Transcript 患者さんが教えてくれる
神経内科（の魅力）との出会い方 神経内科（の幻影）との別れ方 大切なものは目に見えない Wikepedia丸写しで何が悪い 学び方を学ぶ 患者に教えてもらうという戦略 自分の外に正解を求めると思考停止 評論家にならず、当事者意識を持つ 神経内科との不幸な出会い 神経内科医以外の場合 • 学生の頃から「神経」は苦手だった • 「治らない」と陰口を叩いていたのは、劣等感 の裏返しで、本当は羨ましかった • 医者になっても、ハンマーを見る度に劣等感 に苛まれる • 腱反射が亢進・正常・減弱って、一体どうやっ てわかるの？ • 「とても君にはわかるまい」とでも言いたげの 嫌みな神経内科医 ここにも不幸な出会い→結婚 不機嫌な神経内科医 • たった2時間で神経内科が、問診や診察手技 が修得できるわけがない • 神経診察のこつ？そんなものあったら、こっち が訊きたい • 何年も苦労して修得した職人芸なんだ • 患者さんが目の前にいなければ教えようがな い 今日の出会い系：出会い方を学ぶ • 問診との出会い • 物語の軸との出会い – 人間軸，時間軸，空間軸 • • • • • 空間軸（場面設定）のこつとの出会い 除外診断学との出会い 除外診察学との出会い 演習問題：患者さんの物語との出会い 成長の手段としての神経内科との出会い 問診無くして診察無し 問診無くして診断無し 苦手意識の根本原因 ー診察の嘘と問診の真実ー 問診に対する苦手意識→興味への変換 • 神経診断の鍵は神経診察である →嘘！病歴8割，診察2割 →嘘！問診無くして診察なし • 問診は職人芸である →嘘！患者さんが教えてくれる 腱反射の真実1 43/1157=3.7% 43歳の男性：無呼吸を疑われ紹介来院 3ヶ月前から瞼が何となく重く（閉じるまでいかない）睡 眠不足かと思っていた。 まぶたをあげようと努力して いるので同僚から人相が悪くなったといわれる。左 へ 振り返ったときに一瞬ものが二重に見えることが時々 あり、片目をつぶればはっ きり見える。同じ頃からか らつばやものが飲み込みにくいと感じる事がありのど が狭くなった（少し体重が増えたので）と思った。1ヶ 月前から食事（特に量の 多いとき）の後半になると顎 が疲れてうまくかめなくなり時間がかかるようになっ た。 （やすめばもどる）同時にこのころからシャンプーをし ていると右手が重く なり支えないと頭まであがらなく なる。（休めば治る） 患者さんが教えてくれる 「朝目がさめる。起きて顔を洗う、歯を磨き、 ひげをそる。家族と話しながら朝食をとる。 コーヒーを飲みながら新聞に目を通す。ネクタ イを締め、洋服を着、クツをはいて出かける。 いつも混んだ電車に乗り、幸い足も踏まれずに 駅におりる。さあ、会社では山積みの仕事だ。 こんな日常のなんでもない生活や動作の、どれ ひとつをとってみても、脳や神経系の働きなし にはうまくできないものばかりです。・・・」 （『日常の中の神経学』 より） 学び方を学ぶ ー原理原則の汎用性と自律性ー ー2時間でおさらい可能・忘れないー ーこれまで散々やってきたことだからー 個々の病気の生物学知識 ー応用が利かない・きりがない・直ぐ忘 れる・覚えるだけ無駄ー 問診・診察の学び方の原理原則 患者さんに教えてもらう・助けてもらう 道徳・倫理ではなく 学習戦略！ 診療の原点としての問診・診察 患者に助けてもらう，教えてもらう存在 道徳ではなく，基本的診療戦略 • 問診・診察そのものが教えてもらう行為 – 問診：何が困っているのかを教えてもらう – 診察：どうして困っているのかを教えてもらう • 非言語性メッセージを引き出す – 治療が始まった後も，モニタリング・評価のため に問診，診察を継続し，繰り返す • 問診・診察は，相互学習の過程 なぜ患者に教えてもらうのか？ • 偉い先生は教えてくれない・助けてくれない – いつもそばにいない – 答えを知らない • 患者は教えてくれる・助けてくれる – 目の前にいる – 教えてくれる • 問診で病気の歴史を • 診察で病気の状態を • もちろん答えも 問診との出会いの喜び • • • • • • 患者さんの困り事に共感を持てる自分 患者さんの負担の軽減を心がける自分 むやみに検査に走らない自分 診断の学習に熱心な自分 診察の組み立てを考える自分 神経内科に興味が持てる自分 今日の出会い系：出会い方を学ぶ • 問診との出会い • 物語の軸との出会い – 人間軸，時間軸，空間軸 • • • • • 空間軸（場面設定）のこつとの出会い 除外診断学との出会い 除外診察学との出会い 演習問題：患者さんの物語との出会い 成長の手段としての神経内科との出会い 三手詰 脳卒中はどちら？ • 昏睡 • 81歳男性 • 昏睡 • 18歳女性 脳卒中はどちら？ • 昏睡 • 81歳男性 • 昏睡 • 18歳女性 年齢・性別という人間軸 脳卒中はどちら？ • 65歳男性 • 今朝起床時に 左の手足に力 が入らない • 65歳男性 • 半年前からペッ トボトルの蓋が 開けにくくなった 20 脳卒中はどちら？ • 65歳男性 • 今朝起床時に 左の手足に力 が入らない • 65歳男性 • 半年前からペッ トボトルの蓋が 開けにくくなった 経過という時間軸，場面という空間軸 今日の出会い系：出会い方を学ぶ • 問診との出会い • 物語の軸との出会い – 人間軸，時間軸，空間軸 • 空間軸（場面設定）のこつとの出会い – リカちゃんハウスとプラレール • • • • 除外診断学との出会い 除外診察学との出会い 演習問題：患者さんの物語との出会い 成長の手段としての神経内科との出会い 日常生活動作 家の中と外 プラレールの病歴 • • • • • • • 徒歩で駅まで要する時間：筋力低下＋固縮寡動 駅前の放置自転車の間を抜ける：姿勢反射 駅の階段を上る，降りる：筋力・痙性，運動失調 車内で立っている：姿勢反射 つり革に掴まる：上肢筋力 網棚に荷物を上げる：上肢筋力 座席から立ち上がる：姿勢反射＋（下肢近位筋） 自動車の運転 パーキンソン病 • ハンドル：遅い • アクセル：遅い • ブレーキ：遅い 脊髄小脳変性症 • ハンドル：切りすぎ • アクセル：踏込み過ぎ • ブレーキ：急 リカチャンハウスでのチェックポイント トイレ動作の障害 トイレ動作のチェックポイント • • • • • 立ち上がり：洋式，和式 手すりの位置：左右・縦横 お尻を拭けるか 下着を下ろす動作の速度 部屋の広さの影響 風呂場， 洗面・脱衣所での障害 • • • • • • • 湯船の出入り 右手（左手）で頭をうまく洗えない 頭を洗うとき腕が疲れやすい シャンプーが目に入ってしまう 顔を洗うときふらつく 着替えが遅い パンツを下ろす：立って？座って？ 台所での障害 • パーキンソン病 –米をとぎにくい –生卵をときにくい –炒め物が苦手 • 脊髄小脳変性症 –漬物の切り方が不揃い 嚥下障害の負荷：量と質 • 量と速度の負荷 – ペットボトル，缶から直に – ストロー，コップに移し替えて • 液体，麺類，固形物の正常 – 脊髄小脳変性症：麺類が苦手．ストローも？ – 筋萎縮性側索硬化症：麺類は得意 電話が嫌いになる ー聞き取りにくいと文句を言われるー • 声が小さい・早口：パーキンソン病 • 酔っ払い：脊髄小脳変性症 • 声がかすれる：ALS 会話の負荷と問診の感度 • 負荷軽：家族と直接話す→感度低 • 負荷中：他人と直接話す→感度中 • 負荷重：他人と電話で話す→感度高 電話での会話障害の問診は感度がずっと高くなる 書斎での障害 書字障害の問診 量・質の負荷 • 大量に書く：年賀状 • 他人にわかりやすいように書く – お客さんへの領収書 – 教師の板書 • キーボードの神経学はこれから 着替え，整容 • ボタンをはめにくい – 手の筋力低下 • ズボン・スカートを立って穿けずに座って穿く – 体幹失調 or 下肢近位筋筋力低下 • 上着の袖を通すのが困難 – 上肢近位筋力低下 • 着替えそのものが遅くなる • 髪を梳かす 神経疾患問診鑑別診断バッテリー 今日の出会い系：出会い方を学ぶ • 問診との出会い • 物語の軸との出会い – 人間軸，時間軸，空間軸 • • • • • 空間軸（場面設定）のこつとの出会い 除外診断学との出会い 除外診察学との出会い 演習問題：患者さんの物語との出会い 成長の手段としての神経内科との出会い 除外診断学 80歳女性・数日前より続く頭痛 脳腫瘍が心配 除外診断でニセ医者ではないことを示す 予診表：20歳女性。手が震える • • • • • • • • 前立腺癌ではない？ 悪性黒色腫ではない？ 心筋梗塞ではない？ 白血病ではない？ 胃潰瘍ではない？ アルツハイマー病ではない？ 頭部外傷ではない？ パーキンソン病ではない？ 年齢・性別という患者軸が違うと除外診断も変わる この時点で先を読む • 両手が震える場合 – 病歴主要チェックポイント – 診断の絞り込み • それぞれの診断に対応した診察項目 • 片手が震える（左右差が明らかな）場合 – 病歴主要チェックポイント – 診断の絞り込み • それぞれの診断に対応した診察項目 診断の大部分は除外診断 • 実はあなたもやっている – しかし、そのプロセスを意識していない • 「当てずっぽう」ではなく、「絞り込み」 • 除外診断に役立つもの – 実習、経験、暗黙知 – 教科書・ネットに載っていない • Rule in, 診断確定に使うもの – 教科書・ネットに載っている 除外診断：暗黙知の言語化 • ××ではないと説明できる能力 – 「マイナスの想像力」：もし××だったらどんな都 合の悪いことがあるか？ • ○○と△△と××では，蓋然性はどのような 順序になるか？→優先順位をつける • 陰性徴候：「例外」の取り扱い要項の心得 外来はこういう感じ • 診断の初期ほど、より大量の 除外診断が行われる。 診断確定 • 予診表の段階など、それはそ れは膨大な除外診断が行わ れる • 問診はもっぱら除外診断のプ ロセス 外来初診 診断のプロセス：解釈モデル 従来型：実は違う 診断確定 診断不明 一つの検査で診断確定 実際はこちら 診断確定 診断不明 外堀を埋めていく 問診：外堀を埋めていくイメージ • 問診の初期ほど除外診断の割合が高い • それに今まで気づかなかったのは？ – 意識下で非言語性プロセス – 自動で高速処理が行われる 除外診断は問診が主力 • • • • 診察よりも感度が高い 診察よりも細かな項目がチェックできる 診察よりも素早くできる 診察よりも医師の間でばらつきがない 43歳の男性：無呼吸を疑われ紹介来院 3ヶ月前から瞼が何となく重く（閉じるまでいかない）睡 眠不足かと思っていた。 まぶたをあげようと努力して いるので同僚から人相が悪くなったといわれる。左 へ 振り返ったときに一瞬ものが二重に見えることが時々 あり、片目をつぶればはっ きり見える。同じ頃からか らつばやものが飲み込みにくいと感じる事がありのど が狭くなった（少し体重が増えたので）と思った。1ヶ 月前から食事（特に量の 多いとき）の後半になると顎 が疲れてうまくかめなくなり時間がかかるようになっ た。 （やすめばもどる）同時にこのころからシャンプーをし ていると右手が重く なり支えないと頭まであがらなく なる。（休めば治る） 問診の時の問いかけ ーマイナスの想像力ー • もし、○○病だったら、どこがおかしいか？ を、基本的な情報から判断する • なぜなら、診断初期には基本的な情報しか ないから←誰でも取得できる – 横断的な（その場での）本人自身の情報 • 患者本人の生物学的基本情報：年齢、性別 • 患者本人の様子・印象：意識、会話、基本動作 – さらに時間・空間を広げて情報収集 • 生育歴、家族歴、既往歴、嗜好・食生活、家庭環境 外来初診で行われる除外診断例 • 病歴は問題なく聴取できる – 認知症・記銘力障害は否定できる – 長谷川式スケール・失語症検査の必要はない • 普通に歩ける – 下肢の徒手筋力検査は省略しよう • 瞬目・開眼時に左右差なし – 顔面筋の筋力低下なし 今日の出会い系：出会い方を学ぶ • 問診との出会い • 物語の軸との出会い – 人間軸，時間軸，空間軸 • • • • • 空間軸（場面設定）のこつとの出会い 除外診断学との出会い 除外診察学との出会い 演習問題：患者さんの物語との出会い 成長の手段としての神経内科との出会い 一通りやっておけ・○○はやったか？ 思考停止の結果 • 下記を全く考慮していない – 労力 – 時間 – 患者負担 – 問診の結果導き出される診断 – その診断への貢献度：感度・特異度 – 不確実な診察情報による誤診 何を診察しないか 病歴が決める ６７歳男性。朝8時、起きてこないので妻が 寝室に行くと、起きあがれずに布団の中で もがいていた。救急車で9時に来院。ストレ ッチャーの上で開眼しているが，呼びかけ に対して言葉が出ずにうなづくばかり。 タバコ1日40本，日本酒1日三合 高血圧，高尿酸血症 やりますか？ • • • • • 長谷川式簡易痴呆スケール 失語失行失認検査 Rinne, Weber 徒手筋力テスト 振動覚・位置覚 33 20歳の女性：半年前から両手が震える • • • • • • 長谷川式簡易痴呆スケール 失語失行失認検査 対座法による視野検査 Rinne, Weber 徒手筋力テスト 下肢の振動覚・位置覚 何を診察しないか？＆それはなぜか？ 自分の診療に対する説明責任を果たす • 診察できない – 患者側の要素：意識状態、知能等 • 診察の意義の吟味の結果 – 問診の過程で鑑別診断・優先順位づけができ ている – 個々の疾患をRule out/Rule inするために、その 項目はどの程度の性能を発揮するのか？ – 以上を踏まえた上で、限られた時間内に診断 に到達するためにどういう診察バッテリーを作 成するのか？ 今日の出会い系：出会い方を学ぶ • 問診との出会い • 物語の軸との出会い – 人間軸，時間軸，空間軸 • • • • • 空間軸（場面設定）のこつとの出会い 除外診断学との出会い 除外診察学との出会い 演習問題：患者さんの物語との出会い 成長の手段としての神経内科との出会い 想像力と突撃インタビューの意欲 • • • • 想像力が突撃インタビューの意欲を左右する 目の前の患者さんに好奇心が持てるか？ ホームズ、ハウスみたいにかっこよく 想像力を使うと・・・ – おしっこが出ていた！ – 背中・腰の痛みがない！ – 以上より、脊髄病変は除外できる Generalistsが挙げた鑑別診断 • • • • • • • ギラン・バレ症候群 脊髄血管障害 脊髄腫瘍 低カリウム血症 周期性四肢麻痺 （よくわからないけれど）急性ミオパチー ALS 私の場合：まずは神経疾患以外を考える なぜ○○ではないのか？ • • • • • • • • • なぜ脳卒中ではないのか？ なぜ髄膜炎ではないのか？ なぜ多発神経炎ではないのか？ なぜ多発筋炎ではないのか？ なぜ脊柱管狭窄症ではないのか？ なぜ腰椎ヘルニアではないのか？ なぜ前脊髄動脈症候群ではないのか？ なぜ重症筋無力症ではないのか？ なぜ多発性硬化症ではないのか？ 鑑別診断 • なぜ病歴だけで除外できるのか？ – ギラン・バレ症候群 – 脊髄病変：脊髄炎・脊髄圧迫病変 – 重症筋無力症 • 可能性の高いもの – いわゆる周期性四肢麻痺症候群：甲状腺，ア ルコール，過食，低カリウム血症，CK値 では，○○を除外するために 紹介された後の神経内科医の頭の中 腕の見せ所！ • • • • • 多発神経炎 多発筋炎 重症筋無力症 ギラン・バレ ALS 今日の出会い系：出会い方を学ぶ • 問診との出会い • 物語の軸との出会い – 人間軸，時間軸，空間軸 • • • • • 空間軸（場面設定）のこつとの出会い 除外診断学との出会い 除外診察学との出会い 演習問題：患者さんの物語との出会い 成長の手段としての神経内科との出会い 病歴の勉強のこつ • 典型的な症例の病歴を心得ておく – 国家試験の症例問題，教科書，昔の症例報告 • 患者さんの話に興味を持つ • 仲間の話に興味を持つ 問診の学習法 • 日常生活動作障害を記録する – リカチャンハウスとプラレールに沿って • 後日，確定診断からのフィードバック – それぞれの訴えの感度・特異度を掴む • 結果を仲間と共有する：共育 – 同僚，指導医，研修医，医療従事者 The Patient History: Evidence-Based Approach. Lawrence M. Tierney、Mark C., M.D. Henderson 5165円 聞く技術―答えは患者の中にある〈上･下あわせて5880円） 生坂政臣．めざせ!外来診療の達人(3990円） 診察の勉強 脳卒中患者さんに教えてもらう • 患者さんに貢献できる・喜ばれる – コミュニケーション – ADL障害の評価：日常生活で困ること • • • • 急性期→慢性期：経時的変化が追える 病巣との対応が明確 健常側と病側の比較ができる 症状が多彩 まとめ • 問診を取れるようになって初めて診察が生き てくる • 問診でスクリーニング、診察で確認 • 「スクリーニング診察」は亡霊である • 何をやるかではなく、何をやらないか、それ はなぜかを説明する • 脳卒中の患者さんの診察を大切に 大切なものが「わかる」ように 「見えないものがある」という謙虚さが、想 像力を育て、患者に助けてもらう・教えて もらうという戦略を生む L'essentiel est invisible pour les yeux.