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ATM専用サービスお申込書（メガリンク・６００Ｍ）
【ＮＴＴ東日本】
年
①お申込月日
③申込者名
ご住所
※登記簿上のご
住所・お名前
をご記入くだ
さい
お名前
⑤
品
目
月
有
②共同申込者
日
〒
※②の欄で有の
場合のみご記
入ください｡
利
用
速
度
□タイプ１－２
□タイプ２
起
点
・
）
無
〒
お名前
印
６００Ｍｂ/ｓ
メガリンク
終
点
2芯式（SS） ＶＰ番号
⑥回線数
2芯式（SS）
回線
ＶＰ番号
有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・
⑥長期継続利用割引
年
月
日（切替時間：
時
分～
時
分）
音
声
無･有（ データ ）
起
点
・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません） 終
端末機器名
⑨端末機器の
品名・機能
製造ﾒｰｶｰ名
（
□
光出力値
）（
）（
OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応
（
～
光入力値
～
点
端末機器名
□
製造ﾒｰｶｰ名
（
ご住所
～
□お客様設置
□MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ
既設電話番号
F TEL（
）
□IDF荷札
－
〒
□NTTﾚﾝﾀﾙ
）
（
）
□お客様設置
□MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ
既設電話番号
F TEL（
）
－
□IDF荷札
事業所名
□NTTﾚﾝﾀﾙ
□端末直前まで
A
事務担当
事業所
ＴＥＬ（
）
－
B
端末施工会社
事業所
ＴＥＬ（
）
－
C 起点側
お名前
工 事
立会者
お名前
D 終点側
事業所
ＴＥＬ（
）
－
お名前
事業所
ＴＥＬ（
）
－
お名前
工事の事前・
完了連絡先
A・B・C・D・その他（事務所
TEL
お名前
）へ連絡
故障時の連絡先
A・B・C・D・その他（事務所
TEL
お名前
）へ連絡
1.現在ご利用中の回線の請求書先と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入）
⑫月額使用料
の送付先
※口座振替希望
□希望する
□希望しない
ＡＭ担当者
ご請求先お客さま番号
現在の請求方法について変更をご希望される場合は、以下の請求方法からご指定下さい。
□合算請求(NTT東・西会社及びNTTｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ各社からの請求を１枚の請求書にまとめて請求する方法です)
□合封請求(NTT東・西会社及びNTTｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ各社からの請求を１枚の封筒に同封して請求する方法です)
□個別請求(本申込回線の契約会社から請求書を個別に送付させていただく請求方法です)
2.その他 ご住所 〒
T
□工事費暦月一括請求
□月額使用に合算
□随時請求
月
月
L（
）
－
1. ⑭毎月請求書（月額使用料）の送付先と同じ
ご 請 求 方 法
工事希望日
起点側
終点側
E
日
日
2. その他
ご住所
〒
お名前
部課名
T
E
L（
部
支店
課
担当者名
ﾕﾆｰｸ化名
氏名ｺｰﾄﾞ
E-mail：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
お名前
部課名
⑬ 工事料金等請
求書の送付先
ＢＳ処理欄
（
□MDF荷札
ビル
⑭お客様
ご要望等
）dB m
取扱収容所
（加入区域）
配線区分
□端末直前まで
向）
⑪ご連絡先
）dB m
□MDF荷札
ビル
（
（
工事区分
事業所名
ご住所
）（
～
光入力値
OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応
〒
向）
点
）
光出力値
）（
⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡）
点
□ＤＤＸ
・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません）
） dB m （
）dB m
□無
□一般専用
□高速ディジタル
□電話網（ 起点・終点 ）
□ＩＳＤＮ（ 起点・終点 ）
□自営端末設備 □その他（
⑧ 他回線との接続
⑦開通希望日
終
.
アクセス種別（本サービスは、２芯式シングルモード・ＳＭケーブルのみの提供となります。）
アクセス
区間
起
.
専用 回線 ID
④共
同 ご住所
ご契約者名
□デュアル
□シングル
ネット
ワーク
区間
（
受 付 番 号
専用サービス契約約款に基づき下記のとおり申込みます。
※太枠内を必ずご記入ください。
）
－
取次会社受付担当
□ＮＴＴ東日本
□ＮＴＴ西日本
□ＮＴＴｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ
担当者
ＴＥＬ（
契約会社受付印
）
お客様情報の利用目的に関するご案内
ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、
以下の目的にて利用致します。
本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信
サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へ
のご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたしま
す。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等
の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、
新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管
理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用しま
す。
なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用
目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。
また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、
NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT
東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定
に従い、第三者に提供することがあります。
【開示・訂正等のお申出先】
０１２０－７６０３２１
（午前９時～午後５時／土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）