Transcript UNESCO - Couv PSM_Garanties FS EP_01012014

PSM – STU UNESCO - 01/01/2014 AG2R
STU UNESCO
COUVERTURE
FRAIS DE SANTÉ
Ensemble du Personnel
2014
CIPRÉS vie - 37, rue Anatole France - 92532 LEVALLOIS-PERRET CEDEX - SAS au capital de 7 180 000 € - SIREN : 435 177 969 - N°ORIAS : 07 031 102 - www.orias.fr
Sous le contrôle de l’ACPR, Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09 - www.acpr.banque-france.fr - Assurance de Responsabilité Civile
Professionnelle et Garantie Financière conformes au code des assurances des Assurances
GARANTIES FRAIS DE SANTE 2014
Ensemble du personnel
Nature des garanties
En complément des remboursements de la C.A.M. UNESCO ou
de la Sécurité sociale
ENSEMBLE DU PERSONNEL
Secteur conventionné / non conventionné
HOSPITALISATION *
Hospitalisation en médecine
Hospitalisation en chirurgie
Hospitalisation en obstétrique
Hospitalisation en psychiatrie
100% des remboursements de la Sécurité
Sociale ou de la C.A.M.
Séjour suite à hospitalisation
Etablissements spéciaux (cas d'invalidité/handicap)
Hospitalisation de longue durée
Honoraires médicaux
Chambre particulière
2% du PMSS / jour
ACTES MEDICAUX *
Consultation et Visite Généraliste
Consultation et Visite Spécialiste (à l'exception de psychiatre et psychologue)
Consultation psychiatre ou psycologue
Séance spécialisée pour handicapés ou invalides
85% de la somme restant à charge et au
maximum 20€ pour les visites
et 20€ pour les consultations
Consultation professeur
Procédures médicales ambulantoires effectuées par un médecin (ECG, test
d'effort…à l'exception de consultations et visites)
Kinésithérapie, physiothérapie, ostéopathie et acupuncture prescrite par un
médecin et effectuée par un professionnel de santé
Traitement spécial (chimiothérapie, radiothérapie, dialyse, traitement du VIH)
85% des frais restant à charge de l'assuré après
intervention de la C.A.M. ou de Sécurité Sociale
Acte de radiologie et d'échographie
Acte de biologie (examen de laboratoire)
Soins médicaux par infirmiers, orthophonistes, podologues, optométristes et
nutritionnistes
Aide médicale de longue durée à domicile rendue par un professionnel de
santé
PHARMACIE (acceptée SS) *
100% des Frais réels dans la limite des
remboursements de la Sécurité Sociale ou de la
C.A.M.
Pharamcie acceptée par La Sécurité sociale
DENTAIRE *
Soins dentaires y compris prothèses (couronnes, implants ect…)
Traitements orthodontiques
62,50% du remboursement de la
Sécurité Sociale ou de la C.A.M.
100% du tarif de convention de la
Sécurité Sociale ou du Taux de C.A.M.
Soins dentaires refusés
150 € / an / bénéficiaire
Prothèses dentaires non prises en charge
Orthodontie refusée
OPTIQUE *
Verre
200 € / verre / an / bénéficiaire
Monture
100 € / an / bénéficiaire
150 € / an / bénéficiaire
Lentilles (acceptées, refusées y.c. jetables)
PROTHESES NON DENTAIRES *
Prothèses auditives et aides médicales à la vision
Petit appareillage (chaussure orthopédique, attelle…)
100% du tarif de convention de la Sécurité
Sociale ou du Taux de la C.A.M.
Location appareil d'oxygène
Grand appareillage (chaise roulante, lit médicalisé etc…)
Implants chirurgicaux (à l'exception des frais couverts en dentaire)
TRANSPORT *
Ambulance (transport non urgent)
Sociale ou de la C.A.M.
MATERNITE *
100% des remboursements de la Sécurité
Sociale ou de la C.A.M.
85% des frais restant à charge de l'assuré après
intervention de la C.A.M. ou de Sécurité Sociale
Fécondation assistée
Préparation à l'accouchement
FRAIS D'OBSEQUES
Frais d'Obsèques
100% du PMSS
* VOIR LIMITATION DES GARANTIES A LA PAGE SUIVANTE
LEGENDE : C.A.M. : Caisse d’Assurance Maladie UNESCO – S.S : Sécurité Sociale –
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (exercice 2014 : 3 129 €)
Document synthétique non contractuel. Seuls la notice ou les contrats auxquels il se réfère peuvent engager les parties.
GARANTIES FRAIS DE SANTE 2014
Ensemble du personnel
* LIMITES DES GARANTIES
• Pour les frais dentaires conséquents à des actes dont la cotation n’est pas conforme à la nomenclature
générale des actes professionnels, le remboursement sera limité à la cotation définie par cette
nomenclature.
• On entend par cotation, la lettre-clé désignant l’acte pratique et le coefficient indiquant la valeur relative
de l’acte professionnel.
• Pour les frais dentaires conséquents à des actes dont les dépassements d’honoraires ne sont pas
prévus à la Convention collective nationale des chirurgiens-dentistes, le remboursement sera limité au
tarif de convention, pour les salariés relevant du régime général de la Sécurité sociale.
• Pour le poste clinique privée (C1), limitation des prestations à 75% du remboursement de la Sécurité
sociale ou de la C.A.M. avec un plafond annuel de 10 671,43€.
• Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au Code de la santé publique et ayant
fait l’objet d’un remboursement par l’organisme de Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de
responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
• Pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d’un crédit annuel ou d’un forfait, le crédit
annuel ou le forfait correspond au montant maximum d’indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits
sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part
de l’organisme assureur.
La participation d’AG2R PREVOYANCE ne peut en aucun cas, dépasser la totalité des frais laissés à la
charge du participant après participation de la Sécurité sociale ou de la C.A.M. et éventuellement, celle
d’un autre organisme complémentaire.
La garantie accordée à un conjoint affilié à un régime de Sécurité sociale autre que celui des salariés, ne
peut dépasser celle qui aurait été accordée s’il avait bénéficié du régime des salariés.
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Modalités de remboursement
Comment vous faire rembourser vos soins ?
Vous avez réglé l’intégralité des frais au professionnel de santé :
Vous devez nous adresser les originaux des décomptes de la Sécurité Sociale accompagnés, si
nécessaire, des pièces complémentaires suivantes :
SOINS DENTAIRES
PROTHÈSES
DENTAIRES /
ORTHODONTIE
OPTIQUE
HOSPITALISATION
MATERNITÉ
CURE THERMALE
PHARMACIE
Facture originale ou copie de la feuille de soins du dentiste cotée et
détaillée dent par dent.
Facture originale ou copie de la feuille de soins du dentiste cotée et
détaillée dent par dent.
Montures, verres et lentilles acceptées par la Sécurité Sociale :
Copie de la facture de l’opticien.
Lentilles refusées par la Sécurité Sociale et lentilles jetables :
Prescription médicale et facture originale de l’opticien.
Fournir la facture acquittée de l’établissement, ainsi que les notes
d’honoraires.
Extrait d’acte de naissance, ou copie du livret de famille, accompagnés des
factures liées à l’accouchement
Justificatif des frais réellement engagés au titre du transport :
Billets de train ou copie de la carte grise du véhicule utilisé avec indication
du nombre de kilomètres parcourus.
Justificatif des frais réellement engagés au titre de l’hébergement :
Facture acquittée délivrée par l’établissement thermal.
Si vous êtes titulaire d’une carte de Tiers-Payant et que vous ne
l’utilisez pas, il est impératif de réclamer au pharmacien une facture
subrogatoire si vous demandez le Tiers Payant Sécurité Sociale.
Prise en charge hospitalisation
Sur simple demande de votre part nous indiquant le nom de l’établissement hospitalier, les nom et
prénom du bénéficiaire concerné et la date d’entrée, CIPRES vie – MAI (Medical Administrators
International) adresse directement, à l’hôpital ou la clinique, une prise en charge pour toute
hospitalisation médicale ou chirurgicale en secteur conventionné à l’exclusion de la maternité et de
la cure thermale. La prise en charge concerne selon vos droits à prestation, la chambre particulière,
le forfait journalier et le ticket modérateur des frais de séjour et des frais de transport (SMUR,
SAMU). Vous devrez dans tous les cas vous acquitter des éventuels dépassements d’honoraires
qui vous seront remboursés à hauteur de vos garanties sur présentation de la facture acquittée de
l'établissement hospitalier et des notes d’honoraires.
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Devis
Avant d’engager des frais importants (optique, dentaire, …), nous vous conseillons de nous
adresser le devis du professionnel de santé pour estimation des différents remboursements.
Important
Afin de permettre une gestion optimale de vos remboursements, il est nécessaire de nous faire part
de toute modification de votre situation de famille, de tout changement d’adresse (joindre
impérativement la copie actualisée de votre attestation VITALE) ou de coordonnées bancaires.
Conseils pratiques
Vous désirez nous contacter
N’oubliez pas de rappeler votre numéro C.A.M. ou de Sécurité Sociale ou d’adhérent CIPRES vie /
MAI sur toute correspondance ainsi qu’un numéro de téléphone où l’on peut vous joindre.
N’hésitez pas à contacter CIPRES vie – MAI (Médical Administrators International) pour toutes
questions concernant vos garanties, vos remboursements, la télétransmission, le tiers-payant.
CIPRÉS vie - MAI (Médical Administrators International)
37, rue Anatole France – 92532 LEVALLOIS PERRET Cedex
Tél. 0.177.680.160 - fax 0.177.680.168
Vous changez de situation personnelle
Un enfant vient de naître
Ajout d’un bénéficiaire
Pour tout changement de situation
personnelle, merci de vous
rapprocher du STU
Retrait d’un bénéficiaire
Vous déménagez
Faites nous rapidement connaître par courrier ou par
email votre.
Vos coordonnées bancaires changent
Adressez-nous par courrier votre nouveau Relevé
d’Identité Bancaire ou Postal.
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Consultez vos remboursements Frais de Santé
Consultez en ligne vos prestations de Frais de Santé et de nombreuses informations pratiques en vous
connectant au site internet : www.expat.cipres_vie.medical-administrators.com
Les paramètres de connexion WEB
> IDENTIFIANT
votre numéro adhérent CIPRES vie – MAI
indiqué sur votre lettre de bienvenue
> MOT DE PASSE
vote code indiqué sur votre lettre de
bienvenue
Cet espace vous permet de visualiser vos données personnelles, de télécharger votre certificat
d’assurance, votre carte d’assuré, le tableau de garanties ainsi que les formulaires de demandes
de remboursement.
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