Transcript Outil qualité_AUDIT IFSI

HYGIENE HOSPIALIERE
HYGIÈNE HOSPITALIÈRE
Démarche
d’audit
Bruno HACQUIN
Cadre de santé Hygiéniste
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PLAN D’ INTERVENTION
• INTRODUCTION
• EXEMPLE D’AUDIT
• AUDIT EN HYGIÈNE HOSPITALIÈRE
• CONSTRUIRE UN AUDIT
• CONCLUSION
• RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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HYGIENE HOSPIALIERE
INTRODUCTION
Amélioration continue de la sécurité et
de la qualité des soins
Deming : "Commençons par améliorer ce que nous savons faire, mais
pas encore assez bien. Ensuite nous innoverons. Mais pas l'inverse".
• Plan : Préparer, Planifier (ce
que l'on va réaliser)
• Do : Développer, réaliser,
mettre en œuvre
• Check : Contrôler, vérifier
• Act : Agir, réagir
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INTRODUCTION
« L’évaluation de la qualité des soins infirmiers est un
procédé consistant à mesurer l’écart existant entre une
situation observée et une situation considérée comme
optimale ».
L’évaluation en hygiène hospitalière
Appliquer une norme scientifique
Comparer avec les normes préconisées
Actions de correction
Actions de maintien
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HYGIENE HOSPIALIERE
AUDIT DE SITUATION
• Mesurer l’écart entre le prescrit et le réel
LE PRESCRIT :
LE REEL :
REFERENTIEL,
PROTOCOLE,
NORME…
PRATIQUES
DE SOINS…
ECART(S) ?
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LE PRESCRIT
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HYGIENE HOSPIALIERE
EXEMPLE D’AUDIT
CLIN forum 2012_3_Restitution audit hygiène de mains 2012.ppt
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EVALUATION
Outils d’évaluation en Hygiène Hospitalière
• Surveillances des infections nosocomiales
• Prélèvements microbiologiques
• Audits
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HYGIENE HOSPIALIERE
Audit
• Audit clinique :
« Méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères
déterminés, de comparer des pratiques de soins à des
références admises en vue de mesurer la qualité de ces
pratiques et des résultats de soins, avec l’objectif de les
améliorer » (ANAES 1999 -2000 -2003, HAS )
• Audit d’entreprise : audit qualité
Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les
activités et résultats relatifs à la qualité satisfait aux dispositions
pré-établies et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon
effective et sont aptes à atteindre les objectifs (ISO 8402, 1994)
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Audit en hygiène hospitalière
• Audit en hygiène hospitalière
Examen méthodique et indépendant, qui analyse une situation
relative à l’hygiène hospitalière (une structure, une organisation,
une technique de soins, un produit).
Il permet d’évaluer la qualité d’un processus de soins et
l’application des bonnes pratiques d’hygiène hospitalière
selon les objectifs pré-déterminés par rapport à un référentiel.
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HYGIENE HOSPIALIERE
PREALABLES D’UN AUDIT
Pertinence de l’audit : contexte
• Facteurs déclenchants
- Situation épidémique
- Problème à répétition
- Amélioration de la qualité des soins
• Facteurs de réussite
- Implication
- Organisation
- Communication
• Objectifs
- Général ou global ou principal
- Intermédiaire ou spécifique ou secondaire
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TYPOLOGIE D’AUDITS
• Audit « externe » à l’hôpital :
Exemple: audit réalisé par l’ARLIN ile de France
- à la demande d’un établissement ou d’un service externe
- par des professionnels extérieurs
- audit de procédures
• Audit « interne » à l’hôpital
- à la demande d’un établissement ou d’un service à usage interne
- par des professionnels appartenant à la structure
- pas de responsabilité dans le secteur audité
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HYGIENE HOSPIALIERE
N iv e a u d e
l’é v a lu a tio n
Local
(s e rv ic e )
N iv e a u d e l'a u d it
O rie n ta tio n
O b je c tif
(e x e m p le s )
C ritè re
(e x e m p le s )
S tru c tu re s
R e c e n s e r le n o m b re
d e p o in ts d ’e a u
Il e x is te u n p o in t d ’e a u
A u d it a p p ro fo n d i
: p a r c h a m b re d e
p a tie n t
: p a r p o s te d e s o in s
T ra n s v e rs a l
(é ta b lis s e m e n t)
R e s s o u rc e s
Q u a n tita tif :
L e p o in t d ’e a u e s t m u n i
d e d is trib u te u r d e s a v o n
R e c e n s e r le n o m b re
liq u id e
d e d is trib u te u rs d e
s a v o n liq u id e
L e s a v o n liq u id e e s t
p ré s e n t
dans
le s
d is trib u te u rs
Q u a lita tif :
Le
d is trib u te u r
est
fo n c tio n n e l
Id e n tifie r le ty p e d e
d is trib u te u rs
d e L e d is trib u te u r o b s e rv é
s a v o n liq u id e
est à com m ande à
coude
P ro c é d u re s
Exemple :
P ra tiq u e s :
L a p e rs o n n e o b s e rv é e
R e s p e c te r la
te c h n iq u e s im p le d u
la v a g e d e s m a in s
* s e m o u ille : le s m a in s
: le s p o ig n e ts
* p re n d u n e d o s e d e
s a v o n liq u id e
évaluer le
respect du
lavage des
mains par
l’ensemble du
personnel
A ttitu d e s :
R e s p e c te r le
p ré a la b le a u la v a g e
d e s m a in s
C o n n a is s a n c e s :
C o n n a ître le
c o n te n u d u
p ro to c o le d u la v a g e
d e s m a in s
id e m
A u d it s im p lifié

(Q u ic k a u d it )

(V e ry q u ic k a u d it )
E lle n ’a p a s d e v e rn is
L e p e rs o n n e l o b s e rv é
d é c lin e le s d iffé re n te s
é ta p e s d u la v a g e d e s
m a in s
R é s u lta ts
O b te n ir u n ré s u lta t
d e 1 0 0 % d u la v a g e
d e s m a in s à la p ris e
d e s e rv ic e
L a p e rs o n n e o b s e rv é e
ré a lis e u n la v a g e
s im p le d e s m a in s a v a n t
d e p re n d re s a te n u e
S im p le o u
m ix te
S im p le o u m ix te
3 à 4 c ritè re s re te n u s
1 s e u le c ib le
1 s e u l c ritè re
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seul
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id e m
L a p e rs o n n e o b s e rv é e
n e p o rte p a s d e b ijo u x
o b s e rv é
CHOIX DE L’ORIENTATION
Audit de procédures
• Pratiques :
Exemples :
- Hygiène de mains
- Pose et dépose de perfusion sur chambre implantable
- Préparation cutanée de l’opéré
- Branchement et débranchement sur CVC en dialyse
- Désinfection chirurgicale des mains par friction (DCMF)
• Attitudes :
- Ex : respect d ’une tenue adaptée
• Connaissances :
Exemples :
- Connaissance du mode opératoire sur la désinfection des mains
par frictions avec PHA
- Connaissance du sondage urinaire en système clos
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HYGIENE HOSPIALIERE
NIVEAUX D’AUDITS
• Audit approfondi :
• nombreux critères
• Audit simplifié (quick audit) :
• 3 à 4 critères
• Audit bref (very quick audit) :
• 1 critère
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FAISABILITE
Ressources humaines
- Impératif de s’assurer des moyens humains nécessaires à la
réalisation de l’audit
• Intervenants
• Demandeur :
- Directions, instances : CME, Commission de soins, CLIN,
CHSCT, unités de soins ou pôles
• Décideur :
- Directeur d’établissement, directeur des services économiques,
directeur de soins, président du CLIN
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HYGIENE HOSPIALIERE
FAISABILITE
Intervenants
Auditeurs :
- EOHH, correspondants en hygiène, groupe auditeurs cliniques,
étudiants, stagiaires, (travaux d’études)
- Capacités : professionnelles, relationnelles, organisationnelles
objectivité, neutralité, rigueur
Autres intervenants :
- secrétariat, communication, formation, reprographie
Ressources matérielles et structures
- matériel pour le recueil des données
- matériel informatique
- matériel de communication
- locaux
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PRINCIPALES
ETAPES
DE L’AUDIT
CHOIX DU THÈME
OBJECTIF
CHOIX D’UN RÉFÉRENTIEL
CHOIX DU TYPE D’ETUDE ET
DE LA METHODE DE MESURE
RECUEIL DES DONNEES
DE MESURE
ANALYSE DES RESULTATS
ELABORATION DES RECOMMANDATIONS
SUIVI
EVALUATION
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Définition de l’orientation en fonction du thème
Formulation des objectifs de l’audit
Qualités et rédaction d’un objectif
Recherche d'informations se rapportant au thème
Choix d’un instrument de mesure
Création et test des instruments de mesure
Elaboration du plan d'analyse
Recueil de données
Saisie informatique des données
Exploitation des données
Analyse des résultats
Rétro-information
Suivi / évaluation
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Choix de l’orientation en fonction du thème
Définie à partir de la demande du groupe de pilotage
• Audit de structures, de ressources (personnes,
matériel),
• De procédures (connaissances, attitudes, pratiques)
• Et/ou de résultats.
− orientation simple avec un item
(ex. ressources)
− orientations mixtes avec plusieurs items
(ex. : ressources et procédures)
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Formulation des objectifs de l’audit
•
Détermination des objectifs spécifiques
à l’audit (groupe de travail)
• Exemple :
• Orientation : Audit des ressources
• Objectif : Recenser le nombre de
distributeurs d’essuie-mains à usage unique
dans l’établissement
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Qualités et rédaction d’un objectif
L’objectif doit répondre à certaines qualités dans sa formulation et lors
de sa rédaction :
- Précis (utiliser un verbe d’action)
- Réalisable (faisable dans un temps donné avec des moyens donnés en
personnel et matériel)
- Observable
- Mesurable
La rédaction tient compte de :
- L’activité (verbe d’action)
- Le contenu (matière sur laquelle pose l’objectif de façon univoque, et
sans interprétation possible)
- La condition (dans quelle situation le comportement doit s’observer)
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Recherche de référentiel
Sources d’informations
A - Recherche du référentiel (s’il existe) ou
élaboré à partir de documents prouvés et
validés
B - Bibliographie des travaux les plus récents
et les plus représentatifs
C - Recherche et consultation de personnes
ressources
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Référentiels utilisables
1 - Textes de lois et textes réglementaires
Directives européennes, Lois, Ordonnances
ministérielles, Décrets, Arrêtés, Circulaires,
Codes de la santé publique et du Travail
2 - Normes : internationales (ISO), européennes (CE),
françaises (AFNOR)
3 - Conférences de consensus
4 - Etudes scientifiques validées
5 - Recommandations d'experts
6 - Textes professionnels (recommandations)
7 - Protocoles validés
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ELABORATION PROJET D'AUDIT
• Rédiger une fiche projet en incluant les
éléments suivants :
• Finalité du projet (objectif principal)
• Objectifs déclinés (ou objectifs
secondaires)
• Méthodologie : recherche
documentaire, etc.
• Evaluation des outils créés : Où? Quoi?
Qui? Comment sont évalues ces outils?
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EXEMPLE FICHE
PROJET
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PENSER LE PROJET
• Se repartir les rôles dans le groupe : qui
fait quoi?
• Plannifier les actions : Quand? Où?
Comment?
• Réfléchir sur la construction de l'audit en
pensant à l'envers...
• Que recherche-t-on ?
• Comment analyser ?
• Comment construire les outils ?
• Comment recueillir les données ?
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Choix d’un instrument de mesure
Fonction de l’orientation de départ et de l’objectif fixé
•
Grille d’observation : complétée lors d’une observation directe par l’auditeur,
sans interaction avec les audités
•
Grille d’entretien : complétée au cours d’une interview directe avec la ou les
personne(s) auditée(s)
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Choix d’un instrument de mesure
Fonction de l’orientation de départ et de l’objectif fixé
•
Questionnaire : adressé par courrier ou par fax et complété par la personne
auditée (et non par l’auditeur)
Biais d’observation, de mémorisation, d’interprétation pouvant dévier de l’objectif
et fausser les résultats
Exemple :
• Objectif : recenser le nombre de distributeurs d'essuie-mains à usage
unique
• Outil retenu : le questionnaire
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Elaboration de l’instrument de mesure
•
Critère : élément qui permet de juger et de mesurer les écarts entre ce
qui est fait et ce qui est souhaité.
Qualités du critère
•
•
•
•
•
•
Valide : (doit mesurer ce qui doit l’être)
Mesurable ou quantifiable
Fiable : (pas de subjectivité possible)
Sensible : (mesurer des variations extrêmes)
Applicable : (réaliste, non utopique)
Spécifique : (mesure une seule chose à la fois)
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Avantages, inconvénients, biais des instruments de
mesures
Avantages et inconvénients : voir tableau
• Biais : peuvent faire dévier de l’objectif et fausser les résultats.
− L’effet Hawthorne : facteur de dimension inconnue, influençant les
attitudes des personnes observées en raison de la présence de
l’observateur.
• L’effet Halo : biais provoqué par la tendance de l’observateur à
donner une côte influencée par l’impression générale que donne la
personne observée.
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Création de l’instrument de mesure
A – Forme (titre, date, lieu de l’audit, nom de l’auditeur, critères de l’audit et
espace de codage)
B - Formulation des critères
• Termes simples formulés positivement sur un mode affirmatif et/ou
interrogatif
• Eliminer les questions ouvertes (sauf en entretien)
• Limiter le nombre de critères
• Permettre une pondération des réponses (oui, non, non adapté, ne
sait pas)
• Eviter les critères redondants (sauf vérification de la cohérence
d’une réponse)
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Création de l’instrument de mesure
C – Présentation :
• par domaine d'observation
• agréable et homogène pour un remplissage aisé
• papier de couleur (différencier les lieux d’audit…)
• GUIDE DE REMPLISSAGE.ppt
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Test de l’instrument de mesure !
• Faire lire la grille
• Effectuer un premier réajustement
• Tester l’instrument de mesure sur le terrain auprès
d’un échantillon de la population visée afin de vérifier
si les questions sont adaptées, cohérentes et
exploitables.
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Elaboration du plan d’analyse
Réalisé en même temps que l’élaboration des grilles de
critères
A un critère correspond un résultat attendu.
− Seuil d’acceptabilité de chacun des critères
− Type de représentation graphique
− Résultats présentés sous forme d’effectifs chiffrés et/ou
de taux.
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Recueil des données : AUDIT
Par l’auditeur ou le groupe d’auditeurs
Selon la méthodologie définie au
préalable
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Saisie informatique des données
Numéroter les fiches avant saisie
éviter les doubles saisies
repérer les fiches a posteriori
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Saisie informatique des données
Saisie régulière des données
• Utilisation de logiciels
- logiciels fonctionnant sur PC, utilisés à toutes les étapes d’une
enquête épidémiologique, depuis la mise en forme du
questionnaire jusqu’à l’analyse statistique
• Utilisation du logiciel Excel par exemple, pour l’audit
national de la préparation cutanée de l’opéré
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Exploitation des données
Les données seront détaillées, critère
par critère afin d’obtenir des résultats
chiffrés
•
Si moins de 30 réponses : ne pas traduire les résultats
en pourcentage (peu représentatif)
•
Présentés sous forme de tableaux, d'histogrammes ou
de courbes
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Analyse des résultats
Comparaison des résultats au référentiel retenu
Mettre en évidence des pratiques conformes au référentiel ou des écarts
Rapport écrit, concis, précis et validé reprenant les modalités de l’audit
et les résultats
♦ points forts et points faibles
♦ sert d’outil, auprès du groupe de pilotage, pour l’élaboration du plan
d’action, sur la base de propositions ou recommandations suggérées par
le groupe de travail
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Analyse des résultats
- impartiale
- objective
- pas de jugement de valeur, ni orientation péjorative
- exposé des faits de façon claire
- résultats comparés au référentiel pratiques conformes ou écarts,
dysfonctionnements
Analyse
- Rapport écrit, concis, reprenant les modalités de l’audit
- Rapport validé par le groupe de travail et soumis au demandeur sous
couvert du directeur de l’établissement
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Rapport
☺ Points forts
Points à améliorer
• Introduction
• Définition du problème d ’origine.
• Objectif(s) de l ’étude
• Orientation
• Matériel et méthode
• Population auditée,
• services concernés
• nombre d’auditeurs
• période d’observation...
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Rapport
Résultats :
- globaux,
- détaillés pour chaque critère sous forme d’effectifs et/ou de
pourcentage.
- Si audits comparatifs, intervalle de confiance pour plus de précision
- test statistique
- présentation : tableaux, graphiques, histogrammes, secteurs
Discussion :
- complète le rapport
- apporte des éléments bibliographiques sur ce thème
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Rapport
En annexe
- référentiel,
- grilles d’audit,
- références bibliographiques
Remerciements
- aux participants figurant dans le rapport
- respect de l’anonymat des personnes auditées
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HYGIENE HOSPIALIERE
DEROULEMENT DE L’AUDIT
Rétro-information
- indispensable
- présentation positive
- présentation des résultats globaux aux instances,
services audités : réunion - courrier (rapport)
- mise à disposition des services des résultats spécifiques
par unité
- proposition de recommandations aux services audités
- proposition d’actions correctives aux instances
décisionnelles
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DEROULEMENT DE L’AUDIT
Suivi – évaluation
- suivi de la mise en place des
actions correctives
- accompagnement des mesures
- programmation d’une évaluation
ultérieure
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HYGIENE HOSPIALIERE
AUDIT Démarche d’amélioration de la qualité
• Avoir un objectif précis
• Utiliser rigoureusement la méthodologie
• Développer l’analyse
• Identifier les actions à mettre en œuvre
• Transmettre les résultats
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