Transcript Télécharger - Sen Karaté Louviers

Renseignements concernant l'adhérent
Madame
Monsieur
NOM : ................................................................................ Prénom : .........................................................................
Date de naissance : .............................................................
Cours de karaté et / ou de body karaté (cocher la ou les cases correspondantes) :
Baby karaté
Enfants débutants
Enfants gradés
Karaté adultes
Body karaté
Numéro de licence : ........................................................... Grade : ............................................................................
Veuillez remplir également l'imprimé ci-joint de "demande de licence par internet 2014 – 2015" de la F.F.Karaté.
Ce document dument complété devra être joint à cette fiche d'inscription.
Je déclare adhérer au Sen Karaté Louviers et m'engage à respecter le règlement intérieur. Je m'engage à payer la
cotisation forfaitaire lors de mon inscription au Club.
Je fournis un certificat médical de non contre-indication à la pratique du karaté ou de body karaté datant de moins
d'un mois et d'une photo d'identité pour les nouveaux inscrits.
Je pratique un sport de combat et prend part, le cas échéant, aux compétitions sportives, et décline toute responsabilité
aux encadrants en dehors des heures d'entraînements. Lors de manifestations de la saison 2014 / 2015 organisées par le
Sen karaté Louviers, la F.F.Karaté et ses organismes décentralisés (ligue et département), j'autorise la prise en charge
médicale pour tout incident survenant pendant un entraînement ou une manifestation.
J'autorise le Sen karaté Louviers à reproduire l'image de l'adhérent permettant la promotion du Club : affiche, site
internet, publications, expositions.
Je n'autorise pas le Sen karaté Louviers à reproduire l'image de l'adhérent.
A Louviers, le : .......................
Signature de l'adhérent ou du représentant légal
Nom : ......................................
Père
Mère
Tuteur légal
Prénom : ...............................................
Le cadre ci-dessous est réservé à l’administration, ne pas remplir
Inscription :
Mode de règlement :
Renouvellement
Oui
Non
Espèces
Montant : .................................
Certificat médical
Oui
Non
Chèques vacances :
Montant : .................................
Photo d'identité
Oui
Non
Coupons sport :
Montant : .................................
Passeport
Oui
Non
Chèques :
Montant : .................................
Allocation rentrée scolaire
Dossier complet
Règlement en plusieurs fois : .................................... fois
Oui
Non
Oui
Non
Montant :
Montant :
Montant :
Montant :
..................
..................
..................
..................
Date :
Date :
Date :
Date :
.......................................
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.......................................
Lieu d'entrainement : Gymnase Colette Besson – Boulevard Jules Ferry – 27400 Louviers
Siège social : 3030 route des Landes – Hameau Intremare – 27400 Canappeville
06.30.32.83.07 / 06.85.02.03.45 [email protected]
SEN Karate Louviers
Sen Karate Louviers
Tarifs pour la saison 2014 / 2015
et modalités de paiement
(L = Licence / C = Cotisation)
(A partir de 16 ans)
KARATE
CEINTURES
NOIRES
KARATE +
BODY KARATE
124 €
164 €
149 €
204 €
L : 35 €
C : 59 €
L : 35,00 €
C : 89,00 €
L : 35,00 €
C : 129,00 €
L : 35,00 €
C : 114,00 €
L : 35,00 €
C : 169,00 €
Possibilité d'un
règlement en 3 fois :
Possibilité d'un
règlement en 4 fois :
Possibilité d'un
règlement en 4 fois :
Possibilité d'un
règlement en 4 fois :
Possibilité d'un
règlement en 4 fois :
35 € pour la licence
+ 30 € + 29 € pour la
cotisation
35 € pour la licence
+ 30 € + 30 € +29 €
pour la cotisation
35 € pour la licence
+ 43 € + 43 € + 43 €
pour la cotisation
35 € pour la licence
+ 38 € + 38 € + 38 €
pour la cotisation
35 € pour la licence
+ 57 € + 56 € + 56 €
pour la cotisation
KARATE
COURS BABY
KARATE
ENFANTS
94 €
KARATE OU
BODY KARATE
Soit au comptant par espèce ou par chèque à l’ordre du « Sen karaté Louviers » ou possibilité de payer en plusieurs fois
(cf tableau ci-dessus). Tous les chèques sont à remettre le jour de l’inscription. Le dépôt en banque des chèques sera fait
en principe le 5 de chaque mois. Le sen karaté Louviers accepte également les chèques vacances et les coupons sports.
Votre employeur peut prendre en charge une partie ou la totalité de la cotisation, dans ce cas, le club peut vous fournir
une attestation.
Remise sur les tarifs pour les licenciés d'un même foyer, uniquement sur les cotisations :
2 licenciés :
10 % sur les cotisations
3 licenciés :
15 % sur les cotisations
4 licenciés et + :
20 % sur les cotisations
Les cours ont lieu :
au Gymnase Colette Besson
Boulevard Jules Ferry - 27400 LOUVIERS
aux horaires ci-dessous :
COURS
Babys
4 à 6 ans
Enfants débutants
LUNDI
Entrainements
compétiteurs
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
18 h
19 h
18 h 30
19 h 30
18 h 30
19 h 30
19 h
20 h
19 h
20 h
19 h 30
21 h 15
Adultes gradés
Body karaté
MERCREDI
18 h
19 h
Enfants gradés
Adultes débutants
Cours techniques
MARDI
17 h 45
18 h 30
19 h 30
21 h 15
20 h
21 h
20 h
21 h
19 h
20 h 30
13 h 30
15 h 30
Lieu d'entrainement : Gymnase Colette Besson – Boulevard Jules Ferry – 27400 Louviers
Siège social : 3030 route des Landes – Hameau Intremare – 27400 Canappeville
06.30.32.83.07 / 06.85.02.03.45 [email protected]
SEN Karate Louviers
Sen Karate Louviers
Demande de licence
PAR INTERNET
DEMANDE DE LICENCE PAR INTERNET 2014-2015
2014 -­‐ 2015 Ø Merci d’écrire en MAJUSCULES d’imprimerie et au stylo à bille -­‐ À CONSERVER 3 ANS PAR LE CLUB Ø Club RENOUVELLEMENT DE LICENCE En cas de modifications concernant des changements ou corrections d’adresse, de code style, de date de naissance, etc., veuillez cocher la case ci-­‐contre et indiquer ces modifications dans la ou les rubrique(s) « nouveau licencié ». [
ADRESSE MAIL Si vous avez déjà été licencié(e) indiquez ici votre n° de licence Veillez à vérifier ou à inscrire votre adresse mail pour recevoir votre attestation de licence dès l’enregistrement par votre Club. Les informations relatives à la notice d’assurance et aux garanties complémentaires sont consultables sur : www.ffkarate.fr Ø NOUVEAU LICENCIE DANS LE CLUB (ou modifications pour les renouvellements) : M.  NOM Mme Mlle  Prénom Date de naissance : jour/mois/année  N°  Rue, Bd, Avenue, Cours, etc. Important ! Veillez à indiquer très lisiblement votre date de naissance car elle conditionne v otre catégorie d’âge : poussin, pupille, benjamin, …, sénior.  Nom de la voie  Appartement, Etage, Escalier, Immeuble, Bâtiment, Résidence, …  Lieu-­‐dit  Code postal  Commune  Téléphone 1  Téléphone 2  Code style (voir au verso)) Ø Adresse e-­‐mail du licencié ou de son représentant légal (IMPORTANT : merci de l’écrire très lisiblement EN MAJUSCULE) @ Ø LE SOUSSIGNE DECLARE • Adhérer à l’assurance « garanties de base accidents corporels » proposée par l a FFKDA. • Régler l a somme de 35 € TTC (licence : 34,25 € TTC et assurance : 0,75 € TTC). pris connaissance, au verso ou sur www.ffkarate.fr, des informations relatives : aux assurances et garanties complémentaires, à la • Avoir validité de la licence, au certificat médical et à la loi du 06 juillet 1978 modifiée « Informatique et l ibertés ». Signature de l’adhérent :
: Date (ou du représentant légal) • Refuser d’adhérer à l’assurance « garanties de base accidents corporels » proposée par la FFKDA ; dans ce cas, le soussigné reconnait avoir été informé des risques encourus par la pratique du Karaté et des Disciplines associées. • En conséquence, ne pas régler avec la licence la somme de 0,75 € de l’assurance, mais régler finalement la somme de 34,25 € TTC. • Avoir pris connaissance, au verso ou sur www.ffkarate.fr, des informations relatives : aux assurances et garanties complémentaires, à la validité de la licence, au certificat médical et à la loi du 06 juillet 1978 modifiée « Informatique et l ibertés ». Date : Signature de l’adhérent : (ou du représentant légal) Informations
Validité de la licence
La validité de la licence ne pourra être prise en compte
que si elle est dûment signée par l’adhérent ou par
son représentant légal. Conformément à l’art. 412 du
Réglement Intérieur de la F.F.K.D.A., la licence n’est
valable qu’après enregistrement informatique par
la fédération. Tout titulaire d’une licence fédérale
s’engage à respecter les Statuts et Règlements de
la F.F.K.D.A. (textes officiels disponibles sur le site
www.ffkarate.fr, rubrique « Juridique »).
Certificat médical
En application des articles L.231-2 et suivants du code
du sport, en cas de souscription d’une licence sportive,
le soussigné certifie avoir produit un certificat médical
attestant de l’absence de contre indication à la pratique
du karaté et des disciplines associées. Ce certificat médical doit être établi au plus tôt 60 jours avant le début
de la saison.
Loi du 6 juillet 1978
« informatique et libertés »
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre
adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à la FFKDA. En application
de la loi du 06 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à :
[email protected]
Vous êtes susceptible de recevoir des offres commerciales de la FFKDA ou de ses partenaires. SI vous ne le
souhaitez pas, il suffit de nous écrire en nous indiquant
vos nom, prénom et adresse.
ASSURANCES
ET GARANTIES
COMPLéMENTAIRES
Les garanties sont consultables sur le site
www.ffkarate.fr, rubrique « assurances » ou
sur demande écrite auprès de la F.F.K.D.A..
La notice d’assurance et le bulletin
SPORTMUT FFKDA sont lus par l’adhérent
avant la signature de la demande de licence.
3 Responsabilité civile : l’établissement de la pré-
sente licence permet à son titulaire de bénéficier des
conditions de l’assurance responsabilité civile souscrites
par la F.F.K.D.A. auprès de ALLIANZ par l’intermédiaire
de MDS Conseil.
3 Accident corporel : la F.F.K.D.A. met en garde le
licencié contre les dommages corporels dont il peut être
victime à l’occasion de la pratique du karaté ou d’une des
disciplines associées. Elle attire son attention sur l’intérêt
qu’il a à souscrire une assurance « accident corporel ».
L’établissement de la licence permet à son titulaire de
bénéficier, s’il le souhaite, des conditions d’assurance
« accident corporel » souscrite par la F.F.K.D.A. auprès de
la Mutuelle des Sportifs. Le soussigné reconnaît avoir été
informé des risques encourus par la pratique du karaté et
d’une des disciplines associées pouvant porter atteinte
à son intégrité physique. Le soussigné déclare avoir
pris connaissance de l’ensemble des garanties telles
qu’indiquées dans la notice d’assurances.
La F.F.K.D.A. informe le licencié que le prix de la garantie
de base « accident corporel » s’élève à 0,75 €ttc quel
que soit l’âge.
3 Options complémentaires : Le soussigné déclare
avoir été informé, dans la notice d’assurances, des possibilités d’extension complémentaires des garanties
de base qu’il peut souscrire personnellement auprès
de la Mutuelle des Sportifs. Le bulletin d’adhésion aux
garanties complémentaires SPORTMUT FFKDA est
également téléchargeable sur le site www.ffkarate.fr
rubrique « assurances ».
les styles
ET disciplines fédérales
Karaté do
Karaté jutsu
style
code
style
code
Full Contact
Gojo Ryu
Karaté Contact
Kempo
Kyokushinkaï
Okinawa Shorin-Ryu
Shito Ryu
Shorinji Ryu
Shotokaï
Shotokan
Shukokaï
Uechi Ryu
Wado Ryu
Autre style
de karaté -do
KFC
GOJU
KTAC
KEMPO
KYOK
OKI
SHIT
SHORI
SHOK
SHOT
SHUK
UECH
WADO
Bâton Self-défense Body Karaté Genbudo Karaté Défense
Kobudo Nanbudo
Nihon Taï-Jitsu Nunchaku Shidokan Shindokaï Shinkido
Shorinji Kempo Taï-Do Taï-Jitsu
Taï Kyoku Ken
Takeda Budo
Tokitsu Ryu Toreikan Budo Wadokan Autre style/discipline
de karaté-jutsu AITO
BODY
GEN
KDEF
KOBU
NANB
TAI
NUNC
SHID
SHKA
KIDO
SKEM
TD
TAI
TKY
TAKE
TOKI
TORE
WKAN
KARA
En cas de sinistre
Le licencié peut procéder à la déclaration d’accident en
ligne sur le site www.ffkarate.fr ou télécharger le formulaire « déclaration d’accident » sur ce site et l’adresser à
la Mutuelle des Sportifs.
N° à composer en cas de rapatriement nécessité
par un accident ou une maladie grave :
Tél : +33 1 45 16 65 70 ; Fax : +33 1 45 16 63 92 ;
télex : 261 531
3 Mutuelle des Sportifs
2/4 rue Louis David – 75 782 Paris Cedex 16
Tél : 01 53 04 86 19 – Fax : 01 53 04 86 87
Mail : [email protected]
N° ORIAS FFKDA : 1005 4869
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux
dispositions du livre II du code de la Mutualité. Mutuelle
immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le
n°422 801 910.
KAJT
Disciplines
associées
style
Arts Martiaux du
Sud-Est Asiatique
Arts Martiaux
Vietnamiens
Krav Maga
Pencak Silat
Yoseikan Budo
Wu Shu/Arts Martiaux
de Chine
Autre style ou
discipline associée
code
AMSA
AMV
KRAV
SILA
YOS
WUSHU
ASSO
HANDISPORT
Handisport tous styles HANDI