Transcript Eirik Vikane Helse Vest - Sogn lokalmedisinske senter

Kommunal rehabilitering korleis sikre gode og trygge
tenester
Overlækjar / PhD-stipendiat Eirik Vikane
Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering
Haukeland Universitetssjukehus
ReHabiliteringsklinikken
• Avdeling for fysikalsk medisin og
rehabilitering
–
3 sengepostar inkludert Regional eining
for traumatisk hovudskade (RETH)
–
Poliklinikk for fysikalsk medisin
•
•
•
•
Nakke og ryggpoliklinikken
Muskel- og skjelettpoliklinikk
Skulderpoliklinikk
Hypermobilitetspoliklinikk
– Poliklinikk for rehabilitering
• CFS/ME poliklinikk
• Slag
• Hovudskadepoliklinikk
Vikane 2013
2
Definisjon på rehabilitering
"tidsavgrensa, planlagde prosessar med
klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar
samarbeider om å gi nødvendig assistanse
til brukaren sin eigen innsats for å oppnå
best mogeleg funksjons- og
meistringsevne, sjølvstende og deltakelse
sosialt og i samfunnet"
Stortingsmelding nr 21 1998-99
Forskrift om habilitering og rehabilitering ,
individuell plan og koordinator
Vikane 2013
3
Mål med rehabilitering
"skal bidra til å bedre og bevare
funksjonsnivå, hjelpe til å endre
helseskadelig livsstil, bidra til at eldre kan
klare seg lengst mulig selv og bidra til at
flest mulig kan være aktive deltakere i
dagligliv, arbeidsliv og samfunnsliv”
Nasjonale strategiplanen for habilitering og rehabilitering 2008-2011 Vikane 2013
4
Biopsykososial forklaringsmodell
World Health Organization:
The International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF 2001)
HELSETILSTAND
plage eller sykdom
Lokal funksjon
Kroppsstrukturer og -funksjon
Aktivitet
Deltakelse
arbeid & fritid
impairme nt
Omgivelser
Personlige faktorer
Sosiale faktorer
Psykiske faktorer
Vikane 2013
5
Tilbod av rehabilitering
• Spesialisthelseteneste
– Døgnbasert
– Dagtilbod
– Poliklininikk
– Ambulant
• Rehabiliteringsinstitusjonar
– Døgnbasert
– Dagtilbod
• Kommunal rehabilitering
Vikane 2013
6
Tilviste til Regional
vurderingseining for
rehabilitering i 2011
• Helse Førde 443 av 3080 (14%)
– Aurland
3
– Leikanger 10
– Luster
28
– Lærdal
6
– Sogndal
20
– Vik
12
– Årdal
24
Vikane 2013
7
Avslag regional vurderingseining
•
•
•
•
•
943 av 3080 (32%)
311 bør ivaretakast av førstelina
128 gjentekne opphald
73 psykiatri hovudproblem
65 utilstrekkeleg rehabilitering i
førsteline tenesta
Vikane 2013
8
Fordeling av diagnosar vurdert
frå Helse Førde
•
•
•
•
•
•
•
•
Muskel-skjelett
Nervesystemet
Sirkulasjon
Psykiske lidingar
Svulstar
Åndedrett
Øyresjukdomar
Skadar
289
66
26
20
16
5
5
4
Vikane 2013
(65%)
(15%)
( 6%)
( 5%)
( 4 %)
( 1%)
( 1%)
( 1%)
9
Kvar?
Ansvars- og
oppgåvedeling
mellom kommune
og spesialisthelsetensta
Helsedirektoratet 2012
Vikane 2013
10
Kommunal vs spesialisert
rehabilitering
Vikane 2013
11
Gode og trygge tenester
• Kunnskapsbasert
– Forskingsbasert
– Kunnskapsoppsummering
– Nasjonale- og internasjonale
databaser
– Nasjonale retningslinjer
– Erfaringsbasert
– Kvalitetsregister
– Forbetringsprosjekt
– Brukarkunnskap
– Pasienterfaringsundersøkingar
Vikane 2013
Helse Vest 2012
12
Nasjonale
faglege
retningslinjer
2010
Regionale
retningslinjer
2012
- forskingsbasert kunnskap
13
Førekomst hjerneslag
• Noreg 15 000 nye tilfelle per år
– 55 000 følgjesymptom etter slag
• Indre Sogn 80
• Helse Førde 325
• Innlagt i 2010
– Førde sentralsjukehus
– Nordfjord sjukehus
– Lærdal sjukehus
– Totalt
Vikane 2013
224
78
57
359
Ellekjær 1996
Fjærtoft 2007
Helse Vest 2012
14
Hjerneslag
• 3. hyppigaste dødsårsak
– Dødelegheit redusert med 2/3 siste 40
år
• Hyppigaste årsak til alvorleg
funksjonshemming
• Årleg kostnad 48 millionar NOK/år i
Sogn
• 50% fleire slagtilfelle neste 20 år
Ellekjær 1996
Fjærtoft 2007
Vikane 2013
15
Prognose etter hjerneslag
• God overleving
– Sjølvhjelpen i
ADL (daglege
aktivitetar) ved
3 månader
Eriksson 2008
– mRS 0-2 sjølvhjelpen
– mRS 3 Kan gå utan
støtte
– mRS 4 Kan ikkje gå
Vikane 2013
16
Slageining
• Tverrfagleg spesialopplært personale
• Standardisert program
– Diagnostikk
– Observasjon
– Akutt behandling
– Tidleg rehabilitering
• Effekt
– Reduserer dødelegheit (OR 0,86)
– Reduserer alvorleg funksjonshemming
– Reduserer behov for sjukeheimsplass
Helsedirektoratet 2010
17
Vikane 2013
Tidleg støtta utskriving
• ESD = Tidleg støtta utskriving
– Koordinert av tverrfagleg team
– Systematisk samarbeid med
slageining og kommune
– Oppgåveorientert trening heime
– Stimulerande aktivitetar
– NNT = 9
– for å få ein sjølvstendig pasient
Fjærtoft 2003
Helsedirektoratet 2010
Vikane 2013
18
19
Bent Indredavik 2012
Bent Indredavik 2012
20
x
21
Bent Indredavik 2012
Life late After Stroke – The LAST study - Bent Indredavik 2012
22
Kommunehelsetenesta
• Tverrfagleg
• Motiverande miljø
– Aktivitet
– Sosial stimulering
– Engasjerte medarbeidarar
• Trening / rehabilitering
– Målretta
– Oppgåveorientert
• Heimebasert
• Institusjonsbasert
• Interkommunale løysingar
Vikane 2013
Helsedirektoratet 2010
23
Slagbehandlingskjeden Bergen
• AFMR
– Poliklinisk oppfølging
– Ambulant team
• Bergen kommune
– Innsats team
• Dagrehabilitering (dagsenter)
• Oppsøkande rehabilitering (heim)
Vikane 2013
24
METODE - OVERSIKT
INKLUD.
SLAGENHETEN
Diverse unders.
Diverse unders.
Diverse unders.
ESD 1
ESD 2
VANLIG
BEHANDLING
EVAL. inkl.
EVAL. ut av
Slagenheten
EVAL. 3 mnd.
EKSKL.
Sykehusopphold
Poliklinisk oppfølging
EVAL. 6 mnd.
HOVEDEVALUERING
Dagbehandling
Hjemmeoppfølging
EVAL. 12 mnd.
Testing av fysio/
ergoterapeut
Undersøkelse av
språk og kognisjon
SLUTTEVALUERING
Håkon Hofstad
EVAL. 24 mnd.
25
Tilnærming
•
•
•
•
•
•
Brukaren sine eigne mål
Eigeninnsats
Tverrfagleg kartlegging
Samtale med fokus på endring
Trening
Tilrettelegging
Rapport frå et utviklingsprosjekt Dag- og oppsøkende rehabilitering i
Bergen Kommune 2009-2011
Vikane 2013
26
Tverrfagleg team
• Ergoterapeut
• Fysioterapeut
• Sjukepleiar
Permanent teneste
– kombinasjon av oppsøkande og
dagrehabilitering
– Halvparten 25-75 år
Rapport frå et utviklingsprosjekt Dag- og oppsøkende rehabilitering
i Bergen Kommune 2009-2011
Vikane 2013
27
Kommunal rehabilitering
Vestfold 2012
Vikane 2013
28
Døme kommunal rehabilitering
• Hjerneslag, lårhalsbrot eller kroniske
lidingar
• Strukturert, intensiv tverfagleg
rehabilitering
• 16 senger til 40 000 innbyggjarar
• 50% lækjar
• 4 fysioterapeutar
• 3 ergoterapeutar
• Sjukepleiarar og pleie personell
Johansen 2012
Vikane 2013
29
Vikane 2013
30
Resultat
• Strukturert, intensiv tverfagleg
rehabilitering samanlikna med
korttidsavdeling i sjukeheim
–
–
–
–
–
–
n =302
≥ 65 år
Funksjosnivå betre
Kortare liggetid
Mindre bruk av heimetenester
Lågare kostnad
Vikane 2013
31
Johansen 2012
Smertetilstandar
-samansette plager
• Bergensprosjektet – aktiv oppfølging
– Tverrfagleg behandling
– Utvikla i spesialisthelsetenesta
– Kan organiserast som del av
lokalmedisinsk senter?
NOU 2000: 27
Vikane 2013
32
Haldorsen EM, Grasdal AL, Skouen JS et al.
Is there a right treatment for a particular patient
group? Comparison of ordinary treatment, light
multidisciplinary treatment, and extensive
multidisciplinary treatment for longlong-term sicksicklisted employees with musculoskeletal pain.
Pain 2002
2002;95:49
;95:49--63
Bergensprosjektet – aktiv oppfølging
Samanlikne tilbake i arbeid og
samfunnsøkonomisk gevinst etter 3
behandlingstiltak og gruppert etter
prognose:
• vanleg behandling initiert hjå primærlege
• ein lett tverrfagleg individuell
behandlingsmodell ved ryggpoliklinikk
• ein meir omfattande tverrfagleg
behandlingsmodell i gruppe ved
ryggpoliklinikk
Vikane 2013
34
Tverrfagleg poliklinisk behandling
• Tverrfagleg utredning og behandling
• Teamet består av lækjar, fysioterapeut,
sjukepleiar (og psykolog)
• Samarbeid og møter med andre relevante
spesialistar
• Samarbeid med arbeidsgjevar og NAV
• Oppfølging i inntil 1/2 år
Vikane 2013
35
Full return to work with
different prognosis
Outcome for patients classified with poor prognosis (n=178)
70
% who returned to work
60
50
40
30
20
10
Treat. as usual (n=70)
Light mult. treat (n=57)
Ext. mult treat (n=51)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Time after testing (months)
Jan Sture Skouen 2002
36
The fear avoidance model
J.W.S. Vlaeyen, S. J. Linton / Pain 85 (2000) 317-332.
37
HelseHelsedirektoratet
2012
Vikane 2013
38
Tilvising til NakkeNakke- og
ryggpoliklinikken, HUS
• Hovudsakleg yrkesaktive
• Nakke-, skulder-, rygg og
generaliserte smerter
• Sjukmeldt 2 - 4 månader
• Hyppige kortvarige sjukmeldingar
• Ikkje sikker betring etter 6-8 veker
• ”Gule flagg”
• Pasientar som ein er i tvil om dei
treng operasjon evnt. postoperativt
Vikane 2013
39
Rehabilitering i
spesialisthelsetenesta
spesialist
helsetenesta
• Pasientar med rehabiliteringsløp som
krev spesiell kompetanse og / eller
intensitet
• Vurderingsopphald
• Poliklinisk vurdering
• Bidra til oppbygging av kompetanse
– Hospitering
– Ambulante tenester
– Videokonferanse / telemedisin
– E-læring
Sunnaas Sykehus 2011
Vikane 2013
40
Rehabilitering i kommunen
• Rehabilitering nær eller i heim
• Må ivareta særskilde behov
• Tett samarbeid og utveksling av
kompetanse med spesialisthelsetenesta
• Robuste kommunale fagmiljø
• Samarbeid
– Samla kompetanse aukar
• Personleg koordinator
• Individuell plan
• Kunnskapsbasert praksis
Vikane 2013
41
Sunnaas Sykehus 2011
Organisering i kommunen
• Døgn- og dagavdeling
• Tidleg oppfølging og rehabilitering
heime
• Aktuelle faggrupper:
–
–
–
–
–
–
–
–
Ergoterapeut
Fysioterapeut
Lege
Logoped – språkvanskar krev intensiv trening
Psykolog
Sjukepleiar
Sosionom
Synspedagog
Sunnaas Sykehus 2011
Vikane 2013
42
Vikane 2013
43
Kvardagsrehabilitering
Vikane 2013
44
Vikane 2013
45
Forsking og mål på kvalitet
• Interkommunalt samarbeid
– Lettar fagleg samarbeid med
spesialisthelsetenesta
– Lettar forsking i kommunen
• Kvalitetsregister
– Tilgjenge
– Resultat av behandling
– Pasienttryggleik
– Pasient- og brukartilfredsheit
Sunnaas Sykehus 2011
Vikane 2013
46
Utfordring
• Geografi
• Vilje til samarbeid mellom kommunane?
• Rekruttering av fagpersonar
– Tenkje alternative arbeidsformer
• Døme Senja modellen
– 4 kommunar
– 1 felles kontor
– 1-2 dagar på utekontor
– Reise i arbeidstida
Vikane 2013
47
Nokre råd
• Byggje på det ein er god på
• Velje store diagnosegrupper
• Sikre overføring av erfaring og
kunnskap
• Samhandling mellom akutthjelp og
rehabiliteringsteam
Vikane 2013
48