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○○薬局の管理及び運営に関する事項
許可の区分の別
薬 局
開設者
◎◎ ◎◎
許可番号
A第 ○ ○号
有効期間
平成
所在地
佐賀県○○市○○町○丁目○－○
管理薬剤師氏名
県薬 太郎
勤務する薬剤師
◎◎ ◎◎ ・ □□ □□
勤務する登録販売者
△△ △△ ・ ＸＸ ＸＸ
取り扱う一般用医薬品の
区分
第一類医薬品・第二類医薬品・第三類医薬品
当薬局勤務者の区別
（衣服の区別は下図）
薬剤師
登録販売者
その他の勤務者
営業時間
時
緊急時・相談時の連絡先
年
許可年月日
月
分～
平成
日 ～ 平成
年
年
月
月
日
日
名札：氏名及び「薬剤師」と記載
名札：氏名及び「登録販売者」と記載
名札：氏名及び職名を記載
時
分
営業時間外の相談対応時間
０ＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸＸ（夜間転送）
薬剤師
◎◎ ◎◎
登録販売者
△△ △△
一般従事者
＠＠ ＠＠