Transcript Dossier de demande de subvention

APPEL À PROJETS INTERRÉGIME 2015
DU LANGUEDOC-ROUSSILLON
« Prévention pour un vieillissement actif et en bonne santé des seniors
en risque de fragilité»
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
Le dossier de demande de subvention est à retourner par courrier avant le 20 mars 2015 à
l’attention de :
Service Santé Prévention Prospective
APPEL A PROJETS 2015
CARSAT LR
29. cours Gambetta, CS 49001
34 068 MONTPELLIER CEDEX 2
Le dossier de demande de subvention complété (demande type de subvention et pièces
jointes) devra parallèlement être déposé en version électronique avec les pièces jointes
sur l’ « Agence Virtuelle Partenaires » (https://pasi.carsat-lr.fr)
Pour toute(s) information(s) contacter par mail ([email protected]) ou par téléphone :
Anne-Laure COUPET (04 67 12 94 31) et Nathalie BASTIDA (04 67 12 94 51).
STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET :
INTITULÉ DU PROJET :
MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITÉE PAR AXE
AXE ACTIONS :
€
OPTION « PASSEPORT PRÉVENTION » :
€
OPTION « FORMATION » :
€
AXE PROJETS INNOVANTS :
€
AXE RECHERCHES/EXPÉRIMENTATIONS :
€
1
Liste des pièces à fournir
Les éléments à joindre au dossier de demande de subvention sont, selon le statut
de la structure, les suivants :
pour les associations :
-
l’extrait de déclaration de l’association au Journal Officiel,
les statuts et éventuellement le règlement intérieur,
la liste des personnes chargées de l’administration de la structure régulièrement déclarée
(composition du conseil, du bureau,…)
le plus récent rapport d’activité,
le budget prévisionnel de l’année 2015 approuvé par les instances habilitées,
les documents comptables de l’année 2014 (compte de résultat et bilan) approuvé par son
Assemblée Générale (ou à défaut de l’exercice 2013 si l’exercice 2014 n’est pas clôturé)
une attestation de paiement émanant de l’organisme de protection sociale chargé du
recouvrement des cotisations et des contributions sociales datant de moins de six mois,
un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP),
si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal, le pouvoir donné au signataire.
pour les travaileurs indépendants :
-
la déclaration d’enregistrement à l’URSSAF ou notification d’affiliation au régime d’autoentrepreneur,
une attestation de paiement émanant de l’organisme de protection sociale chargé du
recouvrement des cotisations et des contributions sociales datant de moins de six mois,
l’inscription au répertoire des entreprises et des établissements (SIRENE),
les documents comptables de l’année 2013 (journal des dépenses/recettes)
attestation fiscale de l’URSSAF du régime d’auto-entrepreneur,
un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP),
pour les établissements publics, les collectivités locales et territoriales :
-
le procès-verbal de délibération de l’instance politique,
un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP),
si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal, le pouvoir donné au signataire.
pour les sociétés anonymes :
-
Kbis,
les statuts et éventuellement le règlement intérieur,
le budget prévisionnel de l’année 2015 approuvé par les instances habilitées,
les documents comptables de l’année 2014 (compte de résultat et bilan) approuvé par son
Assemblée Générale (ou à défaut de l’exercice 2013 si l’exercice 2014 n’est pas clôturé)
une attestation de paiement émanant de l’organisme de protection sociale chargé du
recouvrement des cotisations et des contributions sociales datant de moins de six mois,
un relevé d'identité bancaire ou postal original (RIB ou RIP),
si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal, le pouvoir donné au signataire.
Tout dossier incomplet ne comportant pas les pièces mentionnées ci-dessus ne
pourra faire l’objet d’une instruction.
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I – PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE PORTEUSE DU PROJET
SITUATION ADMINISTRATIVE
NOM ET SIGLE DE LA STRUCTURE :
STATUT DE LA STRUCTURE :
Public
Associatif
Privé à caractère lucratif
Privé à caractère non lucratif
ADRESSE DU SIÈGE SOCIAL :
Code postal :
Téléphone :
Commune :
Courriel :
N° SIREN :
Nombre d’adhérents :
REPRÉSENTANT LÉGAL :
Qualité :
Nom :
Téléphone :
Prénom :
Courriel :
PERSONNE CHARGÉE DU DOSSIER AU SEIN DE LA STRUCTURE
Fonction :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Courriel :
VOCATION GÉNÉRALE DE LA STRUCTURE
La structure a-t-elle une compétence géographique:
Nationale
Régionale
Départementale
Locale
La structure est-elle rattachée à un autre organisme ?
OUI
NON
Si oui préciser son nom (Association régionale…, Association nationale…, Fédération…,
Union…) :
La structure est-elle reconnue d’utilité publique ?
OUI
NON
La structure dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ?
OUI
NON
Si non, précisez la qualité de la personne chargée d’effectuer la comptabilité :
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OBJET DE LA STRUCTURE
PUBLIC CIBLE DE LA STRUCTURE
PARTENAIRES DE LA STRUCTURE ET ROLES DE CES PARTENAIRES
▪ financiers
▪ organisationnels
▪ opérationnels
MOYENS HUMAINS DE LA STRUCTURE
Nombre de bénévoles :
Nombre total de salariés permanents :
Salariés en CDI
Salariés en CDD
dont salariés à temps partiel :
dont salariés à temps partiel :
Equivalent temps plein :
Pour les projets de recherche/expérimentations, précisez les principales équipes et les thèmes
de leurs travaux :
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BUDGET PREVISIONNEL DE LA STRUCTURE - Exercice N
Dépenses
60 602
606
Montant en euros %
61 613
Recettes
70 - Ventes de produits et prestations de service
Montant en euros %
74 - Subventions
Appel à projets (Carsat, MSA, RSI, CNRACL, CRCAS Agirc
Arrco et ARS)
615 entretien et réparations
616
617
618
État (hors ARS)
Région
Département
Communes
Collectivités publiques
Entreprises publiques
Entreprises et organismes privés
Autres (à préciser)
62 - Autres services extérieurs
622
623
625
626
628
63 64 641
647
75 - Produits de gestion courante
Cotisations des adhérents
Dons
Autres
65 66 67 68 Résultat de l'exercice : excédent
Total des charges
Personnel bénévole
76 - Produits financiers
77 - Produits exceptionnels
78 - Reprise sur amortissements et provisions
Résultat de l'exercice : perte
Total des produits
Bénévolat
100
100
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II – PRÉSENTATION DU PROJET
Si le projet est une action
remplir les items dans
l’axe « actions » pages 7, 8,
9, 10, et 11
Si l’action comporte un passeport prévention
remplir les items
l’axe « passeport
prévention » pages 12
Si l’action comporte un volet formation
remplir les items dans
l’axe « formation » pages 13
Si le projet est une action innovante
remplir les items dans
l’axe « actions » pages 14,
15, 16, 17 et 18
Si le projet est une recherche/expérimentation
remplir les items dans l’axe
« recherches/expérimentatio
ns) pages 19, 20 et 21
dans
6
AXE « ACTIONS »
A - INTITULÉ DU PROJET :
S’agit-il d’une première demande pour le projet soumis ou d’un renouvellement ?
1ère demande
Renouvellement
S’il s’agit d’un renouvellement, joindre des éléments de bilan (final ou intermédiaire) du
projet.
S’il s’agit d’un renouvellement, le projet est-t-il proposé aux mêmes personnes ?
OUI
NON
S’il s’agit d’un renouvellement, le projet est-t-il proposé sur le même territoire ?
OUI
NON
S’inscrit-t-il dans le cadre d’une politique publique (par exemple une mission de l’Etat, orientation
régionale, etc.)
OUI
NON
Si OUI laquelle :
Souhaitez-vous vous inscrire dans la démarche « passeport prévention » ?
OUI
NON
Souhaitez-vous vous inscrire dans la démarche « formation qualifiante » ?
OUI
NON
RÉSUMÉ DU PROJET (MAXIMUM 3 LIGNES) :
THEMATIQUE PRINCIPALE TRAITEE (cocher UNE case au choix)
Lien social/bien-être/estime de soi
Alimentation/Nutrition
Prévention des chutes/Activité physique adaptée
Mémoire
Gestion du stress/Sommeil
Aide aux aidants
Prévention Santé/Accès aux soins (comprend les actions multithématiques).
A préciser :
B - SECTEUR GÉOGRAPHIQUE D’INTERVENTION
Canton de l’Observatoire où se déroulera l’action :
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C – JUSTIFICATION DU PROJET
A quels besoins répond ce projet ? (nombre de personnes potentiellement concernées ?, nature
des besoins de ces personnes ?, quelle articulation avec les offres déjà disponibles sur le
territoire ?, etc.)
Comment avez-vous mis en évidence ces besoins ? (questionnaire, observations, etc.)
D – OBJECTIFS DU PROJET
Objectifs du projet (général, spécifiques et opérationnels)
En quoi votre projet permettra-t-il de lutter contre la fragilité économique et sociale des
personnes et/ou de prévenir la perte d’autonomie ?
E - PUBLIC CIBLE
Quel est le profil des bénéficiaires visés par votre projet ? (plusieurs choix possibles)
Seniors de 55 ans et plus vivant à domicile (GIR 5 et 6)
Seniors de 55 ans et plus vivant à domicile (GIR 5 et 6) en situation de fragilité économique
ou sociale
Personnes en passage à la retraite et en situation de précarité économique et sociale
Seniors dont un proche est placé en établissement médicalisé
Seniors ayant perdu un proche dans les 6 derniers mois
Seniors de 55 ans et plus vivant en foyers de travailleurs migrants ou en résidences sociales
Aidants familiaux de plus de 55 ans
Autres. Précisez :
Combien de personnes devraient en bénéficier ?
Comment envisagez-vous de repérer et d’associer ce public au projet ?*
8
* L’ensemble des organismes financeurs proposent d’effectuer un repérage des personnes à risque de
fragilité à partir de leurs bases de données respectives, pour chaque action conduite.
F – MODALITÉS D’INTERVENTION
Quelles sont les étapes prévues dans votre projet ? Précisez le contenu, le programme détaillé
et le calendrier prévisionnel. Précisez le nombre de séances prévues et le type de séance.
Indiquez les outils/méthodes choisies ainsi que leurs références (ont-elles fait leur preuve ?)
En quoi les stratégies d’intervention sont-elles adaptées à un public fragilisé ?
Une participation financière est-elle demandée au public ?
oui
si oui, pour quel montant ?
non
€
G - MOYENS UTILISÉS
Moyens matériels (supports d’information, expositions, stands, ….)
Moyens humains et compétences des intervenants : quelles sont les personnes qui sont ou
seront impliquées ? Indiquez leur statut (salarié, vacataire, bénévole) et leurs compétences ?
H - PARTENARIAT (NOM DES PARTENAIRES, ROLE DANS LE PROJET)
Quels sont vos partenaires engagés dans le projet ?
Nommer le partenaire et préciser dans cette case si le partenariat est acquis ou souhaité.
Cocher s’il s’agit d’un partenariat technique ou financier.
Préciser l’objet du partenariat.
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Partenaires
Financier Technique Objet du partenariat technique
I – MODALITÉS D’ÉVALUATION DU PROJET
L’évaluation doit être partie intégrante du projet. Elle doit être centrée sur la personne.
Les indicateurs fixés au moment du dépôt du projet devront correspondre à ceux évalués en fin
d’exercice.
Remplissez le tableau ci-dessous en reprenant les objectifs indiqués dans la partie 2C « Objectifs
du projet».
Objectifs initiaux Actions
Résultats
Indicateurs*
Outils**
Attendus
* Indicateurs : éléments quantitatifs ou qualitatifs que vous comptez observer tout au long de
votre action qui vous permettront de juger dans quelle mesure vous avez atteint vos objectifs.
** Outils : moyens utilisés pour recueillir des informations sur un indicateur (exemples : liste de
présence, cahier de transmission, questionnaires, interviews, etc.)
J - COMMUNICATION ET VALORISATION DU PROJET
Comment allez-vous faire connaître votre projet et ses résultats ? (publication, conférence de
presse, production sur un site internet…)
J - INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ APPORTER
Date ......................................................................
Signature du Responsable de la Structure
10
BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N
Dépenses spécifiques au projet
Montant (€)
Achats
divers achats
Petit matériel
Fournitures de bureau
Total
Services extérieurs
location (local, salle, matériel …)
entretien et réparations
Total
%
Recettes spécifiques au projet
Ressources propres
Montant
demandé (€)
% Total
Total
Subventions
Total
Appel à projets (Carsat, MSA, RSI, CNRACL,
CRCAS Agirc Arrco et ARS)
Dont actions collectives
Dont passeport prévention
Dont formation
assurance
formation
documentation
Autres services extérieurs
honoraires
information
publicité
déplacements
missions
réceptions
téléphone, frais postaux
divers prestations extérieures
État
Région
Département
Communes
Collectivités publiques
Entreprises publiques
Entreprises et organismes privés
Autres (à préciser)
Charges de personnel
Participation financière des bénéficiaires (hors
cotisations)
rémunération du personnel
charges sociales
Charges liées au « passeport prévention »
Frais de formation
Bénévolat
Autres charges de gestion courante
Total
Montant
acquis (€)
Produits de gestion courante
Cotisations des adhérents
Dons
Autres
Bénévolat
100
Total
Total
100
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OPTION « PASSEPORT PREVENTION »
A. OBJECTIFS SPECIFIQUES DU PASSEPORT PREVENTION
B. NATURE DE L’ACCOMPAGNEMENT INDIVIDUEL QUE VOUS SOUHAITEZ
DEVELOPPER EN AVAL DU PROJET. Précisez les modalités de prise de contact, le
contenu de ces rencontres, le nombre de rencontres, la méthodologie retenue, les
délais choisis, etc.
C. COMPETENCES ET FORMATIONS DES PROFESSIONNELS QUI SERAIENT EN
CHARGE DE METTRE EN PLACE CE SUIVI INDIVIDUEL
D. ENVISAGEZ-VOUS D’ACCOMPAGNER EN INDIVIDUEL SUR LE MOYEN TERME
TOUTES LES PERSONNES AYANT PARTICIPE AUX ATELIERS COLLECTIFS ? SI NON,
POURQUOI ? QUEL CIBLAGE EST PREVU ?
E. FINANCEMENT
Nombre de personnes qui seront accompagnées en individuel :
Montant sollicité par personne accompagnée :
Montant sollicité global :
€
€
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FINANCEMENT D’UNE FORMATION QUALIFIANTE
DU Gestionnaire de cas en santé sociale
A – NOM DE LA PERSONNE QUI SOUHAITE PARTICIPER A LA FORMATION :
B – SA PROFESSION :
C - TYPE DU DERNIER DIPLOME OBTENU :
I (Diplôme niveau Bac+5 et supérieur. Ex : ingénieur, master, ....)
II (Diplôme niveau Bac+3/4. Ex : licence)
III (Diplôme niveau Bac+2. ex : DUT, BTS, DEUG, écoles des formations sanitaires ou sociales,
....)
IV (Baccalauréat général, technologique ou professionnel)
D – EVOLUTION POSSIBLE DE SA PROFESSION (en quelques lignes) :
La formation coûtera aux alentours de 4 000 €. 75% du coût de formation pourra être pris en
charge dans le cadre de l’appel à projets, soit 3000 €. Le reste à charge pour la structure qui
emploie le participant à la formation sera de 1 000 € maximum.
JOINDRE UN CV AU DOSSIER
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AXE PROJETS INNOVANTS
A - INTITULÉ DU PROJET :
S’inscrit-t-il dans le cadre d’une politique publique (par exemple une mission de l’Etat, orientation
régionale, etc.)
OUI
NON
Si OUI laquelle :
RÉSUMÉ DU PROJET (MAXIMUM 3 LIGNES) :
THEMATIQUE PRINCIPALE TRAITEE (cocher UNE case au choix)
Lien social/bien-être/estime de soi
Alimentation/Nutrition
Prévention des chutes/Activité physique adaptée
Mémoire
Gestion du stress/Sommeil
Aide aux aidants
Prévention Santé/Accès aux soins (comprend les actions multithématiques).
A préciser :
B. CARACTÈRE(S) INNOVANT(S) DU PROJET. En quoi le projet est-il innovant ?
C - SECTEUR GÉOGRAPHIQUE D’INTERVENTION
Canton(s) où se déroulera l’action :
D – JUSTIFICATION DU PROJET
A quels besoins répond ce projet ? (nombre de personnes potentiellement concernées, nature
des besoins de ces personnes, quelle articulation avec offre déjà disponible sur le territoire, etc.)
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Comment avez-vous mis en évidence ces besoins ? (questionnaire, observations, etc.)
E – OBJECTIFS DU PROJET
Objectifs du projet (général, spécifiques et opérationnels)
En quoi votre projet permettra-t-il de lutter contre la fragilité économique et sociale des
personnes et/ou de prévenir la perte d’autonomie ?
F - PUBLIC CIBLE
Quel est le profil des bénéficiaires visés par votre projet ? (plusieurs choix possibles)
Seniors de 55 ans et plus vivant à domicile (GIR 5 et 6)
Seniors de 55 ans et plus vivant à domicile (GIR 5 et 6) en situation de fragilité économique
ou sociale
Personnes en passage à la retraite et en situation de précarité économique et sociale
Seniors dont un proche est placé en établissement médicalisé
Seniors ayant perdu un proche dans les 6 derniers mois
Seniors de 55 ans et plus vivant en foyers de travailleurs migrants ou en résidences sociales
Aidants familiaux de plus de 55 ans
Autres. Précisez :
Combien de personnes devraient en bénéficier ?
Comment envisagez-vous de repérer et d’associer ce public au projet ?*
* L’ensemble des organismes financeurs proposent d’effectuer un repérage des personnes à risque de
fragilité à partir de leurs bases de données respectives, pour chaque action conduite.
G – MODALITÉS D’INTERVENTION
Quelles sont les étapes prévues dans votre projet ? Précisez le contenu, le programme détaillé
et le calendrier prévisionnel. Précisez le nombre de séances prévues et le type de séance.
15
Indiquez les outils/méthodes choisies ainsi que leurs références (ont-elles fait leur preuve ?)
En quoi les stratégies d’intervention sont-elles adaptées à un public fragilisé ?
Une participation financière est-elle demandée au public ?
oui
si oui, pour quel montant ?
non
€
H - MOYENS UTILISÉS
Moyens matériels (supports d’information, expositions, stands, ….)
Moyens humains et compétences des intervenants : quelles sont les personnes qui sont ou
seront impliquées ? Indiquez leur statut (salarié, vacataire, bénévole) et leurs compétences ?
I - PARTENARIAT (NOM DES PARTENAIRES, ROLE DANS LE PROJET)
Quels sont vos partenaires engagés dans le projet ?
Nommer le partenaire et préciser dans cette case si le partenariat est acquis ou souhaité.
Cocher s’il s’agit d’un partenariat technique ou financier.
Préciser l’objet du partenariat.
Partenaires
Financier Technique Objet du partenariat technique
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J – MODALITÉS D’ÉVALUATION DU PROJET
L’évaluation doit être partie intégrante du projet. Elle doit être centrée sur la personne.
Les indicateurs fixés au moment du dépôt du projet devront correspondre à ceux évalués en fin
d’exercice.
Remplissez le tableau ci-dessous en reprenant les objectifs indiqués dans la partie 2C « Objectifs
du projet».
Objectifs initiaux Actions
Résultats
Indicateurs*
Outils**
Attendus
* Indicateurs : éléments quantitatifs ou qualitatifs que vous comptez observer tout au long de
votre action qui vous permettront de juger dans quelle mesure vous avez atteint vos objectifs.
** Outils : moyens utilisés pour recueillir des informations sur un indicateur (exemples : liste de
présence, cahier de transmission, questionnaires, interviews, etc.)
K - COMMUNICATION ET VALORISATION DU PROJET
Comment allez-vous faire connaître votre projet et ses résultats ? (publication, conférence de
presse, production sur un site internet…)
L - INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS SOUHAITEZ APPORTER
Date ......................................................................
Signature du Responsable de la Structure
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BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N
Dépenses spécifiques au projet
Achats
divers achats
Petit matériel
Fournitures de bureau
Services extérieurs
location (local, salle, matériel …)
entretien et réparations
Montant en euros %
Total
Recettes spécifiques au projet
Ressources propres
Montant en euros %
Total
Total
Subventions
Total
Appel à projets (Carsat, MSA, RSI, CNRACL, CRCAS Agirc
Arrco et ARS)
assurance
formation
documentation
État
Région
Département
Communes
Collectivités publiques
Entreprises publiques
Entreprises et organismes privés
Autres (à préciser)
Autres services extérieurs
honoraires
information
publicité
déplacements
missions
réceptions
téléphone, frais postaux
divers prestations extérieures
Participation financière des bénéficiaires (hors cotisation)
Charges de personnel
rémunération du personnel
charges sociales
Produits de gestion courante
Cotisations des adhérents
Dons
Autres
Bénévolat
Frais de formation
Bénévolat
Autres charges de gestion courante
Total
100
Total
Total
100
18
AXE « RECHERCHES /EXPÉRIMENTATIONS »
A - INTITULE DE LA RECHERCHE/EXPÉRIMENTATION :
S’agit-il d’une première demande pour le projet soumis ou d’un renouvellement ?
1ère demande
Renouvellement
S’il s’agit d’un renouvellement, joindre des éléments de bilan (final ou intermédiaire) du
projet.
S’inscrit-t-il dans le cadre d’une politique publique (par exemple une mission de l’Etat, orientation
régionale, etc.)
OUI
NON
Si OUI laquelle :
B. RÉSUMÉ DE LA RECHERCHE/EXPÉRIMENTATION (MAXIMUM 1 PAGE) :
C - COMPOSITION DE L’ÉQUIPE (domaine de recherche, répartition des tâches, etc.) ;
D. PRÉSENTATION DU PROJET (MAXIMUM 2 PAGES):
- contexte scientifique et contexte local dans lequel il s’inscrit,
- objectif(s),
- description du projet et méthodologie utilisée ;
E. CALENDRIER DE RÉALISATION ;
F. RÉSULTATS ATTENDUS ET LIVRABLES ;
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G.
ÉVENTUELS PARTENAIRES, SCIENTIFIQUES ET DE TERRAIN (INSTITUTIONS,
ASSOCIATIONS...) ;
Date ......................................................................
Signature du Responsable de la Structure
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BUDGET PRÉVISIONNEL DU PROJET - Exercice N
Dépenses spécifiques au projet
Achats
divers achats
Petit matériel
Fournitures de bureau
Services extérieurs
location (local, salle, matériel …)
Montant en euros %
Total
Total
Recettes spécifiques au projet
Ressources propres
Montant en euros %
Total
Subventions
Total
Appel à projets (Carsat, MSA, RSI, CNRACL, CRCAS Agirc
Arrco et ARS)
entretien et réparations
assurance
formation
documentation
État
Région
Département
Communes
Collectivités publiques
Entreprises publiques
Entreprises et organismes privés
Autres (à préciser)
Autres services extérieurs
honoraires
information
publicité
déplacements
missions
réceptions
téléphone, frais postaux
divers prestations extérieures
Charges de personnel
rémunération du personnel
charges sociales
Produits de gestion courante
Cotisations des adhérents
Dons
Autres
Total
Autres charges de gestion courante
Total
100
Total
100
21