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疾患
• 自律神経障害を有する疾患
–
–
–
–
–
–
–
パーキンソン病
多系統萎縮症
純粋型自律神経不全症
糖尿病
高齢者
若年者の起立性調節障害
無汗症、手掌多汗症
– 自律神経失調症は自律神経障害ではない
自律神経
• 交感神経，副交感神経が多くの場合二重
支配
• 相反性に支配している
• 一般に常時低頻度の自発活動を行いトー
ヌスの増減により調節している
交感神経と副交感神経
– 交感神経
•
下位中枢は第1胸髄から第2腰髄までの側核にある．脊髄前根を出
て白交通枝を通り傍脊椎交感神経節に入りそこでニューロンを変え
て灰白交通枝からもとの神経に戻りその後は血管に沿って末梢まで
分布する．
– 副交感神経
•
下位中枢は脳幹と仙髄に存在する．脳幹部の神経核は動眼神経核，
顔面神経核，舌咽迷走神経核，仙髄の自律神経核. 仙髄の神経は
目的器官の近傍もしくは器官自体にまでゆきその近傍の副交感神
経節もしくはAuerbach，Meissner神経叢でニューロンを変え節前線
維となる．一般に副交感神経の節前線維は長い．
瞳孔
• 副交感神経ー縮瞳およびレンズの膨らみを増し
近いところを見やすくする．臨床所見としては輻
輳反射
• 交感神経ー散瞳及びレンズを扁平化させ遠いと
ころを見やすくする．
Horner症候群
縮瞳と軽度の眼瞼下垂，患側顔面の発汗低下を伴うことが
多い．
• この徴候いろいろな疾患で出現するために重要．
• 伝導路は視床下部から背側被蓋路を通り延髄や頸髄の
外側を下行，交感神経節を介しない頸動脈に沿って毛様
体神経節を通る．
• 中枢性では縮瞳のみのことも多い．節後障害では0.1％ノ
ルエピネフリン点眼で散瞳を生じる．
• 原因は眼窩内腫瘍，上顎洞の副鼻腔炎，内頸動脈の高
度の動脈硬化，肺尖部腫瘍，上腕神経叢障害などがあ
る．中枢障害ではWallenberg症候群が有名．
血圧調節
• 心臓
• 副交感神経（迷走神経）ー刺激により心筋の抑
制，収縮力の低下，心拍数の減少，房室伝導の
抑制を来す．
• 交感神経ー上記の逆
• 末梢血管
• 血管収縮は交感神経が関与している．血管拡張
性の神経が交感神経，副交感神経に存在すると
言われるがはっきりとはわかっていない．
起立性低血圧
•
起立時には、重力のために血液が下半身の静脈にたまりますが、健康な人では、自律神経の
反射性調節機構がはたらいて、血圧の下降を防ぐことができます。ところが、この調節機構
に障害があったり、循環血液量 が減少していたりすると、正常レベルの血圧が回復できず、
脳が虚血の状態となり、その結果 、立ちくらみ、めまいをおこします。
起立性低血圧（2）
起立性低血圧
起立性低血圧の分類（ 原因）
Ａ） 自律神経機能不全（ ＡＦ）
１） 中枢性- - 多系統萎縮症に伴うＡＦ
- - パーキンソン病に伴うＡＦ
- - 脳幹部病変
- - 脊髄空洞症
など
２） 末梢性- - 純粋型ＡＦ
- - 糖尿病性ニューロパチー
- - アミロイドニューロパチー
など
mmHg
/min
200
BP(収縮期)
BP(拡張期)
150
HR
100
50
0
-40
-20
0
20
40
60
度
Ｂ） 自律神経が関与しないもの
１） 循環血液量の減少 - - 出血、嘔吐
- - 副腎不全
２） 血管拡張- - - - - - - - - - - - - 薬剤、
アルコール
温熱、発熱
３） 心機能不全- - - - - - - - - - 心膜炎
心房粘液腫
大動脈弁狭窄
など
起立時に血圧低下を起こさない機序
• 交感神経の緊張により下肢の血管抵抗
の増加と脈拍の増加により心拍出量を
増やす
• 胸腔や腹腔にたまっている血液の動員
• 筋ポンプにより下肢にたまった血液を
腹腔まで押しもどす
• 呼吸により腹腔までもどった血液を心
臓に供給する
交感緊張型起立性低血圧
• 概念：頻脈を伴う起立性低血圧．しばしば，
原因不明の体重減少や循環血漿量の減少が随
伴する．血漿ノルアドレナリンの基礎値は正
常または高値で，起立負荷による反応性の増
加も正常または亢進．ノルアドレナリン静注
試験による血圧上昇は正常または反応低下．
• 機序：交感神経系のa作用（低下）とb作用
（亢進）との乖離がみられる．血圧低下の原
因は下肢の静脈の血管抵抗が減弱し，下肢に
血液が貯留することによる．
起立性低血圧，交感神経過緊張
POTS 症例 起立時頻脈症候群
mmHg
beat/min
140
血圧脈拍の変化
120
収縮期
100
拡張期
脈拍
80
60
安静 20度 40度 60度
角度
呼吸調節
Cerebral Cortex
CO2
Lung
Respiratory Center
PaCO2
Central chemoreceptor
(延髄)
Peripheral chemoreceptor
(頚動脈体)
O2
2／3
1／3
H+
PaO2
高二酸化炭素負荷
VE(補正)
20
y = 0 .7 39 x - 2 7.58 0
r = 0 .9 39
15
10
5
0
40
45
50
55
60
PCO2
高CO２負荷 (PET CO2 40→60mmHg)
PET CO2 (mmHg)
70
二酸化炭素と脳血流
60
50
40
30
NIRS (microMOL)
15
10
oxy Hb
deoxy Hb
total Hb
5
0
-5
0
5
10
Time (min.)
15
消化管
• 上部消化管
• 副交感神経ーぜん動の亢進，腺分泌の増加，内蔵血管
の拡張が起きる．
• 交感神経ー上記の
• 直腸
• 内肛門括約筋は，交感神経により促進，副交感神経（腰
仙髄）により抑制される．即ち，排便反射により腰仙髄の
副交感神経刺激が起こると，直腸のぜん動は亢進し，肛
門の括約筋は弛緩する．
• 外肛門括約筋は随意収縮できる体性神経．
性機能
• まず副交感神経が緊張して陰茎の動脈のトーヌ
スの低下させる。海綿体に血液を貯留させそれ
により海綿体の静脈が圧迫され鬱血が起き勃起
する。このとき交感神経が緊張して海綿体から流
出する側の血管を収縮させる。これにより勃起を
維持する。
• バイアグラという薬は，このうち最初の海綿体へ
流入する側の動脈を持続的に拡張させる
General Classification of Autonomic
Failure(reproduced from Bannister,1992)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1)Primary
a)chronic------i)PAF
ii)AF with MSA(Shy-Drager syndrome)
iii)AF with Parkinsonism
b)acute--------i)pandysautonomia
ii)cholinergic dysautonomia
2)Secondary causes of peripheral autonomic dysfunction
a)clinically important ----- DM/AIDP/AIP/HSAN/amyloidosis--b)clinically unimportant --- HMSN/CIDP/metabolic disorders(renal,hepatic)
alcoholism/malignancy/toxic/--3)Drugs----------- alcohol/tranquillizers/antidepressants/hypotensive drugs
•
4)Ageing/5)Spinal cord lesions/6)DβH deficiency/---
Ｓｈｙ−Ｄｒａｇｅｒ症侯群の臨床
•
症例 ：Ｔ．Ａ．（１９３３生、Ｍ）
•
主訴 ：歩行時動揺感
•
•
現病歴：１９８８年（５５歳）頃より、排尿困難を自覚するようにな
る。
このため、１９９０年３月ＴＵＲ施行するも改善なく、時に
尿失禁生じる
ようになった。１９９１年（５８歳）頃より排尿時に動揺感
出現。
同じ頃、鼾がひどくなったことを指摘される。
１９９１年９月食事後椅子から立ち上がったところ失神生
じ、精査のため
１９９１年１０月名大病院入院。
•
既往歴、家族歴に特記すべき事項なし。
•
•
•
•
Ｓｈｙ−Ｄｒａｇｅｒ症侯群の臨床
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
入院時現症：
脳神経：嗄声以外所見認めず。
運動系：筋力は正常に保たれているが、上肢＞下肢の動作緩慢
あり。
軽度の筋固縮を片側の末梢部に認める。
小脳症状は下肢に軽度存在した。
反射 ：腱反射は正常、病的反射も認めなかった。
感覚系：下肢全体に軽度な異常知覚を訴えた。
自律系：臥位血圧１２０／８０（mmHg）、心拍 ６８（/min）
が立位にて ６８／５４（mmHg）、心拍 ７２（/min）
と起立性低血圧を認めた。
以上の経過、所見よりＳｈｙ−Ｄｒａｇｅｒ症侯群と診断した。ＭＲＩ
など画像
診断上も矛盾する所見はなかった。
起立試験
起立試験
mmHg
収縮期
200
平均血圧
拡張期
150
100
50
0
脈拍 0
10
20
30
40
50 min
80
75
70
65
60
55
50
45
脈拍
0
10
20
30
ＮＡ(ng/ml)　0.09　0.11
ＡＶＰ(pg/ml)　1.24　1.37
40
50 時間
起立性低血圧
起立性低血圧（1）
BP
血圧，脈拍
1 .4
BRAIN STEM
HR
1 .2
1
0 .8
- 20
1 .1
0
20
40
60
心拍出量
8 0 角度
CO
1
HYPOTHAL AMUS
0 .9
0 .8
RESISTANCE
VESSELS
0 .7
0 .6
- 20
3 .5
3
0
20
40
60
血管抵抗
8 0 角度
ADRENAL
VR(lower)
VR(up per)
2 .5
2
1 .5
1
0 .5
- 20
KIDNEY
0
20
40
60
8 0 角度
起立性低血圧
食事性低血圧
食事性低血圧（24時間血圧）
運動時低血
圧
起立性低血圧の食事による増悪
S-BP
mmHg
150
運動時低血圧
ＡＦ群
ＡＦ群
exer cise
100
50
0
ブド ウ 糖
負荷前
対照群
負荷後
対照群
150
100
50
0
ブド ウ 糖
負荷前
負荷後
exer cise
治療
Whole-Body
I-MIBG Scintigraphy in MSA Patient
123
123
MSA+OH
MSA+OH
Normal
Normal
Accumulation
Accumulation
Heart
NN
Heart
Extr.
Extr.
NN
MIBG
NN
NN
NN
↓
↓
↓
↓
↓
↓
ノルアド投与時の血圧上昇度
とMIBGの低下度との相関
血圧上昇とシンチ像との相関
ﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝによる血圧上昇度
80
y = -27.663x + 58.905 r = 0.556
ﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝによる血圧上昇度
60
40
20
0
0.0
0.5
1.0
大腿のMIBG
1.5
2.0
食事性低血圧
• 外乱 食事
• 対象 自律神経を伴うパーキンソン病、
多系統萎縮症、純粋型自律神経不全症
で起こりやすい。
• それにより起こる事象
– 血圧の低下
– 時に失神を伴うことがある。
経口と静注でのブドウ糖
iV vs PPH データ
iV vs PPH データ
160
150
140
125
120
脈拍
100
血圧
血圧
血圧
血圧
100
脈拍
75
80
60
0
20
40
60
80
50
-20
-10
0
10
丸山さん
min
20
30
40
食事によりまず起きること
ブドウ糖負荷によるNeurotensinの変化
（ＡＦ群）
pg/ml
40
30
20
10
0
前
後
血圧低下度とニューロテンシ
ン増加度との相関
1.0
blood pressure
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0
1
2
3
neurotensin
4
5
食事性低血圧（交感神経活
動）
MSNAの変化
pg/ml
ノルアドレナリン
300
Burst/min
正常
50
ＡＦ
40
Glucose
正常
250
ＡＦ
200
30
150
20
100
10
50
0
50
100
150 min
0
-15
0
15 30
45 60
75 min
食事性低血圧（循環動態）
血圧
心拍出量
％
％
125
10
正常
ＭＳＡ
0
正常
100
ＭＳＡ
ＰＮ
ＰＮ
75
-10
50
25
-20
0
-30
-15
0
15
30
45
60
75 min
-25
-15
0
15
30
45
60
75 min
食事性低血圧（循環動態）
下肢血管抵抗
門脈血流
％
％
10
75
0
正常
正常
ＭＳＡ
ＭＳＡ
ＰＮ
50
ＰＮ
-10
25
-20
0
-30
-40
-15
0
15
30
45
60
75 min
-15
0
15
30
45
60
75 min
食事性低血圧
（静脈コンプライアンス）
%/40mmHg
3.5
AF
control
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
前
後
まとめ
食事
消化管ペプチドの放出
門脈血流の増加
末梢血管の拡張
全末梢血管抵抗の低下
全身血圧の低下
自立神経不全症
食事性低血圧
健常者
血圧の維持
心拍出流の増加
筋交感神経活動の増加
静脈コンプライアンスの低下
有効循環血流の増加
治療
mmHg
10
0
治療前
-10
治療後
-20
-30
-40
-30 -20 -10
0
15
30
45
60
時間
治療
mmHg
10
0
前
-10
後
-20
-30
-40
-50
8時
12時
18時
時間
脳血流
脳血流の変化
ml/
8000
7000
6000
PAF
5000
PDwithAF
4000
MSA
3000
2000
-15
0
15
30
45
60
75
min
脳血流
小脳
1
橋
0.9
前頭葉
側頭葉
0.8
後頭葉
0.7
頭頂葉
基底核
0.6
視床
1
0.5
OSAS
MRI(OSAS)
OSAS
MRI(OSAS)
MSA(2)
MRI(MSA)
MSA(2)
MRI(MSA)
自律神経系の機能
•
副交感神経系の刺激
交感神経系の刺激
•
瞳孔
縮小
散大
•
毛様体
放射状筋の収縮によりレンズは
遠くを見るのに調節
輸状筋の収縮によりレン
ズ筋は近く見るのに調節
•
•
涙腺
唾液腺
血管収縮
血管収縮と酵素の
少ないムチン産生
血管拡張と分泌先進
血管拡張と酵素に富んだ
水分の多い分泌亢進
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
消化管消化腺
気管および消化管
心洞結節
心房室結節
心筋
末梢血管
汗腺
立毛筋
膀胱直腸平滑筋
膀胱肛門括約筋
分泌抑制
平滑筋弛緩
心拍数増加
伝導速度増加
収縮増加
収縮
発汗亢進
収縮
トーヌス低下
トーヌス上昇？
分泌亢進
収縮
心拍数減少
伝導速度減少
収縮カ軽度減少？
拡張
（神経支配なし）
（神経支配なし）
収縮
弛緩
起立時と食後の血行動態の差異（健常群）
起立時と食後の血行動態の差異（健常群）
食事
起立
1.4
血圧，脈拍
1.2
BP
1.4
HR
1.2
1
血圧，脈拍
BP
HR
1
-2 0
0
20
40
60
80 角度
-1 5 0
1.6
心拍出量
1
15 30 45 60 75 min
心拍出量
1.4
1.2
0.8
1
0.6
-2 0
3
0
20
40
60
80 角度
下肢血管抵抗
-1 5 0
3
2
2
1
1
-2 0
0
20
40
60
80 角度
15 30 45 60 75 min
下肢血管抵抗
-1 5 0
15 30 45 60 75 min
起立時には交感神経はより興奮している
起立と 食事の反応性の差異
m m H g 血圧の変化
20
10
0
n g /m l
0 .4
Noradrenalineの変化
0 .3
0 .2
0 .1
0
起立負荷 ブド ウ 糖負荷