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PATIENT
REQUÉRANT
Nom : D.D.N. : 514 866-6622
1 866 916-6622
/
/
Tél. : Dossier antérieur : q Oui
Enceinte q Oui
adresse ou estampe
du médecin traitant
q Non
Signature du médecin traitant requise
urgence médicale (STAT)q
SANS RENDEZ-VOUS
AVEC RENDEZ-VOUS
Nbre expo. :
Fluoro. :
sec.
min.
Les numéros indiquent que votre examen nécessite une préparation. Voir les indications se rapportant au numéro au verso
Services couverts par la RAMQ
RADIOLOGIE GÉNÉRALE
TÊTE ET COU
POUMONS - THORAX - ABDOMEN
q Crâne
q Max. inférieur
q Massif facial
q Nez
q Mastoïdes
q Poumons
q Thorax q Gauche q Droit
q Abdomen
q Sinus
q Tissus mous du cou q Cavum
q Orbites
q A.T.M.
q Sternum
COLONNE ET BASSIN
EXAMENS SPÉCIAUX (avec rendez-vous)
q Cervicale
q Dorsale q Lombo-sacrée
q Art. sacro-iliaques
q Bassin q Série articulaire
q Série métastatique
q Hanche q Droite q Gauche q Sacrum
q Série scoliotique
q Coccyx q Autre :
MEMBRES SUPÉRIEURS
MEMBRES INFÉRIEURS
q Art. Acromio-clav.
q Épaule q D q G
q Poignet q D q G
q Fémur
q D q G
q Pied
q D q G
Orteil (précisez) : q Art. Sterno-clav.
q Humérus q D q G
q Main
q D q G
q Genou
q D q G
Doigt (précisez) : q Orthodiagraphie
q Clavicule q D q G
q Coude
q D q G
q Jambe q D q G
(mesure membres inf.)
q Âge osseux
q Omoplate q D q G
q Avant-brasq D q G
q Cheville q D q G
MAMMOGRAPHIE / OSTÉODENSITOMÉTRIE
q Diagnostique (renseignements cliniques essentiels)
q Dépistage 50 à 69 ans (PQDCS)
q Agrandissements / Clichés complémentaires q D
qG
q Dépistage 35 à 49 ans, 70 ans et plus
q Ostéodensitométrie
Date du dernier examen : JJ/MM/AAAA
(incluant colonne dorso-lombaire de profil)
q Oesophage
RADIOLOGIE DIGESTIVE ET SPÉCIALISÉE
q Pharynx + oesophage (déglutition)
q Repas baryté D.C.
Des frais additionnels peuvent être reliés aux examens suivants :
q Arthrographie thérapeutique (infiltration)
spécifiez :
AVEC RENDEZ-VOUS
Date
q Non
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES (OBLIGATOIRES)
Tech. :
Licence
Droit
q Grêle
Gauche
q Lavement baryté D.C
q Bloc facettaire
niveau(x) :
q D
qG
Services non couverts par la RAMQ
ÉCHOGRAPHIE
OBSTÉTRIQUE
q Abdominale
q Thyroïde
q Mammaire
q Dépistage prénatal du 1er trimestre (clarté nucale) B
q Abdominale et pelvienne
q Cardiaque
q Testicules
q Obstétricale 2e trimestre
q Pelvienne trans-vésicale (et endo-vaginale si nécessaire) A q Surface
q Infiltration
q Obstétricale 3e trimestre
q Aspiration de kyste (seins)
q Musculo-squelettique :
q Biopsie de la thyroïde
Doppler : q Rénal q Veineux q Carotidien q Artériel q Testiculaire
TOMODENSITOMÉTRIE (scan)
q Crâne
q Mastoïdes
q Dépistage de nodules pulmonaires q Coloscopie virtuelle
q Angioscan q Cérébral
q Carotidien
q Orbites
q Tissus mous du cou
q Abdomen
q Rachis q Abdominal
q Ostéo-articulaire
q C.A.I.
q Thorax
q Pelvien
q Arthro-scan
q Sinus
q Score calcique
q Abdomen et pelvien
Créatinine : Valeur de réf. : Date : RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
q Cérébrale
q Massif facial
q Thorax
q Colonne cervicale q Musculo-squelettique
q Angio-résonance
DG
DG
q Cérébrale
q Abdominale
q Hypophyse q A.T.M.
q Mammaire
q Colonne dorsale
q Épauleq qHanche
q q
q Coude q qGenouq q q Cholangio-résonance
q C.A.I.
q Cou
q Abdominale
q Colonne lombaire
q Arthro-IRM
q Orbites
q Plexus brachial
q Pelvienne
q Colonne complète
q Autre (spécifiez) : Créatinine : Valeur de réf. : Date : IMX-DOC-050 V1.0
Résonance magnétique - Questionnaire important à remplir par le médecin et le patient
Nom :
Le patient est porteur de :
Le patient :
Poids du patient : Prénom :
D.D.N.
OuiNon
q qstimulateur cardiaque (pacemaker)
q qclip(s) métallique(s) cérébral, cou, aorte ; précisez q qimplant(s) métallique(s) ou autre ; précisez q qprothèse(s) : Auditive, oculaire, dentaire, capillaire, articulaire, autre; précisez
q qtige(s), plaque(s), clou(s), vis, suite à une fracture ou chirurgie ; précisez q qperçage(s) corporel(s) (body piercing)
q qtatouage(s)
q qAutre(s) ; veuillez préciser
q
q
q
q
q
q
q
qa subi une chirurgie dans les 12 dernières semaines.
qest claustrophobe (si oui, prévoir médication).
qest enceinte. Nb de semaine qa des allergies; précisez qfait du glaucome.
qa déjà été blessé aux yeux par un objet métallique; précisez
qa déjà passé un examen de résonance magnétique; précisez
Taille du patient : J’ai complété le questionnaire ci-dessus avec mon médecin. Je confirme que les renseignements sont exacts et je consens à passer l’examen de résonance magnétique.
Date :
Signature du médecin :
Signature du patient :
Apportez cette feuille le jour de l’examen et votre carte d’assurance-maladie. S.V.P. Vérifiez la date d’expiration de votre carte.
Si vous êtes ou croyez être enceinte, veuillez avertir le technologue AVANT votre examen.
OSTÉODENSITOMÉTRIE
TOMODENSITOMÉTRIE (scan)
S.V.P. SUIVRE LES INDICATIONS SUIVANTES Aucun examen avec baryum ou en médecine nucléaire À jeûn depuis au moins 4 heures (à moins d’avis
Pour les personnes de plus de 12 ans
OESOPHAGE - REPAS BARYTÉ et / ou GRÊLE
Aucun aliment solide ou liquide ne doit être absorbé
après 20 h le soir précédant l’examen. Ne pas fumer ou
mâcher de la gomme. L’examen de l’intestin grêle peut
durer de 30 minutes à 3 heures.
LAVEMENT BARYTÉ
Au moins 2 jours avant l’examen, procurez-vous le
produit « PICO-SALAX - 2 sachets » à la pharmacie
et suivre les instructions du fabricant. Si vous êtes
diabétique, SVP en faire mention à la prise de rendezvous. Si votre examen est en après-midi, vous pouvez
prendre Ensure 2 heures avant l’examen.
ne doit avoir été subi au moins 14 jours avant votre
rendez-vous. NE PAS PRENDRE DE SUPPLÉMENTS DE
CALCIUM OU VITAMINES 48 HEURES AVANT LE JOUR
DE L’EXAMEN.
ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE
Aucun aliment solide ne doit être absorbé 4 heures
avant l’examen mais vous pouvez boire de l’eau jusqu’à
2 heures avant votre examen. Évitez la gomme à mâcher. Si vous devez passer votre examen l’après-midi, un
repas léger est permis 4 heures avant l’examen, soit une
tranche de pain grillée sans gras ainsi qu’un thé ou café,
sans lait ni crème.
ARTHROGRAPHIE THÉRAPEUTIQUE (infiltration)
Nous vous rappellerons pour fixer un rendez-vous. Le
jour de l’infiltration, apporter CD / films de tout examen
antérieur pertinent passé au cours des 6 derniers mois,
incluant une copie des rapports. Pour votre sécurité,
veuillez être accompagné d’une personne qui
conduit pour votre retour. Prévoir les frais additionnels
(si applicables).
MAMMOGRAPHIE
Ne pas utiliser de poudre, désodorisant, parfum ou crème
avant votre examen. Apportez les films et les rapports
de votre mammographie antérieure faite ailleurs pour fin
de comparaison.
ÉCHOGRAPHIE
A -Échographie pelvienne : Avoir terminé de
boire 3 verres de 8 onces d’eau ou de jus, 1 h 30
avant l’examen et ne pas uriner.
B -Dépistage prénatal du 1er trimestre : aucune
préparation nécessaire, ne pas uriner avant
l’examen. Si cœur fœtal : boire 2 verres de 8
onces d’eau ou de jus, 1 h avant l’examen, ne
pas uriner.
C -Échographie obstétricale : Pour 18-20 semaines
: boire 2 verres de 8 onces d’eau ou de jus, 1 h avant
l’examen et ne pas uriner. Pour 21 semaines et
plus : boire 1 verre d’eau de 8 onces d’eau ou de
jus, 1 h avant l’examen et ne pas uriner.
contraire). Apporter les clichés d’examen radiologiques
antérieurs pertinents (e.g. crâne, colonne, pyléographie,
région ostéo-articulaire, etc.). Scan avec injection de
contraste : Veuillez indiquer si le patient est à risque
d’insuffisance rénale (âge, diabète, etc.) Créatinine :
Valeur de réf. Date : COLOSCOPIE VIRTUELLE : La préparation dont vous
avez besoin ainsi que les directives vous seront remises
à la clinique.
RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
Apporter CD ROM et / ou films de tout examen antérieur
pertinent, passé au cours de la dernière année, incluant
une copie des rapports. Pour les examens Abdomen,
Cholangio-résonance et Pelvienne, il faut être à jeun
(boire et manger) 8 heures avant votre examen.
CRÉATININE
Le test de la clairance de la créatinine est offert sur place
la journée même. Des frais s’appliqueront.
VOUS POUVEZ PRENDRE VOS MÉDICAMENTS AVEC UN
MINIMUM D’EAU, JUSQU’À 2 HEURES AVANT VOTRE
EXAMEN.
Tél. : 514 866-6622
1 866 916-6622 (sans frais)
Téléc. : 514 738-1883
[email protected]
www.imagixmedical.com
OÙ NOUS TROUVER
Radiologie Blainville
519, boul. Curé-Labelle
J7C 2H6
Radiologie Boucherville
600, Fort St-Louis, bur. 202
J4B 1S7
Radiologie Brossard
2340, boul Lapinière, local A
J4Z 2K7
Radiologie Cabrini
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5700, rue Saint-Zotique Est, bur. 101 72, boul. St-Jean-Baptiste, bur. 301
H1T 1P7
J6K 4Y7
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610, boul. Curé-Labelle
H7V 2T7
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J4Y 0E2
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J7P 4J2
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H4R 0B7
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