressiv K-­‐subs[tusjon, fordi acidosekorreksjon vil senke S-­‐K y<erligere. Følg uanse< elektroly<status og syre-­‐basestatus regelmessig •  Kalium kan gis p.o. (Kajos mixtur; K+ 0.85 mmol/ml.) eller i.v. (f.eks. 10-­‐40 mmol KCl i 1000 ml NaCl, eller KCl infusjon – bør gis i sentral vene). Evt. hypomagnesemi og hypofosfatemi må behandles parallelt Hyperkalemi •  Hyppigste årsak: nyresvikt ev kombinert med medikamenter. –  Eldre med mul[farmasi: kalium[lskudd + kaliumsparende diure[ka + acehemmer + andre diure[ka + interkurent sykdom med dehydring = aku< prerenal nyresvikt med lavt BT og hyperkalemi. •  Målområde; s-­‐K 4,0-­‐5,0 mmol/l. Ved K+ 5,0-­‐5,5 evt ta vekk kalium[lskudd, reduser kaliumsparende diure[ka, unngå de perorale kaliumkilder (diete[ker, nyresykepleier, nefrolog, elektroly<veilederen) 15
23.11.14
Oj, spist for mye brokkoli og sjokolade? Kasuis[kk •  90 år gammel dame i sykehjem •  Innlagt med avd Lillehammer sykehus ØHJ –  Anuri, svær dehydrering, BT 70 systolisk , krea[nin 800, K 9,5 –  Oppkast, ikke få< i seg drikke, kun table<ene-­‐ Spirix, furosemid, renitec, kalium. –  For dårlig [l å dialyseres, behandlet med, Ca++ iv, insulin glukose, kaliumredusert kost, bricanyldrypp i 4 døgn. –  K falt [l 7 i løpet av første døgn. Diuresen kom [lbake når hun var væsket opp. Utskrevet med beskjed om at hun kanskje ikke trengte noe av det hun hadde stå< på. 16
23.11.14
Aku< Hyperkalemi Behandling •  K-­‐> 6,5 mmol/l ekg overvåking evt legg pasienten på intensiv (K>7). –  Insulin glukose, bricanyldrypp, K-­‐redusert kost. –  Dialyse kan være aktuelt, men som regel klarer man seg uten dersom det er god diurese. Hypernatremi. •  Hypovolemi: For mye salt og for lite vann, –  Oke sekundær hypealdosteronisme: –  Prøv aldosteronantagonist (spirix) 17
23.11.14
Magnesiummangel •  Årsak: diure[ka, diare. oke sammen med andre elektroly)orandringer. •  Ved problemer med å korrigere K+, kan årsaken være Mg++ mangel. •  Behandling: Mg-­‐drypp evt table<er. Når våre beste venner blir våre verste fiender. •  Vær forsik[g med diure[ka/ace-­‐hemmer ved fare for dehydrering. –  Informer pasienten om å kontakte lege ved interkurent sykdom med dehydrering. •  Eventuelt at pasienten får vite at han kanskje ikke trenger diure[ka og ace-­‐hemmer når tunga henger fast i munn og det svartner for øynene når han reiser seg. •  Obs. sykehjemspasienter/hjemmesykepleiepas som ikke får i seg væske, men alle table<ene. 18
23.11.14
Preven4on or Delay of Type 2 Diabetes •  The Diabetes Preven[on Program (DPP), lifestyle interven[on to lose weight and increase physical ac[vity reduced the development of type 2 diabetes by 58 percent during a 3-­‐year period. The reduc[on was even greater, 71 percent, among adults ages 60 years or older. 19
23.11.14
Trim rir inn i solnedgangen. Ha en god
dag
20