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専門医試験フォーム
20○○年○月○日
症例 1
齲蝕治療
(所属) ○○○○歯科
(氏名)○○ ○○○
専門医試験
氏 名:A. R
性 別:男児
生年月日:20○○年○月○日
初診年月日:20○○年○月○日
初診時年齢:○歳○か月
主 訴:
現病歴
全身的既往歴
歯科的既往歴
家族歴
生活歴
全身所見
口腔内写真 初診時:
○Y○M
注:初診時の口腔内写真について
低年齢児、不協力児などで撮影が困難な場
合は写真の有無やクオリティには配慮します。
初診時口腔内所見
 口腔清掃状態:
 軟組織:
 歯列弓形態:
 咬合状態
*Terminal plane:
*正中線:
硬組織所見
デンタルエックス線写真 初診時:
○Y○M
注:初診時のエックス線写真について
患児の協力状態が得られず、理想的なエック
ス線写真が撮影できない場合は配慮します。
食事調査票
初診時診断
診断
診断
C 2〜
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
健全
健全
C2
E
E
D
D
C
C
B
B
A
A
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
健全
健全
C3
処置歯
問題点
①
②
③
④
⑤
C2
A
A
健全
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
健全
健全
B
B
C
C
D
D
健全
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
健全
C2〜
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
E
E
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
治療計画
治療経過および最終診断
C2
診断
診断
C2
(MO
)
(OD)
E
E
D
D
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
健
全
C
C
健全
健
全
(LaMP)
B
B
健全
C3
C2
C2
A
A
C3
慢性
化膿性
根尖性
歯周炎
(LaMP
)
健全
健
全
A
A
B
B
C
C
健全
健全
健全
慢性
潰瘍性
歯髄炎
D
D
C2
(M,O)
E
E
C3
C3
慢性
潰瘍性
歯髄炎
慢性
潰瘍性
歯髄炎
顔貌および口腔内写真 終了時:○Y○M
口腔内写真 定期診査時:○Y○M
考 察