Transcript 第66回学童歯みがき大会事務局 行き FAX 03（3626）4182

第６６回学童歯みがき大会
インターネット個人視聴申込書
個人視聴ご希望の方は必要事項をご記入の上ＦＡＸにてお申込みください。
申込み締め切り
平成２１年３月３１日 １７：００
第６６回学童歯みがき大会事務局 行き
ＦＡＸ ０３（３６２６）４１８２
※お手数ですがＦＡＸ送信後、確認のお電話を事務局宛にお願いします。（平日８：３０～１７：００）
ＴＥＬ ０３（３６２６）６４８０ 担当 森田 修 ・ 海老沼 緑
申込み日 ／ 平成 ２１年
月
日
ふりがな
お 名 前
□歯科医師 □歯科衛生士 □養護教諭 □教員 □その他(
職
種
※学校歯科医の先生は担当校名をご記入ください
担当校 （
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勤務先名
勤務先住所
〒
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ＴＥＬ
〒
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ＦＡＸ
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ＦＡＸ
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自宅住所
ＴＥＬ
E-mailアドレス
パスワード送付先
□勤務先
□自宅
連絡事項
＊申込書に記載された個人情報は、学童歯みがき大会の案内だけに利用し、適切な安全対策のもとに管理いたします。
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