Transcript Co wolno, czego nie wolno, a co nale*y po przeszczepieniu w*troby

Co wolno, czego nie
wolno, a co należy
po przeszczepieniu
wątroby
MARTA WAWRZYNOWICZ-SYCZEWSKA
KLINIKA CHORÓB ZAKAŹNYCH, HEPATOLOGII I TRANSPLANTACJI WĄTROBY PUM
Wymagania stawiane biorcy –
swoisty „kontrakt na przeszczep”;
godzę się na:








dyspozycyjność
regularne wizyty w Poradni
przyjmowanie leków wg zaleceń i zaszczepienie się wg wskazań
unikanie infekcji i utrzymywanie prawidłowej wagi
wyleczenie zębów
abstynencję od alkoholu, nikotyny i leków poza zaleceniami
komunikowanie problemów natury medycznej i psychologicznej
zespołowi transplantacyjnemu
zapewnienie sobie wsparcia rodziny i przyjaciół (dojazd do szpitala,
opieka nad dziećmi, środki na leki)
Osoba po przeszczepieniu powinna
pamiętać, że:

dochodzenie do pełnej sprawności fizycznej i intelektualnej trwa
zwykle 6 – 12 miesięcy

po okresie euforii związanej z udaną operacją przychodzą momenty
refleksji – trzeba uczynić wysiłek, aby się temu nie poddać

być może będą konieczne powroty do szpitala z powodu
odrzucania, infekcji, rozejścia się szwów, itp., trzeba podchodzić do
tego ze spokojem

życie po OLTx może być trochę inne niż sobie wyobrażaliśmy; nie
należy mieć wygórowanych oczekiwań

do końca życia skazana jest na przyjmowanie leków
immunosupresyjnych, które niejednym zaskoczą i będą przyczyną
wielu dolegliwości i powikłań
Leki immunosupresyjne

Nie wolno samowolnie odstawiać leków immunosupresyjnych ani
zmieniać dawkowania (tym zajmuje się ośrodek transplantacyjny)

Należy zawsze poinformować lekarza innej specjalności o
przyjmowanych lekach immunosupresyjnych – możliwe liczne
interakcje

Należy pamiętać o zamiennikach i upewnić się, czy pod różnymi
nazwami nie kryje się przypadkiem ten sam lek i nie przyjmować obu
preparatów jednocześnie
Podstawowy schemat
immunosupresyjny

Inhibitor kalcyneuryny (CNI) – tacrolimus lub cyklosporyna – nigdy
nie przyjmuj tych leków jednocześnie!!!

Antymetabolit – mykofenolan mofetylu lub azatiopryna – nigdy
jednocześnie!!!

Sterydy (encortolon) – czasowo lub na stałe w małej dawce
(choroba autoimmunologiczna lub wzw C)

Czasami czwartym lekiem jest inhibitor m-TOR (sirolimus lub
everolimus) albo zastępuje jeden z powyższych
Wieloletnia immunosupresja zagrożenia

Skłonność do infekcji

Choroby sercowo-naczyniowe z powodu zaburzeń lipidowych i
cukrzycy

Nowotwory

Uszkodzenie i niewydolność nerek – najpoważniejsze zagrożenie i
najczęstsze powikłanie po supresji!!
Toksyczność CNI
• Nadmiar potasu,
nadciśnienie
tętnicze, bóle
głowy, drżenie,
neuropatia, napady
padaczkowe,
uszkodzenie nerek
• Cukrzyca
• Zaburzenia lipidowe,
przerost dziąseł
Wspólne
objawy
uboczne
Powikłania
typowe dla
tacrolimusa
Powikłania
typowe dla
cyklosporyny
Toksyczność antymetabolitów
(Azatiopryna/Imuran, CellCept/Myfenax/Apotex)

bóle brzucha

biegunka

nudności

gastritis (zapalenie błony śluzowej żołądka)

supresja szpiku – najczęściej spadek liczby krwinek białych i płytek
Toksyczność sirolimusa/everolimusa

Ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej – nie stosować w pierwszym
miesiącu po transplantacji

Wysypka

Zaburzenia lipidowe

Supresja szpiku – leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość

Złe gojenie ran (odstawiać do jakiejkolwiek operacji!)

Owrzodzenia jamy ustnej

Śródmiąższowe zapalenie płuc (bardzo rzadkie, potencjalnie
śmiertelne powikłanie)
Leki obniżające poziom CNI –
ryzyko odrzucania
Leki
Antybiotyki
przeciwdrgawk
owe
Inne leki i
substancje
lecznicze
• Karbamazepina
(Amizepin, Tegretol,
Neurotop, Finlepsin)
• Fenobarbital
(luminal)
• Fenytoina
• Dziurawiec!
• Orlistat (Xenical)
Rifampicyna
Leki podwyższające stężenie CNI –
ryzyko toksyczności
Leki
Antybiotyki
przeciwgrzybi
cze
•
•
•
•
•
Blokery
Inne leki i
kanału
substancje
wapniowego
Kaspofungina • Azytromycyn • Diltiazem
Flukonazol
a (Sumamed) • Werapamil
Intrakonazol
• Klarytromycy
Ketokonazol
na (Klacid)
Worikonazol
• Erytromycyna
• Inhibitory
proteazy HBV
• Inhibitory
proteazy HIV
• Sok
grejpfrutowy
• Danazol
• Carvedilol
Zapamiętaj!

Z uwagi na ryzyko interakcji unikaj leków wymienionych w
poprzednich dwóch tabelach oraz innych, które mają taki sam szlak
metaboliczny jak CNI (cytochrom P450 3A4 lub P-glikoproteina)

Nie stosuj niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza
diklofenaku i ketoprofenu – nasilają uszkodzenie nerek po CNI

W przypadku przyjmowania Imuranu (azatiopryna) nie stosuj
jednocześnie allopurinolu (Milurit), bo poziom AZA staje się toksyczny

Jeżeli musisz stosować statynę, upewnij się, że otrzymujesz najniższą
możliwą dawkę i że jest to statyna hydrofilna (prawastatyna,
fluwastatyna). Nie łącz statyny z fibratami.
Strony www, na których można
sprawdzić interakcje lekowe
 www.epocrates.com
 www.pdr.net
Co powoduje dysfunkcję
przeszczepu?

Odrzucanie

Cytomegalowirus

Nawrót choroby podstawowej

Powikłania naczyniowe

Powikłania żółciowe
Odrzucanie

Zwykle trzy pierwsze miesiące po OLTx, ale może zdarzyć się w
każdym czasie

Wzrost aktywności enzymów wątrobowych – najpierw ALT i AST, w
dalszej kolejności ALP i GGTP

Objawowe odrzucanie – ból brzucha, żółtaczka, gorączka –
świadczy o dużym nasileniu procesu

Późne odrzucanie najczęściej spowodowane jest samowolnym
obniżaniem dawek leków immunosupresyjnych lub nieregularnym
przyjmowaniem
Choroba cytomegalowirusowa

Najczęściej ma miejsce po 1 – 4 miesiącach od OLTx, może to być
reaktywacja zakażenia własnego

Czasami obserwuje się tylko wzrost aktywności ALT i AST (zapalenie
wątroby bez innych objawów) oraz obniżenie krwinek białych przy
względnym wzroście limfocytów

Objawy choroby cytomegalowirusowej: gorączka, ból głowy, bóle
mięśni, nudności, zapalenie śródmiąższowe płuc, biegunka,
zapalenie wątroby, zapalenie siatkówki oka, leukopenia,
małopłytkowość
Wznowa choroby podstawowej

Zakażenie HCV powraca prawie zawsze! Przebieg wznowy bardzo
indywidualny, większość pacjentów będzie wymagała leczenia

Zakażenie HBV przy dobrej profilaktyce jest do okiełznania i nie ma
nawrotów

Choroby autoimmunologiczne, PSC i PBC nawracają po OLTx w 11 –
22% przypadków pomimo leczenia immunosupresyjnego

Choroba alkoholowa – wznowa z powodu powrotu do picia
dotyczy co piątego pacjenta; wątroba przeszczepiona jest bardzo
wrażliwa na alkohol i bardzo szybko pojawiają się nieprawidłowości
laboratoryjne

Wznowa raka pierwotnego dotyczy ogółem 10% pacjentów –
głównie tam, gdzie przekroczono kryteria bądź była mikroinwazja
naczyniowa
Zapamiętaj!

Po przeszczepieniu wątroby picie alkoholu jest szczególnie szkodliwe

Każdy wzrost aktywności ALT/AST oraz ALP > 2x GZN wymaga
kontaktu z ośrodkiem transplantacyjnym

Niepokojącymi objawami są zawsze gorączka i żółtaczka; w takim
przypadku i przy wzroście aktywności enzymów wątrobowych
należy pomyśleć o odrzucaniu i zakrzepicy tętnicy wątrobowej;
koniecznie zgłoś się do ośrodka transplantacyjnego!

Przeszczepiona wątroba jest odnerwiona – nie zawsze musisz mieć
ból w prawym podżebrzu

Zwężenia i inne zmiany w drogach żółciowych zawsze wymagają
oceny pod kątem zakrzepicy tętnicy wątrobowej
Niedomoga nerek

Najczęstsze powikłanie po lekach immunosupresyjnych i przyczyna
zwiększonej śmiertelności biorców wątroby

Często wskazanie do przeszczepienia nerki wtórnie do OLTx

Zwykle złożona przyczyna, ale głównie spowodowana
nefrotoksycznym działaniem CNI, zwłaszcza cyklosporyny

Ostra niedomoga nerek jest odwracalna poprzez redukcję dawek
leków, lepszą kontrolę cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a
przewlekłe uszkodzenie nerek jest nieodwracalne

Niepokój rozpoczyna się od poziomu kreatyniny > 1.5mg% i EGFR <
50 ml/min
Zapamiętaj!

Nawadniaj się, pij regularnie ok. 1.5 – 2 litrów płynów/dobę

Kontroluj od czasu do czasu badanie ogólne moczu

W razie białkomoczu i krwinkomoczu poproś o skierowanie do
nefrologa

Dobrze kontroluj poziomy cukru i lecz skutecznie nadciśnienie
tętnicze

Unikaj niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Unikaj jednoczesnego zażywania leków zwiększających stężenie CNI
Powikłania metaboliczne –
nadciśnienie tętnicze

Bardzo częste

Ważne mierzenie RR w domu, bo w poradni może być reakcja
stresogenna

Cel – utrzymać RR poniżej 130/80

W leczeniu – leki moczopędne, ale ryzyko dny moczanowej;
najlepsze blokery kanału wapniowego (amlodypina). Nie zaleca się
stosowania takich leków jak Cardura czy Iporel, bo mogą
powodować depresję. Takie leki jak inhibitory ACE (enalapril,
ramipril) i blokery receptora II angiotensyny (walsartan, losartan) są
niewskazane we wczesnym okresie po OLTx – ryzyko uszkodzenia
nerek i wzrostu poziomu potasu
Powikłania metaboliczne –
cukrzyca potransplantacyjna

Częsta z powodu steroidów i tacrolimusu

Zwiększone ryzyko w zakażeniu HCV

Może z czasem ustąpić; konieczne regularne monitorowanie glikemii

Prawie zawsze stosuje się insulinę z uwagi na ryzyko
hepatotoksyczności leków doustnych
Powikłania metaboliczne –
nadwaga i dyzlipidemia

Wielu pacjentów tyje po OLTx, zwłaszcza na cyklosporynie

Przyzwyczajenie do bezruchu i pewnych nawyków żywieniowych

Dyzlipidemię nasilają – doustne leki antykoncepcyjne, diuretyki
tiazydowe, beta-blokery, CsA, steroidy i sirolimus

Pierwsze zalecenie – zmiana stylu życia

Statyny lipofilne (lowastatin, atorwastatin, simvastatin) – ryzyko
uszkodzenia mięśni, zwłaszcza w połączeniu z fibratami (np.
Lipanthyl)
Powikłania metaboliczne – dna
moczanowa

Wzrost kwasu moczowego częsty po OLTx, zwłaszcza u osób na
cyklosporynie

Ataki dny moczanowej mogą nasilać: diuretyki tiazydowe, aspiryna i
witamina PP

Leczenie: allopurinol z wyjątkiem osób przyjmujących AZA

Leczenie napadów dny: kolchicyna i steroidy; unikać NLPZ z
powodu ryzyka uszkodzenia nerek
Powikłania metaboliczne –
choroba metaboliczna kości

Zjawisko nasila się po OLTx i osiąga największe natężenie ok. 6 m-cy
po operacji

Do upośledzenia gęstości kości przyczyniają się CNI (zwłaszcza CsA)
i steroidy oraz choroby cholestatyczne z powodu złego wchłaniania
witaminy D; inne czynniki ryzyka to alkoholizm w wywiadzie, wiek
pomenopauzalny, bezruch, nikotynizm

Ryzyko złamań

Konieczne robienie densytometrii; w przypadku osteoporozy należy
podjąć leczenie

Leczenie: abstynencja, aktywność ruchowa, 1500 mg wapnia
dziennie i 800 IU witaminy D, testosteron u mężczyzn (?), bifosfoniany
Zapamiętaj!

Omów z transplantologiem wszystkie leki, przepisane przez lekarza
rodzinnego lub specjalistę; możliwe interakcje!

Leczenie cukrzycy i choroby metabolicznej kości powinno być
standardowe; nie buntuj się przed insuliną, może to być leczenie
czasowe; latem „złap” trochę słońca, aby uzupełnić zapas wit.D

W leczeniu nadciśnienia tętniczego unikaj przyjmowania dilzemu,
werapamilu i carvedilolu; w pierwszych miesiącach po OLTx stosuj
blokery kanału wapniowego (amlodypina) i ewentualnie małe
dawki leków moczopędnych; inne leki – po 6 m-cu od OLTx

Jeżeli masz nadwagę – zmień dietę, zaktywizuj się, omów z lekarzem
redukcję dawek leków immunosupresyjnych, ale nie stosuj Xenicalu i
innych środków na odchudzanie

Jak statyny – to tylko hydrofilne (prawastatyna, fluwastatyna)
Nowotwory po transplantacji

Wzrasta ryzyko chorób nowotworowych z powodu leków
immunosupresyjnych

Najczęstsze są nowotwory skóry, zwłaszcza części odsłoniętych (100
x częściej w porównaniu z populacją ogólną), pojawiają się zwykle
3 – 5 lat po OLTx

Częstsze są też nowotwory o etiologii wirusowej z uwagi na
reaktywację tych zakażeń na immunosupresji
Zapamiętaj!

Nasłoneczniaj się z umiarem i oglądaj starannie skórę; w przypadku
pojawienia się nowych zmian korzystaj z porady dermatologa

Poddawaj się sumiennie skriningowi pod kątem zmian
nowotworowych – wg rutynowych zaleceń

Jeżeli przeszczepienie było z powodu PSC, a zwłaszcza jak
towarzyszy zapalenie jelita grubego – raz na rok poddawaj się
kolonoskopii

W przypadku podejrzenia nowotworu oczekuj redukcji dawek leków
immunosupresyjnych, ale w porozumieniu z ośrodkiem
transplantacyjnym
Medycyna prewencyjna

Wolno (a nawet trzeba!) szczepić się szczepionkami
inaktywowanymi, w tym inaktywowaną szczepionką na grypę

Należy leczyć zęby – możliwe źródło infekcji, również z powodu
przerostu dziąseł. Obecnie nie rekomenduje się profilaktyki
antybiotykowej, chyba że pacjent ma wszczepioną zastawkę serca,
chorował na bakteryjne zapalenie wsierdzia lub jest po
przeszczepieniu serca

Nie wolno palić papierosów, bo wzrasta ryzyko zakrzepicy tętnicy
wątrobowej (powikłanie potencjalnie śmiertelne)

Palenie marihuany nasila włóknienie i stłuszczenie w wątrobie,
dlatego jest szczególnie przeciwwskazane w reaktywacji zakażenia
HCV
Szczepionki bezpieczne u chorych
po OLTx

Błonica

Wzw A i B

Haemophilus influenzae typ B (HiB)

Ludzki wirus brodawczaka

Inaktywowana grypa (Fluarix, Vaxigrip)

Szczepionki p/meningokokom i pneumokokom

Tężec

Krztusiec

Kleszczowe zapalenie mózgu
Szczepionki żywe atenuowane –
potencjalnie niebezpieczne u chorych
po OLTx
BCG

Świnka, odra, różyczka

Żywa atenuowana szczepionka p/grypie

Doustna przeciwko polio

Szczepionka rotawirusowa

Szczepionka przeciwko ospie prawdziwej i wietrznej

Żółta febra

Dur brzuszny (doustna)
Ciąża i funkcje seksualne

Funkcje seksualne zwykle powracają wraz z dobrą czynnością wątroby

Ok. 50% przeszczepianych kobiet jest w wieku reprodukcyjnym – po
OLTx mogą być zdolne do zajścia w ciążę

Ciążę można bezpiecznie donosić i urodzić zdrowe dziecko

Większe ryzyko urodzenia dziecka z niską wagą urodzeniową i
zakażeniami wrodzonymi, takimi jak cytomegalia, opryszczka i inne

Przed planowaną ciążą należy odstawić antymetabolity (Cell-Cept i
równoważne lub azatioprynę)

Istnieje większe ryzyko odrzucania (ok.10%)

Mężczyźni również odzyskują płodność

Zaburzenia erekcji należy leczyć w typowy sposób
Zapamiętaj!

Jeżeli podejmujesz aktywność seksualną, a nie planujesz ciąży, stosuj
antykoncepcję (wg standardów) – nie wiadomo dokładnie, w
którym momencie pojawia się płodność

Unikaj ciąży w pierwszym roku po OLTx

Mycofenolan mofetylu i azatiopryna mogą uszkadzać płód. Odstaw
te leki w ciąży, a najlepiej przed planowana ciążą na minimum 6
tygodni; dotyczy to też ojców

W ciąży dopuszcza się wzrost aktywności enzymów wątrobowych –
od łagodnego do umiarkowanego. Nie musi to oznaczać
odrzucania. W razie niepokoju (znaczny wzrost AST/ALT, żółtaczka z
gorączką) konieczna jest biopsja wątroby

Problemy z erekcją można (i trzeba) opanować – zaleca się
standard postępowania
Praca

Nie ma przeciwwskazań do podjęcia pracy; trwałe dysfunkcje są
rzadkością

Powrót do pracy poprawia jakość życia i uaktywnia oraz działa
przeciwdepresyjnie

Należy unikać wysiłku fizycznego przez pierwsze 6 m-cy po
przeszczepieniu – ryzyko przepuklin w bliźnie pooperacyjnej
Zwierzęta

Należy unikać pracy przy hodowlach zwierząt

Nie trzeba pozbywać się zwierząt domowych, ale należy
przestrzegać pewnych zasad

Zwierzęta nie śpią z nami

Zwierzęta mają swoją miskę i nie jedzą przy stole, a już na pewno nie
z naszego talerza

Psy i koty są odrobaczane

Poślinienia i zadrapania należy myć i dezynfekować
Dieta

Bardzo rzadko obowiązują jakieś szczególne restrykcje dietetyczne
(wyjątek dotyczy alkoholu)

Przy podwyższonym poziomie potasu unikać: bananów, kiwi,
pomidorów, ketchupu, brukselki, dyni, ziemniaków, fasoli, rodzynek,
ogólnie suszonych owoców, pomarańczy, moreli, nektarynek,
orzechów, karczochów, soczewicy

Warto korzystać z kalkulatora dietetycznego, aby nie utyć; w tym
względzie obowiązują zasady ogólne