Transcript VOORSCHRIFT

VOORSCHRIFT
VOORBEHOUDEN VOOR HET DOOR DE V.I. AF TE LEVEREN KLEEFBRIEFJE
NAAM :
GEBOORTEDATUM :
R
SFR
CYL
AS
PRISM
BASIS
L
VER
VER
TUSSEN
TUSSEN
NABIJ
NABIJ
OPMERKINGEN :
SFR
CYL
AS
PRISM
BASIS
Add :
BRIL (VERTEX : ………… MM)
CONTACTLENZEN
GEADVISEERD CORRECTIEMIDDEL :
UNIFOCAAL
BIFOCAAL
TRIFOCAAL OF PROGRESSIEF
MEDISCHE REDEN : (PATHOLOGIE SPECIFICEREN)
FOTOTROPE MEDISCHE FILTER
VAST GEKLEURDE MEDISCHE FILTER
SPECIFIEKE CONTACTLENZEN
BIJZONDERE CONTACTLENZEN
GETINT
FOTOTROPE (ZONDER MEDISCHE FILTER)
FRESNEL PRISMA
INGESLEPEN PRISMA
OCCLUDER
RYSER FILTER .....
}
SOEPELE CONTACTLENS
VORMSTABIELE CONTACTLENS
……………………………………………
PATHOLOGIE : …………………………………………………………………
OOGPROTHESE
STEMPEL VAN DE VOORSCHRIJVER :
DATUM EN HANDTEKENING VAN DE VOORSCHRIJVER :
PRESCRIPTION
RÉSERVÉ POUR LA VIGNETTE DE L’O.A.
NOM :
DATE DE NAISSANCE :
R
SFR
CYL
Axe
PRISM
Base
L
Loin
Loin
Inter
Inter
Près
Près
REMARQUES :
SFR
CYL
Axe
PRISM
Base
Add :
LUNETTES (VERTEX : ………… MM)
LENTILLE DE CONTACT
L'ÉQUIPEMENT CONSEILLÉ :
UNIFOCAL
BIFOCAL
TRIFOCAL OU PROGRESSIF
RAISON MÉDICALE : (PATHOLOGIE À SPÉCIFIER)
FILTRE MÉDICAL PHOTOTROPE
FILTRE MÉDICAL À TEINTE FIXE
LENTILLE DE CONTACT SPÉCIFIQUE
LENTILLE DE CONTACT PARTICULIÈRE
TEINTÉ
PHOTOTROPE (SANS FILTRE MÉDICAL)
PRISME FRESNEL
PRISME TAILLÉ DANS LE VERRE
OCCLUDER
FILTRE RYSER .....
}
……………………………………………
PATHOLOGIE : …………………………………………………………………
PROTHÈSE OCULAIRE
CACHET DU PRESCRIPTEUR :
LENTILLE DE CONTACT SOUPLE
LENTILLE DE CONTACT RIGIDE
DATE ET SIGNATURE DU PRESCRIPTEUR :