Transcript Accompagnement des équipes pour une mise en place.pptx

 Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Accompagnement des équipes pour une mise en place des protocoles d’analgésie aux Urgences: Retour d’expérience Service des Urgences Clinique VIA DOMITIA LUNEL
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Descriptif du service des Urgences (1)
l’historique
´  Depuis 2003, une maison médicale.
´  En Mai 2012, une visite de conformité mené par l’ARS
´  Une autorisation d’exercer l’activité de soins de médecine
d’Urgences en date du 11septembre 2012 .
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Descriptif du service des Urgences (2)
les locaux
´  Un Espace IAO,
´  un box de suture,
´  un box de traumato,
´  un box dédiée à la « pédiatrie »,
´  une zone de soins et de Déchoquage avec 4 box,
´  Une zone de UHCD de 4 box
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Descriptif du service des Urgences (3)
le personnel
´  1médecin Urgentiste 24h/24h : 5 médecins titulaires dont un est
président du CLUD
´  8 IDE dont 1 formée aux missions IAO.
´  3 AS.
´  une responsable formée aux missions IAO.
Le poste IAO n’est pas un poste dédié,
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Descriptif du service des Urgences (4)
l’activité
´ En 2013: 16 777 ATU et 283 patients en UHCD
´  En 2014: 19 651 ATU et 634 patients en UHCD
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Le CLUD à la Clinique Via Domitia
´  Dès 2007, un engagement dans la PEC de la douleur et
développement d’une culture douleur essentiellement en chirurgie
´  Depuis 2012, évolution des objectifs en lien avec le
développement de l’activité de médecine d’Urgences.
´  En 2014: un nouveau président élu au CLUD , un médecin Urgentiste.
´  5 membres du CLUD sur 11 exercent aux Urgences.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Le contexte du service au début de la démarche d’audit (1)
les éléments motivants la démarche
´  Une équipe paramédicale demandeuse , elle se questionne sur les
patients douloureux, elles souhaitent un changement mais certaines
se sentent démunies.
´  Des délais d’attente de prise en charge très important
´  Des attentes sans mise en place de l’IOA et sans prise en charge
de la douleur.
´  Des patients partis sans prise en charge et des plaintes.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Le contexte du service au début de la démarche d’audit
la réalité du terrain à ce moment là….
´  Une équipe médicale en plein mouvement avec une réelle
difficulté à fidéliser les Urgentistes.
´  Une équipe paramédicale bousculée: cohabitation ancienne et
nouvelle avec un mouvement important.
´  Des résistances parfois aux « extrêmes »: un médecin souhaitant
mettre en place des protocoles sans évaluation de connaissances
et sans formation et une pharmacienne inquiète de l’administration
du paracétamol par IOA.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Comment a été mené cette démarche d’audit ?
´  QUAND? Sur plusieurs mois sur l’année 2014 , par étape…. Au gré de la
disponibilité de chacun….des priorités liés au fonctionnement…
´  QUI ? Une seule personne cadre de soins avec le soutien du réseau INTERCLUD.
´  COMMENT?
´  Pour les questionnaires sur les pratiques ide , une première explication a été donné puis
chacun a saisie.
´  Pour l’audit organisationnel: seulement la cadre.
´  Pour les audits de dossier: cadre , équipe du Réseau INTERCLUC, un IDE du service des
Urgences …. Et une difficulté pour qu’un médecin urgentiste se rende disponible.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (1)
l’audit organisationnel
les points importants
´  Une PEC de la douleur dans le service des Urgences intégrée dans le projet
d’établissement seulement 2014-2018 en lien avec l’ouverture en 2012.
´  Pas de référents douleur mis en place mais au fur et à mesure de la démarche ,
une restructuration du CLUD quasi opérationnelle fin 2014 avec une belle
représentation du service des URGENCES.
´  Une mise en place de la fonction IOA avec son organisation en même temps
que le déploiement de la démarche.
´  Des outils d’évaluation et des protocoles existant au sein de la clinique mais
essentiellement orientés vers la chirurgie.
´  Une gestion documentaire qui passe de la version papier au logiciel ENNOV
´  Un logiciel patient peu structuré pour tracer l’évaluation.
Cependant, le questionnement sur la PEC de la Douleur est au cœur de
nos discussions en réunions
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les questionnaires soignants 2-1
´  10 IDE questionnées dont 4 sont présentes depuis moins d’un an , une seule sur 10
a suivi une formation spécifique.
´  Les modalités d’évaluation de la douleur :
A l'entrée A l'installa7on au box Pendant les soins A la sor7e Dès que je peux Autre 0 2 4 6 8 10 Le plus souvent les éléments recherchés sont les suivants: INTENSITE,
LOCALISATION.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les questionnaires soignants 2-2
´  Les échelles et éléments tracées :
´  Toutes les IDE précisent utiliser une SEULE échelle et le plus souvent EVA, seulement 3
personnes citent l’échelle des visages pour les enfants.
´  Les éléments tracés correspondent aux éléments recherchées: localisation et intensité
Une personne précise tout de même que la douleur n’est pas
systématiquement tracée pendant le soin et à la sortie…. Une réalité que
l’on retrouvera dans l’audit des dossiers patients.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les questionnaires soignants 2-4
´  Leur regard sur les prescriptions d’antalgiques et les administrations :
´  Les protocoles existent , ils sont utilisées mais ils ne sont pas systématiquement prescrits.
´  Les prescriptions ne prévoient que rarement des réajustements.
´  9 sur 10 utilisent des moyens non médicamenteux.
Glace/froid 5 Position antalgique 4 Relation d'aide 3 Chaleur 2 Pansement alcoolisé 1 Contention 1 Toucher 1 Leur regard sur les prescriptions d’antalgiques et leurs administrations est
corroboré par l’audit des dossiers cependant il n’existe pas spécialement
de traçabilité de leur rôle propre dans le dossier.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les questionnaires soignants 2-5
´  Leur connaissance des antalgiques , leurs effets secondaires et leurs contre
indications :
´  Elles connaissent les principaux antalgiques et une bonne partie des effets secondaires
.
´  La connaissance des contre indications reste perfectible.
Ces thèmes devront être abordés pendant les temps de formation.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les questionnaires soignants 2-6
´  Leur perception globale de la PEC de la douleur dans l’unité :
´  4 IDE sur 10 NE SONT PAS SATISFAITS DE LA PRISE EN COMPTE DE LA DOULEUR DANS
L’UNITE.
´  A la question « Pourquoi ? », nous retiendrons:
´  Une adaptation des paliers en fonction de l’intensité de la douleur difficile par manque de
connaissance.
´  Une réelle difficulté à évaluer la douleur chez l’enfant par manque de connaissance des
échelles.
´  Une culture douleur dans le service qui n’est pas encore bien développé.
Cette perception devient factuelle avec l’audit des dossiers .
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les audits de dossiers
´  CHOIX DES DOSSIERS: un tirage au sort par le médecin DIM avec des critères de
choix définis au préalable ( motif de recours et Age )
Âge du patient
Moyenne = 42,25
Médiane = 38,00
Min = 4 Max = 99
Moins de 6
Nb
% cit.
1
1,8%
De 6 à 17
14
24,6%
De 18 à 49
20
35,1%
De 50 à 74
14
24,6%
75 et plus
8
14,0%
Total
57 100,0%
25 dossiers en traumato et 32 en médecine.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les audits de dossiers
´  EVALUATION INITIALE TOUS DOSSIERS CONFONDUS: Seulement 50% d’évaluation
faite à l’entrée.
´  EVALUATION INITIALE ET PRESENCE DOULEUR: Seulement 60% d’évaluation faite
lorsque la douleur est présente à l’admission.
´  Lorsque le motif de recours est la traumato: seulement 48% et 37% pour une pathologie
abdo digestive.
´  EVALUATION INITIALE ET AGE: Seulement 46% d’évaluation réalisée pour les
patients entre 0 et 17 ans. ( Un seul enfant Age inf à 6 ans et aucune évaluation
faite)
L’évaluation de la douleur n’est pas systématique à l’entrée , d’autant plus
lorsque il s’agit d’enfants.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les audits de dossiers
´  INSTAURATION D’UN TRAITEMENT:
Traitement initial
Nb
% cit.
Oui
24
42,1%
Non
30
52,6%
3
5,3%
Refusé par le patient
Total
57 100,0%
Dans seulement 60% des cas , l’instauration d’un traitement est couplée
avec une évaluation initiale
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les audits de dossiers
´  INSTAURATION D’UN TRAITEMENT selon le SCORE D’EVALUATION DE LA DOULEUR:
Scores
Traitement oui
Traitement non
Traitement refusé par le Total
patient
<4
4
(33,33 %)
7 (58,33 %)
1 (8,33 %)
12 (100%)
de 4 à 6
4
(57,14%)
2
1 (14,28 %)
7 (100%)
≥7
9
(100 %)
0
0
9 (100%)
Total
17
9
2
28
(28,57 %)
Ces points devront être abordés en formation.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les audits de dossiers
´  LA PRESCRIPTION DU TRAITEMENT INITIAL ET LES REGLES DE BONNES PRATIQUES
règles de bonne pratique
[Traitement initial] = "Oui"
Nb
% obs.
Identification du patient
17
70,8%
Dénomination du médicament ou du principe actif
17
70,8%
Forme galénique
2
8,3%
Dosage
4
16,7%
Posologie
9
37,5%
Voie d'Administration
16
66,7%
Durée du traitement
14
58,3%
Identification du prescripteur
15
62,5%
Total
24 Ces points devront être abordés en formation avec les médecins .
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les audits de dossiers
´  LES REEVALUATIONS
´  Dans seulement 20% des cas , il y a une réévaluation de la douleur après l’instauration
d’un traitement et 0 % des cas pour les patients Age inf à 18 ans.
UN EFFORT EST A FOURNIR ……
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les résultats (2)
Les audits de dossiers
´  LES MEDICAMENTS PRESCRITS
´  Les résultats montrent une utilisation de façon systématique des paliers 1 et 2 malgré
des scores d’intensité de la douleur supérieur à 7
´  Le MEOPA est utilisé mais il n’est jamais prescrit voir rarement tracé
L’utilisation du palier 3 semble poser problème malgré une mise à
disposition
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les actions d’amélioration et les perspectives(1)
q Les actions mises en place au fur et à mesure de la démarche :
v 
v 
v 
Le retour des résultats en petit groupe
Une sensibilisation quotidienne à la traçabilité initiale de la douleur à l’entrée quelque soit le
comme une constante ( l’ infos du jour affiché)
un suivi du travail en CLUD restructuré avec 5 personnes des Urgences
v  une réévaluation du protocole MEOPA et une formation
v 
une identification des réfèrent douleur et écriture fiche de missions ( en cours)
v  Une discussion au cœur des réunions de service.
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les actions d’amélioration et les perspectives(1)
q Les actions en attente :
v 
v 
v 
Faire un retour des résultats en séance PLENIERE et « aller chercher » les médecins/
soutien du RESEAU interCLUD
Lancer la formation avec le soutien du RESEAU en ciblant:
Ø 
La prise en charge de la douleur chez l’enfant
Ø 
Le choix des échelles et leur pertinence
Ø 
les bonnes pratiques de prescription et les antalgiques palier 3
Travailler à une traçabilité plus facile sur le logiciel informatique
v 
Formaliser la prise en compte de la prise en charge de la douleur dans la démarche
de tutorat.
v 
Poursuivre le travail concernant la formalisation de la prise en charge de la douleur
dans la gestion des risques et gestion des plaintes.
v 
Relancer un audit plus ciblé en septembre 2015
Clinique Chirurgicale VIA DOMITIA PÔLE SANTE Professeur Louis Serre – LUNEL
Les actions d’amélioration et les perspectives(2)
q Les actions prévues :
v 
« Douleur et Pédiatrie » , DR THOMASO, Algologue: Vendredi 10 avril 2015 à 12h00.
v 
« L’utilisation des échelles OPS et algoplus » Ch PAGES, Cadre IDE, Jeudi 2 AVRIL 2015
v 
« Bonnes pratiques de Prescription et les antalgiques de palier 3 », Joelle
DEROUDHILE , Pharmacienne : Jeudi 11 juin 2015 à 18h30.
v  « la titration de morphine » , DR DUMAY, Anesthésiste en juin 2015.
En conclusion…
´  Une partie seulement du chemin est parcouru dans le cadre de cette démarche de
mise en place des protocoles d’analgésie.
´  Elle s’est trop étendue dans le temps ( en lien avec le contexte) avec ses avantages
et des inconvénients.
´  Ce travail ne peut pas être porté par une personne seule , mieux vaut un Clud déjà
bien « assis » avec des référents bien identifiés dans le service des urgences.
´  Le binôme Médecin et infirmier est indispensable .