Transcript Faseorientert behandling av Kompleks PTSD hos voksne

Faseorientert behandling av
Kompleks PTSD hos voksne
UNN. Telematikksendinger januar 2013
Kai Krogh
Psykologspesialist PhD
Ressurssenter om vold, traumatisk stress og
selvmordsforebygging (RVTS) Nord
Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø
[email protected]
Tel. 777 54383
Opskrift på trylleri
Alle tryllerier, der gis’,
foregår på denne vis:
Put en hvid kanin i hatten!
Ta’ den så igjen op a’ den.
NB:
Før du laver trylleri,
husk og put kaninen i!
Piet Hein (1901-1996)
ACE-studien (normalpopulasjon)






Adverse Childhood Experiences (ACE)-studien ved
Kaiser Permanente’s Health Appraisal Clinic, San
Diego, og US Centers for Disease Control and
Prevention
1995-1996: Rekrutterte ved 17 000 deltakere
Gjennomsnittsalder 57 år, halvparten kvinner,
halvparten menn
80 % Caucasians og Hispanics; 10 % African
Americans; 10% Asians
74 % hadde universitetsutdannelse
”Solid middleklassegruppe” – ”De er som oss”
ACE-variabler: ”I din oppvekst, opplevde du
noen av de følgende forhold i din
husholdning/familie før du var 18 år gammel?”
1.
2.
3.
4.
Gjentatt fysisk mishandling (28%)
Gjentatt emosjonell mishandling (11%)
Seksuelt misbruk, kontakt (28% kvinner; 16% menn)
Et familiemedlem som misbrukte alkohol og/eller annet
rusmiddel (27%)
5. Et familiemedlem i fengsel (6%)
6. Et familiemedlem som var kronisk deprimert, suicidal,
mentalt syk, eller innlagt i psykiatrisk sykehus (17%)
7. Mor ble fysisk mishandlet (13%)
8. En eller ingen biologiske foreldre (23%)
9. Fysisk neglisjering (10%)
10. Emosjonell neglisjering (15%)
Funn ACE


Kun 1/3 av denne middelklassepopulasjonen hadde en ACE-skår på 0
Hvis en kategori hadde vært erfart, så
var det 87 % sjanse for at minst enda
en kategori hadde vært erfart
Funn ACE

Kvinner hadde 50 % større sjanse enn
menn for å ha opplevd 5 eller flere ACEkategorier
Funn ACE: Psykiske lidelser


Klar sammenheng mellom ACE-skår og
selvrapportert kronisk depresjon
Enda sterkere sammenheng mellom
ACE-skår og suicidforsøk (eksponentiell
progresjon)
Funn ACE: Psykiske lidelser

Uansett hvilke senere faktorer som kan
trigge suicid, så kan man ikke faktorere
ut ACE (”background burden”)
Funn ACE: Psykiske lidelser

Forholdet mellom sprøytenarkomani og
ACE-skår er særdeles slående: en gutt
med en ACE-skår på 6 eller mer har 46
ganger økt sannsynlighet for senere å
bli sprøytenarkoman sammenlignet med
en gutt med ACE-skår 0
Funn ACE: Forventet livslengde

I den prospektive fasen av studiet
finner man at individer med en ACEskår på 6 eller mer har en livslengde
som er nesten 20 år kortere enn hos
individer med en ACE-skår på 0 og med
ellers samme karakteristika
Implikasjoner ACE

ACE kan bli til kroniske stressfaktorer
gjennom livet
Implikasjoner ACE

ACE-studiens funn leder til et sentralt spørsmål:
”Hvordan dreper tingliggjøring, fremmedgjøring og
ydmykelse?” Hva er kjernen i slike erfaringer? Hva er
deres destruktive essens? Kan man avlede av dette
at det å få ødelagt sin grunnleggende trygghet, å få
sin integritet krenket, å måtte tåle forsømmelse og
respektløshet, å måtte gjøre seg sanselig nummen
for å overleve – at alle disse fenomenene fra den
menneskelige leveverdens skyggeside er emner for
helseprofesjonene?
Kirkengen , 2009
Norske undersøkelser



NOVA-undersøkelse 2007 (Mossige & Stefansen, 2007):
11% av norske ungdommer har i løpet av oppveksten
opplevd grove seksuelle overgrep; 8% har opplevd grov
vold fra en forelder
Minst 200 000 norske barn lever med rusmisbrukende
foreldre. Minst 15 000 barn lever med foreldre med
alvorlig psykisk lidelse (Helse- og omsorgsdepartementet,
2010)
Mer enn 1500 barn overnatter hvert år på norske
krisesentre (Norsk Krisesenterforbund, 2009)
Type I og type II traumer


Forskjellen mellom en traumatisk
enkelthendelse, ofte ikke relasjonell,
som kan gi opphav til PTSD, og
Kompleks PTSD, med bakgrunn i
gjentatte traumatiske (ofte)
interpersonlige hendelser av lengre
varighet (kumulative traumer)
Type I og type II traumer


Type I traumer: isolerte hendelser i ellers trygge liv
(eks. ulykke; naturkatastrofe; ran; ”single trauma”);
PTSD
Type II traumer: kronisk, repeterende og pågående
traumatisk eksponering; bortfall eller fravær av
grunnleggende beskyttende faktorer som alle
mennesker trenger for en sunn utvikling og tilpasning
(”betrayal trauma; second injury”);
* tilknytningstraumer; relasjonstraumer
* Complex Trauma eller DESNOS (Disorders of
Extreme Stress Not Otherwise Specified)
Hvor alminnelig er PTSD?





Trafikkulykker leder til PTSD hos mindre enn 1%
Naturkatastrofer leder til PTSD hos 5-10% av de
utsatte
Vietnamveteraner: 15-35%
Overlevende etter tortur: mer enn 50%
Konsentrasjonsleirfanger: nærmere 100%
Hvor alminnelig er PTSD?
”The vast majority of trauma survivors recover
from the initial posttrauma reactions without
professional help.”
McNally, R., Bryant, R., & Ehlers, A. (2003). Does early
psychological intervention promote recovery from posttraumatic
stress. Psychological Science in the Public Interest, 4(2), 45-79
”The Ordinary Magic”
Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: Resilience processes in
development. American Psychologist, 56(3), 227-238
Traumer og tilknytning



Pre-traume risikofaktorer inkluderer blant annet
alder, tidligere tilknytningstraumer, og kvaliteten på
oppvekstmiljø
Peri-traume risikofaktorer inkluderer
tilknytningsforholdet i selve traumet
(tilknytningstraume)
Post-traume risikofaktorer inkluderer sosial støtte
(eks. kvaliteten/evnen til å mentalisere innen
tilknytningsforholdet)
Kompleks PTSD

Kompleks PTSD/DESNOS krever
kroniske tilpasninger, ofte til multiple
former for traumer, som kan starte i
tidlig barndom, med mulige
reviktimiseringer i voksen alder
Kompleks PTSD



Kompleks PTSD/DESNOS er et multidimensjonelt
begrep, som krysser ulike diagnosegrupper
Mange funksjonsområder kan være forstyrret: eks.
intrapsykiske, interpersonlige, kognisjon, affekt,
atferdsmessige, familiemessige, sosiale, økonomiske,
medisinske, rus
Men behandlingen av de ulike kliniske presentasjoner
har likevel mange likhetstrekk
Diagnoser
Relativt parallell utvikling av diagnosene:

PTSD og Kompleks PTSD/DESNOS
og

Dissosiative lidelser (DD):
multippel identitetslidelse (DID)
depersonaliseringslidelse (DPD)
Diagnoser

Multiple identitetslidelse (DID), ofte
konseptualisert som en posttraumatisk
utviklingslidelse, som starter i
barndommen, gjerne før 5-årsalderen,
relatert til multiple former for traumer
og deprivasjon
Diagnoser/komorbiditet

Til stede i mer enn 50% av tilfellene
Personer med PTSD har opptil åtte ganger større
sannsynlighet for å ha hatt tre eller flere andre diagnoser

De vanlige kodiagnosene:
*
*
*
*
*
panikklidelse og andre angstlidelser
depresjon
rusmisbruk
somatisering
personlighetsforstyrrelser (BPD)
US National Comorbidity Survey og National Comorbidity Survey-Replication
Diagnoser/komorbiditet
Psykiatri




GAD
Alvorlig depresjon
Somatisering
Rusavhengighet
PTSD
Non PTSD
53%
30%
12%
9%
9%
4%
0%
1%
13%
13%
31%
5%
4%
18%
Somatikk



Bronchial asthma
Peptic ulcer
Hypertensjon
Foa , 2007
PTSD og prevalens
US National Comorbidity Survey


12-måneders prevalens
* 3.5%
Livstidsprevalens
* 10.4% kvinner
* 5.0% menn
* 6.8% samlet
Diagnoser/komorbiditet



Depresjon: behandle PTSD først, med mindre
depresjonen er for alvorlig til at pasienten
kan delta i behandlingen, eller høy suicidrisiko
Rusmisbruk: behandle PTSD og misbruket
samtidig (hvis tilstrekkelig emosjonelt stabil),
eller behandle misbruket først
Personlighetsforstyrrelse: behandle PTSD,
men ofte lengre forløp
Medikamentell behandling

SSRI (paroxetine og sertraline er
godkjent i UK)

Andre antidepressiva

Atypiske antipsykotika
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), UK
DSM-IV-TR: PTSD (2000)
A. Eksponering
B. Gjenopplevelse
C. Unngåelse og numming
D. Økt aktivering
E. Varighet mer enn 1 måned
F. ”The disturbance causes clinically significant
distress or impairment in social, occupational,
or other important areas of functioning”
Faktoranalyser av PTSD
Viser som oftest fire faktorer (ikke tre):




Gjenopplevelse
(Aktiv) unngåelse
Numming; dysfori
Fysiologisk aktivering
NB: Fire-faktor-”numming-modell” (King et al., 1998),
eller fire-faktor-”dysfori-modell” (Simms et al., 2002).
Inklusjon av dysfori øker overlapping med depresjon.
Hva er så et traume?






En uintegrert livstruende hendelse - ikke integrert i bevisstheten som
”noe som skjedde med meg – det gjorde meg veldig vondt – det har
preget meg”.
Uintegrerte hendelser med følelser knyttet til disse hendelsene
er motoren i traumelidelsen.
Det som skjedde kommer ikke tilbake som sammenhengende språklige
fortellinger, men som bilder, lyder, lukter, kroppslige fornemmelser,
følelsesmessige inntrykk etc. Symptomene er minner, og disse kommer
igjen og igjen.
Påtrengende minner og unngåelse er kjernen i PTSD.
Manglende nedregulering er sentralt i all traumereaksjon, og
merkes tydeligst i kroppen som uro etc.
Den traumatiserte hjernen har problemer med å ta inn ny informasjon,
personen er ikke til stede her-og-nå. Det blir derfor viktig å ”dempe
amygdala” ved å tilføre ny oppdatert informasjon.
Integrering og regulering

BASK: Modell for integrering
Behavior: Hva skjedde? Hva gjorde du?
Affect: Hva følte du?
Sensation: Hva kjente du i kroppen?
Knowledge: Hva tenkte du på?

Regulering ved fokus på kroppen (tilstedeværelse i
øyeblikket – ”vekke kroppen til her-og-nå”)
Regulering ved fokus på tanker (eks. avledning;
selvsnakk)
Regulering ved fokus på følelser (bli oppmerksom på
følelser; vedkjenne seg disse)
”Hva er mest karakteristisk ved PTSD?”



Jon G. Allen: ”Flashbacks are most distinctive
of PTSD”
Anthony P. Mannarino: ”Avoidance”
Edna B. Foa: ”Flashbacks, nightmares,
detachement from others, restricted range of
affect”
Kompleks PTSD/DESNOS




PTSD Working Group for DSM-IV (1994) foreslo som egen diagnose
Complex PTSD (Herman, 1992) eller DESNOS (Disorders of Extreme
Stress Not Otherwise Specified; van der Kolk et al., 2005).
Ble ikke tatt inn som egen diagnose i DSM-IV, men inkludert i 309.81
PTSD Associated Features and Disorders
Kompleks PTSD/DESNOS mangler derfor formell status, men er
hyppig brukt, bl.a. i traumelitteraturen
ICD-10:
F43.0 Akutt belastningslidelse. F43.1. Posttraumatisk stresslidelse
F62.0 Vedvarende personlighetsforandringer etter katastrofale
livshendelser.
Judith Herman: Kompleks PTSD


Trauma and Recovery: The aftermath of
violence – from domestic abuse to political
terror (1992)
Herman foreslo diagnosen ”Kompleks PTSD”
for å dekke de særskilte psykiske
følgevirkningene etter å ha vært utsatt for
vold over lengre tid eller å ha utsatt for
totalitær kontroll
Herman: Kompleks PTSD

Judith Herman: Kompleks PTSD bygger
på syv diagnostiske kriterier
Herman: Kompleks PTSD
1. Å ha vært utsatt for totalitær kontroll
over et lengre tidsrom (måneder, år)
Eksempler: gisler; krigsfanger; overlevende etter
opphold i konsentrasjonsleire; overlevende etter
visse religiøse sekter; de som har vært utsatt for
totalitære systemer i hjemmet; overlevere etter vold
i hjemmet, fysiske eller seksuelle overgrep i
barndommen; organisert seksuell utnyttelse
Herman: Kompleks PTSD
2. Endringer i affektregulering, inkludert
•
•
•
•
vedvarende dysfori (tilstand av ”fidgeting”)
kronisk opptatt av selvmordstanker
selvskading
eksplosivt sinne eller ekstremt hemmet sinne
(kan veksle)
Herman: Kompleks PTSD
3. Endringer i bevissthet, inkludert
• amnesi i forhold til traumatiske hendelser
• forbigående dissosiative episoder
• depersonalisering/derealisering
• gjenopplevelse av begivenheter, enten i form
av påtrengende PTSD-symptomer eller i form
av bekymret grubling (”ruminative
preoccupation”)
Herman: Kompleks PTSD
4. Endringer i selvopplevelse
•
•
•
•
følelse av hjelpeløshet eller handlingslammelse
(”paralysis of initiative”)
skyldfølelse, skamfølelse, selvbebreidelser
følelse av å være ”tilskitnet/besudlet” eller
stigmatisert
følelse av å være (fullstendig) annerledes enn andre
(kan inkludere en følelse/opplevelse av å være
spesiell, å være ytterst alene, å ha tanker som ingen
andre kan forstå, eller ha en ikke-human identitet)
Herman: Kompleks PTSD
5. Endringer i oppfatning av
gjerningspersonen/overgriperen
•
•
•
•
•
være opptatt av forholdet til overgriper (eks. hevntanker)
ha en urealistisk attribusjon av total makt til overgriper
(NB: overlevers vurdering av maktforholdene kan være
mer realistisk enn klinikerens)
idealisering, eller paradoksal takknemlighet
opplevelse av å ha et spesielt forhold
aksept av overgriperens tankesett eller rasjonaliseringer
Herman: Kompleks PTSD
6. Endringer i forholdet til andre
•
•
•
•
•
tilbaketrekning/isolering
brudd i intime forhold
på leit etter en redningsperson (”repeated search
for rescuer” – kan veksle med tilbaketrekning)
vedvarende mistillit
gjentatte mislykkede forsøk på å beskytte seg
selv
Herman: Kompleks PTSD
7. Endringer i betydningssystemer
(”systems of means”)
• tap av tro og tillit (”loss of sustaining faith”)
• en følelse/opplevelse av håpløshet og
fortvilelse
DESNOS
I. Alteration in Regulation of Affect and Impulses
(A and 1 of B-F required)
A. Affect Regulation
B. Modulation of Anger
C. Self-Destructive
D. Suicidal Preoccupation
E. Difficulty Modulating Sexual Involvement
F. Excessive Risk-Taking
DESNOS
II. Alterations in Attention or Consciousness
(A or B required)
A. Amnesia
B. Transient Dissociative Episodes and
Depersonalization
DESNOS
III. Alterations in Self-Perception
(Two of A–F required)
A. Ineffectiveness
B. Permanent Damage
C. Guilt and Responsibility
D. Shame
E. Nobody Can Understand
F. Minimizing
DESNOS
IV. Alterations in Relations With Others
(One of A–C required)
A. Inability to Trust
B. Revictimization
C. Victimizing Others
DESNOS
V. Somatization
(Two of A–E required)
A. Digestive System
B. Chronic Pain
C. Cardiopulmonary Symptoms
D. Conversion Symptoms
E. Sexual Symptoms
DESNOS
VI. Alterations in Systems of Meaning
(A og B required)
A. Despair and Hopelessness
B. Loss of Previously Sustaining Beliefs
Barnetraumatologi
Developmental Trauma Disorder (DTD)
Complex Trauma Task Force, 2001, kartla
dysfunksjonell regulering på tre ulike områder



Regulering av affekt og kroppslige tilstander
Regulering av oppmerksomhet og atferd
Sosioemosjonell regulering
van der Kolk & Pynoos, 2009
Barnetraumatologi og utredning



Allerede i 1990-åra viste studier at ADHD var
den hyppigste diagnosen som ble brukt på
seksuelt misbrukte barn
Andre diagnoser, eks. Asperger, kan skjule at
overgrep ligger i bunn
Barn med for eksempel ADHD kan være mer
utsatt enn andre barn for å bli mishandlet
Ingredients of effective PTSD treatments









Cogent psychological rationale that is acceptable to patient
Systematic set of treatment actions consistent with the rationale
Development and monitoring of a safe, respectful, and trusting
therapeutic relationship
Collaborative agreement about tasks and goals of therapy
Nurturing hope and creating a sense of self efficacy
Psychoeducation about PTSD
Opportunity to talk about trauma (i.e., tell stories)
Ensuring the patient’s safety, especially if the patient has been
victimized as in the case of domestic violence, neighborhood
violence, or abuse
Helping patients learn how to avoid revictimization
Bruce E. Wampold, 2012
Ingredients of effective PTSD treatments








Identifying patient resources, strengths, survival skills and intra
and interpersonal resources and building resilience
Teaching coping skills
Examination of behavioral chain of events
Exposure (covert in session and in-vivo outside of session)
Making sense of traumatic event and patient’s reaction to event
Patient attribution of change to his or her own efforts
Encouragement to generate and use social supports
Relapse prevention
Bruce E. Wampold, 2012
Effective psychotherapist










Collaborative
Communicates understanding and expertise
Persuasive, influential, and convincing
Flexible
Persistently optimistic
Knowledgeable
Provides Explanation and Treatment Plan
Monitors treatment/client progress
Aware of own psychological processes
Continual Improvement
Bruce E. Wampold, 2012
Faseorientert traumebehandling
Noe av det som gjerne kreves av klinikeren:




Vilje og evne til å lytte til gjentatte beretninger om
(ekstrem) mishandling
Toleranse for negative overføringer og
motoverføringer
Kapasitet til å håndtere kriser, som kan inkludere
vold mot pasienten selv og andre
Evne til å bevare terapeutisk allianse med god
grensesetting
Faseorientert traumebehandling



Være bevisst risikohåndteringen,
inkludert informert samtykke
Begrensninger i taushetsplikten;
hvordan håndtere fare mot selv og
andre; forløpet av behandlingen etc.
Suicidvurdering!
Faseorientert traumebehandling



Fase 1: Etablere basal tillit, trygghet og stabilitet; fjerning
av stressfaktorer; normalisering; opplevelse av å ta
kontrollen tilbake; lære å være til stede i øyeblikket
Fase 2: Fokus på detaljerte og emosjonelt intense minner
om traumehendelser samt prosessering av disse;
integrering av avspaltede kognitive, affektive og
somatiske komponenter
Fase 3: Fokus på reintegrering, rehabilitering; veien
videre, med traumeminner som ”dårlige minner”
Fase 1 Stabilisering
Prioritere sikkerhet og stabilitet







Fare for selv (suicidvurdering) og andre
Mangel på husvære, mat
Rusmiddelbruk
Spiseforstyrrelser
Mangel på adekvat medisinsk hjelp
Høyrisikoatferd
Partnervold/mishandlingsrelasjoner
Fase 1 Stabilisering




I nyere befolkningsstudier er det påvist en
sammenheng mellom PTSD og risiko for selvmord
PTSD kan mediere forholdet mellom
traumeeksponering og suicidal atferd
Personer med PTSD og komorbid depresjon har en
særlig økt risiko for suicidalitet
Vær spesielt oppmerksom på samvariasjonen mellom
PTSD og suicidal atferd hos personer som har vært
utsatt for seksuelle overgrep i barndommen (seksuelt
misbruk før 14-årsalder)
Fase 1: Stabilisering




Menn med overgrepshistorier
Følsomhet for makt og arroganse
Tillitsforhold og kjemi klient/terapeut er avgjørende
”Vær direkte. Ikke gå rundt grøten, men spør! Jeg
ventet i årevis på at noen skulle gjøre det.”
”Jeg var livredd for ikke å bli trodd med min historie.
I terapien ble det veldig viktig å bli sett og hørt, og å
ha innflytelse på det som skjedde i terapirommet.”
Fase 1 Stabilisering
Psykoedukasjon


Suicidtanker kan også ha posttraumatisk mening:
”the life-affirming function of suicide”
Tankemessig kretsing rundt suicid kan ha røtter
tilbake til barndommen – fantasier om en annet liv,
søken etter kontroll og fravær av lidelse, ikke
nødvendigvis død
Fase 1 Stabilisering



Prioritere sikkerhet og stabilitet
I tillegg til PTSD og dissosiative symptomer
(svekker mestringen; en sårbarhetstilstand
som kan disponere for selvdestruktiv atferd)
også adressere stemningslidelser;
somatoforme lidelser; psykotiske lidelser;
eventuell hjerneskade etc.
Psykofarmakologi for komorbiditet
Eventuelt legge pasienten inn
Fase 1 Stabilisering
Prioritere sikkerhet og stabilitet

Avslapning og søvn

Ivareta eventuelle barn av pasienten
Fase 1 Stabilisering
Tilknytning og terapeutisk allianse


En del (mange) pasienter med kompleks PTSD er blitt
skadet (relasjonsskadet) i selve tilknytningen til
omsorgspersoner (tilknytningspatologi)
Terapeuten som tilknytningsperson; og terapi som
relasjon. Viktig å bruke tid på å bygge opp en
tillitsfull terapeutisk allianse/relasjon, erkjenne og
bearbeide pasientens frykt for å bli retraumatisert
Fase 1 Stabilisering
Tilknytning og terapeutisk allianse

Kjernen: Overleverens basale opplevelse av
at tilknytning, behov og avhengighet kan
samtidig være kilden til krenkelse og smerte
Fase 1 Stabilisering
Tilknytning og terapeutisk allianse

Pasienten inviteres til noe paradoksalt:
Ved å åpne opp for sine indre farer aktiveres også
pasientens ønske om å bli tatt hånd om og trøstet. Og
terapeuten aktiveres til å trøste. Men når
tilknytningssystemet aktiveres, reduseres
mentaliseringsevnen. Da er det viktig å opprettholde en
utforskende dialog; viktig å opprettholde
mentaliseringsevnen i farefulle situasjoner. Og den mest
farefulle av alle situasjoner kan være nærhet over tid til et
annet menneske
Fase 1 Stabilisering
Psykoedukasjon: Vanlige traumereaksjoner





Angst (flashbacks; nightmares; detachment
from others; restricted range of affect)
Konsentrasjonsvansker
Ekstra årvåkenhet
Irritabilitet; sinne
Unngåelse av traumepåminnere
Fase 1 Stabilisering
Psykoedukasjon: Vanlige traumereaksjoner





Emosjonell numming
Tap av interesser; depresjon
Føle at man er i ferd med å ”bli gal”
Skyld og skam
Redusert (negativt) selvbilde
Fase 1 Stabilisering
Psykoedukasjon

Reformulering av symptomer som
tilpasningsreaksjoner; se pasientens
symptomer som relatert til posttraumatisk
reaktivitet, utløst av posttraumatiske
påminnere (å arbeide med triggere: forutsi
triggende situasjoner, og lag en plan for å
takle disse)
Fase 1 Stabilisering
Psykoedukasjon

Se sammenhengen mellom
posttraumatisk reaktivitet, og
risikoadferd, maladaptive
mellommenneskelige reaksjoner,
emosjonell dysregulering, kognitive
forvrengninger
Fase 1 Stabilisering
Psykoedukasjon


Begynne å ”skille fortid fra nåtid”
Forstå opplevelser og atferd i nåtid som
mulige ubevisste repetisjoner
(”reliving”) av fortidige traumescenarier
og/eller forsøk på å beskytte seg selv
mot forventet traumer (unngåelse)
Fase 1 Stabilisering
Psykoedukasjon
”Logikken i galskapen” (”a method in the madness”)


Kognitive forvrengninger: ”Ettersom jeg likevel
kommer til å bli krenket, uansett hva jeg gjør, så får
jeg heller kontrollere tidspunktet og graden av
krenkelse, det er alt jeg har kontroll over.”
Forstå ”posttraumatisk mening”; fra
å overleve (”survival”) til å bli frisk (”recovery”)
Fase 1 Stabilisering
Psykoedukasjon: Affektregulering


Mange symptomer, og atferd, kan forstås som forsøk
på selvregulering for å kontrollere affekter som skyld,
skam, ydmykelse, sinne, hjelpeløshet, avsky,
vemmelse;
eks. spiseforstyrrelser; stoffmisbruk; selvskading Рӌ
gjøre smerten synlig, utenpå kroppen” der smerten
føles mer reell
Fase 1 Stabilisering
Affektregulering
”Å føle er ikke det samme som å handle”



Identifisere følelser (lære å kjenne følelser her-og-nå,
og samtidig vite at disse følelsene handler om noe
som skjedde tidligere)
Modulere følelser
Uttrykke følelser
Fase 1 Stabilisering
Skyld og skam

”Det er bedre å være en synder i en verden styrt av
Gud, enn en engel i helvete.”
”Framed in such terms the answer is that it is better to be a sinner in a
world ruled by God than to live in a world ruled by the Devil. A sinner in a
world ruled by God may be bad; but there is always a certain sense of
security to be derived from the fact that the world around is good – ’God’s
in His Heaven – All’s right with the world!’, and in any case there is always
a hope of redemption. In a world ruled by the Devil the individual may
escape the badness of being a sinner; but he is bad because the world
around him is bad. Further, he can have no sense of security and no hope of
redemption. The only prospect is one of death and destruction.”
W.R.D. Fairbairn, 1943
Fase 1 Stabilisering
Skam



En person som bærer på skam, ønsker gjerne ikke å
være åpen om det, være sårbar, eller blitt sett av
andre
Skam medfører gjerne en indre antakelse og
forutsetning om å bli negativt vurdert/dømt
Skam blir ofte ikke adressert tilstrekkelig i terapi, selv
om skam er en vesentlig hindring til å bli bedre
Fase 1 Stabilisering
Skammens kompass,
med fire retninger (scripts)




Angripe seg selv
Angripe andre
Tilbaketrekning fra andre (isolasjon)
Unngåelse av indre opplevelser
Donald Nathanson: The Compass of Shame
Fase 1 Stabilisering
Skam: Angripe seg selv

Tenke om seg selv som udugelig, dum,
verdiløs, foraktelig, avskyelig etc.

Vende forakt og sinne innover

”Jeg er verdiløs.” ”Jeg er en taper.”
Fase 1 Stabilisering
Skam: Angripe andre


Eksternalisere skammen; rette skam og
sinne bort fra selvet og mot andre
Forakt overfor andre, andre er
problemet
Fase 1 Stabilisering
Skam: Tilbaketrekning fra andre

Isolere seg fra sosiale situasjoner, slik
at man ikke blir eksponert for hendelser
som kan medføre skamopplevelser
Fase 1 Stabilisering
Skam: Unngåelse av indre opplevelser

Unngå tanker og følelser som kan vekke
skam; distrahere seg vekk fra skamfulle
følelser (bruke vitser etc.) – ofte
ubevisste strategier
Fase 1 Stabilisering
Vurdering av pasientens stabilitet

Er det betydelige stressfaktorer i pasientens daglige
liv? (eks. pågående alkohol- eller stoffmisbruk)
Er pasienten involvert i relasjoner/situasjoner som
repeterer traumene? (eks. pågående overgrep)
Pågående selvskading? Suicidal adferd?
Dissosiering ved emosjonell bearbeiding?

Betydelig ustabilitet mht jobb, familie etc.?



Fase 2 Prosessering av emosjonelt
intense traumeminner
Emotional Processing Theory for PTSD
anvender psykologiske begreper for å forklare



tidlige PTSD-symptomer
naturlig tilfriskning
utvikling, vedlikehold og behandling av
PTSD
Fase 2 Prosessering av emosjonelt
intense traumeminner
Emotional Processing Theory:
Fryktstruktur (emosjonell)

En fryktstruktur er et program for å unnslippe
fare. Den inkluderer informasjon om
* stimuli som fryktes
* fryktresponsene
* betydningen av stimuli og responsene
Fase 2 Prosessering av emosjonelt
intense traumeminner
Noen spesifikke traumeterapier
Kognitive adferdsterapi (CBT)
 Traumefokusert adferdsterapi (TF-CBT)
 Prolonged Exposure Therapy (PE)
 Narrative Exposure Therapy (NET)
 Eye Movement Desensitization
Reprocessing (EMDR)

Fase 2 Prosessering av emosjonelt
intense traumeminner
Evidensbaserte kognitive terapier



Kognitiv adferdsterapi (CBT)
Prolonged Exposure Therapy (PE)
TF-CBT
Fase 2 Prosessering av emosjonelt intense
traumeminner: CBT (Kognitiv adferdsterapi)


CBT innebærer trygge konfrontasjoner
(via eksponering, og diskusjoner) med
traumepåminnere (minner; situasjoner)
Tar sikte på å modifisere dysfunksjonelle
kognisjoner som ligger til grunn for PTSD
Fase 2 CBT
CBT har tre hovedkomponenter



Eksponering
Mestringsøvelser (for å dempe angst)
Kognitiv restrukturering
Fase 2 CBT Eksponering
Eksponeringsprosedyrer

Et sett av teknikker som tar sikte på å
hjelpe pasienten til å konfrontere det
som han/hun frykter aller mest, eks.
minner, objekter, situasjoner
Fase 2 CBT Eksponering



Gjentatte eksponeringer organiserer minnene og
endrer struktur på minnene
Tenkes å virke via habituering; gjentatte
presentasjoner av de fryktede eller ubehagelige
stimuli fører til nedgang i responser
Vellykket eksponering hjelper pasienten til å skille
mellom truende og ikke-truende informasjon, og til
bedre innsikt og mer organisert tenkning
Fase 2 CBT Eksponering
Eksponere for

situasjoner pasienten unngår
* steder, personer, aktiviteter etc.
* lyder, smaker, berøringer og kroppsposisjoner,
hørsels- og synsstimuli


tanker pasienten unngår
følelser pasienten unngår
Fase 2 CBT Forlenget eksponering
Forlenget eksponering (PE)

In vivo

In vitro (Imaginal Exposure)
Fase 2 CBT Forlenget eksponering





Forklare rasjonalet bak eksponeringen
In vivo eksponering til situasjoner som
pasienten unngår pga traumerelatert frykt
Introdusere Subjective Units of Distress
(SUDS)
Konstruere in vivo hierarki av situasjoner som
pasienten unngår
Gi disse som in vivo hjemmeoppgaver
Fase 2 CBT Forlenget eksponering





Gjøre in vitro eksponering (Imaginal
Exposure) i timen (30-45 minutter)
Velge indekstraume (med hotspots)
Måle SUDS ca. hvert femte minutt i løpet av in
vitro eksponeringen
Gjøre opptak av eksponeringen, som pasienten
så lytter til en gang pr. dag (hjemmeoppgave)
Prosessere in vitro eksponeringen i timen (15-20
minutter)
Fase 2 CBT Eksponering
Toleransevinduet
Faresone
Overaktivering
Sympatisk aktivering
Trygghetssone
Toleransevindu
Utilstrekkelig
Hypoarousal
Parasympatisk aktivering
tid/eksponering
Fase 2 CBT Mestringsøvelser





Avslapningsøvelser
Kontrollerte pusteteknikker
Positiv ”Self Talk” og ”Imagery”
Trening av sosiale ferdigheter
Distraksjonsteknikker (eks.
tankestopping)
Fase 2 CBT Kognitiv restrukturering



Identifisere dysfunksjonelle tankemønstre
(kognisjoner)
Utfordre disse tankemønstrene
Erstatte dem med funksjonelle og mer
realistiske tankemønstre
Fase 2 CBT Kognitiv restrukturering
Rasjonale: forskning viser at feiloppfatninger
eller uhensiktsmessige tanker er med på å
opprettholde og forlenge pasientens plager

Fareopplevelse; ansvar; kontroll

Sinne; skyld; skam

Redsel for å bli gal, miste kontrollen etc.
Fase 2 CBT Kognitiv restrukturering
Vanlige feilkognisjoner knyttet til PTSD


”Verden er ekstremt farlig.”
”Det fins ingen steder som er trygge.”
”Jeg kan ikke stole på folk.”
”Jeg er helt udugelig.”
”PTSD symptomene viser at jeg er svak.”
”Andre ville ha forhindret traumet.”
Fase 2 CBT Kognitiv restrukturering
Få frem viktige tanker


Tanker da hendelsen skjedde, og underveis
Tanker etter hendelsen
NB: Få frem ny informasjon som kan
oppdatere tidligere vurdering
der-og-da versus her-og-nå
Fase 2 CBT Kognitiv restrukturering
Bedømmelse av situasjonen

Når det hendte; der og da

Opplevd hjelpeløshet

Tolkning og bedømmelse i ettertid
* ”Jeg skulle egentlig vært død.”
* skyld; skam; ydmykelser; tristhet; sinne etc.
Fase 2 CBT Kognitiv restrukturering

Hvor lett var det for deg å påvirke det som
skjedde?

Hva var det tid til å tenke på da?

Hvordan kunne du vite hva som skulle skje?

Hvor mye tid hadde du til å bestemme deg
for hva du skulle gjøre?
Fase 2 CBT Kognitiv restrukturering

Hva tenker du var grunnen til at du gjorde som du
gjorde?

Hva gjorde du som du syns er ok?


Hvis det hadde vært en annen enn deg som var med
da det skjedde, hva tror du den personen ville ha
gjort?
Hva ville du tenkt dersom en annen person hadde
gjort det du gjorde? Ville du kritisert han/henne for
dette?
Fase 3 Reintegrering



Følelsene knyttet til traumeminnene er
tolerable; traumeminnene er nå tilgjengelige
som vanlige autobiografiske minner (har
kontroll over minnene)
De fysiologiske symptomene (aktiveringen) er
under kontroll
Troen på egen mestringsevne, og nærhet i
relasjoner til andre, er gjenvunnet
Fase 3 Reintegrering
Posttraumatisk vekst



Positive personlige endringer etter opplevelser av
traumatisk karakter. En prosess over tid; personen
bearbeider traumene både kognitivt og emosjonelt
Personen er forandret på en positiv måte, og (på
enkelte områder) fungerer bedre enn før
påkjenningene
Resiliens: opprettholde en mer stabil funksjon eller
komme raskt tilbake etter påkjenninger
Fase 3 Reintegrering
Posttraumatisk vekst



Positive og negative følger etter traumer kan
eksistere samtidig
Traumesymptomer og posttraumatisk vekst
kan derfor betraktes som to ulike
dimensjoner
En nedgang i symptomer vil ikke
nødvendigvis gi økt posttraumatisk vekst
Fase 3 Reintegrering
Posttraumatisk vekst
Posttraumatisk vekst grupperes ofte i
fem underkategorier
1. Bedre relasjoner til andre mennesker
”Jeg tar mer vare på dem jeg bryr meg om.”
”Jeg har lettere for å akseptere at jeg trenger andre.”
Fase 3 Reintegrering
Posttraumatisk vekst
2. Økt tro på egen styrke
Positiv mestringsforventning, mestringstro
jfr. begrepet self-efficacy
Økt evne til å skaffe sosial støtte og materielle
ressurser
”Jeg har mer tro på meg selv.”
Fase 3 Reintegrering
Posttraumatisk vekst
3. Setter mer pris på livet
”Jeg har endret mine prioriteringer.”
”Jeg setter mer pris på hver eneste dag.”
Fase 3 Reintegrering
Posttraumatisk vekst
4. Nye muligheter
”Jeg har lagt om kursen og får mer ut av livet.”
Fase 3 Reintegrering
Posttraumatisk vekst
5. Økt spiritualitet/religiøsitet
”Jeg har en sterkere tro.”
Mediert av sosial støtte
Effekten størst når ny livsanskuelse blir omsatt i
sosiale handlinger
Fase 3 Reintegrering




Traumeminnene er blitt til ”sammenhengende
narrativer”
Positiv selvfølelse er gjenvunnet
Viktige mellommenneskelige relasjoner er
gjenopprettet
Funksjonsnivået på viktige livsområder er
gjenopprettet
DSM-5 (2013): PTSD
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Eksponering
Gjenopplevelse
Unngåelse
Negative endringer i kognisjoner (eks. dissosiativ
amnesi) og affekt (eks. skyld og skam)
Endringer i aktivering og reaktivitet
Varighet av symptomer mer enn en måned
”Clinically significant distress”
Lidelsen skyldes ikke direkte fysiologiske virkninger
av en substans eller en generell somatisk lidelse
T.S. Eliot, Fire kvartetter (1942)
Gjendiktet av Paal Brekke
Fra første kvartett:
Tid som er og tid som var
er kanskje begge levende i tid som kommer;
og tid som kommer iboende i tid som var.
Om all tid bare evig er
kan intet av den løses ut.
Fra andre kvartett:
I min begynnelse er min slutt.
Referanser

Courtois, C. A., & Ford, J. D. (eds.)
(2009). Treating Complex Traumatic
Stress Disorders. New York: The
Guilford Press
Referanser

Fairbairn, W.R.D. (1943). The
Repression and the Return of Bad
Objects. British Journal of Medical
Psychology, 19, 327-341
Referanser

Foa, E. B., Hembree, E. A., &
Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged
Exposure Therapy for PTSD: Emotional
Processing of Traumatic Experiences.
Therapist Guide. Oxford: Oxford UP
Referanser

Helse- og omsorgsdepartementet.
(2010). Barn som pårørende.
www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/
psykisk_helse/barn-som-parorende.
html?id=506766
Referanser

Kirkengen, A. L. (2009). Hvordan
krenkede barn blir syke voksne. Oslo:
Universitetsforlaget
Referanser

Loewenstein, R. J., & Welzant, V. (2010).
Pragmatic approaches to stage-oriented
treatment for early life trauma-related
complex post-traumatic stress and
dissociative disorders. I: R. A. Lanius, E.
Vermetten, & C. Pain (red.), The Impact of
Early Life Trauma on Health and Disease: The
Hidden Epidemic. Cambridge: Cambridge UP
Referanser

Mossige, S., & Stefansen, K. (2007).
Vold og overgrep mot barn og unge.
www.reassess.no/id/15705.0
Referanser

Norsk Krisesenterforbund. (2009).
Landsdekkende statistikk fra
krisesentrene 2009.
www. norskkrisesenterforbund.no/
articles/view/6982/861
Referanser

Pelcovitz, D, van der Kolk, B. A., Roth,
S. et al. (1997). Development of a
criteria set and a structured interview
for disorder of extreme stress (SIDES).
J Trauma Stress, 10, 3-16
Referanser

Rademaker, A. R. et al. (2012).
Symptom structure of PTSD: support
for a hierarchical model separating core
PTSD symptoms from dysphoria.
European Journal of
Psychotraumatology, 3
Referanser

van der Kolk, B., & Pynoos, R. S.
(2009). Proposal to include a
developmental trauma disorder
diagnosis for children and adolescents
in DSM-V.
www.cathymalchiodi.com/dtd_nctsn.pdf
Referanser

van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D.,
Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders
of extreme stress: The empirical foundation
of a complex adaptation to trauma.
Journal of Traumatic Stress, 18, 389-399
Referanser

Van Minnen, A., Harned, M. S.,
Zoellner, L., & Mills, K. (2012).
Examining potential contraindications
for prolonged exposure therapy for
PTSD. European Journal of
Psychotraumatology, 3, 1-14