Transcript (Myopathies anti-SRP et anti-HMG CoA réductase DU 2014 [Mode

Pitie Salpetriere
Hospital
Myopathies nécrosantes auto-immunes:
myopathies anti-SRP et anti-HMG CoA réductase
Y. Allenbach, Service de Médecine Interne 1 GHPS
Cas clinique Mr P
• Homme de 50 ans
• Pas d’ATCD notoire et sans traitement
• Tabac roulé
Myopathie
– Quelque semaines fin 2010 début 2011
– Déficit moteur proximal sévère (grabataire)
• Deltoïde 2/5
• Psoas 2/5
– Fausses routes+++
– CK 8200
– EMG tracé myogène
Signes Extra-musculaire
• AEG -14 Kg
• 38,1°C
• Pas de signe respiratoire:
– TDM thoracique normal,
– TVR
•
•
•
•
•
Pas de signe dermatologique ou rhumatologique
VIH -, trichinose-, toxoplasmoseAAN:1/80
ASM: Jo-1, EJ, OJ, Mi2, SRP négatifs
Bilan Néoplasique négatif, TAP, FOGD/Colo
Traitements
•
•
•
•
•
•
SNG
EP 5X
CT et Bolus
IgIV
MTX
Kiné
1 an plus tard: Amélioration subjective et objective 100%
Présence d’Ac anti-HMGCR+
Plan
1. Historique et définition
2. Myopathie nécrosante auto-immunes
diagnostique
3. Diagnostiques différentiels
4. La physiopathologie
5. Les traitements
Plan
1. Définition
Définition clinico-histologique
Aspect histologique peut témoigner de mécanismes physiopathologiques spécifiques
impliquant un pronostic et des traitements particulier.
Myopathie Nécrosante auto-immune: Clinique et histologique
Myopathie AI
Nécrosant
Plan
1. Définition
2. Myopathies nécrosantes auto-immunes
1. Ac spécifiques des MAM
1. Ac anti-SRP
Ac anti-SRP et IIM
• 1er cas patient PM
• Séries cas montrent ASM
Reeves et al 1986 PNAS
Targoff et al ARD 1990
Hausmanowa-Petrusewicz Arthrtis 1997
Ac anti-SRP Myopathie nécrosante
Miller JNNMP 2002
Ac anti-SRP Myopathie nécrosante
Miller JNNMP 2002
NAM ac anti-SRP+: terrain
Cas pédiatriques
Hengstman et al. ARD 2006
Suzuki J rehumatol 2008
NAM ac anti-SRP+:
Maladie musculaire
Kao et al. ARD 2006
NAM ac anti-SRP+:
Maladie musculaire
Hengstman et al. ARD 2006
NAM ac anti-SRP+:
Histologie musculaire
Nécrose/Régénération et atrophie
Peu ou pas d’inflammation lymphocytaire
Anomalies vasculaires
Miller et al JNMP 2002
Hengstman et al. ARD 2006
NAM ac anti-SRP+:
Manifestations extra-musculaires
Hengstman et al. ARD 2006
NAM ac anti-SRP+:
Manifestations extra-musculaires
• Atteinte cardiaque 13-45%
• Arythmie
• Cardiomyopathie avec IVG
– Hypertrophique ou
– Dilatée
Hengstman et al. ARD 2006
Bloch et al WMS 2014
Love et al. Medicine 1991
NAM ac anti-SRP+:
Evolution
AMY
AGOSTO
BARBA
ARTOPOEUS
6
6
6
6
4
4
4
4
2
2
2
2
0
50
100
0
BENFARES
50
100
0
BIENVILLE
50
100
0
BRUNEL
6
6
6
4
4
4
4
2
2
2
2
50
100
0
DELANOE
50
100
0
DENIS
50
100
0
DIENG.MAD
6
6
4
4
4
4
2
2
2
2
100
0
50
100
0
50
50
100
DIENG.M
6
50
100
0
0
6
0
50
DA SILVA
6
0
0
100
0
50
100
Bloch-Queyrat et al. WMS 2014
NAM ac anti-SRP+:
Evolution
Patients origine
Caucasienne
P<0.0001
Patients origine africaine
Bloch-Queyrat et al. WMS 2014
NAM ac anti-SRP+:
Evolution
Kaho Arthritis 2008
Plan
1. Définition
2. Myopathies nécrosantes auto-immunes
1. Ac spécifiques des MAM
1. Ac anti-SRP
2. Ac anti-HMGCR
NAM:
Colonne1
Un nouvel Ac spécifique
38 patients MN identifiés
5%
10 %
26 %
16 %
Anti-Synthétase
Anti-SRP
Anti-100/200Kd
42 %
Indéterminé
Autres
Christofer et al. Arthritis 2008
NAM:
Un nouvel Ac spécifique
Christofer et al. Arthritis 2010
Grable esposito et al. NMD 2008
NAM:
Ac anti HMGCR
Mammen et al. Arthritis 2011
Mammen et al 2012
NAM Ac anti HMGCR:
Phénotype
Christofer et al. Arthritis 2010
Grable esposito et al. NMD 2008
NAM Ac anti HMGCR:
ALBIA
Streptavidine-PE
Laser vert
PE
biot
Anticorps anti-HMGCoAR
du patient
Conjugué: Anti-IgG
couplé à la biotine
Protéine HMGCoAR
recombinante
Liaison covalente
Laser rouge
Bille
Drouot et Pr Boyer CHU Rouen
NAM Ac anti HMGCR:
Test diagnostic
Drouot et al. Arthritis 2014
NAM Ac anti HMGCR:
IFI
L. Drouot et al. soumis
Drouot et al. Arthritis 2014
NAM Ac anti HMGCR:
Terrain
8 Cas pédiatriques 4-16 ans
Allenbach et al. Medicine 2014
NAM Ac anti HMGCR:
Atteinte musculaire
NAM Ac anti HMGCR:
CK marqueur d’évolution
NAM Ac anti HMGCR:
Atteinte extra-musculaire
Plan
1. Définition
2. Myopathies nécrosantes auto-immunes
1. Ac spécifiques des MAM
1. Ac anti-SRP
2. Ac anti-HMGCR
3. Autres Ac et NAM
NAM :
Les autres Ac
Colonne1
38 patients MN identifiés
5%
10 %
26 %
16 %
Anti-Synthétase
Anti-SRP
Anti-100/200Kd
42 %
Indéterminé
Autres
• Ac anti-Jo-1
• Ac anti-PM/scl
• LES
Mammen et al. arthritis
Ranque B et al. Scand J Rheumatol 2010
Elis Muscle and Nerve 2012
Plan
1. Définition
2. Myopathies nécrosantes auto-immunes
1. Ac spécifiques des MAM
1.
2.
3.
4.
Ac anti-SRP
Ac anti-HMGCR
Autres Ac et NAM
NAM et cancer
Plan
1. Définition
2. Myopathies nécrosantes auto-immunes
3. Pièges diagnostiques
1. Myopathies toxiques
Myopathies Toxiques
Myopathies Médicamenteuses
Myopathies et statines
• 5-20% d’arrêt des statines
– FDA: Myalgies et CK 10N
• 0.4/100000 soit 23000 patients pour un cas
– ACC: Myalgies
• 20%
•
•
•
•
6 mois (1 semaine-4ans)
Histologie de myopatie nécrosante
Doses dépendant
Prédisposition
– Cp450/PGP
– SLCO1B1 (SNIP) Simvastatine
• 2.3 mois (1s- 14 mois) normaliser
Mohassel et al. NMD 2013
Plan
1. Définition
2. Myopathies nécrosantes auto-immunes
3. Pièges diagnostiques
1. Myopathies toxiques
2. Myopathies génétiques
Madame F.
• Début à 15 ans
– déficit proximal et pelvien
– en 1995 des difficultés pour monter les escaliers, faire du
sport, le fait d'utiliser une rampe.
– A l'âge de 17 ans la patiente arrêtera toute pratique sportive.
– 1997 difficultés pour se coiffer dès 1997.
• En 1997 le diagnostique de dystrophie sans
diagnostique moléculaire est porté à l'hôpital de
Besançon.
• Entre 1997 et 2004, la patiente se dit globalement
« stable ».
– En 2000 la patiente ne peut plus monter les escaliers
Madame F.
En 2005
• En 2005 en consultation avec le Professeur
EYMARD le périmètre de marche est à 1H 30 à
2 h en 2005. La marche est souvent assistée
d'une tierce personne.
• les CK élevées 800
• BM aspect dystrophique et étude des
protéines membranaires normales
Madame F.
En 2013
• MI
– escaliers est impossible,
– incapable de se lever de la position assise, de s'accroupir.
– Déficit proximal sévère Mingazini impossible
• MS
– la patiente a des difficultés pour s'habiller, se coiffer.
– Déficit proximal sévère 2/5
• atteinte axiale importante des difficultés pour passer du
décubitus dorsal à la position assise et elle ne peut le faire qu'
à l'aide d'une tiers en passant sur le côté
• Les CPK sont à 154
Pr Eymard diagnostic MNAI HMGCR+
Génétique et NAM
Plan
1. Définition
2. Myopathies nécrosantes auto-immunes
3. Pièges diagnostiques
1. Myopathies toxiques
2. Myopathies génétiques
3. Myopathie Ac SRP et HMGCR inflammatoire
NAM HMGCR et SRP
Nécrose histologique
NECROSIS MNAI VS DM
8
NECROSIS HE
6
4
2
6
4
2
H
M
G
C
R
0
% of necrotzing fibers
*
SR
P
% of necrotzing fibers
8
0
SRP et HMGCR
DM
NAM HMGCR et SRP
Inflammtion
CMHI
CD3
p<0,01
100
6
*
4
score
cell/mm2
80
60
40
2
20
0
0
SRP et HMGCR
DMc
SRP and HMGCR
DMc
Recherche HMGCR+ et SRP si myosite « séronégative »
Plan
1.
2.
3.
4.
Définition
Myopathies nécrosantes auto-immunes
Pièges diagnostiques
Physiopathologie
1. NAM SRP
Ac anti-SRP pathogénicité
NAM chez la souris après transfert sérum SRP humain
Benvenistste et al Arthritis 2010
Drouot, Harrouche submitted
Plan
1.
2.
3.
4.
Définition
Myopathies nécrosantes auto-immunes
Pièges diagnostiques
Physiopathologie
1. NAM SRP
2. NAM HMGCR
Ac anti-HMGR pathogénicité
Werner et al Arthritis 2012
Allenbach et al. 2014
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
Définition
Myopathies nécrosantes auto-immunes
Pièges diagnostiques
Physiopathologie
Traitement
Me C. HMGCR
cpk
CT+ IgIV
8000
7000
6000
Solu/CT + IgIV
CT + IgIV
5000
Solu/CT + IgIV
4000
MTX
3000
2000
1000
RTX
IgIV Tacro
Ciclo + IgIV
m
ai
s e 93
pt
m -94
ar
sse 95
pt
-9
de 6
c
96
fe
v
m 97
ar
sse 97
pt
-9
oc 7
t-9
ao 8
u
9
m 9
ai
-0
de 0
c
0
m 0
ai
-0
oc 7
t-0
de 8
c
m 08
ar
s0
ju 9
in
-1
3
0
IgIV
Imurel
NAM HMGCR:
Traitement
•
•
Kiné
Taux de rechute très fréquent 60-90%
•
86,6 % des patients traités
• 34.1±40.8 mois (1-180 mois)
•
•
•
•
•
• 1.8±2.1 intensification
CT 1mg/Kg/j + IS (MTX) 3 ans
IgIG et/ou EP
RTX
Quid des statines
• Arrêt autant que possible+++
6 patients non traités:
• 1 refus, 1 non déficitaire, 4 améliorés à l’arrêt des statines
Mohassel et al. NMD 2013
Allenbach et al. Medicine 2014
NAM SRP:
Traitement
•
•
•
•
•
•
Kiné
Taux de rechute très fréquent 60-90%
Amélioration partielle (15-30%) ou complète
CT 1mg/Kg/j + IS (MTX) 3 ans
IgIG et/ou EP
RTX
Miller et al JNMP 2004
Valiyil et al Arthritis Care 2011,
Conclusion
• NAN: Définition clinico-histologique
• Phénotype clinique homogène
• Atteinte musculaire
• Peu ou pas d’atteinte extra-musculaire
• Associé à des Ac Spécifiques
• Anti-SRP
• Anti-HMGCR
• Rôle pathogène Ac possible
• Traitement intense et prolongé (risque imporant)
•
•
•
•
•
Cas pédiatriques
Masque d’une dystrophie musculaire
Pauci symptomatique CK isolées
Exposition au statines n’est pas systématique HMGCR
NAM SRP/HMGCR+ peuvent avoir une histologie inflammatoire