Transcript 管理栄養士がいない診療所における 食事栄養指導の進め方

中原区医師会糖尿病病診連携の会
による勉強会
平成２０年 ８月２７日
「一般診療所における食事栄養指導について」
管理栄養士がいない診療所における
食事栄養指導の進め方
聖マリアンナ医科大学病院
栄養部 川島 由起子
川崎糖尿病ｽｸｴｱ管理栄養士
St.Marianna University School of Medicine Hospital
糖尿病の治療の基本
食事療法・運動療法・薬物療法
血糖コントロール
経口糖尿病薬
インスリン
食事療法・運動療法
正常
領域
境界
領域
インスリン
非依存状態
インスリン
依存状態
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SchoolofofMedicine
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Hospital
栄養指導とは
栄養指導 と 栄養教育
健康教育の一環としての
栄養教育
Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ
医療では
傷病者に対する栄養教育
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栄養指導とは
栄養の専門家
知識を与える
指導型教育
援助型教育
個人指導 （一対一のカウンセリング形式）
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栄養指導とは
教育的技法
栄養や食生活に関する
知識や技術を修得させ
態度の変容を起こすこと
行動変容を起こすこと
栄養状態を改善
疾病の予防、治療
増悪や再発の防止
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栄養指導の進め方
対象者の把握
問題点の分析、究明
指導計画の立案、
指導目標の設定
指導の実施
指導の評価・判定
対象者の実施・実施状況
栄養状態の改善
疾患の予防、治療、増悪・再発防止、リハビリテーション
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Hospital
栄養指導の進め方
対象者の把握
問題点の分析、究明
再
指
導
指導計画の立案、
指導目標の設定
指導の実施
指導の評価・判定
評 価
２回目以降
対象者の実施・実施状況
栄養状態の改善
疾患の予防、治療、増悪・再発防止、リハビリテーション
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栄養指導の進め方
対象者の把握
問題点の分析、究明
第３段階
栄養指導の成果
を評価・判定
再
指
導
評価に対する
適切なﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ
評 価
２回目以降
第１段階
指導計画の立案、
指導目標の設定
指導の実施
指導の評価・判定
第２段階
対象者への情報提供
行動目標の設定
対象者の実施・実施状況
栄養状態の改善
疾患の予防、治療、増悪・再発防止、リハビリテーション
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Hospital
指導計画の立案
目標設定
学習能力に応じた栄養指導の方法
＜知識および意識レベル＞
高い
指 導 方 法
① 食品成分表から栄養価計算ができ、
食事が管理ができる。
② 「食品交換表」 により、自由に単位計算ができ、
食事が管理ができる。
③ 具体的な１日の目安量を覚え、それを交換して、
食事が管理ができる。
④ 主食、主菜、副菜、間食の目安量を覚え、
食事が管理ができる。
⑤ 特定の食品、料理を控え、食事が管理できる。
低い
⑥ 一応のバランスを保ち、食べ過ぎないように、
腹八分目だけを守る。
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指導計画の立案
目標設定
学習能力に応じた栄養指導の方法
＜知識および意識レベル＞
高い
指 導 方 法
① 食品成分表から栄養価計算ができ、
食事が管理ができる。
「食品交換表」 により、自由に単位計算ができ、
② 「食品交換表」
食事が管理ができる。
③ 具体的な１日の目安量を覚え、それを交換して、
食事が管理ができる。
④ 主食、主菜、副菜、間食の目安量を覚え、
食事が管理ができる。
⑤ 特定の食品、料理を控え、食事が管理できる。
低い
⑥ 一応のバランスを保ち、食べ過ぎないように、
腹八分目だけを守る。
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プロチェスカの準備性の分類
ⅰ） 前熟考期：健康行動にまったく関心を持たない時期
（食事療法をまったくする気がない）
ⅱ） 熟考期 ：健康行動の必要性はわかっているが目に見える
変化がない時期
ⅲ） 準備期 ：健康のために自分なりに何かを始めたり、
始めようとする時期
ⅳ） 行動期 ：健康行動の必要性を認識し、行動を変えつつある
時期あるいは望ましい行動が始まってあまり日が
経たない時期
ⅴ） 維持期 ：望ましい行動が生活習慣として定着している時期
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食事療法の基本
食事療法のむずかしさ
栄養素
生命を維持し活動するために
必要な栄養素を過不足なく補給
食 品
完全食品
単品または、組み合わせ
栄養成分的特徴を理解
実際に摂取している状態
補給しなければいけない
栄養素の種類・量
料 理・献 立
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食事療法のむずかしさ
医師より
糖尿病の場合
（基準となる単位）
摂取量：ｴﾈﾙｷﾞｰ
バランス：栄養素量：栄養素
kcal
（たんぱく質、脂質、炭水化物）
食事療法
生の材料・素材、食品
料理・調理前の状態
（食品交換表）
摂取して
いる状態
kcal
ｇ
ｇ
表 単位
１単位＝
ｇ
1単位＝ ８０ kcal
料理名・献立
料理・調理後の状態
杯
皿
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食事療法のむずかしさ
表
？
ｴﾈﾙｷﾞｰ
？
？
バランス
？
皿
？
料理・調理
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＜問診・他部門からの情報＞
臨床検査値の変化・
（悪化、不変、改善）
身体計測値の変化・
（悪化、不変、改善）
薬物の種類、量・
自他覚症状・
食べる前
体に入る前
＜食事記録・問診＞
・食事内容
・エネルギー
・栄養素
（たんぱく質、脂質、炭水化物）
・食品単位
・料理単位（外食）
・摂取量
・主食、主菜、副菜
・アルコール
・食べ方（回数、時刻、早さ）
・朝食、昼食、夕食、間食
・運 動
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＜問診・他部門からの情報＞
臨床検査値の変化・
（悪化、不変、改善）
身体計測値の変化・
（悪化、不変、改善）
薬物の種類、量・
自他覚症状・
＜食事記録・問診＞
・食事内容
・エネルギー
・栄養素
（たんぱく質、脂質、炭水化物）
・食品単位
・料理単位（外食）
・摂取量
・主食、主菜、副菜
・アルコール
・食べ方（回数、時刻、早さ）
・朝食、昼食、夕食、間食
・運 動
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＜ 身
体
側 ＞ ＜ 食 品・食 事 側 ＞
客観的情報
客観的情報
主観的情報
主観的情報
臨床検査値 と 食事内容・摂取量などとの関連
身体計測値 と 食事内容・摂取量などとの関連
臨床検査値 と 身体計測値との関連
自他覚症状 と 食事内容・摂取量などとの関連
糖 尿 病
・血糖コントロール
合併症予防
食事療法
1）適正エネルギー （IBW x 25-30kcal / kg）
2）各栄養素の調整 （バランス食）
3）食べ方 （食事回数、時刻など）
4）適正体重 （BMI = 22）
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食事療法の基本
１.適正なエネルギー
（エネルギー制限：２５～３０kcal/kg）
２．各栄養素の調整
（栄養素の適正配分：CH60%、P15％、F25%）
（ビタミン、ミネラル、食物繊維の適正補給）
３．食べ方
「食品交換表」 を用いる
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食事療法の基本
１.適正なエネルギー ・・・ １単位＝８０cal
（エネルギー制限：２５～３０kcal/kg）
２．各栄養素の調整
・・・ 表1～表６
（栄養素の適正配分：CH60%、P15％、F25%）
（ビタミン、ミネラル、食物繊維の適正補給）
３．食べ方
「食品交換表」 を用いる
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その1
食事療法の実際
適正なエネルギー （エネルギー制限：２５～３０kcal/kg）
１．エネルギー別（1,000~1,800kcal/日）
何をどれだけ ： 食品の目安量の表を使用する。
２．毎日、体重を測定、記録させる。
３．体重の変化、検査値などから、評価する。
・体重が増加した : 摂取量 ＞ 運動量
・変化がない
: 摂取量 ＝ 運動量
・体重が減少した : 摂取量 ＜ 運動量
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その1
エネルギーを減らす
肥満治療のエネルギー量の設定
基 本
一般の食事療法では、
エネルギー ： １，０００～１，８００kcal／日
体脂肪 １ｇ ＝ ７ kcal
体脂肪 １ｋｇ ＝ ７，０００ kcal
１ヶ月に、１ｋｇの体重減少させるには
１ヶ月 ７，０００kcal を減少
１週間 ７，０００kcal ÷ ４週間 ＝ １，７５０ kcal
１日間 １，７５０kcal ÷ ７日間 ＝
２５０ kcal
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２５０kcal とは？
目 安 量
目 安 量
・サラダ油
・マヨネーズ
・カステラ
・ショートケーキ
・和菓子
・ｱｲｽｸﾘｰﾑﾐﾆｶｯﾌﾟ
大さじ３杯
大さじ３杯
２ 切れ
1個
１ 個半
１個
・ビール
・ワイン
・ｳｲｽｷｰ
大ビン １本
グラス ３杯弱
・日本酒
１合強
ｼﾝｸﾞﾙ ３杯
・焼酎（35度） 2／３合弱
・炭酸飲料/ジュース
ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ５００ｍｌ １本強
缶
３５０mｌ １缶半
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その２
食事療法の実際
各栄養素の調整 （バランス食）
（栄養素の適正配分：CH60%、P15％、F25%）
（ビタミン、ミネラル、食物繊維の適正補給）
１．３つのお皿（主食、主菜、副菜）を揃える。
２．毎日、毎食、３つ揃っているかチェックさせる。
３．主食を減らし過ぎない。
４．主菜の油料理に注意する。
５．副菜の野菜料理が抜けないこと。
６．間食は出来るだけ控える。
７．嗜好品に注意する。
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日本型の食事
主食（ ごはん ）＋魚類，大豆・大豆製品＋野菜・きのこ・海藻類
ﾋﾞﾀﾐﾝ・ﾐﾈﾗﾙ
たんぱく質
肉、魚介類
卵、豆腐など
主 菜
副 菜
野菜類
きのこ類
海藻類
牛乳
ごはん
パン、麺
主 食
汁
くだもの
炭水化物
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食品交換表を使用した場合
・各表の単位を記入
ﾋﾞﾀﾐﾝ・ﾐﾈﾗﾙ
たんぱく質
表３
単位
表６
肉、魚介類
卵、豆腐など
副 菜
主 菜
表４
表５
牛乳
調味料
ごはん
パン、麺
表１
単位
炭水化物
主 食
野菜類
きのこ類
海藻類
汁
調味料
くだもの
表２
単位
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食品交換表を使用しない場合
・各器に目安量を記入
ﾋﾞﾀﾐﾝ・ﾐﾈﾗﾙ
たんぱく質
油料理を減らす
調味料
肉、魚介類
卵、豆腐など
副菜
副 菜
主 菜
主菜
野菜類
きのこ類
海藻類
牛乳
調味料
ごはん
パン、麺
主
食
主食
炭水化物
ｇまたは、 枚、
汁
くだもの
個など
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あっさりしたものより、油っこいものが好き
脂肪のとり過ぎ－－→ ｴﾈﾙｷﾞｰの摂りすぎ
↓
↓
動物性脂肪
・肉の脂身、ベーコン など
・バター、ラード など
・フランス料理
油っこいもの
・フライ、てんぷら など揚げ物
・マヨネーズ、ドレッシング
・中華料理、イタリア料理
じょうずな油の減らし方
・ 肉、魚類は、脂肪の少ない部位を選ぶ。
・ 揚げ物は、1日1回にし、他では油は使わない。
・ 昼に揚げ物を食べたら、夕食は油を使わない料理にする。
・ 油料理は、３つの器の１つだけにする。
・ 油のいらないテフロンのフライパンを使う。
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その３
食事療法の実際
食べ方
１．食べ方をチェックする。 ⇒ 本人にチェックさせる。
２．食事回数 （食事を抜くことがある。１日３回）
３．食事時刻
（不規則、夕食が遅くなる。決まった時刻に）
４．食べる速さ （速食い。ゆっくりよく噛んで食べる）
５．間食・夜食の習慣 （間食・夜食をよく食べる。控える）
６．食事の量 （毎食満腹まで食べる。腹八分目に）
７．食事の内容
（毎食、３つのお皿、油料理↓、野菜料理↑）
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成果を評価
・判定
到達目標に対する評価（目的評価）
① 栄養状態、臨床検査値、血圧、身体計測値、
栄養摂取状況、食物摂取状況などが改善したか？
② 問題点が認識され、理解されているか？
③ 問題点を改善するための知識や技術が改善されているか？
④ 到達目標や内容に意識を持って対応しているか？
⑤ 目標が実践され、食行動や態度が変容しているか？
⑥ 食行動が修正、反復されて習慣化しているか？
⑦ 改善意欲の変化、改善があるか？
⑧ 対象者のＱＯＬが改善されているか？
⑨ 次の目標に対して、意欲的に取り組む姿勢があるか？
⑩ 継続する意欲があるか？
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（ ％）
1 0 .0
継続群と 未継続群のＨ ｂ Ａ １ ｃ 平均値の変化
未継続群 ｎ ＝６
継続群 ｎ ＝６
＊
9 .0
＊＊
＊＊
＊
＊＊
＊
7 .0
6 .0
＊
＊
5 .0
＊
ｐ ＜0 .0 5
＊＊
ｐ ＜0 .0 1
＊
＊
１ ４ ヶ月
１ ２ ヶ月
期　間
１ ０ ヶ月
８ ヶ月
６ ヶ月
４ ヶ月
２ ヶ月
0
指導前
Ｈｂ Ａ １ ｃ
8 .0
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食事療法
脂質異常症
糖尿病以外の疾患
1）適正エネルギー （IBW x 25-30kcal / kg）
2）食事性コレステロール制限
（≦ ３００ｍｇ、≦ ２００ｍｇ）
3）糖質食品の制限 （特にフルーツ、甘味食品、P : F : C）
4）適正体重 （BMI = 22）
高 血 圧
1）減塩（≦ ６g/day）、 高カリウム摂取（3500mg/day）
2）適正エネルギー （IBW x 25-30kcal / kg）
3）適正体重（BMI = 22）
4）アルコール制限
5）適度な運動
高尿酸血症
痛風
1）プリン体摂取の制限
2）水分摂取の促進
3）アルコール摂取の制限
４）適正体重（BMI = 22）
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Hospital
食事療法
糖尿病性
腎症
糖尿病以外の疾患
1）適正エネルギー食 （IBW x 30 kcal / kg）
2）蛋白質制限食 （IBW x 0.8 g / kg）
3）脂質、糖質コントロール食
4）電解質管理 （Na, Cl, K, Ca, P, Fe{Hg}）
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行動変容
知 識
意 欲
８回目
７回目
６回目
５回目
４回目
３回目
２回目
１回目
患者の知識や意欲が上がる栄養指導
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特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）
川崎糖尿病スクエア
サービス内容
＊栄養指導の実施
法人で教育を行った管理栄養士により、ご希望される
医療機関で集団指導を実施します。
糖尿病やその他の生活習慣病の患者様がいらっしゃる
医療機関でのサービスとしてご活用ください。
待合室で行える簡単な集団指導、ミニセミナーなど
ＮＰＯ会員になると
月１回 無料サービス
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終わり
ご清聴ありがとうございました。
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日本型の食事
主食（ ごはん ）＋魚類，大豆・大豆製品＋野菜・きのこ・海藻類
ﾋﾞﾀﾐﾝ・ﾐﾈﾗﾙ
たんぱく質
・難消化性でんぷん
・腹持ちがよい
肉、魚介類
卵、豆腐など ・どんな料理も合う
・低エネルギー食の
主 菜
調整がしやすい
・塩味がない
ごはん
ごはん
パン、麺
主 食
副 菜
野菜類
きのこ類
海藻類
汁
炭水化物
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St.Marianna
University
School
St.Marianna
University
SchoolofofMedicine
MedicineHospital
Hospital
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脂 質 異 常 症
・血清コントロール、中性脂肪
動脈硬化予防
ＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ コントロール
食事療法
1）適正エネルギー （IBW x 25-30kcal / kg）
2）食事性コレステロール制限
（≦ ３００ｍｇ、≦ ２００ｍｇ）
3）糖質食品の制限 （特にフルーツ、甘味食品、P : F : C）
4）適正体重 （BMI = 22）
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MedicineHospital
Hospital
高 血 圧
・塩分、体重
アルコール コントロール
脳血管障害、
心疾患、
腎疾患予防
食事療法
1）減塩（≦ ６g/day）、 高カリウム摂取
（3500mg/day）
2）適正エネルギー （IBW x 25-30kcal / kg）
3）適正体重（BMI = 22）
4）アルコール制限
5）適度な運動
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脂 肪 肝
・体重
アルコール コントロール
肝繊維症、
肝硬変予防
食事療法
1）アルコール制限・禁酒
2）適正体重 （BMI = 22）
3）適正エネルギー （IBW x 25-30kcal / kg）
4）適度な運動
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高 尿 酸 血 症・痛 風
・血中尿酸値
コントロール
痛風
発作予防
食事療法
1）プリン体摂取の制限
2）水分摂取の促進
3）アルコール摂取の制限
４）適正体重（BMI = 22）
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糖 尿 病 性 腎 症
・血糖、尿蛋白、血清脂質、
血清蛋白
コントロール
慢性腎不全
合併症予防
食事療法
1）適正エネルギー食 （IBW x 30 kcal / kg）
2）蛋白質制限食 （IBW x 0.8 g / kg）
3）脂質、糖質コントロール食
4）電解質管理 （Na, Cl, K, Ca, P, Fe{Hg}）
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