フォトダイナミックアイ(PDE)を用いた乳房センチネル生検
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Transcript フォトダイナミックアイ(PDE)を用いた乳房センチネル生検
石切生喜病院乳腺頭頸部外科
森本 健
臓器のリンパ液は全身に戻る前にそばのリ
ンパ節に取り込まれると考えられています。
それをセンチネルリンパ節と呼びます。
腕であればわきのした(腋窩) ,下肢で
あれば太ももの付け根(鼠径部)のリンパ
節がそれに相当します。
以前は乳腺炎や乳癌で乳房近傍のリンパ節
が単独腫大することはなく,乳房にセンチ
ネルリンパ節はなく,リンパ液はわきのし
た(腋窩)の複数個のリンパ節に無秩序に
向かうのではないかと考えられていました。
図1.左
ところが,最近の研究で乳房に近い一つの
リンパ節(センチネルリンパ節)を介して
上流へ順次,流れていることが分かってき
ました。図1右
旧来の考え方
センチネルリンパ節の考え方
乳房に近い一つのリンパ節といっても切除
するには外科医が目で見て確認する必要が
あります。わきのした(腋窩)にはたくさ
んのリンパ節があり,単に乳房との距離が
近いからといってセンチネルリンパ節かど
うかは分かりません。皮下深部にあるリン
パ節を探すためにいくつかの方法が考案さ
れました。
研究は乳癌の患者さんで始められました。放射性
物質を乳房腫瘤近傍に注射し,リンパ節の取り込
み状況を観察します。
放射線を術中に見るのは難しいのでシンチカメラ
(放射線を見る大型の機械)で,術前にセンチネ
ルリンパ節の部位を確認します。術中はガンマ検
出器で放射線源の方向に向かって進み,目でリン
パ節を確認します。摘出したリンパ節と摘出部位
の放射能を測定し,センチネルかどうかを確認し
ます。
放射性物質には執刀医のみならず,病理検査技師,
看護婦など取り扱うヒトを放射線被曝させるため
普及に限界があります。
他の検査で使用されている青や緑色の色素を
乳房に注射します。
乳房に注射した色素はセンチネルリンパ節に
向かうリンパ管(輸入管)内を流れるのでこ
れを追いかけてセンチネルリンパ節を探しま
す。当初は腋窩の染色リンパ節を探していま
したが,輸入管を見つけ,追究することで普
及しました。
放射性物質を用いる医師も目で見える色素を
併用(2-チャンネル法などといわれます)し
て,リンパ節を確認するようです。
赤外線の生体組織透過性を利用して皮膚を切るこ
となく皮下の赤外線源を観察できます。小型のP
DEカメラが開発され術中にも使用できる様にな
りました。石切生喜病院ではこれを導入しました。
まず,インドシアニングリーン(ICG)という色素
を乳房内に注入します。輸入リンパ管内に入った
ICG色素にPDEから赤外線(励起光)を当てて
赤外蛍光を観察します。皮膚の上から輸入リンパ
管を確認できるので小範囲の皮膚切開でリンパ管
に到達できます。皮膚切開後は皮下の染色リンパ
管を確認して赤外線の到達できない深部へは染色
されたセンチネルリンパ節まで追究します。
研究開始当初にセンチネルリンパ節切除後に
通常に腋窩郭清を行ってセンチネルと通常腋
窩のリンパ節との転移,非転移を比較しまし
た。その結果95%で一致することが示されて
います。
乳癌の7割にはリンパ節転移がありません。
旧来の方法で乳癌の手術を行った場合,7割
が無用の処置となります。
センチネルリンパ節に転移がなければ他の腋
窩リンパ節転移がなく,通常の郭清を省略で
きるのです。
乳癌は乳房だけでなく様々な部位に転移し,
癌の宿主を殺してしまう厄介な病気です。中
にはわきのした(腋窩といいます)に転移し
ているものがあります。以前は乳房切除とと
もに転移のあるなしにかかわらず徹底的にと
る(郭清といいます)ことが推奨されました。
しかし,腋窩郭清をしても命を延ばすことに
はなっていません。
すなわち,リンパ節郭清には腋窩に再発した
場合の弊害予防と全身転移量の推定の二つの
意味があることになります。
ヒトの体液は淀むことのないように常に流
れて混ざっています。血液は血管内を急速
に流れます。血管外をゆっくり流れるのが
リンパ液です。リンパ管に入って,リンパ
節で濾過されて,最終的に静脈に戻ります。
腋窩リンパ節は乳房からだけでなく,腕からのリ
ンパ液の流れを受けています。郭清されますと,
1. リンパ液の漏出(術直後に多い)
2. 上肢の浮腫(5%では著明)
3. 上肢挙上障害
4. リンパ管炎(手荒れ,虫さされ,擦り傷,やけ
ど,日焼け,注射などから発生します。これら
を避ける様努力する必要があります。)
5. 腫瘍の発生(極めてまれですが,リンパ管肉腫
が起きます。命にかかわります。)
などの弊害が起きますが,いずれも日常生活に支障
を来すとても厄介なものです。
延命効果がないとのことで腋窩郭清をしない場合があります。
潜在していたリンパ節の再発が起きたときに弊害が現れます。
1.
追加郭清の遅れ:経過観察で再発の診断が難しい時に起き
ます。以下2,3,4の状況に進行します。
2.
腕神経叢麻痺:腕が麻痺して痛みを伴います。日常生活に
著しい支障を来します。
3.
上腕浮腫:リンパ管の閉塞だけでなく,静脈の閉塞も起き
る様で,壊疽から敗血症を起こすことがあります。
4.
上腕挙上障害:麻痺はなくて腕が動かなくなることがあり
ます。
基本的に腋窩再発は全身転移の一部と考えねばなりません。他
の臓器組織再発の状況を考慮し,生存期間中の弊害を最小限に
する様,治療法を考える必要があります。