Transcript Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010

うつ病と心臓疾患
世界精神医学会 “Depression and Heart Disease”
(Glassman AH, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)
から抜粋
心筋梗塞後のうつ病（抑うつ）の発生数
• 心筋梗塞後のDSM-III 大うつ病性障害は16%に上る (Schleifer et al.,
1989; Frasure-Smith et al., 1993). 自記式調査票を用いた研究による
とその率は50%にまで上る。
Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart
disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010 より
うつ病と心筋梗塞後の生存率
• 大うつ病の患者は心筋梗塞後6か月以内に心臓血管合併症により死
亡する確率がうつ病でない患者のおよそ5倍に上る。18か月での心
臓血管合併症による死亡率は、大うつ病の患者で20%に達するのに
対し、非うつ病の患者では3%である (Frasure-Smith et al., 1993,
1995)。
• ベックうつ病評価尺度 ≥10 の患者は評価尺度<10の患者に比べ、心
筋梗塞後18か月以内に死亡する可能性が約7倍高くなる (FrasureSmith et al., 1995)。
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死
亡
率
（
％
）
危険率=3.44
うつ病
非うつ病
MI後の時間（月）
心筋梗塞(MI)後の死亡累積は、非うつ病の患者に比べうつ病の患者では著しく高い (Lesperance at al.,
Circulation 2002;105:1049-1053).Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease:
the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical
morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
Wiley, 2010 より。
安定期の冠動脈疾患患者における心臓血管合併症とうつ病
• 安定期にある冠動脈疾患患者において、1年以内に心臓血管合併症が生じると
予測しうる一番の予知因子はDSM-IVの大うつ病の診断である。相対危険度は
大うつ病の患者の方が非うつ病の患者に比べ2.2倍高い (Carney et al., 1988).
• 不安定狭心症のため入院した患者の一年後の死亡率あるいは心筋梗塞発症率
は、ベックのうつ病評価尺度で10点以上の患者の方が抑うつ的でなかった患者
に比べ5倍高かった (Lesperance et al., 2000)。
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冠動脈疾患を発生させる危険因子としてのうつ病（抑うつ）
• うつ病を患うと、冠動脈疾患を合併する率は約2倍に高くなる。これは、喫煙、ア
ルコール、コーヒーの消費に次ぐ高い相関である (Ford et al., 1998).
• 約8万人の患者を含む28研究に基づくメタアナリシスによると、うつ病は心臓血管
疾患、とりわけ急性心筋梗塞の危険増加因子であることが判明した (RR = 1.6)
(van der Kooy et al., 2003).
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うつ病と心臓疾患を結び付ける行動に関するメカニズム- I
メカニズム
コメント
心疾患への影響
睡眠障害
うつ病によく起こる; 心臓疾患の症状
により増悪しているかもしれない
自律神経機能亢進となる。亢進状態
は肥満、糖尿病、高血圧そしてメタボ
リックシンドロームと関連する
身体的不活動（活動性の低下）
うつ病によく起こる
心臓血管疾患の罹患率と死亡率を高
める
喫煙
うつ病の患者は喫煙する可能性が高く、 心臓血管疾患の罹患率と死亡率を高
める
またうつ病の喫煙者は禁煙する可能
性が低い
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heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
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うつ病と心臓疾患を結び付ける行動に関するメカニズム- II
メカニズム
コメント
心疾患への影響
悪い衛生状態
自己管理への無頓着さはうつ病でより 歯周病 (特に歯肉炎) は心臓血管疾患
多く見受けられる; うつ病は唾液流量の の罹患率と死亡率の増加に関与してい
減少及び虫歯を引き起こす食生活と関 る
連している。 抗うつ薬の中には口腔内
の乾燥と歯肉炎を引き起こすものがあ
る
治療へのアドヒアランス
うつ病の患者は治療および危険因子を
減じる行動を順守する可能性が低い
治療への低いアドヒアランスは心臓血
管疾患の罹患率と死亡率の増加に関
与している
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heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
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うつ病と心臓疾患を結び付ける心理的メカニズム- I
メカニズム
コメント
心疾患への影響
治療に対する姿勢
うつ病は治療に対する陰性的な態度と
結びついている可能性がある。うつ病
の患者は薬物の副作用を呈しやすく、
副作用をより心配しやすいかもしれない
治療に対する姿勢は治療効果を大きく
左右する。心臓血管疾患の研究におけ
るプラセボに対するアドヒアランスの低
さですら死亡率を増加させた
社会的孤立
うつ病は社会的支援の減少および社会 社会的支援の減少と社会的孤立は心
的孤立の増大と関連している
臓血管疾患の罹患率と死亡率の増加
に関与している
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うつ病と心臓疾患を結び付ける心理的メカニズム- II
メカニズム
コメント
心疾患への影響
心臓血管のストレスへの反応
いくつかの研究はうつ病が身体的ストレ 元々の、あるいは、ストレスに反応して
スに対する心血管の緊張を高め、そし
の自律神経機能の亢進は心臓血管疾
て一部反応を弱めることを示している
患の危険因子を増大させる可能性があ
る
自己肯定感
うつ病はしばしば低い自己肯定感と関
連している
低い自己肯定感は症状による負荷の増
加と身体的限界と関連している; 生活の
質の悪化;アドヒアランスの低下; そして
心臓血管疾患の罹患率と死亡率の増
加に関与する可能性がある
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heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
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うつ病と心臓疾患の間に想定される生物学的メカニズム
• 自立神経系の調節異常 (心拍数が変動しにくいことは心血管疾患患者における死亡率の強力な予測因
子である; 抑うつ状態の患者はうつ状態にない対照群と比べ心拍数が変動が少ない).
• 血液凝固と内皮の機能障害 (うつ病は血小板の活性化の増大、血漿中のプロトロンビン因子の増加、そ
して内皮依存性の血管拡張の減少と関連している).
• 炎症 (うつ病は炎症誘導性サイトカインの増加、および急性炎症で生じる蛋白の増加と関連がある;心臓
血管疾患の患者において炎症システムの活性化は虚血性の心臓血管合併症の発生と関連している).
• 神経内分泌の異常 (うつ病は視床下部－下垂体－副腎（HPA）系の活動の増加と関連しており, その結
果として交感神経系の過多刺激が生じる).
From Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological
mechanisms. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
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うつ病と心臓疾患の関連を説明する遺伝因子の意義
• 大うつ病と心臓血管疾患の関連について、双胎や家族の研究からは多面発現作
用が役割を担っているという証拠が提示されている (すなわち遺伝変異体はそれ
ぞれが独立して大うつ病と心血管疾患の双方にリスクを増やす危険因子に影響
を及ぼす). この多面発現作用の土台となる実際の遺伝変異体については依然と
して検出されていない。
From de Geus E. The association between depression and heart disease: the role of genetic
factors. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
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心筋梗塞（MI）後の抗うつ薬
• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (SSRIs) は心筋梗塞直後に安全にかつ効
果的に使用できる抗うつ薬である。
• 抗うつ薬は特により重症なうつ病患者に効果的であるという根拠があるにしても
、重症ではないが抑うつ状態を呈する心筋梗塞後の患者に効果のあるではない
と結論づけるのは時期尚早である。
• 抗うつ薬一般、特にSSRIsが心筋梗塞後のうつ病患者の罹患率および死亡率を
減じるという強い提唱がある。
From Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of
antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010よ
り
心臓血管疾患の発症に対する相対危険度 (95% CI) : セルトラリン（sertraline） 対 プラセボ (Glassman et
al., JAMA 2002;288:701-709 よ り 抜 粋 ). From Glassman AH, Bigger JT. Depression and
cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and
reduce medical morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N
(eds). Chichester: Wiley, 2010より
ENRICHD治験における30か月間に起きた臨床事象に対する抗うつ薬使用の効果 (Taylor et al., Arch. Gen.
Psychiatry 2005;62:792-798より抜粋). Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular
disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical
morbidity. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester:
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心筋梗塞（MI）後患者のうつ病（抑うつ）に対する精神療
法
• ENRICHD治験の中で、 個別の認知療法は一般的なうつ病の治療に比べ勝っていた 。
(Berkman et al., 2003).
• ENRICHD治験の中で、6か月の認知療法を完了させうつ病が改善した患者は介入を完了さ
せてもうつ病が改善しなかった患者に比べ後の死亡率が低かった。 (Carney et al., 2004).
From Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. In:
Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010よ
り
心筋梗塞（MI）後の患者のうつ病（抑うつ）を把握し管理すること
• 心筋梗塞後の患者は単純な評価方法（Patient Health Questionnaireなど）に
よってうつ病（うつ状態）の存在をスクリーニングされるべきである。
• 患者のうつ病（うつ状態）に対するスクリーニングが陽性であれば、うつ病の管
理に精通しているプライマリケアの担当医が精神科医の指導のもと、その患者
を診察し支援すべきである。
• 臨床医を教育し、うつ病（抑うつ）を伴う心臓血管疾患の患者を見出し、治療し、
経過観察することが出来るシステムを築く必要がある。
From Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of
antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. In:
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り
うつ病と心臓疾患を合併した患者を診療している臨床医への提言- I
• 睡眠. 患者に睡眠習慣について質問してください。何故起きてしまうのか聞き、治療薬を変更
したり服薬時間を変更することで排尿のためあるいは息苦しさのための夜間の覚醒を減じる
ことができないか、検討してください。
• 運動. 自宅での運動や構造化した運動プログラムへの参加（そして参加し続けること）を強く奨
励してください。運動への積極的な参加によりうつ病の症状を改善する可能性があります。
• 喫煙. 全ての患者に喫煙するか否かを聞いてください。そして適切と判断すれば禁煙について
助言してください。 全ての臨床医が禁煙の手助けとなる処方に精通しているべきです。そして
どのようにしたら禁煙できるか、あるいは禁煙日を設けられるか、明確な助言をすべきです。
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heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
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うつ病と心臓疾患を合併した患者を診療している臨床医への提言- II
• 処方の遵守. 全ての患者に処方遵守の必要性について明確に提言し、遵守するにあた
っての壁を取り払う努力をすべきです。 処方計画を簡素化することや、不可欠である処
方以外は除去すること、低価格の薬を選択することは、特定の状況においては役立つか
もしれません。
• 心臓疾患の治療計画に対する姿勢や信念. うつ病を伴う患者は医学的な治療計画に対
しより大きな不安と否定的な感情あるいは信念をもっている可能性があることを心に留め
ておく必要があります。それぞれの薬の必要性、治療の目標が何か、そして特定の医学
的治療を遵守することでその患者独自の健康目標がより達成されやすくなるかを議論す
べきです。
Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
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うつ病と心臓疾患を合併した患者を診療している臨床医への提言- III
• 社会的孤立. 家族や友達との交流を奨励してください; 患者にかわって家族や友
達を惹きつけ、適切で望ましいと思われる集団活動（スポーツクラブ、趣味、宗教
団体など）への参加を奨励してください.
• 自己肯定感. 与えられた課題や行動を達成できるという患者の自信の程度につ
いて尋ねてください （例えば心臓のリハビリテーションプログラムへの参加、禁煙
、食事療法の遵守など）。もし、自信が低いようであれば、自己肯定感を改善させ
るようなカウンセリングを検討してください。
Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and
heart disease. In: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds).
Chichester: Wiley, 2010より
謝辞
この概要は身体的疾患をもつ人のうつ病の有病率と予後への影響について意識を
高めるための世界精神医学会によるプログラムの一部である。プログラムを支援し
てくださった Lugli基 金 、イタリア 生物 学的 精 神 学会 、 Eli-Lillyと Bristol-Myers
Squibbへ深く感謝いたします。世界精神医学会はこの概要の準備にあたり、イタリ
ア、ナポリのAndrea Fiorillo先生の御協力に感謝いたします。
日本語版翻訳者：
節家麻理子（北海道立向陽が丘病院）、加藤隆弘（九州大学先端融合医療レドック
スナビ研究拠点, 九州大学大学院医学研究院精神病態医学分野）