Transcript Kunnskapen om arbeidsrettet rehabilitering må

Kunnskap og Erkjennelse i
arbeidsrettet rehabilitering
Skråblikk på dagens situasjon!
”Fylt av kunnskap , men rører den ei”
Fritt etter Herman Wildenvey
Peer H. Staff
Elverum 10/2-14
Klassisk erkjennelse
Sokrates – Platon - Aristoteles
Psyke
Logos
Begjær
De klassiske dygder: Mot – Visdom (klokskap) – Måtehold –
Rettferdighet
Dagens situasjon
•!
Sykdomsbegrepet
• Personlig perspektiv
-
”helseplager”
• Profesjonelt perspektiv -
”sykdom”
• Samfunnsperspektiv
”sykerolle”
-
• Begrepene er delvis overlappende
Bjørn Hoffmann. Hva er sykdom?, 2008
SISU
• Majoriteten av sykmeldinger gis for
uspesifikke og generelle plager
• Epidemiologi basert på forenklet og gale
diagnostiske systemer gir forenklete og
gale konklusjoner
• ”Skitt Inn gir Skitt Ut”: SISU
Ursin H
Kunnskap
•!
Modell for belastning/plager
DISTRESS
MESTRING
BELASTNINGER
PLAGER
NETTVERK
Dalgard OS, Brevik JI
CATS
STRESSOR:
• Hendelse
• Skade
• Sykdom
FORVENTNING
HJERNE
STRESSRESPONS
NEGATIV
POSITIV
Eriksen HR, Ursin H
Subjective health complaints
*
*
*
Means
*
*
N=1243
N=120
*
N=302
*
Helseplager
Number of SHC complaints (headache, neck, shoulder, LBP, UBP, arm, shoulder, leg,
headache/migraine, fatigue, mood (anxiety, depression)
%
(Ihlebæk et al 2005)
DSM-5
Somatic Symptom Disorder (2013)
A. Somatic symptoms: One or more symptomes that are distressing
and/or result in significant disruption in daily life
B. Exessive thoughts, feelings and behaviors related to these
somatic symptomes or associated health concerns:
1. Disproportional and persistent thoughts about seriousness of one
symptomes.
2. Persistently high level of anxiety about health or symptomes.
3. Excessive time and energy devoted to these symptomes or health concerns.
C. Chronicity: Although symptom may not be continuously present, the
state of being symptomatic is persistent (typically > 6 months).
Sammensatte lidelser
1. Sammensatt tilstand (mange helseplager)
1. Sammensatt situasjon (vesentlige livsproblemer)
1. Sammensatte årsaker (konsekvens av 1 og 2)
Staff PH, Nordahl HM 2012
Livssituasjon
Livssituasjon
Erkjennelse
!
10 Helsepostulater
(Staff og Nordahl)
1. I et kognitivt perspektiv er alle lidelser sammensatte.
2. Tilstanden og dens diagnose må ses i sammenheng med livssituasjonen.
3. Livssituasjonen spiller en større rolle enn tilstanden ved sammensatte lidelser - tilstanden
underordnes livssituasjonen!
4. Et ensidig kroppslig fokus på tilstand medfører at man går glipp av problemene i pasientens
livssituasjon.
5. Våre tanker om og holdninger til vår tilstand er det største problemet
6. Pasientens reaksjon på tilstanden bestemmer tilstandens alvorlighetsgrad
7. Negative forventninger er alle tilstanders mor
8. Når diagnosen er stilt, trenger vi den ikke lengre. Diagnosen kan oftest ikke brukes som
grunnlag i behandling.
9. En rent symptomorientert behandling fører ikke frem ved sammensatte lidelser
10. Det finnes ikke spesifikke behandlinger for uspesifikke lidelser
Handling
CBT og MCT som virkemiddel
Erkjennelse og kunnskap
Ønske det , tenke det , ville det med;
men gjøre det, nei det skjønner jeg ikke
Henrik Ibsen – Peer Gynt
Endring av tanke og handling
Kognitiv ABC
• A: Activating event – (situasjon)
• B: Beliefs – (tanker)
• C: Consequensis (følelser/atferd/kropp)
Kognitiv diamant
Situasjon - hendelse
Kroppslig reaksjon
Følelse
Tanke
Handling
Kognitiv terapi
Kan anvendes med god nytte ved:
• Depresjoner og angst knyttet til medisinske
tilstander
• Helseangst og plagsomme bekymringer
• Kronisk tretthetssyndrom (CFS/ME)
• Kronisk smerte og bevegelsesfobi
• Overyting
• Problemer knyttet til livssituasjonen
Kognisjon
Informasjonsbearbeiding
• Tre nivåer:
– Underbevisst (tankeløs)
– Bevisst tanke (raske automatiske og
langsomme resonerende)
– Metakognisjon (Tanker om hvordan man
tenker; ettertanke)
CAS
Seg selv
Økt oppmerksomhet
Omgivelsene
Grubling
CAS
Bekymring
CAS
”Cogn. attention strategi”
”stressrespons”
1.
2.
3.
4.
Tar tid
Stjeler energi
Hjelper ikke
Blir verre
Hva er poenget med å gjøre det da?
Like forvirret?
Eksistensialisme
• Menneskets vesen ligger i den kognitive
erkjennelsesprosess. Friheten til selv å velge hvordan
vi vil forholde oss til våre tanker, er helt ut vår egen.
Av det følger også at ansvaret for vår eksistens hviler
på våre egne skuldre. Vi trenger ikke å lete etter noen
universell mening under hendelsers overflate, men ta
livet som det kommer. Naturen og skjebnen er uten
rettferdighet.
Hva er kognitiv terapi
• Kognitiv terapi er en korttids aktiv,
strukturerende form for psykologisk
behandling.
• Målet er å endre adferd og tankemønstre
Eksistensielt perspektiv
Hvordan livet er for den enkelte.
• Seg selv
• Omgivelsene
• Verden
Fenomenologisk perspektiv
At den subjektive opplevelsen er gyldig for det
enkelte individ
Hva er en automatisk tanke?
KARAKTERISTIKA:
• Er repetitive
• Generalisering: Gjelder i alle situasjoner eller for alle
mennesker?
• Aktiverer følelser/kroppssansinger (”hot cognition”)
• Oppleves som et faktum: ”Er sånn!”
• Ubalansert oppfatning av situasjonen eller seg selv
Metakognisjon
• Meta: betyr ”etter” eller ”med”
• Altså: Ettertanke
• Eller: Tanker om hvorledes man tenker
Metakognitiv terapi:
Hvordan man forholder seg til tanker som:
Grubling - Bekymring – Økt oppmerksomhet
Kognitive teknikker
Metakognitivt perspektiv
• Endring av tankesett og handling
• En tanke er bare en tanke enten den er
sann eller forestilt
Det viktige er hvordan vi forholder oss til:
1. Tanker om situasjon
2. Tanker om tilstand
3. Tanker om fortid (grubling)
4. Tanker om fremtid (bekymring)
5. Trusselmonitorering (seg selv / omgivelsene)
Informasjon om bekymr./grubl.
•
•
•
•
Bekymring og grubling er bare tanker
Normalisering av bekymring og grubling
Stoppe aktiviteter som opprettholder
Å bruke mye tid på bekymring og grubling kan
være skadelig (vedvarende stressrespons)
Typer bekymringer
• Akutte – ”huset brenner”, må løses nå
• Bekymringer som kan utsettes
• Tenkte bekymringer
Metakognitive antakelser
• Positive meta-antakelser
• Rasjonal begrunnelse for å hengi seg til
bekymringer, grubling og trusselmonitorering
Bekymringer
Hva - nå?
Bekymringer gir meg kontroll
De gjør meg forberedt og klar når noe skjer
Hvis jeg ikke bekymrer meg kan jeg bli tatt på
sengen
• Bekymringer viser at jeg bryr meg
•
•
•
•
Nevrotisk paradoks
• Årsaken til fravær av problemer tillegges den
”forebyggende” bekymringsaktivitet.
• Man forsterkes i sine bekymringer
(mestringsatferden) ved at intet negativt skjer!
Grubling
• Hvis – så:
• Hvis jeg grubler på det, så kan jeg finne ut om
det var min feil
• Hvis jeg grubler så kan jeg forbedre meg
• Jeg fortjener å gruble over det
• Det er sikrest å være pessimist
Metakognitive antakelser
• Negative meta-antakelser
• Plages av ”tankekjør”. Bekymringen og
grublingen er ukontrollerbar.
• Enn om jeg mister kontrollen
• Hvis jeg ikke snart får sove så vet jeg ikke hva
som skjer.
• Bekymring og grubling kan skade meg
• Dempe med alkohol, medikamenter
Modifiser antakelser
• Fordeler med å bekymre seg og gruble
• Ulemper med å bekymre seg og gruble
• Pro og kontra liste ved siden av hverandre
Uhensiktsmessig strategi
• Unnvikelse av ting eller situasjoner som skaper
bekymring (aviser, nyheter, ansvar,situasjoner,
steder.)
• Roe ned med piller og alkohol
• Forberede seg på det verste
• Prøve å ikke tenke på --• Sjekke internett
• Søke lege(!)
Hvordan redusere CAS?
Koble fra:
1. Gi slipp
2. Utsette
1. Stoppe (stenge ute)
2. Skifte oppmerksomhet
Rosa Kanin
• Prøv i ett minutt å ikke tenke på en rosa kanin
• Negasjoner får det motsatte til å skje.
• Kan ikke, må ikke, vil ikke, skal ikke fungerer
ikke!!
Hvordan redusere CAS?
Metaforer:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tog/Fly
Esker
Livets elv og bakevjer
Skyer
PST
Telefon
”Fake it until you make it”
KOBLE TIL
PLAN
1.
2.
3.
4.
__ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __
Resultat
FRIHET – GLEDE - TRYGGHET
Ønsket aktivitetsnivå
Gradert trening
Faktisk aktivitetsnivå
Startnivå – 50%
Livets arenaer: arbeid – sosialt – fritid
*
*
*
Means
*
*
N=1243
N=120
*
N=302
*
Den kognitive modell
Tidlig erfaring
Negative grunnleggende leveregler
(primære/sekundære)
Triggersituasjoner
Kognitive prosesser
Atferd
Fysiologi
Emosjoner
Kognitive diamant
(Beck et al, 1979)
Metakognitiv tilnærming
Somatisk sykdom
Smertetilstander
Utmattelse (ME,CFS)
Overyting
Angst
Funksjonsorientert
Relasjonsorientert
Alternative strategier
•
•
•
•
Frakoblet oppmerksomhet
Distansere seg
Refokusere oppmerksomhet
Alternativ oppmerksomet – mot stimuli som
forteller at alt er normalt eller trygt
Endring av bekymringsmønster
• Utsettende oppmerksomet – Telefonmetafor:
Passer ikke nå - ring kl. 1700
• Dersom tanken kommer kan du få lov å
bekymre deg i 10 min, hvis den kommer
senere gjelder ikke avtalen
• Utsettende oppmerksomhet er ofte effektivt.
Man opplever bedre kontroll
Oppmerksomhetstrening
• Trening av mental fleksibilitet:
• Skifte oppmerksomhet mellom ulike stimuli
• Ved 10 - 12 min daglig trening
Sammensatte lidelser
•
•
•
•
Real or faked?
Til nå uforklarte sykdommer?
”Gammel vin på nye flasker”?
Vanlig pato-fysiologisk mekanisme?