Transcript Mitt navn:
Vannlatningsskjema Mitt navn: _______________________________________________________ Dette vannlatningsskjema kan brukes til barn med sengevæting. Vannlatningsskjema NOTER PÅ SKJEMAET: • Hvis det før lekkasjen var en kraftig trang til å late vannet • Hvor mye du drikker i ml • Eventuelle aktiviteter du foretok deg i forbindelse med lekkasjen Navn: • Mengden urin i ml hver gang du går på toalettet Adresse: • Størrelse på lekkasje Dato: Klokkeslett for eksempel host, nys, håndvask, sport, løping, sykling og lignende • Under aktivitet noteres hvor/når du la deg/sto opp Lekkasje Drikke (noteres i ml) Urinmengde (noteres i ml) Litt Tissetrang Mye Ja Nei Aktivitet HVORDAN BRUKE VANNLATINGSSKJEMA Formål: Som et ledd i undersøkelsene innenfor behandling av ufrivillig nattlig vannlating, er det viktig å registrere både væskeinntak og vannlatinger hos barnet. Hvordan: Skjemaet påbegynnes lørdag morgen. Morgenurinen på lørdag tas ikke med fordi den tilhører fredag natt. I løpet av lørdag og søndag noteres alt væskeinntak ned (mål i ml). All urin skal samles i målebeger og mengden føres inn i skjemaet. Navn: Dag kl. ml Våte underbukser JA/NEI ml kl. Hvis barnet står opp og tisser på natten, må mengden urin måles og noteres i skjemaet. Natt-registreringen går over 7 netter med start natten mellom lørdag og søndag. kl. ml kl. Våte underbukser Tørr natt På toalettet Våt natt Sett X ml Sett X JA/NEJ X ml 7:00 175 ____ml Tørr natt På toalettet Sett X ____ml 15:30 300 15:00 250 ____ml 18:30 ____ml 18:00 175 20:30 200 ____ml 22:00 150 ____ml 21:00 180 ____ml 22:00 150 ____ml (a) Bleievekt morgen _____g _____g _____ml (c) (d) 200 ____ml 19:00 250 ____ml (b) Bleievekt kveld Bleievekt morgen _____g 100 _____g _____ml (b) (c) (d) Urinmengde morgen 250 Total: Total: Urinmengde morgen 350 Fylles ut av lege 150 Fylles ut av lege Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d 250 =_________ml 400 =_________ml Total: Sett X X Bleievekt kveld 12:15 200 ____ml 11:00 150 ____ml 180 15:30 ____ml 15:15 ____ml 180 175 13:00 250 12:00 ____ml ____ml Våt natt ml (a) 8:15 200 ____ml 9:15 325 ____ml Total: Navn: Født: Natt HVERDAG Mandag Tørr natt Tirsdag På toalettet Sett X Våt natt Sett X ml Tørr natt Sett X (a) Den mengde urin barnet tisser ved første toalettbesøk om morgenen legges også til. Vi kan på denne måten se hvor mye urin som er blitt produsert i løpet av natten. På toalettet Drukket Søndag Lørdag 7:15 175 ____ml Det er også viktig å notere om barnet i løpet av dagen har dryppet urin i underbuksene. Om natten skal barnet ha bleie på. Den tørre bleien veies om kvelden og den våte veies om morgenen. Bleievekten om kvelden trekkes fra bleievekten om morgenen. Søndag På toalettet Drukket Natt HELG Lørdag ____ml 19:30 150 1 kopp = 150 ml 1 glass = 175 ml 1 tallerken = 200 ml 1 brus = 330 ml 1 brus med skrukork = 500 ml 1 saftflaske = 500 ml Født: Onsdag På toalettet Våt natt Sett X ml Tørr natt Sett X (a) Torsdag På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt Sett X (a) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____g _____g _____ml _____g _____g _____ml _____g _____g (b) (c) (d) (b) (c) (d) (b) (c) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Fredag På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt På toalettet Sett X Våt natt Sett X ml (a) (a) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____ml _____g _____g _____ml _____g _____g _____ml (d) (b) (c) (d) (b) (c) (d) Urinmengde morgen Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d =_________ml =_________ml =_________ml =_________ml =_________ml Navn: Født: Dag Søndag Lørdag Drukket kl. Total: ml På toalettet kl. ml Våte underbukser JA/NEI Drukket kl. ml På toalettet kl. ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml Total: Natt HELG Total: Total: Søndag Lørdag Våte underbukser Tørr natt På toalettet Våt natt Sett X ml Sett X Tørr natt Sett X På toalettet Våt natt ml Sett X JA/NEi (a) (a) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____ml _____g _____g _____ml (d) (b) (c) (d) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____g _____g (c) (b) Fylles ut av legen Fylles ut av legen Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d =_________ml =_________ml Navn: Født: Natt HVERDAG Mandag Tørr natt Sett X Tirsdag På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt Sett X (a) Onsdag På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt Sett X (a) Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____ml _____g _____g (d) (b) (c) Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____g _____g (b) (c) På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt Sett X (a) Bleievekt kveld Bleievekt kveld Torsdag Fredag På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt Sett X (a) På toalettet Våt natt ml Sett X (a) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____ml _____g _____g _____ml _____g _____g _____ml (d) (b) (c) (d) (b) (c) (d) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____ml _____g _____g (d) (b) (c) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d =_________ml =_________ml =_________ml =_________ml =_________ml Navn: Født: Dag Søndag Lørdag Drukket kl. Total: ml På toalettet kl. ml Våte underbukser JA/NEI Drukket kl. ml På toalettet kl. ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml ___ml Total: Natt HELG Total: Total: Søndag Lørdag Våte underbukser Tørr natt På toalettet Våt natt Sett X ml Sett X Tørr natt Sett X På toalettet Våt natt Sett X ml JA/NEI (a) (a) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____g _____g _____ml _____g _____g _____ml (b) (c) (d) (b) (c) (d) Fylles ut av legen Fylles ut av legen Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d =_________ml =_________ml Navn: Født: Natt HVERDAG Mandag Tørr natt Sett X Tirsdag På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt Sett X (a) Bleievekt kveld Bleievekt morgen _____g _____g (b) (c) Onsdag På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt Sett X (a) På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt Sett X (a) Bleievekt kveld Bleievekt morgen _____ml _____g _____g _____ml _____g _____g (d) (b) (c) (d) (b) (c) Urinmengde morgen Torsdag Urinmengde morgen Bleievekt kveld Bleievekt morgen Fredag På toalettet Våt natt ml Sett X Tørr natt Sett X (a) På toalettet Våt natt ml Sett X (a) Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen _____ml _____g _____g _____ml _____g _____g _____ml (d) (b) (c) (d) (b) (c) (d) Urinmengde morgen Bleievekt kveld Bleievekt morgen Urinmengde morgen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Fylles ut av legen Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d Urinvolum natt = (c-b) + a + d =_________ml =_________ml =_________ml =_________ml =_________ml MIN/033/08/2009 Ferring Legemidler AS, Postboks 4445 Nydalen, 0403 Oslo. Telefon: 22 02 08 80 – Faks: 22 02 08 81E-post: [email protected]