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心電図勉強会 第2回
リズムの異常
鉄門癌の会勉強会
担当：候 聡志
今日の目標
リズムの異常を呈する心電図が読める。
目次
Ⅰ．前回の復習
Ⅱ．徐脈性不整脈
Ⅲ．頻脈性不整脈
Ⅳ．期外収縮
前回の復習（その1）
心電図とは、心臓の電気的活動を記録した
ものである。
正確には、電位差を記録する。
興奮が向かってくる場合、心電図は＋。
波にはP、Q、R、S、Tといった名前が付けら
れている。
前回の復習（PQRST）
R
Ｐ波：心房興奮
QRS波：心室興奮
ST部：心室興奮極期
T波：心室興奮の消退
P
T
Q S
前回の復習（その2）
心電図には12の誘導(電位差の測定方法)が
ある。
誘導には四肢誘導と胸部誘導がある。
四肢誘導にはⅠ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVFが
ある。
胸部誘導にはV1～V6がある。
前回の復習（その3）
調律、心拍数
→PとQRSが対応、P波はⅠ、Ⅱで正
→心拍数は60（50）～100/分
P波
→Ⅱで幅3mm（0.12秒）未満、高さ2.5mm未満
→V1で陰性部分0.04mm・秒未満
前回の復習（その4）
PQ時間
→0.12秒以上、0.20秒（or 0.22秒）未満
QRS群
→電気軸が正常、異常Q波がない。
→QRS時間＜0.10秒
→R波の増高が正常
→SV1＋RV5 ＜ 35mm
RV5 ＜ 26mm、 （RV6 ＜ 20mm）
前回の復習（その5）
ST-T
→STの上昇、下降がない。
→T波はⅠ、Ⅱ、V3～V6で陽性
高さは12mm未満かつ R波の1/10以上
QT時間
→T波の終点がRRの1/2を越えない。
徐脈を呈する心電図
徐脈って心拍数がいくつまでだった?
心拍数が60（or 50）/分未満です！
徐脈にはどんなものがあるの?
洞徐脈
洞停止
洞房ブロック
2:1または第Ⅲ度房室ブロック
などなど・・・
洞徐脈
洞結節からの刺激発生頻度が低下したために
心拍数が減少した状態を指す。
徐脈以外に異常がない。
洞徐脈の判定
心拍数60（or 50）/分未満
P波がⅠ，Ⅱ（Ⅲ，aVF）で陽性→洞性のP波
同一のP-QRS関係が続く
刺激伝導系
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
四肢誘導
aVL
aVR
Ⅰ
Ⅲ
aVF
Ⅱ
洞徐脈
P波がⅠ，Ⅱで陽性
Ⅰ
心拍数が50/分未満
30015010075 60 50 43 38
Ⅱ
同一のP-QRS関係が続く
洞停止（sinus arrest）
洞結節の刺激発生が一時的に欠如した状態。
→ P波がQRSと共に脱落する。
延長したPP間隔は他の整数倍にならない。
洞停止の判定
P波を欠くRR間隔の延長
延長したPP間隔が前後のPP間隔の整数倍
にならない（洞房ブロックとの鑑別点）
刺激伝導系
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
洞停止
Ⅰ
P波を欠くRR間隔の延長
Ⅱ
PP間隔の延長は整数倍でない
洞房ブロック（SA block）
洞結節の刺激生成は保たれているものの、
洞結節から心房への刺激伝導が障害されて
いる状態のことである。
Ⅰ度：洞房伝導時間の延長のみ
Ⅱ度：間欠的に洞房伝導が途絶する
（Wenckebach型，MobitzⅡ型）
Ⅲ度：完全に途絶
洞房ブロックの詳細 （まずは分かりやすいものから…）
洞房ブロック（MobitzⅡ型Ⅱ度）
洞結節と心房の間の刺激伝導障害。
突然洞房伝導が欠落する。（→突然P-QRSが
欠落する。ちなみにWenckebach型では徐々
に伝導時間が延長する。）
延長したPP間隔は他の整数倍。
MobitzⅡ型洞房ブロックの判定
P波がなく、RRが延長
延長したPP間隔は前後のPP間隔の整数倍
刺激伝導系
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
洞房ブロック（MobitzⅡ型Ⅱ度）
Ⅰ
P波を欠くRR間隔の延長
Ⅱ
PP間隔の延長は整数倍
洞房ブロックと洞停止を見分けるには･･･
洞房ブロックでは延長したPP間隔が前後のPP
間隔の整数倍だが、洞停止ではそうではない。
洞房ブロックは大体～３秒くらいで復活するが、
洞停止では何時復活するかは分からない。
ちなみに・・・
洞徐脈，洞停止，洞房ブロックなどの洞結節機
能不全に関係した不整脈を全てまとめて洞不
全症候群（sick sinus syndrome：SSS）という。
房室ブロック（AV block）
房室伝導系の障害で、心房から心室への興奮
伝導が遅延，途絶する状態。
一過性：虚血，心筋炎，薬剤性，迷走神経過緊張，心房頻拍，急性リウマチ熱
慢性：変性，心筋症，冠動脈疾患，石灰化弁，心筋炎，膠原病，特発性
Ⅰ度：房室伝導時間の延長（PQ時間≧0.20秒）
Ⅱ度：心室への興奮伝導が間欠的に脱落する
（Wenckebach型，MobitzⅡ型）
Ⅲ度：房室伝導が完全に途絶する
刺激伝導系
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
2：1房室ブロック（＜Ⅱ型）
房室ブロックとは、房室間の伝導経路に障害
が生じた状態。
房室伝導比が2:1になる場合を2:1房室ブロック
という。（なお、房室伝導比が2:1より低い場合
を高度房室ブロックという）
2:1房室ブロックの判定
P波は一定間隔
P波の1つおきにQRS脱落
2：1房室ブロック
Ⅰ
Ⅱ
一つおきにQRS脱落
P波は一定間隔
第Ⅲ度房室ブロック
第Ⅲ度房室ブロックとは、心房から心室への興奮
伝導が完全に途絶した状態。
心房と心室の興奮が無関係に生じる。
第Ⅲ度房室ブロックの判定
P波とQRSが無関係
P波もQRSも規則的（P波もQRSも一定の間隔
で出現するため、PP間隔，RR間隔は一定）
PP間隔よりRR間隔の方が長い
第Ⅲ度房室ブロック
Ⅰ
Ⅱ
P波とQRSが無関係
P波もQRSも規則的
刺激伝導系
→
→
→
→
→
→
洞結節
心房
房室結節
His束
右脚・左脚
プルキンエ線維
心室
第2章のまとめ
徐脈を呈する主な心電図
洞徐脈
洞停止
洞房ブロック
2:1房室ブロック
第Ⅲ度房室ブロック
頻脈を呈する心電図
頻脈は心拍数がいくつ以上だった?
100/分以上です。
頻脈にはどんなものがあるの?
洞頻脈
心房粗動
心房細動
心室頻拍
発作性上室性頻拍（→第4回で説明）
などなど・・・
洞頻脈（sinus tachycardia）
洞頻脈とは、洞結節からの刺激発生頻度が
増加した状態のこと。
頻脈以外に異常がない。
洞頻脈の判定
心拍数100/分以上
P波がⅠ，Ⅱで陽性→洞性のP波
同一のP-QRS関係が続く
洞頻脈
P波がⅠ，Ⅱで陽性
Ⅰ
300 150 100
心拍数が100/分以上
Ⅱ
同一のP-QRS関係が続く
心房粗動（atrial flutter：AFL）
興奮が右房内を反時計（時計）方向に旋回。
心房の興奮頻度は250～350/分。
心房粗動の判定
F波（鋸歯状の波）が生じる
（Ⅱ、Ⅲ、aVFで特に
大きく記録される）
房室伝導比は2:1、4:1が多い
（2:1伝導のときに頻脈になりやすい）
心房粗動
心房粗動
Ⅰ
Ⅲ
Ⅱ QRSは2:1で伝導
aVF
Ⅱ、Ⅲ、aVFでF波がある
心房細動（atrial fibrillation：AF）
心房細動とは、心房全体が統率のない興奮に
陥った状態である。
局所的に心房の興奮は350～700/分に至る。
心房細動の判定
P波がなく f 波がある
RR間隔が不規則
塞栓症に注意してね！
心房細動
Multiple wavelet reentry 説
期外収縮によってリエントリが生じて、
それが持続して旋回するというマイクロ
リエントリが心房内に多数発生する。
Spiral reentry 説
単一の渦巻き波が興奮可能な領域を
彷徨い歩くような運動（meandering）
をしながら連続的に変化し、一次的に
分裂したり新しい興奮波を作り出したり
することで心房細動を維持するという
説。
近年この説の支持が増えている。
超高齢社会とAF
如何に慢性化を防ぐか?
無症候性AFの問題
合併症の問題
治療は？

略語
AⅡ：アンジオテンシンⅡ
SAC：進展活性化チャネル
Erk：extracellular signalregurated kinase
心房細動
RR間隔が不規則
Ⅱ
P波がなくｆ波がある
V1
← 心房粗動
心房細動 →
心室頻拍（ventricular tachycardia：VT）
心室頻拍とは、心室内で100～250/分の反復
性の興奮が生じた状態である。
興奮が心室筋から生じるため、伝導速度が
遅くなり、QRS幅が広い。
心室頻拍の判定
心拍数が100/分以上
QRS幅が3.5mm（0.14秒）以上
脚ブロックと異なる波形 → 説明は次回
心室頻拍のタイプ
心室頻拍の各タイプの鑑別
心室頻拍
QRS幅が0.14秒以上
Ⅱ
300 150
心拍数が100/分以上
第3章のまとめ
頻脈を呈する主な心電図
洞頻脈
心房粗動
心房細動
心室頻拍
発作性上室性頻拍 → 第4回で説明
期外収縮とは
期外収縮って何?
本来の収縮より早期に認められる収縮です。
期外収縮には何があるの?
上室性期外収縮
心室性期外収縮
の２つに大きく分類されます。
上室性期外収縮
（supraventricular premature contraction：SVPC）
予測される周期より早期に、洞結節～房室
接合部から異所性の興奮が発生した状態。
実は心房性期外収縮（PAC）と房室接合部
性期外収縮の総称である。
上室性期外収縮の判定
予測周期より早期にP’-QRS-Tが出現
P’の形が通常（洞調律のとき）とは異なる
QRSの形は通常とほぼ同じ
説明図（PACの場合）
上室性期外収縮
Ⅱ
予測周期より早期にP’-QRS-T出現
P’の形が通常と異なる
（正常時とは伝わる方向が逆）
QRSの形は正常
心室性期外収縮（PVC）
予測される周期より早期に、His束遠位部～
心室から興奮が発生した状態。
興奮は伝導速度が遅い心筋を伝わっていくた
め、心室内伝導に時間がかかる。また、正常
な刺激伝導系を通っていないため、再分極が
脱分極と同じ方向に進む。
心室性期外収縮の判定
予測周期より早期にQRS出現
先行P波がない
QRS幅が３mm（0.12秒）以上
T波がQRSと逆向き
説明図（PVC）
心室性期外収縮
予測周期より早期にQRS出現
先行P波がない
QRS幅が0.12秒以上
T波がQRSと逆向き
※ 心室内変行伝導（aberrant conduction）
上室性不整脈に伴って見られる一拍もしくは数拍
のwide QRS群のことであり、その形からPVCと
間違われやすい。
心室内伝導系の不応期が右脚>左脚前枝>左脚
後枝と不均一であるため、刺激が伝導系の生理
的不応期に遭遇して生じる機能的な伝導障害で
ある。
長いRR間隔の次に早いタイミングで入ったQRS
に生じやすく、多くは右脚ブロック型であり、初期
ベクトルがほぼ全ての誘導で正常QRSと同様と
なることが特徴である。
心室内変更伝導を伴う上室期外収縮
心室内に不応期が残っているため、心室内
の伝導が遷延してQRSが幅広くなる
判定
先行するP’波がある
QRSの立ち上がり方向は通常と同じ。
（↑心室内への伝導は通常の経路と同じなので）
※ Blocked SVPC
洞停止や洞房ブロック，（Ⅱ度）房室ブロックなど
と間違えやすい
上室期外収縮によって心房は興奮しても、房室
伝導の不応期によって興奮が心室の方に伝わ
らない
正常なP-QRSが予定通りに出現しないが、予定
よりも早期に出現する異所性P’波があることが
特徴。
第4章のまとめ
期外収縮とは、本来の周期より早期に認めら
れる収縮。
期外収縮の種類
上室性期外収縮
心室性期外収縮
期外収縮のタイプを
表す用語→
参考文献
去年度「癌の会心電図勉強会」スライド
http://www.cardiac.jp/
心電図の読み方パーフェクトマニュアル(羊土社)
心電図のABC（日本医師会発行）
心電図を学ぶ人のために(医学書院)
わかりやすい心電図の読み方(Medical View)
不整脈 ベッドサイド診断から非薬物治療まで （医学書院）
参照した論文：数知れず・・・