Transcript CAPを活用したケアプラン作成の方法

アセスメントの視点と方法
一般財団法人
仁風会
嵯峨野病院 在宅事業部長
川添チエミ
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具体的なケアプラン作成のために
 アセスメント結果からエビデンスに基づいてケアプ
ランを作成するためには・・・
＊集めた情報の意味を考えながらケアプラン作成に
「必要な情報」と「不要な情報」に分ける。
（必要不要の理由についても考える）
＊「必要な情報」を「原因」「危険性・改善の可能
性の予測」を含め、検討する。（情報の分析）
＊課題の焦点を明確にする。（課題分析）
＊情報の分析結果より、達成可能な目標を設定する。
＊利用者・家族の意向を踏まえ、サービス内容の提
案を行い、利用者の自己選択・自己決定を促す。
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必要な情報とは
 現在の生活に影響している健康状態（具体的な症状，
痛み，服薬の状況など）
 日常生活に支障を来たしている事柄（自分ではでき
ないこと，介助を受けていること，機能が低下して
いる状態など）
 本人，家族（介護者）の意向（希望，要望，不安，
困りごと，大切にしている事を含む）
 介護の状況，居住環境の危険箇所
*この時点で「問題あり」ではない. 「要検討事項」
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情報の分析とは(原因)
 検討が必要な具体的状況についての原因を考える
 原因はできるだけ具体的に！そのためには，原因に
ついて情報を持っている人から情報を収集する必要
がある.
 例）脳梗塞後遺症の右片麻痺，廃用症候群による下
肢筋力低下,アルツハイマー型認知症による記憶障
害，終日ベッド臥床で自力での体位変換が困難，嚥
下力の低下，介護経験がないこと，介護者が他にい
ないこと等々
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情報の分析（危険性の予測）
 現状の生活を継続した場合に考えられる機能低下を
具体的に考える.
 病状の悪化や転倒.下肢筋力低下，褥創などがよく
あげられる.単に危険な“状態”ではなく“危険因子”を
明らかにすることが重要である.
 危険性は言い換えれば，現状を維持するための要素
や可能性とも関連している.
 例）食事の時間が不規則で食事量にもむらがあり，
この状態で糖尿病の薬を飲むと低血糖を起こす危険
性がある.
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情報の分析（改善の可能性の予測）
 「個人」と「環境」の両方に働きかけることにより，
現状より改善または，自立性が向上する可能性を具
体的に考える.
 「個人」では下肢筋力の増強により歩行が安定する
可能性がある. ⇒どうすれば下肢筋力が増強できる
のかを明らかにする.
 「環境」においても環境を整備することによりでは
なく⇒具体的にどのような環境なのか
 注）具体的とはサービスの種別ではなく，サービス
内容に該当するようなもの
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ケアプランの必須事項
 『原因』
⇒原因に対応するケア
 『改善の可能性』
⇒可能性に対応するケア
 『悪化の危険性』
⇒予防的ケア
 『ケアの必要性』 ⇒生活上必要なケア
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課題整理総括表の記入
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＊１
本書式は総括表でありアセスメントツールではない
＊２ 介護支援専門員が収集した客観的事実を記載する。選択肢
に○印を記入する。
＊３ 現在の状況が「自立」あるいは「支障なし」以外である場
合に、そのような状況をもたらしている要因を、様式上段の
「要因」欄から選択し、該当する番号（丸数字）を記入する
（複数の番号を記入可）。
＊４ 今回の認定有効期間における状況の改善／維持／悪化の可
能性について、介護支援専門員の判断として選択肢に○印を
記入する。
＊５ 「要因」および「改善／維持の可能性」を踏まえ、要因を
解決するための援助内容と、それが提供されることによって
見込まれる事後の状況（目標）を記載する。
＊６ 本計画期間における優先順位を数字で記入。ただし、解決
が必要だが本計画期間で取り上げることが困難な課題には
「－」印を記入。
具体的なニーズの導き方
本来持っている
潜在化している意欲
➀原因
➁状態
利用者がどのような生活を望み、そのためにどの
ような努力をするか
➂問題
④意欲
（〇〇のために）(〇〇の状態で）（〇〇できず困る）
（〇〇までしかできず
困る）
（〇〇したい）
（〇〇までできるに
したい）
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アセスメントの視点
対応（解決）を求められてい
るもの
機能低下
機能維持・発生のリスク
機能の改善
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アセスメントの視点（２）
有無・頻度
能力
実施状況（介助の方法）・頻度（量）
変化
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アセスメントの視点（３）
できる・している
できるけどしていない，何故していな
いのか
できない
何故できないのか
どうすればできるのか
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アセスメントの方法
 観察する（実際に行ってもらう）
 聞きとる
・本人

・家族

・サービス提供者

・主治医等・医療機関
 記録の閲覧・お薬手帳

・在宅療養ノート

・デイや訪問看護等の連絡ノート

・事業者からの報告書