Transcript 治療者がみずからの人生を楽しんでいること

2013 千葉大学精神医学教室 同門会
スポーツ選手への精神療
法:
日常臨床に生かす
認知行動療法のエッセンス
スポーツ心理学ができること
スポーツ選手への精神療法
精神療法をスポーツする
今日のまとめ
伊豫教授も実践している
スポーツ心理学とは
フリースローが
成功する動作を
再現できる
試合本番で
フリースローの
成功率が上がる
フリースローが成功する
動作を再現できるために
• 本番のように練習しておく
• 意識する思考を決めて不安管理
• 注意を柔軟にする
• ミスから立ち直る
本番のように練習する
• メキシコのサッカー代表のPK練習
• Earl Woods
• 歓声、野次、厚着
競技不安には２種類ある！
•
身体的不安
生理的変化の不快感
• 逆U字カーブに従う
•
•
認知的不安
•
•
不安の強さ
言語的活動で結果に関する心配
不安が増えるほどパフォーマンスが下がる
リラクゼーションだけでは不十分
意識する思考を決めて不安を下げる
• 結果についての思考がパフォーマンスを下げる
• 「外したら負ける」
• 「負けたら批判される」
• 「入れば勝てる」
• 「勝てばヒーロー」
• 「今ここ」でやることを意識する
• 「左手はそえるだけ」
• 「右手首は肘の真上」
注意を柔軟にする
• 「今ここ」の思考をトリガーにして
• 注意を向ける対象を拡げたり絞ったりする
外せ！
外せ！
左手はそえるだけ
母ちゃん
赤でべそ！
へたく
そ！
左手はそえるだけ
ミスから立ち直る: ミス直後
• ミスから立ち戻る思考
• 「ミスしたことではなく、立ち直れるかが大切だ」
• 「監督や仲間もミスしたことを責めることはない」
• ミスから立ち直る動作
• 相手/競技場に背を向け、自分の間をとる
• ミスを「水に流す」「空に飛ばす」動作を実施
• 「今ここ」でやることを意識する
ミスから立ち直る: 試合前後
• ミスがおきた要因を具体的に理解し再発を防ぐ
• 練習試合で、ミスとリカバリーに慣れておく
• フリースローで1投目をわざと外してみる
• 試合開始時のサーブでフォルトしてみる
• ピッチャーが1球目をフェンスに投げる
スポーツ選手の精神療法
日本ボート協会の
メンタルサポート体制
小形滋彦 (伊豫教授の同期)
戸田駅前クリニック
日本ボート協会医科学委員長
一橋大学ボートOB・千葉大学卒
小堀 修
問題を抱えた
東京大学ボート部OB
ボート選手たち
10セッションのCBT
事例のプレゼンテーション
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事例の概要
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介入方法
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介入の結果
•
考察
事例1: 過敏性腸症候群 (IBS)
•
私立大学、男子2年生、高校から競技を始めた
•
主訴「16歳のときからずっと下痢が続いており、
いくつかの心療内科に通っても改善しない」
「自分はメンタルが弱いので、どうにかしたい」
•
180cm 66kgで、ボート選手としては細身。礼儀
正しく、愛想よく笑い、受け答えも明瞭。起立時
も着席時も上半身を垂直に保ち姿勢が固い。
事例1: IBSへの介入 (1)
•
便の質を 1 (水) – 10 (固形) でセルフモニタニング
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「ファーストフードを食べると柔らかくなる」
「ホテルでトイレに行くと固い便だった」
「思った以上に変動がある」
「大学の授業の後にトイレに行ったら、固い便が出た」
「便意の後、すぐにトイレに行けないのがよかったのかも」
確実に下痢をするパタンは？
朝、便意が出てすぐトイレに行くと、確実に下痢している
下痢する排便習慣を変える行動実験を提案
事例1: IBSへの介入 (2)
これまでの習慣
新しい習慣の形成
合宿所の食堂で朝食
合宿所の食堂で朝食
食べ終わると自室に戻
り
食後は10分間そこに留まる
10分後に便意をもよお
し
or 自室に戻らず大学に行く
すぐにトイレで下痢を
する
授業の合間にトイレに行く
事例1: メンタルへの介入 (1)
•
•
•
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•
•
練習前も、練習中も、怒られることが怖い
どんなふうに怒られる？
「●●が出来ていないよ」と注意されたり…
練習後はどうなる？
練習後は誰も気にしていない。よくあることだと
思うが、気にしすぎてしまう
気にしすぎてしまう理由は何だろうか？
自分には決定的なものが欠けているからだと
何が欠けていると思う？
事例1: メンタルへの介入
(2)
パワー。特に、エルゴの数値
• 大学内での順位はどのくらい？
• 真ん中よりも少し上だけれど…
• 自分よりも強い奴が上にいると思うと、自分はダメ
だと思ってしまう
•
ボートにとって重要なのは、
エルゴやパワーだけだろうか
？
…やっぱり、そう思ってしまい
ます
排便習慣を変える行動実験がうまくいくと…
エルゴではなくて、乗艇の順位はどのくらい？
• 冬場のタイムトライアルで、いつも3位か4位でした
• エルゴでは真ん中だけれど、艇に乗ると3-4位とい
うことは、何が優れていると言えるだろう？
• ぎ、技術が、優れている…
•
事例1: IBSへの介入 (3)
•
[治療の終盤で] 最近、イライラすると、便が水っぽ
くなる。4人のチームで漕いでいるが、調子が悪く
なると、みんな黙ってしまう。4人では自分がいち
ばんうまい…のだけど、自分もコーチに注意される
ことがあるので、声を出しにくい
•
「自分も含め、みんなで●●を改善していこう」は？
•
ああ、それでもいいんですよね。
•
他の3人に「どうしたらいいか？」聞いてみては？
•
他の人に意見を求めるのは苦手で…
•
言われたことは全てやらなければ、と考えがち？
事例1: IBSへの介入 (4)
•
はい。コーチにいろいろ言われパニックになった
•
他の人にも問題点を考えてもらうことも大切では
•
確かに。各自がクルーに貢献している感じも高ま
る
•
いろんな意見が出たら、いくつか選んで、自分も
含めて「みんなで修正していこう」と声をかけて
は
•
そのほうが自分もみんなもイライラしないですね。
これまでは、一番ダメな自分がうまくなればいい、
事例1: 結果
•
10回の認知行動療法を実施した
•
便の硬さは第1週の平均2.5から最終週の平均5.5
に
•
排便数も1日2回から1日1回になった
•
自分の長所を客観的に把握して周囲に対する劣等
感がなくなり、周囲に意見を求めるようになった
•
軽量級選手権のクォドルプルで8位に入賞した
考察
•
セルフモニタニングで、手も足も出ないと思って
いたIBSが改善しうるという期待が高まった
•
排便習慣を変える実験で、IBSが大きく改善した
•
IBSの改善で気分が軽くなると、心理的な課題を
克服しやすくなった
•
自分の長所を再認識して自己評価が安定し、批判
の処理やアサーションも上手になった
•
さらにIBSが改善し、新たな課題も見つかった
事例2: 外傷性うつ
•
私立大学の女子1年生、男子は強豪、女子は2人
•
主訴「男子のN先輩に怒られたことが、母親に怒ら
れた記憶と重なり、怖くなって練習に行けない」
•
薬物療法やカウンセリングを受けたが問題は持続
•
短髪でメガネ。身長は155cmくらいだが、前屈み
に着席するため、小さく見える。声は小さいが、意
思疎通はよく、理解も早い。表情は暗くて動きに乏
しく、ときに、心ここにあらずといった様子。時事
問題に詳しく、大人びた話し方をする
事例2: 外傷性精神障害の見立て
•
過去に、PTSD、解離性障害、離人症などの診断
•
部活での心的外傷が発症と結びついており、外傷
体験の生起が増えている
•
寝つきが悪く、睡眠薬を服薬。大学には行けるが、
授業中に強い眠気や頭痛がある
•
回避が生じている
事例2: 反芻対策
•
「合宿所を避けて生活しているが、同期や他の先輩
にどう思われているのか考え続けてつらくなる」
•
特に反芻をする時間を特定、別の活動に置換
•
•
•
ピアノが好き: キーボードを見にいく、楽譜を読むetc
認知再構成
•
「ほとんどの同期が自分の現状に理解を示している」
•
「自分が抜けても合宿所の雑務は何とかなるようだ」
•
「先輩たちは女子部のことをそれほど気にしていない」
対処行動: 先輩の代表に定期報告
事例2: N先輩恐怖への行動的介入
•
「体調管理ができないなら部をやめてしまえ」
が母の怒り方と似ていた。
•
先輩が夢に出てきてすくみ上がる
•
エクスポージャー
•
イニシャルを100回書く
•
名前を20回声に出す
•
写真をじっと見る
•
20分だけ合宿所に行く
事例2: N先輩恐怖への
認知的介入
•
考え方
別の見方
•
「自分が悪い」
「相手が理不尽だ」
•
「私だけが狙われた」 「他の部員もN先輩に困憊」
•
「また怒られる」
「N先輩も上級生に絞られた」
•
想像アサーション: 「N先輩が言ってきそうなこと」
をリストアップして、心のなかで反論
•
N先輩の特徴を理解「恐い先輩」から「哀れな人」
•
悪口を共有してもよい: 小学校時代の悪口との異同
事例2:
家族関係
の詳細
•
実家には母と妹、本人が幼少時より父は単身赴任。
母は不安になりやすく、娘の成績を厳しく叱責する。
•
精神的な問題で部活を休んでいることは、親には話
していない。背中の故障だと話してある。
•
経済的な援助もしてもらっているし、隠し事がある
ことが後ろめたい。嘘があとからバレて激しく怒ら
れたことがあり、母親に嘘をつくのが苦手
[物理的距離に見合わず距離が近く感じる印象]
事例2: 母恐怖: 昔ほどの脅威が今あるか
•
試験の結果を母に報告するので不安が高まる。1つ
でも単位を落とすことを母は許さないだろう。
•
「中高のときと、今との違いは？」
•
•
試験内容は分からないし、結果の将来への影響も小さい
•
母と同じ家に住んでいたが、今は離れて暮らしている
•
隠し事があっても昔ほどバレない、後ろめたくない
•
かつての母は、仕事と人間関係で苦労していた。今の母は
自分の時間を楽しむようになり、父もときどき帰ってくる
対処行動: 心配してくれてありがとう。お母さんの
言う通り、最初から全て単位が取れるとベストだね。
でも２年に取り返せるから大丈夫だよ」と伝える
事例2: 結果
•
•
•
•
•
•
•
10回の認知行動療法を実施した
うつと不安の指標は3分の1に低下
午後だけ合宿所で練習を再開した
苦手なN先輩にもあいさつできる
N先輩も選手権で優勝して自信を持ち表情が変わる
親に「隠し事があっても、経済的に頼ってもいい」
母親とほどよい距離感でつきあえるように
•
•
「(成績) あらーひくいわね！」
「低くてごめんね。もうちょっと取れればよかったね」
考察
•
反芻への介入で「安全な場所づくり」から開始
•
複数の状況に共通する本人の特徴
•
•
他人は厳しく、時に危険で、不完全な自分は認められない
•
萎縮してしまい、煮詰まると逃げ出してしまう
難易度の低い相手から順に練習、修正していった
•
•
同期や先輩 => N先輩 => 母親
他人の脅威は小さく感じられ、生産的なやり取りが
できるようになり、一回り逞しい自分になった
認知行動療法とスポーツ選手との相性
o 短期で効果が出やすい
o 治療目標を設定しやすい
o セルフモニタニングに慣れており、
気分や症状を数値化するのがうまい
o 「練習するとうまくなる」
o ビデオに撮られることに慣れている
精神療法をスポーツする
あなたも必ずうまくなる
スポーツのように練習
• 本番のように練習しておく
• 「今ここ」を意識する
• 柔軟性を高める
• ミスの事後分析
本番のように練習する
プロとは、24時間365日
棋士であり続けること
• どんな仕事も50分単位？家族に共感を心がける？
• ワークショップで全力でロールプレイ？
• 日常生活で体験する不安、落ち込み、イライラ、絶望を
• 患者の体験のミニチュアと考え咀嚼、共感理解に生かす
• 自分の特徴や弱点の理解に役立て、治療関係に生かす
自分の特徴や弱点に気づいたら
「今ここ」で意識することを決める
「冷たい、恐い」
↓
温かな雰囲気を作る
↓
5分間で1つほめる
しかし/でも/つまりを
使わないように話す
「慌てやすい、早口」
↓
ゆっくり話す
↓
患者の沈黙が2秒続いてから
自分が話し始める
2つ話したいことがあれば、
どちらがより重要かを比べ、
1つだけ伝える
文献より: 治療者の柔軟性
• 「[どのような] 問題を抱えた人と[でも]、
普通に淡々と話し合えること (熊倉, 2002)」
• 柔軟性が、技法や治療法を、次から次へ試すようなも
のにならないようにする (c.f., 河合, 1992)
• 治療の要因として最も大切なことは治療者の柔軟性と、
それがかもしだす面接の雰囲気である。治療者自身が
杓子定規にならぬこと…治療者が自分の過ちを素直に
認め、しかもそれによって傷つかぬこと。治療者がみ
ずからの人生を楽しんでいること、その楽しむ態度が
患者にも浸透してゆくこと(成田, 2012)
行間: 不安、落ち込み、イライラ、絶望
ミスの事後分析
 ミスに気づく環境づくり
 陪席してもらう、ビデオを見返す
 患者の腑に落ちない表情、治療者の呂律
 自分の弱点や特徴を踏まえた自分用チェックリスト
Here &
Now
Change
Method
明細化したか、共感は十分か、もっと聞くか
患者の身になる: 表情、しぐさ、体験している感情と強さ
ほめすぎ、共感が大きすぎ、ノーマライズしすぎ
終了時間、特に宿題のイメージ、聞き続ける/紳士的に遮
る
話し合いが水掛け論になっていないか「でも」2回
隠れた安全希求行動がないか
技法を選択した論拠を提供したか
論拠を忘れかけて技法だけが走っていないか
Relationshi
p
Dept
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Widt
h
テーマ: 課題、方向性、テーマとの整合性、症候の背景
生活の視点: 2次的問題、目標、社会資源、父、逃げ場
自主性を尊重しすぎ、やってあげすぎ
会う目的 (笠原c, 下坂1988)、面接室の天井 (神田橋)
第３者への不満との相似形、治療者の父性・焦り・孤独
スポーツ心理学ができること
スポーツ選手の精神療法
精神療法をスポーツする
今日のまとめ