Transcript Formulaire adhesion scaf 2014 2015

Club d'Activités Subaquatiques de Franconville – SCAF
Bureau des Sports - Mairie de Franconville - 95130 Franconville
N° d'affiliation FFESSM: 07.95.0263 - Agrément DDJSL: 9580S11 - SIRET n° 753310060600011
BULLETIN ADHESION
SAISON 2014 - 2015
PHOTO
Renseignements administratifs
NOM
Prénom
Date de Naissance
Lieu Naissance
Age
Profession
Adresse
Code Postal
Ville
E-mail
Téléphone portable
Renseignements techniques
Niveau de plongée actuel
Année d'obtention
Débutant
N1
N2
Niveau d'encadrement
Année d'obtention
E1
E2
Brevet de Secourisme (nom) Année d'obtention
Brevet fédéral d'apnée
Année d'obtention
Brevet fédéral de hockey
Année d'obtention
Brevet fédéral de Biologie Sub
Année d'obtention
Adhésion, Options et Règlements
BASE
Type
Téléphone fixe
N3
N4
E3
E4
Autres brevets
ex : photo/TIV
Montant (€)
Licence (obligatoire : adultes ou
OPTION
Carte Piscine
pour les nouveaux
adhérents
jeunes ou enfants)
Adhésion
Assurance
Subaqua
OUI
€
10
26
Confomément aux statuts, toute adhésion est soumise à
l'approbation du Comité Directeur.
TOTAL (€)
Règlements
Année d'obtention
Oui/Non
Espèces
Oui/Non
Banque
Chèques
Mensualité 1 (septembre)
Pas de chèques postdatés!!
Ils seront déposés fin de mois Mensualité 2 (octobre)
indiqué ci-dessus.
Mensualité 3 (novembre)
Montant (€)
Montant (€)
Montant (€)
Une adhésion complète est constituée d'une licence, d'une adhésion et d'une assurance (facultative)
Si vous êtes
elligibles à la
remise de 10%
merci de nous le
préciser
Club d'Activités Subaquatiques de Franconville – SCAF
Bureau des Sports - Mairie de Franconville - 95130 Franconville
N° d'affiliation FFESSM: 07.95.0263 - Agrément DDJSL: 9580S11 - SIRET n° 753310060600011
BULLETIN ADHESION
SAISON 2014 - 2015
Renseignements complémentaires
Etes vous allergique ? Si oui, précisez le(s) type(s) (médicament : aspirine, …) :
Problème(s) de santé bénin(s) :
Quel est votre groupe Sanguin :
Personne à prévenir en cas d'accident (éviter de mettre le nom d'autre adhérent SCAF) :
NOM
Prénom
Lien de Parenté
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone portable
Téléphone fixe
Autres
Avez-vous 1 Permis Bateau
Etes-vous intéressés pour le/les passer ?
Si oui lequel?
Avez-vous besoin d'une facture pour votre CE?
Tout dossier d’inscription doit être complet et inclure :
Ce formulaire signé
Le règlement total
Copie d'un certificat médical récent
Copie des diplômes pour les nouveaux adhérents
2 timbres
Fait à :
Signature précédée de la mention
manuscrite : "lu et approuvé"
DATE LIMITE : 30 OCTOBRE 2014
le