Transcript Åpning - Rådet for psykisk helse

Fra forskning til klinikk – finner vi veien?
Forskning nytter – kunnskap for bedre psykisk helse
Norges forskningsråd og Rådet for psykisk helse
Oslo 26.1.2011
Odd E. Havik
Institutt for klinisk psykologi
Universitetet i Bergen
Statsbudsjettet for Helse- og sosialdepartementet: Hvor
mange ganger forekommer ordene ”psykisk/e” og ”kvalitet” i
gjennomsnitt per side? Hva skjedde i 2010?
2,5
2
2
1,7
1,5
1,4
1,5
1,8
1,6
1,7
1,7
1,3
Psykisk
Kvalitet
1
0,7
0,5
0,2
0,3
0,4
0,4
0,5
0,6
0,5
0,4
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
odd e. havik
2
Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse
(2001-2009). Sluttrapporten fra 2009
z
I hovedsak har man nådd de kvantitative mål som ble satt for
Opptrappingsplanen
z
Vi vet lite om det faglige innhold i og kvaliteten på tjenestetilbudene
z
Fokus bør rettes mot det faglige innholdet av behandling og utdanning
z
Utarbeiding av veiledere og faglige standarder for god evaluering og
behandling både i spesialisthelsetjenesten og i det psykiske
helsearbeidet i kommunene
odd e. havik
3
Cochrane (1972). Effectiveness and efficiency:
Effektivitet og effekt
z
z
z
Krav til klinisk forskning og helsetjenesteforskning
– Dokumentere hva som har effekt – kan fjerne ineffektive
tjenester
– Øke effektivitet – gi forskningsbasert retningslinjer for
helsetjenester
Viktig årsak til dårlig kvalitet på tjenester
– For stort innslag av ekspertmeninger
– For mange avgjørelser er basert på mangelfull evidens og
sviktende kunnskap
– For lite vekt på resultater fra kontrollerte studier
Kunnskap om effekt og effektivitet må nedfelle seg som organiserte
retningslinjer for klinisk praksis og blir en del av grunnlaget for
helsereformer
odd e. havik
4
Hva skal være grunnlaget for de faglige standardene for god
praksis? Helsedirektoratets modell – fire kilder til
kunnskapsbasert praksis
odd e. havik
5
Hvem og hva veier mest i beslutningsprosessen?
z
Forskningsbasert
kunnskap
z
z
z
z
z
z
z
odd e. havik
Interessegrupper
– Økonomiske
– Pasienter og pårørende
– Politiske
– Profesjoner
Eksperter og spesialister
Vaner og etablert praksis
Politiske hensyn
Opinionsledere
Kostnader
Verdier og kultur
6
Stor ulikhet i vekt på de to sidene - fare for
beslutningsmessig ”by-pass?
z
Se på noen eksempler på
– Hvorfor den forskningsbaserte kunnskapen ikke slår
gjennom?
– Hvorfor det tar relativt langt tid å endre praksis?
– Hva som skal til for å omsette forskningsbasert kunnskap
til lokalt forankret kunnskapsbasert praksis?
odd e. havik
7
Er det et gap mellom forskningsbasert kunnskap og
praksis?
odd e. havik
8
MIND THE GAP! Gapet mellom det vi gjør og det
vi burde gjøre - et undervurdert problem?
z
z
Bruk av kunnskap:
– Behandlere: Bruk av evidensbaserte
retningslinjer i praksis: 30-50% brukes ikke
– Pasienter: 30 – 50% følger ikke spesifikke
råd/behandlingsopplegg
Vi har et alvorlig og undervurdert problem i
kunnskapshåndtering og kvalitetsforbedring i
helsetjenesten - er det riktig?
odd e. havik
9
Noen mener ja.
Grol (2003) Lancet Westfall (2007) JAMA
z
USA & Nederland:
– 30 – 40% av pasientene får ikke behandling og
pleie i samsvar med nåværende vitenskapelige
kunnskapsbasis
– 20 – 25% får behandling og pleie som det ikke er
behov for eller som er potensielt skadelig
– Lang tid før etablert forskningskunnskap blir tatt i
bruk i vanlig praksis
odd e. havik
10
Liten illustrasjon fra norsk praksis (Nordgreen &
Havik, in press)
z
Kliniske retningslinjer utarbeidet av helsemyndighetene anbefaler
strukturerte og standardiserte selvhjelpsopplegg for mild til moderat
angst/depresjon: Norge, Sverige, England.
z
Survey av norske psykologer (n=781)
– Kjente til standardiserte selvhjelpsprogram:
– Brukt standardiserte selvhjelpsprogram:
– Standardiserte selvhjelpsprogram
har begrenset effekt
odd e. havik
20%
2%
73%
11
Hvorfor brukes ikke retningslinjer og kliniske veiledere fullt
ut - truer behandlers autonomi? Allmennpraktiserende legers
holdninger til kliniske veiledere. James (1997) Journal of Family Practice
Kliniske retningslinjer er i sin allminnelighet
Uenig
Nyttig verktøy for:
Studenter
6%
Etterutdanning
12%
Pasienter
36%
z
Upraktisk
For rigid for individuelle pasienter
Forenklet kokebok
Utfordring for behandlers
autonomi
odd e. havik
82%
62%
57%
40%
Enig
92%
88%
64%
28%
39%
43%
60%
12
Er det slik vi opplever kliniske veiledere og
retningslinjer? Alle skal gå i samme spor - ?
odd e. havik
13
Mens det kanskje er slik vi ønsker at det skal være - at vi kan
velge våre egne mål og veier tilpasset våre behov?
odd e. havik
14
Tiden går for oss som er 65+: Kjent og kjær bok på
50-tallet
odd e. havik
15
Hvem var Marianne?
z
z
z
z
z
I 1948 gav Odd Brochmann barneboken Marianne på sykehus.
Den handler om lille Marianne fra Svolvær som slukte mors brystnål sammen
med plukkfisken, og må sendes med fly til Rikshospitalet i Oslo. Der blir hun
røntgenfotografert, bedøvet og operert. Hun blir også kjent med andre syke
barn og mange ansatte på Rikshospitalet, før hun til slutt kommer vel hjem til
mor og far.
Boken kom ut på nytt som bokklubbok med et opplag på hele 25 000
eksemplarer i 1972. Her var handlingen flyttet fra Rikshospitalet til sykehuset
på Stokmarknes.
I 1950 ble boken filmatisert på oppdrag fra Sosialdepartementet.
Filmen hadde premiere i Oslo, med kong Haakon, statsminister Gerhardsen
og flere fra Storting og Regjering til stede. Det var den eneste større norske
filmen med premiere dette året.
odd e. havik
16
”Dette skal nok gå så bra, så. Ikke sant Marianne?”
odd e. havik
17
Barn på sykehus
z
Sosialminister Aasland forklarte på premieren at hovedhensikten var «å vise
barn at det ikke er «farlig» å komme på sykehus». Barna ble tatt godt hånd om
og trengte ikke å være redde for å reise hjemmefra.
z
De sterke begrensningene av foreldrenes adgang til å besøke sine barn på
sykehus var under debatt i Norge rundt 1950. Ved kortere opphold var det
gjerne besøksforbud.
z
Forsvarerne av de restriktive besøksordningene viste blant annet til mangel på
pleiepersonell, samt økt smittefare og urolige barn ved hyppige foreldrebesøk.
z
Motstanderne fremhevet de psykiske påkjenningene for barna ved lengre tids
atskillelse fra foreldrene. De hevdet at atskillelsen kunne føre til psykiske og
psykosomatiske forstyrrelser i lang tid etter oppholdet
odd e. havik
18
Spredning av kunnskap og iverksettelse av nye tiltak tar tid: Praksis og
verdisyn skal endres – avhengig av ledelse?
z
Barn på sykehus
– 1930 Spence: Child Clinic of Durham University, Newcastle
– 1952 Robertson: A two year old goes to hospital
– 1959 The Welfare of Children in Hospital. Ministry of Health
– 1971 Auestad mfl: ”Når barn må på sykehus”
– 1971 Utvalg: Sosial departementet og helsedirektoratet
– 1978 Anbefalinger fra Norsk barnelegeforening
– 2001 Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven). §
6-2. Barns rett til samvær med foreldrene i helseinstitusjon
odd e. havik
19
Hva skal vi gjøre for å redusere gapet så hurtig som
mulig? Svaret avhengig av hvem man spør
z
z
z
z
z
Kliniske profesjoner: Utdanning, godkjenning,
spesialisering
Kliniske forskere: retningslinjer, manualer,
beslutningsregler, standardisering
Politikere og myndigheter: budsjett, lover og
forskrifter, tilsyn
Ledelse: tydeliggjøre mål og midler, endre
systemer og kultur
Pasienter: økt rettigheter og autonomi,
odd e. havik
20
Er avstanden fra forskning til klinikk for stor? Effekt
vs effektivitet
z
”God” forskning skjer under andre betingelser enn
”vanlig” klinikk
– Klinikkenheter som er sterkt spesialiserte og som har
forskning som en av sine hovedoppgave
– Pasienter som er rekrutterte til forskningsprosjekt og
kommer ikke gjennom vanlig henvisning
– Behandlere som er valgt ut pga kompetanse og
interesse, ofte spesialtrent for å behandle én type
problemer
– Strenge inklusjons- og eksklusjonskriterier
odd e. havik
21
Er avstanden fra forskning til klinikk for stor? Hva
kan vi gjøre – møtes på halvveien?
z
Flytte mer av forskningen ut i vanlig klinikk
– Effektivitetsforskning
– Rutinemessig registrering av behandlingseffekter
– Lokalt tilpasset evaluering og kvalitetssikring
z
Forskning er en av de fire hovedoppgavene for helseforetakene
– Organisasjon/klinikkledelse som prioriterer kunnskapsutvikling
– Bygge opp lokal og regional forskningskompetanse
– Opplæring og veiledning i metoder som har et dokumentert
forskningsgrunnlag
odd e. havik
22
Kartlegging og behandling – Angst hos barn og voksne.
Regionalt forskningsnettverk for angstlidelser, Helse Vest
z
z
z
z
z
z
Voksne: Panikklidelse og sosial fobi
Lavterskeltilbud med selvhjelp vs kognitiv terapi
10 VOP-er i Helse Vest:
– Helse Fonna: Stavanger, Haugesund
– Helse Bergen: Voss, Nordhordland, Årstad, Bergenshus,
Åsane
– Helse Førde: Førde, Florø
– Hospitalet Betanien: Betanien
Pasienter med vanlig henvisning
Opplæring og veiledning av 25 terapeuter og 10 bedømmere
som hadde 20% av sin stilling knyttet til prosjektet
176 pasienter inkludert
odd e. havik
23
Kartlegging og behandling – Angst hos barn og voksne.
Regionalt forskningsnettverk for angstlidelser. Helse Vest
z
z
z
z
z
z
Barn og ungdom: Separasjonsangst, sosial angst, generalisert
angstlidelse
Behandling: Individual vs gruppe kognitiv terapi
Vanlig henvisning
7 BUP-er i Helse Vest:
– Helse Førde
– Helse Fonna: Haugesund
– Helse Bergen: Fana, Fjell, Sentrum, Åsane, Voss
17 terapeuter og 10 bedømmere har fått opplæring og veiledning i
20% stilling
200 barn er inkludert
odd e. havik
24
Lokal tilpasning av forskningsbasert kunnskap
z
Innebærer å bruke forskningsbasert kunnskap i beslutninger –
både for enkeltpasienter og grupper av pasienter
z
Men forskningsbasert kunnskap må tilpasses lokale forhold og
behov ut fra erfaringsbasert kunnskap og brukernes preferanser
z
Tilpassing til lokale forhold og behov betyr IKKE: Vi fortsetter
som før!!
odd e. havik
25
Lokalt forankret kvalitetssikring og evaluering
z
”Evaluering er på sitt beste en systematisk måte å
lære fra erfaring og bruke det man har lært for å
forbedre både nåværende og fremtidige tiltak. På
sitt verste er det en aktivitet brukt for å
rettferdiggjøre utvelgelsen av en sydebukk for
fortidens feilgrep.” Sartorius (1983)
odd e. havik
26
Samkjøring av forskning - klinikk:
Utviklingssløyfen
odd e. havik
27
Noen er svært handlingsorientert og kutter ut den
første halvparten
odd e. havik
28
Noen er svært refleksjonssorienterte og kutter ut den
andre halvparten
odd e. havik
29
Får vi de to sirklene til å utgjøre en helhet så er vi kommet langt
på vei – selv om det fortsatt er et stykke å gå før vi er helt
fremme!
odd e. havik
30