Transcript 外傷性末梢神経障害の診断と評価

外傷性末梢神経障害の
診断と評価
筋電図検査を中心に
救命救急センター
作成中
中
骨折に続発する末梢神経障害
頭蓋底骨折
顔面神経麻痺
上腕骨外顆骨折後
遅発性尺骨神経麻痺
上腕骨顆上部骨折
橈骨・正中神経麻痺
上腕骨骨幹部
橈骨神経麻痺
上腕骨外科頚骨折
腋窩神経麻痺
腓骨骨頭骨折
腓骨神経麻痺
大腿骨骨折
坐骨神経麻痺
仙骨骨盤骨折
腰神経叢麻痺
主な絞扼性神経障害
正中神経
手根管症候群症候群、前骨間神経麻痺
尺骨神経
ギオン管症候群、肘部管症候群
橈骨神経
後骨間神経麻痺
肩甲上神経
棘上棘下筋麻痺
腓骨神経
総(深)腓骨神経麻痺
後脛骨神経
足根管症候群
坐骨神経
梨状筋症候群
伏在神経
ハンター管症候群
作成中
なぜ筋電図検査か
神経障害の有無
例）前骨間神経麻痺か長母指屈筋腱断裂か
損傷の程度
軸索障害の有無
回復徴候の有無
他の神経障害の合併の有無
例）糖尿病性神経障害、頚椎症
末梢神経の構造
神経外膜
神経束
作成中
神経周膜
神経内膜
神経線維
神経線維の構造
髄鞘
作成中
軸索
ランヴィ
エ絞輪
末梢神経の興奮伝播（1）
脱分極
+++++++ - - - ++++++++++++++
- - - - - - - +++ - - - - - - - - - - - - 軸索内
- - - - - - - +++ - - - - - - - - - - - - - - - - ++++++++++++++
+++++++
活動電位
0 mV
閾値
電気刺激
-90 mV
末梢神経の興奮伝播（2）
脱分極
局所電流
電気刺激部位
脱分極
脱分極
+++++++ - - - ++++++
- - - - - - - +++ - - - - 軸索内
++++ - - - +++ - - - +++
- - - - +++ - - - +++ - -
- - - - - - - +++ - - - - - - - - ++++++
+++++++
- - - - +++ - - - +++ - ++++
- - - +++ - - - +++
跳躍伝導
脱分極
局所電流
髄鞘
軸索
髄鞘
ランヴィエ絞輪
興奮伝導が障害された状態
（1）
脱分極
電流の減少
脱髄
閾値
興奮伝導が障害された状態
（2）
脱分極
軸索変性
閾値
神経損傷の分類
ｾﾄﾞﾝの分類
ｻﾝﾀﾞｰﾗﾝﾄﾞの分類
損傷範囲
髄鞘
軸索
神経内膜
神経周膜
神経外膜
ﾆｭｰﾗﾌﾟ
ﾗｸｼｱ
I
ｱｸｿﾉﾄﾒ
ｰｼｽ
II
III
IV
ﾆｭｰﾛﾄﾒ
ｰｼｽ
V
神経損傷の分類
神経線維
軸索
髄鞘
神経間膜
外神経上膜
内神経上膜
神経周膜
神経内膜
作成中
作成中
神経束
正常神経
ｻﾝﾀﾞｰﾗﾝﾄﾞ分類
筋電図検査
• 神経伝導検査（誘発筋電図として250点）
• 針筋電図検査（1筋あたり200点）
神経節
皮膚
混合神経線維
感覚神経線維
脊髄
筋
運動神経線維
前角細胞
筋電計の仕組み
電極端子（陰極、陽極、アース）
刺激装置
増幅器
コンピュータ
アナログ・デジタル変換器
電位
時間
運動神経伝導検査
複合筋活動電位
刺激
刺激
神経
筋
皮膚
複合筋活動電位
刺激
運動単位A
振幅
前角細胞
潜時
電気刺激
軸索、髄鞘
神経筋接合部
運動単位Aの誘
発筋電図
運動単位Bの誘
発筋電図
筋線維
運動神経伝導速度の計測法
例）正中神経
B
A
A
t1
B
t2
伝導速度=
上肢
≧
AB間距離
t2―t1
50 m/sec
下肢 ≧ 40 m/sec
最大上刺激
刺激は最大上刺激（誘発電位の振幅がそれ以上大きくなら
ない刺激強度の1.2倍程度）であること。
複合筋活動電位の異常
振幅が低下、潜時は正常かやや延長
軸索障害による振幅の低下
近位刺激
遠位刺激
直後
遠位刺激
近位刺激
近位刺激
遠位刺激
1週間後
ﾆｭｰﾗﾌﾟﾗｸｼｱによる伝導遮断
近位刺激
遠位刺激
x
x
遠位
近位
X
x
X
x
X
複合筋活動電位の異常
振幅は正常、潜時が遅延
ﾆｭｰﾗﾌﾟﾗｸｼｱによる伝導遅延
近位刺激
遠位刺激
遅
遅
遅
遅
遠位
近位
複合筋活動電位の異常
振幅が低下、潜時は正常、持続時間が延長
ﾆｭｰﾗﾌﾟﾗｸｼｱによる伝導遅延
近位刺激
遠位刺激
遅
遅
遠位
近位
感覚神経伝導検査
例）正中神経
作成中
アース
記録電極
基準電極
感覚神経活動電位
20 µV
+
刺激
2 msec
記録電極
基準電極
++++ - - - +++++++++
- - - - +++ - - - - - - - - - - - +++ - - - - - - ++++
- - - - - +++++++++
皮膚
節前損傷
神経節
感覚神経線維
刺激
皮膚
脊髄
感覚脱失域で感覚神経誘
発電位が記録される。
針筋電図
0.25 mm
同心型針電極
1mm半径外は関
与しない
線維自発電位と陽性鋭波
•受傷後2-3週以後出現
•軸索変性があることを示す
•単一筋線維の伝播性活動電位で規則
的に発射する。
X
•電極による筋膜の損傷があれば陽性
鋭波として記録される。
+
+
•筋膜の損傷がなければ線維自発電位
として記録される。
•発射頻度と重症度は相関しない。
•神経再支配により消失する。
安静時自発電位
線維自発電位
陽性鋭波
線維自発電位の発射頻度
脱神経状態にある筋線維の本数
1本の筋線維における線維自発電位の発射頻度
発射頻度
(ﾊﾟﾙｽ/
秒）
700
y = 4.033*x - 6.234; R^2 = 0.465,
600
P < .0001
500
作成中
400
300
200
100
PaO2
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
(torr)
運動単位電位（正常）
単一筋線維電位
1
2
3
1
2
3
N
数十から数百本
5-10mm の領域
運動単位電位
運動単位の動員
運動単位A
C
運動単位B
運動単位C
A
B
A
C
C
A
B
B
力
干渉波形
微小収縮
中等度収縮
最大収縮
筋力低下
運動単位の興奮伝播の遮断
（1）軸索変性
（2）脱髄による伝導遮断
収縮力を大きくする努力にも拘らず、運動
単位電位の動員が不良で、力が弱い割に残
存運動単位の発射頻度が多い。
軸索変性後の再神経支配（1）
運動単位B
運動単位A
B
A
A
A
B
B
運動単位Bの軸索変性
A
A
A
A'
A'
軸索変性後の再神経支配（2）
1-2 mm/日
X
X
X
X
X
新生運動単位電位
検査時期と結果の解釈
受傷から1週間後まで
軸索損傷があっても、損傷部位以外の神経の興奮性は保
たれている。
近位刺激で複合筋活動電位の振幅低下があれば、その遠位で
神経損傷がある。軸索障害の有無は不明。
異常がなくても、刺激部位よりも近位での損傷を否定できな
い。
検査時期と結果の解釈
受傷後1週後から3週後まで
軸索損傷があると、損傷部位よりも末梢の神経は興
奮しない（ワーラー変性）。
線維自発電位や陽性鋭波は、まだ出現しない。
損傷部位よりも遠位の刺激で複合筋活動電位の振幅低
下があれば、軸索障害が疑われる。正常ならば、軸索
変性はあってもごく一部と考えられる。
検査時期と結果の解釈
受傷後3週後～
線維自発電位あるいは陽性鋭波がみられれば、軸索変性
があり、脱神経状態にある筋線維が存在すると分かる。
自発発射の頻度と重症度は相関しない。
遠位刺激での複合筋活動電位の振幅が低いほど重症であ
る。
運動単位電位の減少は軸索変性か伝導遮断（ニューラプ
ラクシア）を意味する。3ヶ月以降なら、軸索変性による
ものと考えられる。
損傷部位の推定
深腓骨神経麻痺
総腓骨神経麻痺
主訴：下垂足
脱神経筋
前脛骨筋
短腓骨筋
腓腹筋
大腿二頭筋短頭
中殿筋
脊柱起立筋(L4/5)
坐骨神経麻痺
腰仙骨神経叢麻痺
腰部神経根症
臨床筋電図・電気診断学入門
講習会
日時
1999年2月20日（土）～21日（日）
場所
東京
対象
日本リハビリテーション医学会医師
問い合
わせ先
慶應義塾大学医学部リハビリテーショ
ン医学教室 03-3353-1211