Transcript 労力は最小限 効果は最大限 リスクマネージメント システム

介護保険事故・施設系（２６年度）
事故
死亡事故
１
転倒(44％）
誤嚥19件(56％)
２
誤薬(13％)
転倒4件(12％)
3
転落(8％)
転落・感染症・徘徊・
各1件
(3％)
※死亡事故発生時間帯で最も多いのが「12時～13時」7
件(21％)ついで「17時～18時」4件(12％)
「拘束する」
原則
介護施設における身体拘束は原則行って
はいけない。
例外
1 切迫性
2 拘束が継続しない（一時的）
3 他にとりうる手段がない時（非代替）
リスクマネージメント
に必要な書類
• 日々の記録
（申し送り・生活健表）
• 事故記録
• ヒヤリハット
• 苦情対応記録
• 事故報告書
事故とヒヤリハットの違い
事故とは・・身体的に外傷がみられなくとも転倒
や転落、ずり落ちした場合は事故としてとらえる
ヒヤリハットとは・・ヒヤリしたハッとした時
（立ち上がり・ベット柵の設置忘れ・車椅子の
アームレストの設置忘れ）
(例)
• 座り込み
（本人から聞き取りできる場合は聞き取る）
• 安全対策をしている時のベットからのずり落
ち
※判断不可能な場合は介護長の判断を仰ぐ
事故報告書の書き方
1.事故を発見から書く
2.５Ｗ１Ｈ
3.時系列に書く
4.敬語は必要最低限
5.図・絵・写真を活用する
6.憶測や推測は書かない
7.対応した内容を詳しく書く
8.事故の対応完治まで書く
9.家族への連絡
事故の経緯の書き方の留意点
主語を書く
時系列に沿って記載する
時刻を記載する
職員の個人名を記載する
※救急搬送時間等は後日消防署に確認する
ことが出来る
事故記録の活用
1.原因究明は速やかに行う
2.全体の事故の傾向を集計分析をする
3.共有認識を高める
4.重複して事故が多い利用者はアセス
メントやケアプランの見直しを行う
実践
リスクマネージメント
事例
アソカ園の事例検討