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第２回家庭医療後期研修プログラム認定と指導医養成のためのワークショッ プ ２００６年９月２３～２４日 砂防会館別館（シェーンバッハ砂防）・東京 導入したい 家庭医療教育モジュールとテクニック Cinemeducation 公立大学法人 福島県立医科大学 地域・家庭医療部 教授 葛西龍樹 Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 「家庭医療」とは？ どのような問題にもすぐに対応し 家族と地域の広がりの中で 疾患の背景にある問題を重視しながら 病気を持つひとを人間として理解し からだとこころをバランスよくケアし 利用者との継続したパートナーシップを築き そのケアに関わる多くの人と協力して 地域の健康ネットワークを創り 十分な説明と情報の提供を行うことに責任を持つ 家庭医によって提供される 医療サービスです Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 「家庭医」とは？ 「家庭医」とは、健康問題や病気の８割を占める 「日常よく遭遇する状態」を適切にケアすることが でき、各科専門医やケアに関わる人々と連携し、 患者の気持ち、家族の事情、地域の特性を考慮し た、エビデンスに基づく「患者中心の医療」を実践 できる医師をいう。 Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 「家庭医」とは？ 「家庭医」とは、健康問題や病気の８割を占める 「日常よく遭遇する状態」を適切にケアすることが でき、各科専門医やケアに関わる人々と連携し、 患者の気持ち、家族の事情、地域の特性を考慮し た、エビデンスに基づく「患者中心の医療」を実践 できる医師をいう。 Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 The paradigm shift (practice) パラダイムの転換（医療） 新しいパラダイム 問題を定義するのは患者 患者固有の苦しみがある 自覚的側面を重視 不確かな状態でもケアする 個別の対応が必須 生物・心理・社会的モデル 多因子の関わり合い 複数の原因を考慮 システム理論 古いパラダイム 問題を定義するのは医師 疾患は科学的に解明できる 客観的側面を重視 診断がつけば治療は自明 マニュアルが有効 生物・医学モデル リニアな因果関係 単一の原因で説明 二元論 Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 なぜ日本では家庭医療の価値が 広く知られていないのか？ ＜家庭医療先進国＞ 1800’s ＜日本＞ General practice（古典的） パラダイムの転換 家族・地域・行動 その他多くの特徴 教育プログラム 1970’s 総合診療 General practice（現代的） 1980’s ll Family practice 臨床研究の発展 学問の深まり Family medicine 厚生省と 日本医師会 1985-87 との確執 かかりつけ医 総合医 プライマリ・ケア医学 患者中心の医療の方法 Patient-centered clinical method (Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003) (2)地域・家族を含め全人的に理解する (1)疾患と病気の経験両方を探る てがかり・きっかけ 疾患 病気 病歴・診察 検査 解釈・期待 感情・影響 疾患 人間 病気 (3) 共通の理解基盤 を見出す Proximal context Distal context 問題・ゴール・役割 (4)診療に予防 健康増進を 取り入れる (6)実際に 相互意志決定 (5)患者-医師関係を 強化する 実行可能 であること DCFM,FMU: R Kassai 2006 患者中心の医療の方法 Patient-centered clinical method (Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003) (2)地域・家族を含め全人的に理解する (1)疾患と病気の経験両方を探る てがかり・きっかけ 疾患 病気 病歴・診察 検査 解釈・期待 感情・影響 EBM 疾患 人間 病気 (3) 共通の理解基盤 を見出す Proximal context Distal context 問題・ゴール・役割 (4)診療に予防 健康増進を 取り入れる (6)実際に 相互意志決定 (5)患者-医師関係を 強化する 実行可能 であること DCFM,FMU: R Kassai 2006 患者中心の医療の方法 Patient-centered clinical method (Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. 2003) (2)地域・家族を含め全人的に理解する (1)疾患と病気の経験両方を探る てがかり・きっかけ 疾患 病気 病歴・診察 検査 EBM 解釈・期待 感情・影響 NBM 疾患 人間 病気 (3) 共通の理解基盤 を見出す Proximal context Distal context 問題・ゴール・役割 (4)診療に予防 健康増進を 取り入れる (6)実際に 相互意志決定 (5)患者-医師関係を 強化する 実行可能 であること DCFM,FMU: R Kassai 2006 病気の経験を探る 解釈 ideas 心身に起こった変化についての患者の解釈 患者にとっての「病気の意味」 期待 expectations 患者がその解釈したものについて何を期待しているのか ケアの具体的な要求、病気の経過への期待や不安 感情 feelings どんな気持ちでいるのか 何をどんなふうに恐れているのか 影響 function 日常生活、家族、仕事、人生の質や機能へ与える影響 Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 病気の経験を探る(質問例) 解釈 ideas 「何が起こったのだと思いますか」 「それは何でしょうね」 期待 expectations 「どんなことを期待しますか」 「どうしてほしいですか」 感情 feelings 「どんな気持ちですか」 「どんなふうに心配ですか」 影響 function 「どんなふうに困りますか」 「何が起こるでしょう」 Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 症例（ロールプレイ） 48歳、男性。食品加工会社部長。1ヶ月前に 急性心筋梗塞にかかり、ステントを入れて急 性期を乗り切り、入院を続けている。そろそろ 退院が近づき、主治医の循環器内科医から、 彼の家庭医であるあなたへ退院計画を話し 合ってほしいという依頼があった。 今日、あなたは入院中の彼と面談をし、まず 彼の病気の経験を探ってみることにした。 Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Morning Academic Activity Ramathibodi Hospital, Mahidol University Bangkok, Thailand November 14, 2005 Cinemeducation A Teaching Module for Patient-Centered Medicine Ryuki Kassai, MD, PhD, MCFPC, MRCGP Director and Chair The Hokkaido Centre for Family Medicine Muroran, Hokkaido, Japan Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Cinemeducation introduction encountered at the ABSAME in Santa Fe (1994) Matthew Alexander, PhD “Cinemeducation: an innovative approach to teaching multi-cultural diversity in medicine.” conducted Cinemeducation to deepen our understanding of cross-cultural issues, and to evoke imagination, empathy, power and narrative a good module to teach and learn patient-centered medicine through art, humanity and narrative-based medicine Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Cinemeducation objectives to share the teaching experiences with this kind of module among the participants to exchange ideas on how to improve our teaching with it to formulate a network for further information and activities Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 What is Cinemeducation and how is it conducted? small group of trainees (5-10 persons) consists of two parts: watching each movie clip together with a group of trainees facilitating discussion as to what the trainees have observed in the clip Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 What is Cinemeducation and how is it conducted? select and prepare movie clips a part of a popular movie 5-10 minutes long contain >1 theme “impact of illness”, “death of a family member”, “aging”, “divorce”, “acceptance and empathy of impairment”, etc. Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 What is Cinemeducation and how is it conducted? do not tell the themes of the clips beforehand explain a brief plot of the movie to understand the context discussion session open discussion first focused discussion afterward ask to find titles (i.e., themes) of the clips 30 minutes with one clip (60 minutes with 2) Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Sevenfold rationale to conduct Cinemeducation capture a trainee’s attention broaden trainees’ awareness of diverse life-styles engage the humanistic side of physicians imprint powerful pictorial images in memory time efficient to generate meaningful discussion emotionally engaging experiences for preceptors and trainees movie clips as windows to explore the life Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Teaching objectives a variety of objectives can be set excellent teaching method of NBM NBM requires the ability to use proper words, phrases, sentences and stories many emotions arise w/o any corresponding narrative find narrative to explain our own emotions to others different narrative to describe the same emotions share the common narrative (image/metaphor/symbol) “finding common ground” in the patient-centered clinical method Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Every word is part of a picture. Every sentence is a picture. All you do is to let your imagination connect them together. －from the movie, “The Mighty” Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Pitfalls to avoid discussion should not be led to the one single goal films’ copyright protection powerful emotional reactions from unresolved issues in trainees’ own lives Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 For further improvement innovative methods to evaluate the process and outcome of Cinemeducation are to be explored further Not everything that can be counted counts and not everything that counts can be counted. －ALBERT EINSTEIN Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Cinemography Ikiru (To Live) Doctor gives a diagnosis of gastric ulcer to a patient who believes he has cancer. <truth telling> 0:18’04”～0:29’23” Family cannot tolerate the diagnosis of a malignant disease. <impact of illness> 0:11’13”～0:16’15” Lorenzo’s Oil 0:13’02”～0:20’44” parents. 1:38’13”～1:48’07” Doctor gives the diagnosis of ALD to patient’s <impact of illness; family suffering> Father calls his friend to heal his sick son. <healing power> Mrs. Doughtfire Divorced couple find a solution to take care of their children. <definition of family> 1:51’45”～2:00’30” Cinemography Akahige (Red Beard) 0:08’39”～0:12’00” New trainee meets his preceptor for the first time. <classical Japanese apprenticeship> 2:57’13”～2:58’52” The trainee decides to stay with his preceptor. <mentorship> On Golden Pond 1:40’35”～1:46’44” An wife. old man has an angina attack in front of his <aging; death and dying> Children of a Lesser God 1:48’20”～1:55’00” Teacher and his deaf and dumb girlfriend find a way to understand each other. <finding common ground> Cinemography In Country 1:40’01”～1:54’50” Daughter, mother and brother of a dead soldier visit to the war memorial park. <grief work in family> The Joy Luck Club 0:34’34”～0:40’27” Mother of education. and daughter have different expectations <conflict in family> Mother and daughter find it difficult to understand each other. 0:40’29”～0:45’51” <generation gap; multi-cultural diversity> 2:01’22”～2:08’25” Daughter listens to a story of her mother’s hardship during the war. <family reunion; hope> 家庭医療 ― （ 保 科 正 之 ） 会 津 藩 「 家か き 訓ん 」 第 六 条 家 中 、 風 儀 を 励 む べ し 福島県立医科大学 地域・家庭医療部 〒960-1295 福島市光が丘１番地 TEL: 024-547-1515 FAX: 024-547-1516 e-mail: [email protected] URL: http://www.fmu.ac.jp/ http://jafm.org/ 「家庭医療 ～家庭医をめざす人・家庭医と働く人 のために～」（ライフメディコム、2002年） 「スタンダード家庭医療マニュアル」（永井書店、 2005年） 「テイラー家庭医療実践マニュアル」（医歯薬出版、 2006年） 「マクウィニー家庭医療学」（永井書店、2007年） Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Cinemeducation シネメデュケーション オータム・イン・ニューヨーク Autumn in New York (2000) 監督：Joan Chen 脚本：Allison Burnett 出演：Richard Gere, Winona Ryder Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 Cinemeducation シネメデュケーション オータム・イン・ニューヨーク 映画のクリップを観て感じたことを語って下さい。 どんなことでも構いません。 他の人の発言も注意深く聴いて下さい。 Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006 グループ討論 （１） 自分、または家族・友人の病気や 健康問題をケアするためには、どんな 医療が必要だろう？ （２） そのような医療を日本で実現するに はどうしたらよいだろう？ Department of Community and Family Medicine, Fukushima Medical University: R Kassai 2006