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FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES
1er, 2ème, 3ème et 4ème DAN
PHOTO
DATE de l'examen : ............................................... Lieu : ............................................................
"ATTENTION : PASSAGE DE GRADES A HUIS CLOS"
 14/15 ans
 16/17 ans
 18/20 ans
(14 ans révolus au jour de l’examen)
(16 ans révolus au jour de l’examen)
(18 ans révolus au jour de l’examen)
 21/39 ans
(21ans révolus au jour de l’examen)
GRADE PRESENTE :
 40 ans et +
 1er Dan
50 ans et +
 2ème Dan
 60 ans et +
 3ème Dan
 4ème Dan
 KARATE style :
 KARATE JUTSU
KARATE CONTACT & FULL CONTACT
 KRAV MAGA
 YOSEIKAN BUDO
Points de bonification
 Voie Traditionnelle
 Voie Compétition
 KATAS
 KUMITE
AMV
(stages animés par les experts fédéraux & attestés sur le
passeport du candidat)
1 point
 2 points
 3 points
 Mme,
 Melle, NOM : .........................................................
Prénom : ..............................................
 M.
Date de Naissance : .......................................
N° de Licence : ......................................................
ADRESSE : ...................................................... ...................................................... ...................................
...................................................... ...................................................... ......................................................
...................................................... ...................................................... .......................................................
Téléphone : .......................................................
Mail : ......................................................................
CLUB : ..............................................................
N° AFFILIATION du CLUB :....................................
NOM & PRENOM DE L'ACCOMPAGNATEUR : .................................................................................................
(Seuls les Professeurs sont autorisés)
DATES D'HOMOLOGATION
Des GRADES
Date :
1er Dan
(âge mini 14 ans)
2ème Dan
Date :
(âge mini 17 ans)
3ème Dan
Date :
(âge mini 21 ans)
UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES DANS LE GRADE PRESENTE
ET DATE D'OBTENTION
KIHON
KATA
JIYU IPPON
KUMITE
Date :
Date :
IPPON KUMITE
BUNKAI
Date :
Date :
Date :
Date :
RANDORI
Signature du Candidat :
IMPORTANT : PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A CE DOCUMENT :
1.
Passeport sportif :
photocopies des pages 2 et 3 (identité) et 16 et 17 (authentification des grades)
page des licences (3minimum) avec le certificat médical et l'autorisation parentale pour les mineurs
page des points de bonification (stages experts fédéraux)
2. chèque de 40€ à l'ordre de la Ligue de Bretagne de Karaté (cf. règlt. FFKDA)
3. une enveloppe timbrée au tarif normal, à l'adresse du candidat, pour envoi de la convocation à l'examen
4. une enveloppe A4 affranchie à 5€50 pour retour en recommandé du passeport et du diplôme.
Ce dossier complet devra être adressé 30 jours francs avant la date d'examen
(cachet de la poste faisant foi) à la Ligue de Karaté conformément au règlement fédéral.
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ!
N'oubliez pas également de remplir la page "EPREUVE POUR L'OBTENTION DE L'EXAMEN DE ____ DAN"
dans votre passeport sportif
Ligue de Bretagne de Karaté et Disciplines Associées
4 rue Jean le Coutaller - 56100 LORIENT – Tél : 02.97.02.10.43
Site Internet : http://www.liguebretagnekarate.fr/ - E.mail : [email protected]
PIECES A FOURNIR POUR SE PRESENTER A UN EXAMEN DE DAN
Mai 2014
Votre inscription doit se faire sur le document disponible sur le site
de la ligue de bretagne de karaté à l'adresse :
http://www.liguebretagnekarate.fr/comgrades.html
Le document support est celui ci :
LES PHOTOCOPIES DU PASSEPORT A JOINDRE A LA DEMANDE :
Pages 2 et 3 (identité) du passeport en
cours de validité
Page 7 et suivantes
Certificat médical et autorisation parentale pour
les mineurs sont les seuls éléments à partir de la
saison 2014 2015
.
L'attestation de licences est à éditer à partir du fichier
fédéral sur le site de la Fédération
A défaut, l'édition pourra se faire en ligue.
Pages 16 & 17 : L'authentification des grades :
- à gauche, les grades club jusqu'au 1er Kyu inclus,
signés du professeur.
- à droite, les Dans déjà acquis, signés du Président de
la Fédération et du Directeur Technique National.
En cas de nouveau passeport, vous produisez les
photocopies de l'ancien!
Vous avez des points de bonification?
Ceux ci doivent être obligatoirement inscrits sur le passeport. Il ne peut y
avoir de réclamation en la matière!
En participant à des stages effectués par des experts choisis sur une liste validée par le DTN et
organisés soit par le département, soit par la ligue, soit en zone, soit au niveau national, et
listés dans un calendrier fédéral validé par la CSDGE, les candidats peuvent bénéficier d’une
bonification de points (1 point par stage) en prévision de l’examen de grades qu’ils préparent.
Le nombre de points maximal pouvant être obtenus est égal a 3.
Voir également l' Article 209 - BONIFICATIONS EN TEMPS DE PRATIQUE
FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES
1er, 2ème, 3ème et 4ème DAN
PHOTO
DATE de l'examen : ............................................... Lieu : ............................................................
"ATTENTION : PASSAGE DE GRADES A HUIS CLOS"
Et n'oubliez pas de remplir votre
passeport pour le jour de l'examen :
Les notes seront reportées sur la
page "EPREUVES POUR L'OBTENTION
DE L'EXAMEN DU ___ DAN et
attesteront des UV à repasser le cas
échéant.
C'est ce feuillet qui permettra l'enregistrement du grade à la fédération. La page de grade sera
alors mise à jour par elle.
Ligue de Bretagne de Karaté et Disciplines Associées
4 rue Jean le Coutaller - 56100 LORIENT – Tél : 02.97.02.10.43
Site Internet : http://www.liguebretagnekarate.fr/ - E.mail : [email protected]