Transcript 認知症と区別すべき病態 - 上野秀樹個人ホームページ

高齢者の人権、特に認知症を
めぐる現状と課題
敦賀温泉病院／海上寮療養所
千葉大学医学部附属病院地域医療連携部 特任准教授
内閣府 障害者政策委員会委員
上野 秀樹
ホームページ http://hidekiueno.net/
認知症アシストフォーラム
https://ninchisho-assist.jp/
日本における認知症
• 平成25年6月 厚労省研究班の発表
認知症の人
462万人
認知症の予備軍 400万人
←65歳以上の人の4人に一人が認知症か
もしくはその予備群
JAAD
認 知認知症
症 と は？
JAAD
■認知症の定義
認知症の定義
いったん正常に発達した知的機能が持続的に低
いったん正常に発達した知的機能が持続的に低下し、
下し、複数の認知障害があるために社会生活に
複数の認知障害があるために社会生活に支障をきた
支障をきたすようになった状態。
すようになった状態。
（認知障害の中でも記憶障害が中心となる症状で、
（認知障害の中でも記憶障害が中心となる症状で、早
早期に出現することが多い）
期に出現することが多い）
■認知症と区別すべき病態
＜認知症と区別すべき病態＞
意識障害・せん妄、加齢による認知機能の低下、抑
意識障害・せん妄、加齢による認知機能の低下、うつ状態による
うつ状態による仮性認知症、精神発達遅滞等。
仮性認知症、精神遅滞ほか。
正常なレベルまで発達した知能が、
正常レベル以下にまで低下し、社会
生活に支障を来すようになった状態
知
正
的
常
正常
認知症
機
能
異
常
精神発達遅滞
年 齢
認知症とは
• 認知機能障害
≒今まで出来ていたことが出来ない
もの忘れ、自分の周囲の状況がわからな
い、理解力の低下、判断力の低下
• 日常生活、社会生活上の支障がある
→生活障害の存在
認 知 症
• 高齢化が一番の危険因子
→だれでも高齢になれば認知症になる可能
性がある
• 現在、完全な予防法、完全な治療法は存在
しない
→認知症を怖れていてもうまくいかない
必要なのは、認知症になってもいきいきとし
て生活できる社会をつくること
人類の歴史
• 暮らしやすい社会を求めての試行錯
誤の歴史
→衛生環境の改善などで高齢になっ
ても生きられるようになった
→人口の高齢化とともに避けられな
い認知症の問題
→認知症の人が暮らしやすい社会を
つくるという課題
• 認知症の人が行きたい場所に行くことが
出来ず、迷っている →徘徊
• 普通の人でも慣れない都市の地下鉄の乗
換えに戸惑い、迷ってしまってなかなか目
的地に行き着かないことがあります
• 認知症の人が心ない人にだまされてしま
い、大切な財産を奪われてしまうことがあ
ります
• 普通の人も巧妙な詐欺に引っかかって、
財産を失うことがあります
• 普通の人の暮らしにくさ、認知症の人の
暮らしにくさ、障害のある人の暮らしにくさ
→実は連続している
• 認知症の人が暮らしやすい社会、障害の
ある人が暮らしやすい社会をつくること
→普通の人が暮らしやすい社会をつくる
こと
認知症になると
• 高齢化による身体機能低下 →身体障害
• 認知機能障害
→知的障害
• 行動・心理症状
→精神障害
→人間にとって避けられない「障害の問題
」を自分の問題として考える契機になる
障害のとらえ方～医療モデル
• 障害者問題の原因
→見えない目、聞こえない耳、動かない手
足に求める
→解決のためには治療やリハビリによる除
去・軽減が必要
→「障害＝あってはならないもの」
→障害者は克服がうまくいかなかった、気
の毒な存在
→障害者は同情、保護の対象
障害のとらえ方～社会モデル
• 障害者問題
→障害者が日常生活または社会生活に
おいて受ける制限は、身体障害、知的障
害、精神障害、その他心身の機能の障害
のみに起因するものではなく、社会におけ
る様々な障壁と相対することによって生ず
る
移動の自由
• ３階建ての建物に階段だけ
→両下肢が麻痺した車いすの人は上下階
の移動が不可能
(障壁 disability)
• ３階建ての建物にロッククライミング用の壁
だけ
→普通の人は上下階の移動が不可能
(障壁 disability)
移動の自由
• 段差もなく平坦な通路
→車いすの人も自由に通行が可能
• 段差だらけの通路
→車いすの人は通行できない
• 2メートルの段差のある通路
→普通の人も通行できない
移動の自由
社会の状態 車いすの人
普通の人
２ｍの段差を
ものともせずに移
動できる人
すべての通路に
段差のない社会
○
○
○
通路には、高さ
２０ｃｍ程度の
段差がある社会
×
○
○
すべての通路に
２ｍの段差があ
る社会
×
×
○
認知症の人が生き生きとして暮らせる社会
実現のために必要なのは
私たちの社会のあり方を変えること
平成24年6月18日
厚労省から国の認知症施策の基本方針が発表
今後の認知症施策の方向性について
認知症と精神科医療
• 国連 障害者権利条約 ２００６年採択 日本は
、２００７年に署名、関連法制度の整備を積極的
に行い、2014年1月に批准。
→内閣府 障がい者制度改革推進会議
• 精神科医療に関しては、厚労省 社会援護局
障害保健福祉部 精神・障害保健課
→新たな地域精神保健医療体制を構築するため
の検討チームの設置
第２R 認知症と精神科医療
これまでの認知症施策の再検証
かつて、私たちは認知症を何も分からなくなる病
気と考え、徘徊や大声を出すなどの症状だけに
目を向け、認知症の人の訴えを理解しようとする
どころか、多くの場合、認知症の人を疎んじたり
、拘束するなど、不当な扱いをしてきた。今後の
認知症施策を進めるに当たっては、常に、これま
で認知症の人々が置かれてきた歴史を振り返り
、認知症を正しく理解し、よりよいケアと医療が
提供できるように努めなければならない。
今後の目標
このプロジェクトは、「認知症の人は、精
神科病院や施設を利用せざるを得ない
」という考え方を改め、「認知症になって
も本人の意思が尊重され、できる限り
住み慣れた地域のよい環境で暮らし続
けることができる社会」の実現を目指し
ている。
認知症の人の精神科入院
• 病院に入院中の 精神科病床に入院中
認知症の人の数 の認知症の人の数
割合
• 平成11年 54000人
36700人
67%
• 平成14年 71000人
44200人
62%
• 平成17年 81000人
52100人
65%
• 平成20年 75000人
51500人
68%
• 平成23年 80000人
53400人
67%
日本の精神科医療
～ 現 在 ～
• 精神科病床数が多いこと
人口１万人あたりの精神病床数
日本
イギリス
フランス
28
7
10
イタリア スウェーデン アメリカ
1
5
3
カナダ 韓国
3
8
出典：OECD Health Data 2007
（アメリカ・カナダは2004年、その他の国は2005年のデータ）
• 長期在院患者さんが多いこと
• 病棟の人員配置が少なく、低コ
ストで運営されていること
精神科病院と一般病院の比較
平均在院
日数
比較項目
病院数
病床数
１病院あた
り病床数
精神科病
院
1,074
260,322
242.4
91.1
320.3
一般病院
7,886
1,367,607
173.4
78.0
19.2
入院レセプト
民間病院
の割合
病床利用
率
１００床あたり
比較項目
医師数
看護職員
数
１日平均
外来患者
数
精神科病
院
3.2
31.0
48.6
1,292
87.3
一般病院
12.6
50.9
186.8
3,243
68.2
点数
(点/日)
日本の精神科医療の特徴
• 精神科病床数が多いこと
• 長期在院患者さんが多いこと
• 病棟の人員配置が少なく、低コスト
で運営されていること
その原因は？
• 精神科病棟が居住機能を担って
いること
入院医療が必要でない患者さんを入
院させていると
• 病棟は、入院患者さんの残された能
力を生かすような運営が難しい →
食事は上げ膳・据え膳、清掃も病院
で行うため、患者さんは寝ているだ
けの生活になりがち
• いわゆる施設化
＝社会的廃用症候群
日本の精神科医療政策
３つの過ち
• 第一のあやまち 精神科特例による運営上のメ
リット(1958年）と医療金融公庫の創設(1960
年）による民間精神科病院建設への低利融資に
より、隔離・収容型の精神科医療政策をとった
こと
• 第二のあやまち 診療報酬上の精神科療養病棟
制度をつくり、（結果として）社会的入院患者
の入院を維持するシステムを作ったこと
• 第三のあやまち 精神科病院に認知症の人を入
院させていること
日本の精神科医療の問題点
• 民間病床数が多すぎること
• 精神保健福祉法が、精神障害者の
地域生活支援、自己決定支援の考
え方に立っておらず、「精神障害者
の管理」のための法律になっている
こと
精神科医療 法制度
•
•
•
•
1900年 精神病者監護法
1919年 精神病院法
1950年 精神衛生法
1965年 精神衛生法改正
ライシャワー事件(1964)
• 1987年 精神保健法
宇都宮病院事件（1983)
• 1995年 精神保健福祉法
• 2013年 精神保健福祉法改正
日本の福祉政策の問題点
• 過去に「障害者は特別なケアが出
来る施設に収容して生活してもら
う」という考え方が主流であった
時代に、民間に収容施設をつくら
せたこと
• 現在の多床室
収容型特養の問題
認知症の人の精神科入院
• 病院に入院中の 精神科病床に入院中
認知症の人の数 の認知症の人の数
割合
• 平成11年 54000人
36700人
67%
• 平成14年 71000人
44200人
62%
• 平成17年 81000人
52100人
65%
• 平成20年 75000人
51500人
68%
• 平成23年 80000人
53400人
67%
BPSDの早期発見、早期治療
• ケアマネ、ヘルパー等、介護保
険関連の職種への啓蒙活動
• 一般向けの啓蒙活動
平成24年6月18日
厚労省から国の認知症施策の基本方針が発表
今後の認知症施策の方向性について
これまでの認知症施策の再検証
かつて、私たちは認知症を何も分からなくなる病
気と考え、徘徊や大声を出すなどの症状だけに
目を向け、認知症の人の訴えを理解しようとする
どころか、多くの場合、認知症の人を疎んじたり
、拘束するなど、不当な扱いをしてきた。今後の
認知症施策を進めるに当たっては、常に、これま
で認知症の人々が置かれてきた歴史を振り返り
、認知症を正しく理解し、よりよいケアと医療が
提供できるように努めなければならない。
今後の目標
このプロジェクトは、「認知症の人は、精
神科病院や施設を利用せざるを得ない
」という考え方を改め、「認知症になって
も本人の意思が尊重され、できる限り
住み慣れた地域のよい環境で暮らし続
けることができる社会」の実現を目指し
ている。
できる限り住み慣れた地域のよい環境で
暮らし続けることができる社会
• 実現のための大きな柱
→認知症初期集中支援チーム
→身近型認知症疾患医療センター
（認知症医療支援診療所）
参考資料３
認知症初期集中支援チームの概念図
④チーム員による本人家族への説明とケア方針の作成
近隣地域
・在宅での普段の
生活
・生活歴、現病歴
・身体状況
本人
・認知能力
・ADL・IADL
・生活環境
家族
・認知症の進行状況に沿った対応
・経過予測とサービス利用時の調整
・緊急時・重篤時を含むケア方針の作成 等
⑤在宅初期集中支援の実施
・アセスメントの共有
・支援ポイントの明確化
・在宅での具体的ケアの提供
・環境改善
・服薬管理
・24時間365日連絡体制の確保
①初回アセスメント訪問
29
⑥家族支援
地域包括支援
センター等
②チーム員会議の開催
・カウンセリング
・対応方法のアドバイス
⑦急性増悪期のアウトリーチや電話相談
③認知症疾患医療センター等への検査、診察紹介
（主治医経由）
認知症初期集中
支援チーム
介護サービス
必要時
紹介
診断
情報提供
助言
認知症疾患医療
センター
紹介
診断
かかりつけ医
⑧ケアマネジャー等への助言
⑨地域ケア会議への出席
認知症初期集中支援チーム
• 初期からしかできない適切な支援
を行うこと
早く診断をするのが大切なのではない。初期の段階
でその人の言葉をたくさん聞くこと、その人がどこ
で住みたいか、どんな生活をしたいかを聞く。
→初期の段階で出会うこと、出会いのポイントを前
に倒すことが大切なのである。
• 医療は必要時のみ
早期からの支援のために
• 認知症に関する肯定的な啓発活動の
必要性
• 支援を必要としたときに、認知症の
人やケアラーが必要な支援を手軽に
手に入れることが出来るような環境
作り