Transcript conditions particulieres du contrat collectif frais de
CONDITIONS PARTICULIERES
DU CONTRAT COLLECTIF FRAIS DE SANTE A ADHESION OBLIGATOIRE
CONTRAT MG / S / 2014904S
Entre :
LA MUTUELLE GENERALE
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, Numéro SIREN 775 685 340, 6, rue Vandrezanne – CS 21363 – 75634 Paris cedex 13,
Et
LE SOUSCRIPTEUR :
INTUIT FRANCE
Forme juridique : SAS Numéro SIRET : 80264029200016 Adresse : 55 Bld PEREIRE 75017 paris
A EFFET DU :
01/09/2014
AU BENEFICE DE :
PERSONNEL COTISANT À L'AGIRC
La Mutuelle Générale 6, rue Vandrezanne – CS 21363 75634 PARIS CEDEX 13 tél. : +33 (0)1 40 78 07 07 fax : +33 (0)1 40 78 07 35 lamutuellegenerale.fr
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité Numéro SIREN 775 685 340
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PREAMBULE
Le présent contrat est constitué des présentes conditions particulières et des conditions générales référencées « CG PME Collective Obligatoire LMG 06/2014 ».
En outre, les présentes conditions particulières certifient l’adhésion du souscripteur à La Mutuelle Générale et à ses statuts.
GESTIONNAIRE DU CONTRAT
Le remboursement des frais de santé par La Mutuelle Générale, à hauteur du niveau de prestations prévu aux présentes conditions particulières et dans la limite des frais réellement engagés, est subordonné à la présentation des pièces justificatives, telles que mentionnées à l’annexe I des conditions générales. Ces pièces justificatives doivent être transmises au gestionnaire du contrat :
AON HEWITT
28 Allée de Bellevue 16918 ANGOULEME CEDEX 09
En outre, en cas de changement de situation de famille, d’adresse ou de domiciliation bancaire, il est nécessaire d’en informer le souscripteur ainsi que le gestionnaire du contrat et de transmettre les pièces justificatives permettant la prise en compte de ces modifications.
De même, pour tout complément d’information ou tout renseignement, le membre participant et ses ayants droit peuvent se rapprocher du gestionnaire du contrat.
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GARANTIE « LMG ASSISTANCE A DOMICILE »
Conformément aux dispositions de l’article L.221-3 du Code de la mutualité et à la décision de l’assemblée générale du 11 septembre 2012, le membre participant est obligatoirement affilié au contrat souscrit par La Mutuelle Générale auprès de IMA ASSURANCES - Inter Mutuelle Assistance Assurances.
Pour bénéficier des prestations relatives à la garantie « LMG Assistance à domicile », mentionnée à l’annexe III des conditions générales, il est indispensable de contacter, préalablement à toute intervention :
IMA ASSURANCES 0 800 004 098
(appel gratuit depuis un poste fixe)
Référence client à rappeler
LMG CC DEL
MONTANT DES PRESTATIONS GARANTIES
Les prestations versées par La Mutuelle Générale indiquées dans le tableau ci-après sont exprimées en complément des remboursements du régime obligatoire d’assurance maladie. Elles n’intègrent donc pas les remboursements du régime obligatoire d’assurance maladie et s’ajoutent à ceux-ci. Les prestations versées par La Mutuelle Générale sont indiquées dans le tableau ci-après.
Les prestations versées, cumulées à celles du régime obligatoire d’assurance maladie, sont limitées en tout état de cause aux frais réellement engagés par le membre participant ou par ses ayants droit.
Les conditions de remboursement et de limites, exposées aux conditions générales, sont applicables dans les décomptes des prestations dues par La Mutuelle Générale.
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SIGNIFICATION DES ABREVIATIONS
BR :
Base de remboursement telle que définie au glossaire des conditions générales.
BRR :
Base de remboursement reconstituée. Les prestations en secteur non conventionné sont calculées en fonction de la base de remboursement reconstituée selon les tarifs en vigueur du régime obligatoire d’assurance maladie en secteur conventionné.
FR :
Frais réellement engagés par le membre participant ou ayant droit assuré.
PMSS :
Salaire plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur lors de l'événement ouvrant droit aux prestations.
Le montant du PMSS est fixé au 1er janvier 2014 à 3129 euros par mois. Le montant du PMSS peut être consulté sur le site de la Sécurité sociale www.securite-sociale.fr, Rubrique La Sécurité sociale en chiffres – Principaux barèmes.
RbtRO :
Prestations versées par le Régime obligatoire d’assurance maladie.
RO :
Régime obligatoire d’assurance maladie.
TM :
Ticket modérateur tel que défini au glossaire des conditions générales.
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LES PRESTATIONS PREVUES AU TABLEAU CI-DESSOUS SONT EXPRIMEES EN COMPLEMENT DE CELLES EVENTUELLEMENT VERSEES PAR LE REGIME OBLIGATOIRE D'ASSURANCE MALADIE ET SONT VERSEES
DANS LA LIMITE DES FRAIS REELLEMENT ENGAGES
.
NATURE DES FRAIS
SOINS COURANTS - MEDICAMENTS
CONSULTATIONS MEDICALES ET VISITES MEDICALES DU GENERALISTE ET SPECIALISTE
EN SECTEUR CONVENTIONNE EN SECTEUR NON CONVENTIONNE ACTES TECHNIQUES MEDICAUX FRAIS D'ANALYSES MEDICALES, D'EXAMENS DE LABORATOIRE ET DE BIOLOGIE MEDICALE ACTES D'AUXILIAIRES MEDICAUX ACTES D'IMAGERIE MEDICALE
PROTHESES MEDICALES NON DENTAIRES
APPAREILS AUDITIFS APPAREILS ORTHOPEDIQUE PROTHESES CAPILLAIRES ET MAMMAIRES ( PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE) FOURNITURES ET APPAREILLAGES MEDICAUX NON DENTAIRES MEDECINE DOUCE: OSTEOPATIE, CHIROPRAXIE, DIETETIQUE, ACUPUNCTURE ( PAR CONSULTATION, DANS LA LIMITE DE 3
CONSULTATIONS PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE, TOUTES LES
SPECIALITES CONFONDUES)
MEDICAMENTS
FRAIS PHARMACEUTIQUES PRIS EN CHARGE PAR LE RO A 15% FRAIS PHARMACEUTIQUES PRIS EN CHARGE PAR LE RO A 30% FRAIS PHARMACEUTIQUES PRIS EN CHARGE PAR LE RO A 65%
PRESTATIONS
NIVEAU 4 230% BR 230% BR 230% BR 100 % TM 230 % BR 230% BR 235 % BR 235 % BR 7% PMSS 235 % BR 2% PMSS 100 % TM 100 % TM 100 % TM La Mutuelle Générale 6, rue Vandrezanne – CS 21363 75634 PARIS CEDEX 13 tél. : +33 (0)1 40 78 07 07 fax : +33 (0)1 40 78 07 35 lamutuellegenerale.fr
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VACCIN ANTIGRIPPAL NON PRIS EN CHARGE PAR LE RO
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LE RO
FORFAIT DE SURVEILLANCE MEDICALE ET FORFAIT THERMAL FRAIS DE TRANSPORT ET D'HEBERGEMENT ( PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE)
MATERNITE
FECONDATION IN VITRO (PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE) PILULES CONTRACEPTIVES NON PRISES EN CHARGE PAR LE RO ( PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE) SEVRAGE TABAGIQUE (SUBSTITUTS NICOTINIQUES REMBOURSES PAR LE RO) (PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE)
DENTAIRE
ACTES DENTAIRES PRIS EN CHARGE PAR LE RO (Y COMPRIS INLAY/ONLAY) PROTHESES DENTAIRES PRISES EN CHARGE PAR LE RO (Y COMPRIS COURONNE SUR IMPLANT) PROTHESES DENTAIRES NON PRISES EN CHARGE PAR LE RO
PAR PROTHESE
TRAITEMENT ORTHODONTIQUE PRIS EN CHARGE PAR LE RO TRAITEMENT ORTHODONTIQUE NON PRIS EN CHARGE PAR LE RO (SUR LA BASE D'UN ORT 180 PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE) IMPLANTOLOGIE NON PRISE EN CHARGE PAR LE RO : POSE DE L'IMPLANT, FAUX-MOIGNON IMPLANTAIRE ( PAR IMPLANT PAR ANNEE CIVILE PAR BENEFICIAIRE/MAXI 3 IMPLANTS) PARODONTOLOGIE NON PRISE EN CHARGE PAR LE RO ( PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE)
OPTIQUE LIMITE A UNE PAIRE DE LUNETTES (VERRES+MONTURE) PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE
BENEFICIAIRE DE 18 ANS ET PLUS
MONTURE PAR VERRE SIMPLE FRAIS REELS 100 % TM 8% PMSS 6% PMSS 30 EUROS 100 EUROS NIVEAU 4 100 % TM 280% BR 215 EUROS 250% BR 150% BRR 15% PMSS 15% PMSS NIVEAU 4 6% PMSS 60 EUROS La Mutuelle Générale 6, rue Vandrezanne – CS 21363 75634 PARIS CEDEX 13 tél. : +33 (0)1 40 78 07 07 fax : +33 (0)1 40 78 07 35 lamutuellegenerale.fr
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140 EUROS PAR VERRE MOYEN PAR VERRE COMPLEXE
BENEFICIAIRE DE MOINS DE 18 ANS
MONTURE 190 EUROS 3% PMSS 40 EUROS PAR VERRE SIMPLE 80 EUROS PAR VERRE MOYEN PAR VERRE COMPLEXE LENTILLES CORRECTRICES PRISES EN CHARGE OU NON PAR LE RO (Y COMPRIS LES LENTILLES CORRECTRICES JETABLES) (PAR ANNEE CIVILE ET PAR BENEFICIAIRE) CHIRURGIE REFRACTIVE DE L'OEIL ( PAR OEIL LIMITE A 2 YEUX PAR ANNEE CIVILE)
HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE Y COMPRIS MATERNITE
FRAIS DE SEJOUR
EN SECTEUR CONVENTIONNE 130 EUROS 6% PMSS 12% PMSS NIVEAU 4 100% TM EN SECTEUR NON CONVENTIONNE 80% DES FRAIS REELS-SS DANS LA LIMITE DE 300%
HONORAIRES DU OU DES PRATICIENS; ACTES DE CHIRURGIE, D'ANESTHESIE, DE REANIMATION; FRAIS DE SALLE D'OPERATION
EN SECTEUR CONVENTIONNE 400% BR EN SECTEUR NON CONVENTIONNE FORFAIT HOSPITALIER JOURNALIER CHAMBRE PARTICULIERE (PAR JOUR) LIT ACCOMPAGNANT (ENFANT DE MOINS DE 16 ANS OU D'UN BENEFICIAIRE AGE DE 60 ANS ET PLUS) (PAR JOUR) FRAIS DE TRANSPORT SANITAIRE ALLOCATION FORFAITAIRE DE MATERNITE 80% DES FRAIS REELS-SS DANS LA LIMITE DE 300% FRAIS REELS 2% PMSS 2% PMSS 100% TM 9% PMSS/AN/BENEFICIAIRE La Mutuelle Générale 6, rue Vandrezanne – CS 21363 75634 PARIS CEDEX 13 tél. : +33 (0)1 40 78 07 07 fax : +33 (0)1 40 78 07 35 lamutuellegenerale.fr
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1. DISPOSITIONS GENERALES
1.1. PERSONNES ASSUREES
Les garanties du contrat sont accordées :
Au profit des catégories « Isolé » - « famille »:
Dans ce cas sont couverts par le contrat : - au titre de la catégorie « Isolé », le membre participant seul à l’exclusion de ses ayants droit, - au titre de la catégorie « Famille », le membre participant et ses ayants droit déclarés à La Mutuelle Générale, et répondant à la définition du glossaire.
2. COTISATION
2.1. MONTANT DE COTISATION
Les garanties du présent contrat sont accordées moyennant le paiement d’une cotisation mensuelle (tous frais et taxes (1) compris) égale à :
Isolé Famille 2,36 % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale 5,60 % du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale
(1) La Taxe Spéciale sur les Conventions d’Assurance (TSCA) ainsi que la taxe de solidarité sont incluses dans les présents taux de cotisation. Elles seront reversées par La Mutuelle Générale, selon les taux en vigueur à la date de paiement.
2.2. MODALITES DE PAIEMENT ET D’INDEXATION
Les modalités de paiement et d’indexation de la cotisation sont précisées aux articles 14 et 17 des conditions générales du contrat.
2.3. PERSONNEL VISE PAR LE DISPOSITIF DE PORTABILITE PREVU AU CHAPITRE VI DES CONDITIONS GENERALES
Le dispositif de portabilité est financé sur la base de mutualisation. Par conséquent, aucune cotisation ne sera demandée au membre participant au titre du maintien des garanties.
3. REMISE DES DOCUMENTS INHERENTS AU CONTRAT
Le souscripteur reconnaît avoir reçu un exemplaire : des conditions générales du contrat, des statuts de La Mutuelle Générale, de la notice d’information du contrat établie par La Mutuelle Générale.
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4. DELAI DE REGULARISATION
Il est de convention expresse que si le contrat n’est pas retourné régularisé dans le délai de deux mois suivant sa date d’édition, celui-ci est considéré comme n’ayant jamais existé et l’adhésion du souscripteur à La Mutuelle Générale et à ses statuts n’est donc pas effective au titre de celui-ci.
Fait en deux exemplaires originaux, à Paris, le 20/08/2014 Pour La Mutuelle Générale Pour le Souscripteur Représentée par :
Pascale SOYEUX
Représenté par : Agissant en qualité de :
Directrice des Assurances Collectives
Agissant en qualité de : La Mutuelle Générale 6, rue Vandrezanne – CS 21363 75634 PARIS CEDEX 13 tél. : +33 (0)1 40 78 07 07 fax : +33 (0)1 40 78 07 35 lamutuellegenerale.fr
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