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ANNEXE 1
FICHE INSCRIPTION
Cadre réservé
ADULTE
CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE
Je désire participer aux DÉFIS SPORTIFS du CSSD. J'atteste être en bonne condition physique,
conformément au certificat médical joint et dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas
d’accident.
Je reconnais avoir pris connaissance des modalités du paragraphe 1 du dossier d’inscription et en
accepte la totalité des termes.
Nom et prénom
:
Date et lieu de naissance :
Adresse
:
Code postal - Ville
:
E-mail / Téléphone
:
Unité d’appartenance
:
Moyen de transport
:
/
/19
à
Age :
ans
:
@
Grade :
Arrivée :
Le
/04/2014 à
h
Je règle la somme ci-dessous, en fonction de mon statut et du type de challenge :
Défi sportif
28 €uros
(non adhérent)
Je joins à la présente inscription :
18 €uros
(adhérent)
N° adhérent : _______
Chèque à l’ordre de CSSD. (ou virement bancaire)
Certificat médical de moins d’un an d’aptitude aux épreuves qui seront pratiquées.
Fiche de réservation hébergement-repas (éventuellement) – Chèque séparé de l'inscription
Copie du diplôme NOC NSF (pour ceux détenant déjà ce brevet passé avant 2014).
Copie du diplôme du brevet commando Néerlandais (pour progression dans les échelons).
Copie du diplôme dernier diplôme DSA du DSOB (passé avant 2014).
Copie du diplôme idrettsmarket Norvégien (passé avant 2014) + fiche de résultats d’activités
Copie du diplôme idrættsmærket Danois (passé avant 2014)
Je souhaite passer en priorité les brevets suivants : ___________________________________________
A __________________________________ le _____ / _____ / 2014
Adresse d’expédition et d’inscription :
François CARON
22, rue du commandant l’Herminier
31400 TOULOUSE
Signature
[email protected]
Date limite de réception des dossiers (résa CREPS) : 04 avril 2014
ANNEXE 2
Cadre réservé
FICHE INSCRIPTION
ENFANT
CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE
Je désire faire participer mon fils/ma fille aux DÉFIS SPORTIFS du CSSD.
J'atteste qu’il/elle est en bonne condition physique, conformément au certificat médical joint et dégage
les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident.
Je reconnais avoir pris connaissance des modalités du paragraphe 1 du dossier d’inscription et en
accepte la totalité des termes.
Enfant :
Nom et prénom
:
Date et lieu de naissance :
Adresse
:
Code postal - Ville
:
/
/
à
Age :
ans
/
/19
à
Age :
ans
Parent :
Nom et prénom
:
Date et lieu de naissance :
Adresse
:
Code postal - Ville
:
E-mail / Téléphone
:
Unité d’appartenance
:
Moyen de transport
:
Je joins à la présente inscription (gratuite) :
:
@
Grade :
Arrivée :
Le
/04/2014 à
h
N° adhérent : ______
Certificat médical de moins d’un an d’aptitude aux épreuves qui seront pratiquées ou licence club 2014
Copie de diplôme ÖSTA, DOSB, Idrettsmarket, idrættsmærket (si passés avant 2014).
Copie autre diplôme en relation avec le sport.
_______________________________________
A __________________________________ le _____ / _____ / 2014
Signatures du parent et du candidat
Adresse d’expédition et d’inscription :
François CARON
22, rue du commandant l’Herminier
31400 TOULOUSE
[email protected]
Date limite de réception des dossiers (résa CREPS) : 04 avril 2014
ANNEXE 3
Cadre réservé
FICHE RESERVATION
CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE
REPAS ET HEBERGEMENT
Je désire bénéficier de l'hébergement et de la restauration sur l'enceinte du CREPS :
Nom et prénom : ________________________________________________________________________
Type de prestation/forfait proposé :
Vendredi 11 avril
NUIT
Samedi 12 avril
P-DEJ
DEJEUNER
DINER
Dimanche 13 avril
NUIT
P-DEJ
Cohésion
DEJEUNER
Clôture
FORFAIT 1 (NUIT + PDJ)
FORFAIT 2 (Repas midi + soir)
FORFAIT 3 (Repas midi)
:
:
:
22,00 €
21,00 €
12,50 €
Je règle la somme de
:
_______ €
x _____ = ________
x _____ = ________
x _____ = ________
 Je souhaite dîner avec les organisateur vendredi soir A/C de 20H00
Repas à charge de chaque participant.
Je souhaite être dans la même chambre que : ___________________________________________
Repas type self
Chambre de 3 lits
Couchage fourni
ANNEXE 4
Cadre réservé
PROGRAMME
DES EPREUVES
CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE
RDV COMPLEXE CREPS à 07H45
12 avril 2014
13 avril 2014
08H00
ATHLETISME (1) (A)
ATHLETISME (1) (A)
09H00
Courses de sprint, 60m, 100m
Rattrapages, 10 000 m,
saut en longueur, hauteur,
épreuves du BGHW
10H00
lancer de poids,
grimper de corde
11H00
1500m, 3000m, 5000m
12H00
REPAS
13H00
POT DE CLOTURE
VALIDATION DES RESULTATS
13H45
NATATION (2)
15H00
16H00
17H00
ATHLETISME MILITAIRE (3) (B)
18H00
Courses 100m, 1000m,
saut, lancer grenades
(MLV, BMS)
19H00
(1) Complexe du CREPS, 653 cours de la Libération, 33405 Talence
(2) Piscine universitaire de Talence, Allée Pierre de Coubertin, 33400 Talence
(3) Complexe du CREPS
(A) Tenue de sport
(B) Tenue de combat ou d'intervention, (casque pour les épreuves MLV)
Annexe 5
CERCLE SPORTIF SECURITE DEFENSE
CERTIFICAT MEDICAL
____________________________
Je soussigné, ____________________________________
docteur en médecine, certifie que l'examen de
Mr / Mme __________________________________
né(e) le
____________________ age : ________
ne révèle pas de contre-indication à la pratique
de l'athlétisme et de la natation en compétition.
Certificat établi à
le
Tampon et signature du praticien
Annexe 6
BREVETS DISPONIBLES
ADULTES
NOM
NATION
INSIGNES
OBS
Épreuves combinées
DEUTCHES SPORTABZEICHEN
Brevet sportif natiional
ALLEMAGNE
Athétisme
+ Natation
MEHRKAMPFABZEICHEN
Épreuves combinées d'athlétisme
ALLEMAGNE
Athlétisme
LAUFABZEICHEN
Épreuves de course, marche
ALLEMAGNE
Athlétisme
IDRETSMERKET
Brevet sportif national
NORVEGE
Athlétisme
IDRÆTSMÆRKET
Brevet sportif national
DANEMARK
Athlétisme
MEDAILLE NOC-NSF (1)
Médaille des sports
PAYS-BAS
MLV
Brevet d'aptitude commando
PAYS-BAS
Athétisme
+ Natation
GMZ
Épreuves combinées de natation
PAYS-BAS
Natation
BGHW (1)
Expert au lancer de grenades
PAYS-BAS
Épreuves de lancer
De précision
BREVET MILITAIRE SPORTIF
(1)
FRANCE
Athétisme
+ Natation
1000M
Épreuves de nage de distance
PAYS-BAS
Natation
BRONSEMARKET
Épreuves combinées de natation
SUEDE
Natation
SIMBORGARMARKET
Épreuves de nage de distance
SUEDE
Natation
Épreuves combinées
Athétisme
+ Natation
Épreuves combinées
Épreuves combinées
MINEURS
NOM
NATION
INSIGNES
OBS
IDRÆTSMÆRKET
Brevet sportif national
DANEMARK
Athlétisme
HAJEN, PINGVINEN, FISKEN
Épreuves combinées de natation
SUEDE
Natation
(1) Réservé aux adhérents à jour de leur cotisation
Épreuves spécifiques militaires
Cet état est susceptible d'être modifié en fonction des opportunités
Épreuves de natation
PLAN D'ACCES GENERAL
ANNEXE 7
PLAN D'ACCES CREPS
ITINERAIRE BUS / GARE DE BORDEAUX ST-JEAN
08/02/2014