Transcript Hvorfor forebygge og hvordan forebygge

Hvorfor forebygge og hvordan forebygge
kronisk nyresykdom?
Aud-E Stenehjem
Overlege
Nyremedisinsk avdeling
Oslo universitetssykehus
Disposisjon
• Hvorfor forebygge
– Forekomst
– ”Crashlanders”
– Kostnad
• Hvordan forebygge
– Folkehelsetiltak
 Redusere forekomst hypertensjon, diabetes, overvekt, tobakksbruk
– Optimalisere sekundær forebyggende tiltak
 Tidlig identifikasjon (primærhelsetjenesten i samarbeid med
spesialisthelsetjenesten)
 Optimalisere behandling av sykdommer som bidrar til nyresvikt
– Nasjonale retningslinjer for henvisning til nefrolog
• Mål
– Redusert forekomst og alvorlighetsgrad av kronisk
nyresykdom i befolkningen og hos personer i risikogrupper
Nyresviktbehandlingen i Norge
Risikofaktorer for kronisk nyresvikt
• Påvirkelige faktorer
– Blodtrykk
– Albuminuri /proteinuri
– Overvekt
– Saltinntak
– Røyking
– Blodsukkerkontroll
– Medikamenter
– Kontrastmidler
• Upåvirkelige risikofaktorer
– Alder
– Kjønn
– Arv
– Etnisitet
– nyresykdommens etiologi
Leivestad Årsrapport NNR2009
Blodtrykksbehandling er ekstremt viktig ved nyresykdom
Blood pressure
(mmHg)
Grade 1 HT
Other risk factors, OD
or disease
Normal
SBP 120-129 or
DBP 80-84
High normal
SBP 130-139 or DBP
85-89
SBP 140-159 or DBP
90-99
Grade 2 HT
SBP 160-179 or DBP
100-109
Grade 3 HT SBP
≥180 or DBP
≥110
No other risk factors
Average
risk
Average
risk
Low
added risk
Moderate added
risk
High added risk
1-2 risk factors
Low
added risk
Low
added risk
Moderate added
risk
Moderate added
risk
Very high added
risk
3 or more risk factors,
MS, OD or diabetes
Moderate added
risk
High added risk
High added risk
High added risk
Very high added
risk
Established CV or
renal disease
Very high added
risk
Very high added risk
Very high added risk
Very high added risk
Very high added
risk
SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low,
moderate, high, very high risa refer to 10year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term “added” indicates
that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome.
Kronisk nyresykdom
• Definisjon:
– Strukturell eller funksjonell endring i nyrene av > 3 måneders
varighet
– Strukturell:
 Mikroalbuminuri eller overt proteinuri
 Unormalt urinsediment (nefrittsediment)
 Unormal radiologiske funn
– Funksjonell – MDRD estimert GFR
 Stadium 1-5
– Etiologisk diagnose
Nyrefunksjon
• Glomerulær filtrasjon
• Reabsorbsjon og sekresjon i tubuli
• Surgjøring av urin
• Produksjon og metabolisme av hormoner
Nyrefunksjon er en sensitiv markør for kardiovaskulær risiko
 proteinuri
 forhøyet kreatinin/ redusert GFR
KARDIORENALE AKSE
Kreatinin (produserer i muskulatur) filtreres fritt gjennom
glomerusbarrieren, nesten ikke tubulær behandling (noe sekresjon som
øker med redusert nyrefunksjon), det er ganske konstant produksjon –
dvs endring i plasma må skyldes påvirket utskilling
S- Kreatinin: 130 µmol/L
www.vg.no -2004
www.bwpic.co.uk
MDRD-formel for estimert GFR
• Estimert GFR (ml/min pr 1,73 m2 kroppsoverflate)
– 175 x [( s-kreat/88,4)-1,154] x alder-0,203 x
kjønnskonstant
– Kjønnskonstant ♂ 1,0 og ♀ 0,742
– Personnummer sammen med s-kreatinin – og vi får
estimert GFR
• 35 år gammel mann med s-kreat på 125 µmol/L har en
estimert GFR > 60 ml/min
• 40 år gammel kvinne med s-kreat på 125 µmol/L har en
estimert GFR på 44 ml/min
• 80 år gammel kvinne med s-kreat på 125 µmol/L har en
estimert GFR på 38 ml/min
Fallgruber ved bruk av estimert GFR
• > 18 år (< 75 år?)
• Ikke steady-state
– Dvs vanskelig å bruke estimat ved akutt nyresvikt
• Ekstreme kroppstørrelse pga endringer i muskelmasse i forhold til alder,
kjønn og vekt
• Amputerte
• Underernærte
• Ekstrem overvekt
• Ved spesielt kostinntak
• Ikke for dialysepasienter
Ca 350 pasienter (ca 15% av totale antall i Norge) ved
UUS med nyreerstattende behandling, dvs ca 400 i
Oslo med GFR <15ml/min
Ca 50000 personer i Oslo med
kronisk nyresykdom (tegn til
nyreskade eller nedsatt
nyrefunksjon) som medfører
betydelig økt risiko for hjertesvikt,
koronarsykdom, diabetes og
progresjon av nyresykdom
– og de fleste vet ikke om det
Hva karakteriserer dialysepasienten?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Som meg og deg
Ca 35-40% har hatt høyt blodtrykk som
utgangspunkt –nå har> 90% høyt
blodtrykk
Ca 10% diabetes (type 2)
Ca 20-80 år, gjennomsnitt ca 60 år
Ikke i arbeid, er uføretrygdet eller
langtids sykemeldt
2/3 er menn
Føler seg sliten og trett, redusert
livskvalitet
>50% plages av smerter
>50 % plages av søvnvansker
•
•
•
•
•
Mange er deprimerte og sliter med
angst
>60% har alvorlig hjerte og karsykdom
Dersom de ikke er transplantert vil ca
halvparten være døde etter 5 år
Dødsrisiko som pasienter med
tykktarmskreft med metastaser
Dødsrisiko som pasienter med alvorlig
hjertesvikt
Hva karakteriserer dialysepasienten?
•
De er innlagt akutt >2 ganger årlig,
gjennomsnittlig 7-10 dager pr
innleggelse
– Alvorlig hjerte-og karsykdom
– Infeksjonsproblematikk
•
•
•
De trenger tilførsel for å produsere
nok blod (eposprøyter, jerninfusjon)
De har høyt blodtrykk i > 90%
De har for høy aktivitet i
biskjoldbrukskjertelen som medfører
forstyrrelser i kalkomsetningen
– Benskjørhet
– Forkalkning av årer,
hjerteklaffer
•
•
•
Krevende å være nyresyk:
De behandles ofte med >10 ulike
medikamenter –opptil 20 forskjellige
tabletter, nesten alle må det søkes om
refusjon for
De får kostrestriksjon
– Melkeprodukter
– Råd om saltinntak
– Råd om væskeinntak max 700 ml
inkludert suppe, tomater, dvs 
tilsvarer 2 store glass vann!!
– Råd om inntak av nøtter,
sjokolade,jordbær grønnsaker
– MEN DE HAR OGSÅ REDUSERT
APETITT OG DE FLESTE ER
FEIL/UNDERERNÆRTE
– De er deprimerte og søvnløse
Hemodialyse
Markant økning i hemodialyseaktiviteten
ved UUS
16000
14911
Antall
behandlinger
med
hemodialyse
13953
14000
11700
12000
9838
10000
Forventet
økning 10-15%
pr år
8528
8000
7259
Økt PD
6391
6000
4000
5412
3641
4563
3933
2000
0
1994
1997
2000
2003
2007
Kostnader - hemodialyse
• Kostnader inkl. personellkostnader, lokale, samt maskiner og
engangsutstyr og analyser
– Pr dialyse ca 6000 pr gang (lavt estimert)
– Anslagsvis 150 dialyser pr år (3 ganger ukentlig)
– Ca 900.000 kroner pr år pr pasient
• Hyppige innleggelser, anslagsvis 1, 3 innleggelse pr år pr pasient,
varighet 7-10 dager
• Kostnad PD ca 60-70% av HD, konverteringsrate til HD ca 25%/år
• 1 PD sykepleier / 22 pasienter
• 1 HD sykepleier / 3,25 pasienter
Hvordan forebygge?
• Folkehelsetiltak
– Redusere forekomst hypertensjon, diabetes, overvekt, tobakksbruk
• Optimalisert sekundær forebyggende tiltak
– Tidlig identifikasjon (primærhelsetjenesten i samarbeid med
spesialisthelsetjenesten)
– Optimalisere behandling av sykdommer som bidrar til nyresvikt
• Nasjonale retningslinjer for henvisning til nefrolog
Henvisningsrutiner
uavhengig av GFR
• Ø.hjelp henvisning
– Malign hypertensjon
– Hyperkalemi > 7 mmol/L
• Rask henvisning
– Nefrotisk syndrom
• Ordinær henvisning
– Proteinuri
– Proteinuri + hematuri
– Hematuri hvis urologisk årsak er utelukket
Så hvordan forholder vi oss ved nyremedisinsk avdeling når
estimert GFR (RGFR) blir rutinemessig sendt ut?
Henvisningsrutiner –i
basert på GFR
• Alle med GFR < 15 ml/min henvises som ø.hjelp
• Med GFR mellom 15-30 ml/min rask henvisning dersom GFR
er stabil
• GFR 30-45 ml/min og 45-59 ml/min
– Under diskusjon
• GFR > 60 ml/min
 Ikke nødvendigvis henvisning med mindre det foreligger spesielle
forhold
Henvisningsrutiner –ii
ved GFR 30-59 ml/min
• Anslagsvis 4-5 %, hvorav de fleste 45-59 ml/min
• I Oslo tilsvarer det ca 20000 personer!!
• Overveldende oppgave for Nyremedisinsk avdeling og for
alle landets nyreleger
• Viktig område å ta fatt på
– Primær forebygging
– Sekundær forebygging
– Tertiær forebygging
Henvisningsrutiner –iii
ved GFR 30-59 ml/min
• Rutinehenvisning
– Selekterte pasienter






Progressivt fall i GFR
Samtidig mikroskopisk hematuri
Samtidig lavgradig proteinuri
Samtidig anemi (< 11g/dL), høy fosfat, høy kalium
Mistenker systemsykdom (for eksempel SLE)
Behandlingsresistent hypertensjon (> 140/90 mmHg med 3
medikamenter)
Ved nyoppdaget GFR <60 ml/min
• Gjennomgå medikasjon
– ACEI, AIIA, NSAID, COXIB, diuretikabruk, cefalosporiner…
– Tenk på hjertesvikt, sepsis, hypovolemi, urinveisobstruksjon
• Verifiser funnet etter få dager
– ved GFR 40-60ml/min, raskere ved lavere GFR
– Undersøk urinen
Hypertensjon og nyresykdom
• Nyresykdom er assosiert med høy forekomst av
kardiovaskulære hendelser
• BT-mål
– < 130/80 mm Hg
– <120/80 mmHg v/proteinuri
• Senke proteinuri mest mulig for å forsinke nyreskade
• Nødvendig med kombinasjonsbehandling (inkludert loopdiuretika)
– ACE-hemmer og/eller AII-antagonist
• Helhetsbehandling er nødvendig
– Statin, platehemmer
Og husk at nedsatt nyrefunksjon og proteinuri er en
risikofaktor for hjerte- og karsykdom
KARDIORENALE AKSE
Hvordan møte utfordringene?
• Økt dialysekapasitet
• Kvalitetsforbedring
• Forebygging
– Primær profylakse
– Sekundær profylakse
– Tertiær profylakse
Hvordan møte utfordringene?
• Økt dialysekapasitet
– Antall dialyseplasser
– Antall dialyseskift
 Obs på kvalitet av behandling
– Bruk av PD
– Hjemme HD
• Utnytte effekt av stordrift
RRT in Norway 1980-2007
New patients by age group
N.
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
85+
-85
-75
-65
-55
-45
-35
-25
-15
80
TL
07.08
83
86
89
92
95
98
01
04
07
Betraktninger ved dialysestart
• Viktig og vanskelig avgjørelse
– Psykologiske faktorer (QoL)
– Sosiale implikasjoner
• Tidlig vs sein dialysestart
– Ingen RCT
– Men holdepunkter fra observasjonstudier at for tidlig dialyse
(GFR > 10 ml/min) kan være uheldig (forbundet med
overdødelighet)
• Valg av dialysemodalitet
Valg av dialyse hos pasienter etter nyreskole
Goovaerts et al. NDT 2005
Hvorfor velger ikke pasientene ”selvdialyse”
•
•
•
•
•
•
•
Ikke blitt gitt noe valg
Dårlig forklaring på de ulike dialyseformene
Redsle for å gjennomføre dialyse på egenhånd
Frykt for sosial isolasjon
Plassproblemer i hjemmet?
Nålestikk ved HD
Ønsker ikke ansvaret
Pasientsynspunkt på dialysemodalitet - fordeler
•
•
•
HD
– Trygghet
– Dialysefrie dager
– Sosialt
SelvHD
– Ingen ventetid
– Viss fleksibilitet
HHD
– Ikke transport, fleksibilitet, bedre
sosialt liv, arbeidsmulighet, dialyse
om natten betyr fri om dagen
•
•
•
CAPD
– Ikke transport, fleksibilitet,
arbeidsmuligheter
– Ta med utstyr på ferie
APD
– do
– Fri på dag
aAPD
– Som over
– Trygghet
A.Lee et al. NDT 2008
Pasientsynspunkt på dialysemodalitet-ulempe
•
•
•
HD
– TRANSPORTTID
– FERIEAVVIKLING
– FIKSERTE TIDER I DIALYSE
SelvHD
– Som over
HHD
– Plassproblemer, støy og tekniske
problemer, ferieavvikling
•
•
•
CAPD
– Tunge bagger
– Plassprpoblemer
APD
– Do
– Tekniske problemer og støy
aAPD
– Som over
– Avhengighet av sykepleier
A.Lee et al. NDT 2008
Antall dialysepasienter de neste år
• Redusere samsykelighet
• Identifisere pasientene
• Lade batteriene
Mål for fysisk aktivitet:
–30 min (nesten) daglig
–Start low
–Go slow