Transcript Urineweginfecties, recidiverend gezeik

“Urineweginfecties,
recidiverend gezeik”
Interpretatie van uitslagen en resistentie
problematiek
Arjanne van Griethuysen
Disclosure belangen Arjanne van Griethuysen
(potentiële) belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante
relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
 Sponsoring of onderzoeksgeld
 Honorarium of andere (financiële)
vergoeding
 Aandeelhouder
 Andere relatie, namelijk …




Begrip: Urineweginfectie
NHG standaard herziening 2013:
Urineweginfectie: Bacteriurie met klinische verschijnselen.
Van bacteriurie wordt gesproken bij:
- Een positieve nitriettest
- Een dipslide met ten minste 104 kve/ml
- Een kweek met tenminste 105 kve/ml
Bij kinderen < 12 jaar is een positieve kweek vereist
Stroomdiagram gezonde, nietzwangere vrouwen
Knottnerus BJ, et al
Annals of Family Medicine 2013
• Gouden standaard kweek 103 kve/ml
• Bij 56% betrouwbare inschatting (risico <30% of > 70%)
obv drie anamnestische items:
– Mate van pijn
– Vermoeden op een uwi van vrouw zelf
– Afwezigheid vaginale irritatie
• 73% indien obv anamnese onvoldoende zekerheid
aanvullend urinestickonderzoek nitriet en ery’s
• Sediment en/of dipslide nauwelijks toegevoegde waarde
Casus
• Mevr E 28 jaar
• 7 maanden zwanger
• Klachten van een urineweginfectie; strangurie,
pollakisurie
• Urinestick: nitriet negatief
Nitriettest
• Door bacterie nitraat -» nitriet
• M.n. gramnegatieve staven, maar géén grampositieve
coccen of Pseudomonas spp.
• Urine moet lang genoeg in blaas (4 uur)
• Sensitiviteit huisartsenpraktijk 53%, specificiteit 88%,
PVW 84%, NVW 39%*
Praktijk vs lab**:
Sensitiviteit 66% vs 55%
Specificiteit 75% vs 99%
• Een positieve nitriettest ondersteunt, een negatieve
nitriettest sluit niet uit
* NHG standaard
** Winkens et al 1995
Stroomdiagram tekenen van
weefselinvasie en risicogroepen >12
j
Sediment
• Als een urinesediment moet worden beoordeeld, wordt dit
bereid door een vaste hoeveelheid urine (ca. 10 ml) bij 400450 G (1800 tpm in een centrifuge met een rotorstraal van 12
cm) gedurende 5 minuten te centrifugeren, de urine boven het
sediment in één keer af te schenken en het sediment te
resuspenderen in de resterende urine. Een druppel van dit
geresuspendeerde sediment wordt óf op een
microscoopglaasje afgedekt met een dekglaasje óf in een
speciale telkamer gebracht. Het sediment wordt uiteindelijk
microscopisch beoordeeld bij een 400x-vergroting.
Diagnostisch kompas 2004
Sediment
• Praktijk vs lab*
Bacteriurie
Sensitiviteit: 47% vs 85%
Specificiteit: 81% vs 99%
• Leukocyturie
Sensitiviteit: 91% vs 77%
Specificiteit: 27% vs 92%
• NHG standaard: Werkgroep heeft voorkeur dipslide
boven sediment, vanwege testeigenschappen, gemak
en mogelijkheid alsnog resistentiebepaling in te zetten
*
Winkens et al 1995
Dipslide
• Uricult onbeënt
•
Afbeeldingen met dank aan Dr. M. Wolfhagen, Laboratorium voor
medische microbiologie en infectieziekten, Isala Klinieken, Zwolle
Dipslide
• Onderzoek in Nederlands huisartsenpraktijk Winkens
2003
sensitiviteit 73%
specificiteit 94%
• NHG standaard grenswaarde kiemgetal
Dipslide 104 kve/ml
Kweek 105 kve/ml
???
Kiemgetal
• Kiemgetal ≥ 100x 1000 m.o./ml gouden standaard?
– Onderzoek van Kass (1957) bij personen zonder
klachten
– Bij patiënten met klachten kan een kiemgetal ≤ 10 x
1000 m.o./ml ook betekenis hebben
– Europese richtlijn bij primair pathogenen (E.coli) ≥
1000 m.o./ml
– Criterium ≥ 100x 1000 m.o./ml alleen gehanteerd bij
asymptomatische bacteriurie
Dipslide 1. E. coli > 105
CLED reinkweek
McC reinkweek
Urinekweek E. coli > 105
Dipslide 2 HSB (S. agalactiae) 105
CLED reinkweek
McC reinkweek
Urinekweek HSB (S. agalactiae) 105
Dipslide 3
CLED
McC
Kweek bij dipslide 3: Remming
Dipslide 4
Kweek bij dipslide 4: mengflora
Dipslide 1 E. coli > 105
CLED reinkweek
McC reinkweek
Directe gevoeligheid van dipslide 1
E. coli > 105
Dipslide 5
Directe gevoeligheid dipslide 5
Determinatie dipslide 5: C. albicans
Dipslide 3: mengflora
Directe gevoeligheid dipslide 3
Casus
• GRAM: enkele negatieve staven
enkele positieve coccen
enkele leukocyten
• KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml
• UITSLAG banale kweek:
Veel Klebsiella oxytoca
Veel Streptococcus agalactiae (groep B)
Grampreparaat
• Voor een urineweginfectie pleiten:
Bacteriën
– Verscheidene of veel gram-negatieve staven en/of
gram-positieve coccen
Leukocyten
– Verscheidene of veel leukocyten
soms bacteriurie zonder leukocyturie! » met name bij
alkalische urine a.g.v. ureum-splitsende bacteriën
• Tegen een urineweginfectie pleiten:
– Verscheidene of veel mengflora en/of plaveisel
epitheel cellen
Verwekkers
urineweginfecties
Aantal gekweekte species
• 95% één species
• 5% twee species
• <1% >2 species
Casus
• Mevr E 28 jaar
• Aanvankelijk niet behandeld
• Kweekuitslag nu bekend, maar inmiddels geen klachten
meer
Asymptomatische bacteriurie
• Twee opeenvolgende urinekweken met ≥ 105 m.o./ml
van dezelfde bacteriesoort zonder symptomen of koorts
• Prevalentie
– Kinderen en volwassen mannen 1%
– Volwassen vrouwen 5%
– > 65 jaar 5-50%
– Bij verblijfskatheter incidentie 3-7% per dg, na een
maand prevalentie 100%
Asymptomatische bacteriurie
• Eigenlijk nooit tijdens zwangerschap?
• Behandeling van ASB zou incidentie pyelonefritis en
pre- en dysmaturiteit verlagen. ???
• Geen screening op ASB
NVOG: (a)symptomatisch bacteriurie dient behandeld te
worden
NHG en SWAB: geen duidelijke uitspraak over
behandeling ASB in zwangerschap
• Controle urine na kuur d.m.v. kweek
Ongeveer 1/3 van de vrouwen met behandelde UWI
later in de zwangerschap weer bacteriurie
Casus
• GRAM: enkele negatieve staven
enkele positieve coccen
enkele leukocyten
• KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml
• UITSLAG banale kweek:
Veel Klebsiella oxytoca
Veel Streptococcus agalactiae (groep B)
Alsnog behandelen?
Bacteriurie met HSB S. agalactiae
• HSB in de urine = teken van zware maternale
kolonisatie
• 15-20 % van zwangeren gekoloniseerd
50% van kinderen gekoloniseerd
gekoloniseerde kinderen 1-2% ernstige infectie
• Bacteriurie/urineweginfectie met GBS dient behandeld
te worden
• Ivm indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe
tijdens partus melden aan verloskundig hulpverlener
Antibiotica tijdens
zwangerschap
Casus
• GRAM: enkele negatieve staven
enkele positieve coccen
enkele leukocyten
• KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml
• UITSLAG banale kweek:
Veel Klebsiella oxytoca
Veel Streptococcus agalactiae
(groep B)
Waarmee behandelen?
1
2
Penicilline
R
G
Amoxicilline
R
G
Amox + clav
G
G
Cefuroxim
G
G
Cotrimoxazol
G
R
Trimethoprim
G
R
Nitrofurant
G
G
Norfloxacine
G
R
Ciproflox
G
R
Gentamicine
G
R
Vancomycine
R
G
Resistentieproblematiek
•
•
•
•
Nethmap (www.swab.nl)
Antibioticagebruik
Resistentiecijfers (ISIS AR)
Europa (EARS-Net)
Antibioticagebruik Huisarts
• Het antibioticagebruik in 2012 is stabiel tov 2011,
11,34 vs 11,37 DDD/1000 bewoners per dag
• De afgelopen 10 jaar een stijging met 15%
• Inmiddels meer azitromycine gebruik van claritromycine
• Nog steeds toename van nitrofurantoine gebruik
Micro-organismen urinekweken
1. Escherichia coli
2. Enterococcus spp
3. Klebsiella pneumoniae
4. Proteus mirabilis
5. Pseudomonas aeruginosa
59%
9%
6%
5%
2%
Resistentiepercentages E.coli
2008-2012
Resistentiepercentages K.pneumoniae
& P. mirabilis 2008-2012
Resistentiepercentages Pseudomonas
aeruginosa 2008-2012
Europa resistentie 3e generatie
cefalosporines 2007 -> 2011
Europa resistentie
fluorchinolonen 2011
Europa Klebsiella 2011
Herziene NHG standaard 2013
•
Bij gezonde niet-zwangere vrouwen met cystitis kan expectatief
beleid, met evt een “uitgesteld recept”
BJ Knottnerus et al. BMC Fam Pract 2013
• 51/137 (37%) was bereid kuur uit te stellen
• 28/51 (55%) na een week geen antibiotica gebruikt, waarvan bij
20/28 (71%) klachten verminderd of verdwenen
• Niemand ontwikkelde pyelonefritis gedurende follow up 1 week
NHG standaard urineweginfecties 2013
Belangrijkste wijzigingen in het medicamenteuze beleid
• Bij gezonde niet-zwangere vrouwen met cystitis kan
expectatief beleid, met evt een “uitgesteld recept”
• Behandeling jongens en meisjes < 12 jaar gelijk
• Norfloxacine niet meer aanbevolen
• Bij tekenen van weefselinvasie ciprofloxacine middel van
eerste keus als initiele behandeling voordat kweek
bekend is
Conclusie
• Over de diagnostiek van urineweginfecties raken we
nooit uitgepraat
• Wij ontvangen liever urine dan een dipslide voor
resistentiebepaling
• Antibiotica resistentie is/wordt een groot probleem
• Om antibiotica te sparen is “diagnostiek” van groot
belang
Aankondiging
• Dinsdag 12 november WDH nascholing SOA
• Volgend jaar nascholing praktijkassistenten door
KCHL/MML in samenspraak met WDP
• Voor het laatste nieuws www.mmmig.nl
Toetsvragen
Fabels en feiten van vaccinatie:
• BMR vaccinatie vóór de leeftijd van 12 maanden geeft
geen immunologisch geheugen, dus geen bescherming.
Juist/onjuist
• Een titer (antistof) bepaling na vaccinatie is de enige
manier om zekerheid te krijgen over de effectiviteit van
een vaccin. Juist/onjuist
Toetsvragen
Het RVP in de praktijk:
• Na de wereldwijde eradicatie van pokken in de jaren 70
van de vorige eeuw, is nu ook polio bijna de wereld uit.
Vaccinatie van Nederlandse kinderen tegen polio is
daarom zinloos geworden en kan uit het RVP worden
geschrapt. Juist/Onjuist
• In de jaren voor invoering van vaccinatie tegen difterie
overleden jaarlijks ruim 100 mensen aan difterie.
Juist/Onjuist
Toetsvragen
CBO richtlijn Lyme:
• Volgens de nieuwe CBO richtlijn Lyme behoort iedere
patiënt die zich presenteert met (het verhaal van) een
tekenbeet eenmalig doxycycline 200mg profylaxe
ontvangen. Juist/onjuist
• Een 34 jarige hovenier heeft 6 weken gelden een
tekenbeet gehad (zonder EM) en heeft sinds 1 week
artritis van zijn linker knie. Gedacht wordt aan Lyme
artritis en er wordt serologisch onderzoek verricht: IgM
negatief, IgG negatief. Hiermee is Lyme artritis
uitgesloten. Juist/onjuist
Toetsvragen
Urineweg infecties:
• Een dipslide kan worden ingestuurd voor een
resistentiebepaling. Juist/onjuist
• Door de toename van resistentie van
urinewegpathogenen is het noodzakelijk om een
urineweginfectie met breed spectrum antibiotica zoals
chinolonen te behandelen. Juist/onjuist
Toetsvragen
Faeces diagnostiek:
• Faeces PCR op parasitaire verwekkers is minder
gevoelig dan TFT omdat er minder faeces wordt
ingestuurd. Juist/onjuist
• Bij kinderen met waterdunne diarree moet aan
clostridium worden gedacht. Juist/Onjuist