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不安の医学 第１４回都民講演会 パニック障害 2008年２月３日 早稲田大学国際会議場 井深大記念ホール 療 養 と 看 護 医療法人 和楽会 心療内科･神経科 赤坂クリニック なごやメンタルクリニック 横浜クリニック 心療内科・神経科 鎌倉山クリニック 安心堂 理事長 貝 谷 久 宣 （かいや ひさのぶ） パニック障害の特徴（１/2) ① 家族性発症率が高い ② 多くは発症の誘引となるストレスを認める ③ ストレスが去っても一度発症したパニック障 害は定まったコースをたどる。 ④ 慢性の病気で、再燃･再発が多く、長期治 療が必要である パニック障害の特徴（２/２） ⑤ 軽快しているがなお残遺症状を持つ患者が多い ⑥ ほかの精神障害（社会不安障害、うつ病など）の 合併の有無が重篤度に大きく影響する ⑦ 重症例では病気による性格変化が生じ社会的障 害度が増す パニック障害患者の心得 まず、自分の病気について正しい理解をしよ う！ • 検査で異常が出ないこのような病気がある。 • パニック発作は薬で完全にコントロール可 （医師の指示通り服薬すれば） • この病気で死ぬことはない 患者の周囲の者が心得ること まず、病人の状態についての正しい理解に努めよう！ • 心の持ち方が悪いから起こるのではない • 昔のことをほじくり返しても治療にならない • わざとやっている病気ではない • 心の病気に偏見を持たないｰ 肝臓病、心臓病に偏見を持ちますか？ パニック障害は脳喘息です！ 幕 開 き パニック発作発症 本邦におけるパニック発作症状 なごやメンタルクリニック Ｎ＝５３９ 100% 90% 89% 80% 74% 70% 60% 50% DSM-Ⅳパニック発作症状 55% 52% 49% 49% 48% 47% 40% 33% 30% 20% 10% 32% 31% 29% 28% 25% 19% 16% 14% 13% 12% 10% 6% 0.8% 0% パニック発作が起きたときの対応 大丈夫！ だいじょうぶ！ 大丈夫！ と言って、 やさしく背中をさする パニック発作時に行う 指圧のツボ パニック発作で救急車を呼んだ回数 (N=218) 20 18.1 (％ ) 男性 14.2 15 女性 10 5 0 3.8 19 16 (人 ) １回 3.5 4.4 3.8 1.8 4 4 ２回 4 2 ３回 1.9 2 5 ４回以上 パニック発作： 起り方と薬物治療効果 薬 物 療 法 （ BZD＋SSRI ） パ ニ ッ ク 発 作 の 強 さ 日数 パニック発作は次のパニック発作の温床となる 抑制 前頭前野 脱 抑 制 Black Box 脳血流低下？ パニック発作 扁桃核↑ 近赤外線スペクトロメトリーによる 脳血流の測定 52ch NIRS装置（日立メディコ社製） 計測までの1ヶ月間におけるパニック発作(PA)の有無による解析 Lateral prefrontal cortex Right Left PA(-) PA(-) PA(+) 人数(m/f) 19(9/10) 13(5/8) n.s. 年齢 32.37 31.31 n.s. 教育年数 13.63 14.15 n.s. 初発発作年齢 25.21 22.77 n.s. 初発発作～ 83.26 88.59 n.s. PDSS-J 6.11 13.00 p<0.01 SDISS 5.72 13.69 p<0.01 SDS 30.47 35.15 n.s. WAIS-R 84.00 88.7 n.s. 課題成績 13.79 14.62 n.s. NIRS計測日 PA(+) p<0.05 PA(-) vs PA(+) 語流暢課題開始55秒後の[oxy-Hb]変化量のトポグラフィ画像 健常対照群（女性31名） カラーレンジ （mM・㎜） 計測までの1ヶ月間にパニック発作を経験しなかった群19名 （男性9名・女性10名） 計測までの1ヶ月間にパニック発作を１回以上経験した群13名 （男性5名・女性8名） パニック発作は次のパニック発作の温床となる 前頭葉血流低下→機能低下 脱 抑 制 パニック発作 扁桃核↑ 療養のつぼ パニック発作を阻止するために あらゆる手を尽くせ パニック障害を悪化させるもの 過労 規則正しい生活を心がけましょ う！ 睡眠不足 パニック障害は極端な無理のき かない病気、 節制、節制また 節制！ 風邪 二日酔い ストレス 身体を鍛えよう、５％ぐらいの無 理をする 服薬の期間（医師の指示のもと行います） 維持療法期間 （症状が完全に消失した後半年から1年） 漸増期 薬 の 量 漸減期 （発作をコン トロールする ためのもの） （少しずつ減 らしていき断 薬まで） 発作の再燃や 残遺症状をコントロール 1ヶ月～3ヶ月 １～6ヶ月 時 間 6ヶ月～1年 服薬の心得 • 防衛治療 ― パニック発作が起きてから薬を飲 むのではなく、起きないように定期的に服薬する • 自分で自分の病状を見て飲んだり飲まなかった り、自分で服薬量を調節することは再発の原因 • 減薬はあわてずゆっくりと • 服薬は医師の指示通り定期的に パニック障害と喫煙 ① パニック障害患者の喫煙率は高い ② ニコチンは急性的には不安解消作用があり、慢性 的には不安惹起作用がある ③ 現在の喫煙はパニック障害の発症に関係し、予後 に悪影響を与える ④ 喫煙は三環系抗うつ薬の血中濃度を低下させる。 パニック障害の予後調査 ・ 1998年4月～2001年9月になごやメンタルクリニックを受診した パニック障害患者（671名、♂:♀=248:の3～7年後の転帰 1998年4月～2001年9月 2004年12月 初診 問診票記入 転帰調査 重症度・QOL 初発PA 転帰の予測因子 重症度が高い:Panic & Agoraphobia Scale QOLが低い：Sheehan Disability Scale ・女性である ・初診時の年齢が若い ・第一度親族に精神疾患家族歴がある ・初発PA時の年齢が若い ・初発PAの発作症状数が多い ・初発PAの発作症状数が多い ・初診時の回避が強い ・初診時のSDS得点が高い ・初診時の予期不安の頻度が高く、また程度も高い ・初診時の回避の程度が高い ・初診時のQOLが低い ・転帰調査までの受診回数が多い ・初診時のSDS得点が高い なごやメンタルクリニック 3～7年後転帰調査 初診時の喫煙と発作症状の関連 0 0 １． 動悸、心悸亢進、または心拍数の増加 ２． 発汗 ３． 身震いまたは震え ４． 息切れ感または息苦しさ ５． 窒息感 ６． 胸痛または胸部不快感 ７． 嘔気または腹部の不快感 ８． めまい感、ふらつく感じ、 頭が軽くなる感じ、または気が遠くなる感じ １０．コントロールを失う ことに対する、または気 が狂うことに対する恐怖 ９． 現実感消失（現実でない感じ）、 または離人症状 １１．死ぬことに対する恐怖 １２．異常感覚（感覚麻痺） １３．冷感または熱感 0 0.5 1 オッズ比 1.5 O d d s R a tio 2 2.5 3 なごやメンタルクリニック 転帰調査 初診時喫煙が転帰に及ぼす影響 * 40 35 30 25 20 15 10 5 0 初診時 非喫煙群 喫煙群 # PA SDS QOL *:p=0.03, #: p=0.05 初診時喫煙（＋）群は、喫煙（－）群よりも、転帰調査時のSDS得点、QOL得点 が有意に高く（重症度（PA）は傾向））、転帰不良であると考えられる。 なごやメンタルクリニック パニック障害とアルコール ① アルコールはGABA-ベンゾジアゼピン-塩素イオ ノフォア-複合体にアゴニストとして作用し、抗不安 作用を持つ ② この抗不安作用の持続は短く、リバウンドを生じ、 パニック発作の誘引となる ③ アルコールはＢＺＤと相乗作用を持ち、眠気、ふら つきを増強し事故の危険性を招く ④ パニック障害はアルコール中毒を招き易い 療養のつぼ アルコールとタバコには手を出すな！ パニック障害とコーヒー ① カフェインには催不安作用がある ② 体重１０kgにつきコーヒー１杯(１００mg)を 飲用させると７割の人にパニック発作または 類似の症状が見られた ③ パニック障害患者２８７名中コ－ヒ－を飲ん だ後にパニック発作または不安感や不快な 症状を訴えた人が５４名(18.8%)みられた パニック障害患者は コーヒーを飲んでよいか？ • コーヒーで不安になったりパニック発作が出 た人は禁止！ どうしても欲しい人はカフェイ ンの含まれていないデカフェを楽しんでくださ い。 • それ以外の人は量を程ほどにして楽しんでく ださい パニック障害を火山に例えると パニック発作 残 遺 症 状 う つ マグマ 病気の元 空気穴 ＝ストレス うつ病 • • • • • • • • • 気分の落ち込み、憂うつ 興味や喜びがない 食欲がない 眠れない いらいら・考えが進まない 疲れやすい･気力がない 生きる価値がないと思う 決断できない･集中力↓ 死にたいと思う 広場恐怖を伴うパニック障害の併発障害(生涯有病率） 93.6 何らかの不安障害 15.0 全般性不安障害 75.2 特定の恐怖症 66.5 社会不安障害 37.6 PTSD 19.6 強迫性障害 23.5 分離不安障害 73.3 何らかの気分障害 38.5 大うつ病 14.6 気分変調障害 33.0 双極性障害Ⅰ型 Ⅱ型 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 （Kessler RC et al.,Arch Gen Psychiatry 2006 63:415） % 症例：22歳 大学4年生 Ａさん ・生活歴：歯科医の父親、母親、姉、弟。現在一人暮 らし。 ・生育歴：特に恐怖症や人見知りすることはなかった が、環境の変化に馴染むことができない所、何か 一つ気になる事があるとクヨクヨと考え込んでしま う所があった。Ａさんは教育熱心な母親の期待に 応えようと成績は常によく、大学も推薦で合格し、 留学の経験がある。 ・心理検査：ベックうつ病尺度；２７点（中等度うつ）、 不安うつ病尺度；４０点。ＴＳＡＳ；１５点、ＬＳＡＳ；１ ５点。ＴＥＧ；厭世タイプ ・現病歴： Ｘ年2月、就職活動を始めたある日、面接官が怖く思え て、何も話せなかった。それ以降、面接官の前で極 度にあがってしまい、就職活動が上手くいかなかった。 この時期から、些細な言葉で泣きやすく憂うつな気分 が続いた。そして就寝前12時頃に一人で寮にいると 突然、理由のない涙が流れ、孤独感、空虚感、絶望 感、強い不安・焦燥感に襲われた。自分はこの先どう なるのだろうと考え、動悸、発汗、眩暈が数分間続い た。Ａさんは、どうして毎日涙が出るのだろうと疑問に 思ったが、誰にでもある事だとも思っていた。 Ｘ年4月、学校にむかう地下鉄の中で突然、動悸、眩暈と 強い不安感に襲われた。電車を降りることはなかった が、人込みや大学が怖くなり、ほとんど外出が出来なく なった。寮では一人何もしていない夜になると、理由の ない落涙が毎日のように２，３０分続き、将来への不安 感と孤独感に襲われていた。この数分の間、Ａさんは 居場所を変え、大好きな犬の本を眺めることで気分を 癒していた。 Ｘ年11月になると動悸、発汗、眩暈の症状限定のパニッ ク発作が頻発し、さらに毎晩、理由のない突然の落涙 があった。Ａさんは、頻繁に涙が出る自分は心の病気 かもしれないと思い、当院を初診した。 不安・抑うつ発作とは 強い不安または抑うつを感じるはっきり他と区別できる期間で、そ のとき、以下の情動のうち2つ（またはそれ以上）が突然に発現し、 10分以内にその頂点に達する。 （1）不安・焦燥感 （7）抑うつ感 （2）悲哀感 （3）自己嫌悪感 （8）自己憐憫感 （9）自責感 （4）絶望感 （10） 羨望 （5）孤独感 （11） 空虚感 （6）無力感 不安・抑うつ発作ー身体症状 平均症状数（6.8±2.4） （N=94） 不安・抑うつ発作ー対処行動 平均症状数（6.8±2.6） （N=94） 不安・抑うつ発作の特徴（1） （人） 不安・抑うつ発作の臨床的意義 • ADF はフロイドが記載したAngstanfalle不安発作と 考えることができる。すなわち、パニック発作の不全 残遺型または代理症である。 • 多くの問題行動はADFの最中に起こる。 • ADFが長期にわたり潜在するとうつ病となる。 • それ故、ADFをはっきりと認識し、それに対する医学 的・心理学的介在をする必要がある。 パニック性不安うつ病 パニック障害でははっきり診断基準を充 たさなくとも７割以上の患者は何らかの うつ状態を持つ。 このうつ状態は、従来から知られている 普通のうつ病（メランコリー型うつ病）と は異なり、非定型うつ病の特徴を多少な りとも持つ 非 定 型 う つ 病 「大うつ病エピソ－ド」「気分変調性障害」があり A 気分の反応性 B 次の特徴のうち２つ以上 （１） （２） （３） （４） 著明な体重または食欲増加 過眠 鉛様麻痺―疲労 対人関係における拒絶に対する過敏性 過眠、過度の疲労感は昼間でもまだ 眠った状態になっているからである それは脳内時計が狂っているからです 太陽の光がボタンをリセット 地球の1日が24時間なのに対し、人間の本来持っている1日の単位は25時 間。もし光も音も温度も1日中変わらない条件の中で生活すると、ヒトは 25時間ごとに寝たり・起きたりする事になる。人間以外の生き物も1日24 時間とは限らず、24時間より長かったり、短かったりする。 この25時間1周期を1時間早めて、24時間で1日の周期に合わせる事が できるのが体内時計。 その時計とは、左右の眼の網膜からのびた視神経が、視床下部で交叉 している所のすぐ上にある視交叉上核のこと。直径わずか1ミリの超小 型・超高性能時計。その時計は朝、眼から入る太陽の強い光を感知する と、3～8ミリとやはり小さな松果体に信号を送る。松果体からは「時計ホ ルモン」と呼ばれるメラトニンが分泌される。メラトニンは約14時間後に 睡眠を促すホルモンで、血流によって、カラダのすみずみまで時間の情 報を運んでいく。 私たちは太陽の光を浴びる事で、体内時計を1時間早めるリセット・ボタ ンを毎日押しているのだ。 www.creativehealth.jp/pages/lib/w3000298.html 体内時計のメカニズム www.creativehealth.jp/pages/lib/w3000298.html パニック障害とメラトニン • Eleven panic patients’ concentrations of melatonin were significantly lower than controls at 10 p.m. and midnight. At 9 p.m. and 11 p.m., the concentrations were also nonsignificantly lower. (McIntyre IM et al: J Affect Disord, 1987 , 12:203) • Seven panic patients had significantly greater melatonin concentrations from 4:00 a.m. to 7:00 a.m. than the control subjects. (McIntyre IM et al: Am J Psychiatry,1990 , 147: 462) 昼夜逆転 ヒトは昼行性の動物 代々受け継がれてきたリズムは変えられません ヒトは24時間いつも同じに動くロボットではありません。 昼には昼に動く体の仕組みがあり、夜には夜に動く体 の仕組みがあります。体温のリズム、ホルモンのリズ ムなど、体のすべてのリズムがそれに基づいてプログ ラムされているので、その仕組みに合った生活をしな いと、体や心をよりよく発達させることができなくなって しまいます。また、そのリズムに合わせて生活したとき にこそ、ヒトはその能力を最も発揮できるようにつくられ ているのです。24時間型社会になっても、ヒト本来の生 活リズムを守ることが、特にこれから成長していく子ど もにとって大切です。 www.kodomo-seikatsusyukan-tokyo.jp/important.html 体内時計の狂いを治す （１） 朝、まずは決まった時間に 太陽の光を浴びるようにする どうしてもキツイ人は、起床の時間に徐々に明るく なっていくタイマーがついたライトを使ってみよう！ 部屋が日陰の人は、あえて屋内照明もつけ、明るさ を強くする。 www.creativehealth.jp/pages/lib/w3000298.html 体内時計の狂いを治す（２） 昼間、なるべく外に出る機会を作る 昼間に明るい所で活動すると夜、メラトニンの 生成が多く促される。 散歩などで運動もすると、寝付きも良くなる。 www.creativehealth.jp/pages/lib/w3000298.html 体内時計の狂いを治す （３） 毎日できるだけ他人とふれあう 人と会う・話す事も大切！社会のリズムに合わ せる事で、24時間の周期を感じやすくなる。家 に閉じこもっていると、25時間周期に近い不規 則な生活となりやすい。人と会う機会が減れば、 太陽を浴びる時間も少なくなる。 www.creativehealth.jp/pages/lib/w3000298.html 体内時計の狂いを治す （４） 規則正しい時間に食事をとる 特に朝食をとり、早く血糖値をあげる事で、 1日のリズムが作りやすくなる。 www.creativehealth.jp/pages/lib/w3000298.html パニック障害と 運動 パニック障害患者は運動を避ける傾向にある。実際に、体力 を測定すると低下している。（Broocksら、1997) 10週間自転車漕ぎで鍛錬すると体力は健常者とは変わりな くなった。そして、病的症状は運動をしなかった人よりも良く なった（Meyer ら1999） ランニングを10週間した人は何もしなかった人よりは症状が 改善した。ランニング群ではクロミプラミン投与群よりも不安 症状の改善は劣ったが、抑うつ症状の改善は変わらなかった （Broocksら、1998） 海馬神経細胞の新生 www.uniurb.it/Fisiologia/.../ MainResNeurogenesis.htm 運動が脳内に抗不安・抗うつ効果を生む • 不安．うつと関係する悪玉セロトニン受容体 5-HT(2C)が脳内で減る • 抗うつホルモン brain-derived neurotrophic factor (BDNF)の産生を促進する Broocks A, et al Psychiatr Prax. 2007 Sep;34 Suppl 3:S300 パニック障害患者の疲労 ＊＊ 80 ＊＊ 70 75.5±12.30 69.0±9.10 60 50 40 39.3±8.75 40.8±9.05 30 PD+D(N=90) C ont r ol+D(N=66) PD(N=59) SDS；50点以上 Multiple Fatigue Inventry-20 C ont r ol(N=306) SDS；30点未満 得点範囲：20-100点 * p<.05, ** p<.01 Panic disorder among patients with chronic fatigue. Manu P, Matthews DA, Lane TJ. South Med J. 1991 Apr;84(4):451-6. Department of Medicine, University of Connecticut School of Medicine, Farmington 06032. Among 200 adults with a chief complaint of chronic fatigue evaluated in an internal medicine practice, currently active panic disorder was diagnosed in 26 patients (13%), a frequency tenfold greater than that in the general population. Panic disorder preceded or was coincidental with the onset of chronic fatigue in 21 of these patients. In comparison with the rest of the study cohort, significantly more patients with panic disorder had a history of severe depression, including persistent thoughts of death or suicide. Moreover, more patients with panic disorder showed a lifetime tendency to have physical symptoms that remained unexplained after medical evaluation. Our findings suggest that treatable panic disorder is an important contributor not only to major depression and somatization, but also to the etiology and clinical presentation of chronic fatigue in patients in an outpatient practice. 慢性疲労症候群と診断された人の１３％にパニック障害が見つかった 疲労や過眠に対して パニック障害患者のすべきこと １． ２． ３． ４． 一日の行動計画表を作る リズムを作る → 早寝早起き・三食 陽に当たる → メラトニンを抑える 汗をかく → 働く（傍が楽になる‐掃除をする） 養生訓 貝原益軒 心は楽しむべし 苦しむべからず 身は労すべし 休みすぎるべからず 療養のつぼ 働こう（周囲の人が楽になること） まずお掃除をしよう！ 掃除の五徳 • 部屋がきれいになって気持ちがよい • すると気持ちも清々してくる • 身体を使って汗がかける • 傍が楽になり家人から厄介者扱いされなくなる • マインドフルネス － 今に生きる 日本人の心には神道や禅の精神が根付いている 神道：祝詞 祓い給え、 清め給え、 神（かむ）ながら 守り給い、 幸（さきわ）え給え 禅 宗 作務 パニック障害と自殺行動 ① パニック障害患者の生涯自殺念慮保有率 は４７％（Weissmanら1989）で1年間保有率 は31％（Coxら1994） ② うつ病を伴うと自殺企図の頻度は高まる ③ 自殺企図は多いが既遂は少ない ④ パニック障害は本来死を恐れる病、自殺行 動は“死にたい”のではなく“死ぬほど苦しい、 助けて！”のサインである 君死にたもうことなかれ この病気は必ずよくなっていくから 旅人にうなり叫ぶパンの神 パニック障害における性格変化 依存性亢進 パニック障害における性格変化 さびしがりや／おせんち パニック障害における性格変化 過敏性／感受性亢進 パニック障害における性格変化 勝手がよい／我慢できない／許せない パニック障害における性格変化 気分が感染しやすい／感応性亢進 パニック障害における性格変化 はまりやすい／熱中しやすい／耽溺 重症パニック障害患者の性格変化 ・ Anger Attack（怒り発作） ・ 依存性の亢進 ・ 直情的・短絡的 ・ 感情過多、易感情移入 ・ 社交性の亢進（過関与） ・ 自己中心性 ・ 耽溺 ・ 記憶障害（健忘) パニック性不安うつ病の 病態形成過程 － 貝谷仮説 • 愛情の摂取が充分になされていない • 自己存在感・自尊心の希薄 ー 自己不確実 • 他人から嫌われたくないと言う無意識の思い • 滅私他人配慮の人間関係に無理が生じる • それが破綻してパニック性不安うつ病が発症 近赤外線スペクトロメトリーによる 脳血流の測定 52ch NIRS装置（日立メディコ社製） パニック障害のNIRS うつ病合併の有無による比較 パニック障害群 うつ(-) うつ(+) 人数（人） 18 30 年齢（歳） 32.61±5.09 30.43± 5.70 n.s. PDSS-J 8.22±5.42 10.22± 6.22 n.s. SDS 31.94±8.03 41.43±14.10 p<0.01 課題成績（語） 14.94±3.23 12.87± 4.67 n.s. パニック障害のHIRS 健常対照群（女性31名） カラーレンジ （mM・㎜） パニック障害・うつ（-）（女性18名） パニック障害・うつ（+）（女性30名） 語流暢課題開始55秒後 前 頭 葉 の 機 能 創造性（発明･工夫･芸術） 計画性（将来･未来について考える） 自覚(自分の立場を認識する） 発動性（やる気） 高等感情（礼節、真善美の認識） 感情のコントロール（お天気屋） 記憶(物覚え) 快楽本能の抑制（がまん） 認知行動療法後 前頭葉で糖代謝増加 前部帯状回 （ACC,BA24） 内側前頭前野 （BA9） 療養のつぼ 前頭葉を鍛えよう！ 患者さん自身が心がけること • 瞑想― 毎日朝晩１０分間、黙って正座をして半眼 で、腹式呼吸する • 正気付け療法！ 自分の名前を声を出して呼び、 “しっかりしろ”、“がんばれ”、 “落ち着け” など、一日に何度か声をかける。 • 自分の考えや行動を家族や親しい人に話す 平 成 十 九 年 一 一 月 出 版 家族や友人が注意すること • 優しく同調的に、時に第三者的な言葉を • 冷静に ！ 相手は悩める病人 • 同じ土俵にのって四つに組まない • 時の過ぎるのをじっと待つ パニック障害はルネッサンス病 人間性回復のドラマ • 患者は周囲に遠慮をし続け自己を喪失した犠牲者 • 体と心のバランスの乱れが病気で噴出 • 一時的な反転した自己中心的性格により人間性回復 • やがて、徐々に自己中心と他人配慮のバランスが平 衡状態に戻る 最後に皆さんに贈る言葉 任 運 謄 謄 にん うん とう とう なるようになるわ！ ケセラセラでいこう！ 貝 谷 久 宣 著 改訂版 平成１７年10月10日発売 新 版 「 不 安 ・ 恐 怖 症 講 談 社 健 康 ラ イ ブ パ ラ ニ リ ッ ー ク 障 害 の 克 服 」