Transcript Formulaire de prélèvement bancaire

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
Référence unique du mandat :
F R 9 7 Z Z Z 5 5 6 2 0 8 -
Ville de Paimbœuf
- 44560 -
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la COMMUNE DE PAIMBOEUF à envoyer des informations à
votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la
COMMUNE DE PAIMBOEUF.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous
avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de
débit de votre compte.
Identifiant du créancier (ICS) :
F R 9 7 Z Z Z 5 5 6 2 0 8
Nom, prénom :
Adresse :
DÉSIGNATION DU CRÉANCIER
Nom, prénom : COMMUNE
Adresse :
1 Quai éole
Code postal :
Ville :
Pays :
Code postal :
Ville :
Pays :
DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DÉBITER
44560
PAIMBOEUF
FRANCE
DÉSIGNATION DU COMPTE A DEBITER
IBAN
BIC
Type de paiement :
X
Récurrent/répétitif
Ponctuel
Fait à :
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont
Le :
expliqués dans un document que vous pouvez obtenir
Signature :
auprès de votre banque.
Veuillez complèter tous les champs du mandat
Merci de coller votre relevé d'identité bancaire RIB
Mandat de prélèvement SEPA à nous retourner dûment complèté.