Transcript ﻃﻠﺐ اﻻﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﺘﺒﻘﻲ ﻣﻦ اﻟﺘﻌﻮﯾﺾ ﻋﻦ ﻓﻘﺪان

‫ﻗﻄﺐ اﻟﺘﻌﻮﯾﻀﺎت‬
‫ﻃﻠﺐ اﻻﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﺘﺒﻘﻲ ﻣﻦ اﻟﺘﻌﻮﯾﺾ ﻋﻦ ﻓﻘﺪان اﻟﺸﻐﻞ‬
(‫)ﺧﺎص ﺑﺬوي اﻟﺤﻘﻮق‬
Pôle Prestations
‫ﻣﺪﯾﺮﯾﺔ اﻟﺘﻌﻮﯾﻀﺎت اﻟﻌﺎﺋﻠﯿﺔ واﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ‬
Direction des Prestations Familiales et Sociales
Demande de bénéfice du reliquat de l'indemnité pour
perte d’emploi
(Réservée aux ayants droit)
Informations concernant l’assuré (e) décédé(e)
: ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬
N° d’immatriculation :
‫رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ‬
N° Dossier
‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹﯾﺪاع‬
Date de dépôt
(‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻤﺆﻣﻦ ﻟﮫ)ھﺎ( اﻟﻤﺘﻮﻓﻰ )ة‬
‫رﻗﻢ الﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ‬
‫لﻟﺘﻌﺮﯾﻒ‬
N° CNI :
‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬
Nom :
: ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻮﻓﺎة‬
Date de décès :
‫اﻻﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
Prénom :
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎصة ﺑﺬوي اﻟﺤﻘﻮق‬
Informations concernant les ayants droit
: ‫ﺻﻔﺔ ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬
Qualité du demandeur :
‫زوج )ة( ﻋﻠﻰ ﻗﯿﺪ اﻟﺤﯿﺎة‬
Conjoint survivant
‫أﺑﻨﺎء‬
Descendants
‫أﺑﻮﯾﻦ‬
Ascendants
‫ا خ أو أﺧﺖ‬
Frère ou Sœur
‫وﺻﻲ‬
Tuteur
،‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﺳﻔﻠﮫ‬
Je soussigné,
‫اﻻﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬
Nom :
‫اﻻﺳﻢ اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
Prénom :
‫اﻟﺤﺎﻣﻞ)ة( ﻟﻠﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ ﻟﻠﺘﻌﺮﯾﻒ رﻗﻢ‬
Titulaire de la CNI n°
‫اﻟﻌﻨﻮان‬
Adresse :
Quartier :
Code Postal :
Téléphone :
: ‫اﻟﺤﻲ‬
Ville :
‫اﻟﻤﺪﯾﻨﺔ‬
: ‫اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﯾﺪي‬
Pays :
‫اﻟﺒﻠﺪ‬
: ‫اﻟﮭﺎﺗﻒ‬
‫أﺷﮭﺪ ﺑﺼﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺸﺎر إﻟﯿﮭﺎ أﻋﻼه‬
déclare exactes les informations fournies ci-dessus
‫إﻣﻀﺎء ﺻﺎﺣﺐ اﻟﻄﻠﺐ‬
Signature du demandeur
Réf. : 310-1-30
Indice de révision : 01