Transcript Séminaire au Centre Hospitalier de Jolimont * Lobbes

FINANCEMENT FORFAITAIRE PROSPECTIF
PAR PATHOLOGIE ET SON CONTEXTE
Séminaire du 20 Février 2014
Centre Hospitalier de Jolimont – Lobbes
1
Table des matières
 La Chambre Syndicale et l’ABSyM dans le système
de soins
 Conséquences du financement prospectif par
pathologie pour le patient au point de vue :
 Ethique
 Qualité
 Accessibilité
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 Les enjeux en cours : projets et propositions de
lois présentés en 2013 et actuellement en
suspens
 Les suppléments
 La modification unilatérale du contrat
 Les marchés publics
 L’avant-projet de loi pratique dans les soins
de santé
 Le financement prospectif par pathologie
 L’impact sur le statut du médecin
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I. La Chambre Syndicale et
l’ABSyM dans le système de soins
par Anne-Françoise Ziegels
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 La Chambre est une des 5 composantes de l’ABSyM
(Association Belge des Syndicats Médicaux)
 L’ABSyM est l’organe représentatif au niveau fédéral. Il négocie
avec l’INAMI, les Mutuelles, le SPF Santé Publique,…
 Les 5 composantes de l’ABSyM sont les 5 Chambres Syndicales
provinciales :





Une chambre couvre les Provinces de Liège et Luxembourg.
Une chambre (la nôtre) couvre les Provinces du Hainaut, Namur et
BW.
Une chambre couvre la Région de BXL.
Une chambre couvre les Provinces d’Anvers, du Limbourg et du
Brabant Flamand.
Une chambre couvre les Provinces de Flandre Occidentale et de
Flandre Orientale.
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En conclusion : ABSyM = Chambre Syndicale
Parle au niveau fédéral
Parle au niveau local
Remarque : les médecins s’affilient aux Chambres Syndicales et non à
l’ABSyM car : services et négociation de proximité.
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 La structure juridique particulière :
Les Chambres + l’ABSyM
= des ASBL indépendantes les unes des
autres.
 Cela signifie que chaque Chambre et l’ASByM ont chacune :
 Leur CA
 Leur AG
toujours des médecins (parité SP et MG)
 Leur Président
+ parité linguistique au fédéral
 Leur bureau technique : composé en général d’un secrétariat, de
juristes et de chargés de communication auxquels viennent
s’ajouter des avocats, des fiscalistes, des comptables,…
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 Raison historique :
 Création en 1963.
 Au départ de Liège.
 En réaction aux lois Leburton.
 Effet boule de neige.
 Politique commune :
 Ecouter les désidérata des membres;
 En discuter au CA de la Chambre ;
 Défendre ces positions pour les intégrer dans celles
de l’ABSyM;
 Adopter une position commune au CA de l’ABSyM;
 Défendre cette position.
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 Organisation la plus représentative du corps
médical
 Représentative
légalement parlant (nombre de
membres, MG et SP, présence sur plusieurs régions,…).
 Elections syndicales tous les 4 ans  2014.
 La plus représentative :
 En 2010 : 82 % des SP pour l’ABSyM.
 Conséquence : le nombre de délégués de l’organisation
envoyés dans les conseils et commissions.
9
 Les services qu’offre la Chambre :

Le plan régional : Braine et Liège avec le Ministère de la Région
wallonne.

Le plan local (hôpitaux) : négociations avec les gestionnaires, avis et
soutien aux Conseils Médicaux.

Le plan individuel :
 Avis juridiques gratuits ;
 Fourniture de renseignements et études ;
 Structure de soutien Impulseo pour les MG ;
 Aide à la négociation de problèmes individuels ;
 Publication d’ouvrages ;
 Organisation de séminaires et tables rondes ;
 ….
 Intervention dans tous les aspects de la vie professionnelle
des médecins.
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 L’équipe de la Chambre :
LE PRESIDENT
Docteur Roland Lemye
• Médecin généraliste originaire de
Courcelles.
• Président de l’ABSyM.
• Président de la CSMHNBW.
• Président du Groupe de Travail de MG
du Conseil Supérieur des Médecins
Généralistes et des Médecins
Spécialistes du SPF Santé Publique.
• Membre du Conseil Supérieur des MG
et des Médecins Spécialistes du SPF
Santé Publique.
• Membre effectif de la Commission de
Planification de l’offre médicale du SPF
Santé Publique.
• En charge des affaires internationales
de l’ABSyM pendant plus de 20 ans.
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Le CA de la CSMHNBW
VICE-PRESIDENTS
 Docteur Willy ANDRE (MG)
 Docteur Jean DUFRASNE (MG)
 Docteur Pierre DUPREZ (SP)
 Docteur Vincent LAMY (SP)
 Docteur Jean-Paul SALEMBIER (SP)
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ADMINISTRATEURS
Zone du HAINAUT OUEST
Docteur Catherine GABRIELLI (SP)
Docteur Bernard GEORGES (SP)
Docteur Géraldine LAMY (SP)
Docteur Philippe MOONS (MG)
Docteur Michel WAUTERS (SP)
Zone du CENTRE
Docteur Christian CLAEYS (SP)
Zone de CHARLEROI
Docteur Orlando BLAZINSEK (MG)
Docteur Paul GASMANNE (SP)
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Zone de NAMUR
Docteur Philippe LUTTE (MG)
Docteur Pierre MASSCHELEYN (MG)
Zone du BRABANT
Docteur Pierre DE PLAEN (MG)
Docteur Richard MARTENS (MG)
 CA en constante évolution, vers une féminisation.
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Henri Anrys
• Secrétaire
Général de la Chambre
Syndicale des Médecins des Provinces du
Hainaut et de Namur et du Brabant Wallon
depuis 1987.
• Conseiller
Juridique de la Chambre
depuis 1963.
• Docteur
en
droit,
licencié
en
criminologie, ancien avocat et journaliste.
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Anne-Françoise Ziegels
• Diplômée en droit de l’ULg.
• Diplômée en journalisme de l’UCL avec
une
spécialisation
en
enquêtes,
reportages,
documentaires
et
en
journalisme international et européen.
• Conseiller Juridique et chargée de
communication pour la Chambre
depuis un an.
• A précédemment travaillé comme avocat
et comme journaliste.
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II. Les enjeux en cours :
Projets et propositions de lois
présentés en 2013 et en suspens
(bloqués ou reportés)
par Henri Anrys
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1. Serpent de mer
 Suppléments : interdiction étendue aux chambres à un lit
et aux hospitalisations de jour : bloqué.
 Modification unilatérale du contrat (art x+33 de l’avant-
projet de loi portant dispositions diverses en matière
santé) : retiré (succès de la Chambre).
 objections :
1. ou ces statuts transforment les médecins
fonctionnaires et dès lors il faut en déduire
conséquences,
2. ou ils restent contractuels et il faut alors
mandat de l’AG (cfr vade-mecum, tome 1).
de
en
les
un
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2. En suspens
 Marchés publics : application au recrutement de
médecins hospitaliers.
 Projet sur la pratique dans les soins de santé.
 Financement par pathologie.
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2.1. Les marchés publics
 Position du problème :
 Entrée en vigueur de la nouvelle loi (de 2006) au 1er
juillet 2013.
 Position du Premier Ministre : exigence pour
engagement de tout médecin indépendant.
 Réaction de la Chambre :
 Pas applicable : Titre IV de la loi sur les hôpitaux, créer
un OJNI (objet juridique non identifié) : hiérarchie,
modification de revenus fixés unilatéralement, exclusion
par extension de la notion d’« emploi ».
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 Si applicable :

Le médecin défend l’intérêt du patient, pas de l’hôpital.
Commercialisation de la médecine interdite (AR n°78).
Donc pas d’adjudication sur l’offre économique la meilleure
pour l’hôpital mais pour le malade.

Cahier des charges et procédures conformes à la
réglementation générale et au contrat de l’hôpital, entre
autres au statut financier qui ne peut varier
individuellement.
 Pas de sélection sur le moins-disant mais sur la qualité
uniquement.
 La procédure doit respecter le Titre IV de la loi sur les
hôpitaux (statut hospitalier).
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2.2. Pratique dans les soins de
santé
 Projet de loi fédéral Vanderwoude – Decoster.
 Objet : la qualité.
 Portée : tous les praticiens sont visés, avec une
distinction entre 3 catégories :
 Tous les médecins.
 Les spécialistes.
 Les chirurgiens.
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 Contenu – quelques points d’achoppement :
 Responsabilité
(compétence !).
vis-à-vis
de
l’hygiène,
protocole
de
nettoyage
 Responsabilité vis-à-vis du nombre et de la qualité des auxiliaires.
 réaction : Opposition avec les normes hospitalières, charge du coût.
 Condition d’exercice : expérience et qualifications : quid de la première
fois ? Quid des PG et MACCS ?
 Obligation de suivre les guidelines internationaux (arrêt Mercier, 1936 –
quid des nouveaux traitements ?).
 réaction : Donc tenu compte oui, obligation non.
 Manuel de qualité et certification (accréditation) de chaque praticien
par une société d’audit internationale. Sanction : interdiction d’exercice
sans le certificat – Prison en cas de non respect.
 réaction : coût immense, sanctions inacceptables retirées.
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 Discussions entre la Chambre et la
Région wallonne
 Contradiction avec les normes hospitalières.
 Remplacement par une règle régionale portant
sur une certification.
 Situation actuelle : reporté en inter-cabinets au
niveau fédéral. Sera rediscuté avec le nouveau
gouvernement.
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2.3. Le financement prospectif par
pathologie
 Quid ?
 Le projet a pour but de faire par APR-DRG un prix all in
(honoraires, médicaments, soins et hébergement).
 Renvoi à une étude du KCE qui s’étalera jusqu’en
septembre 2014. Interview des Drs de Toeuf, Moens,
Louis, de l’expert de la Chambre Syndicale de Braine sur
cette question : le Dr Van Cang et de l’expert de la
Chambre Syndicale de Liège sur cette question : le Dr
Devos.
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 Problèmes
 Composition du all in : coût global d’une pathologie APR-DRG
de sévérité niveau 1 ou 2 : coût médecin, coût médicament, coût
hébergement avec soins.
 honoraires + factures médecins et fournitures + prix de journée.
 Problèmes :


Prix unique dans des coûts différents d’un BMF supérieur ou
égal selon hôpital : amortissements, B1 frais communs.
Seraient-ils exclus ? Quid de leur répartition sur les honoraires à
exclure du financement all in ?
Traitement standardisé : combien de RMN, de biologie, de
radios pris en charge dans le prix d’un APR-DRG déterminé ?
Quid en cas de besoin, de prestations supplémentaires ?
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
Clarté préalable dans la réglementation quand un APRDRG est de sévérité 1 ou 2 et sera payé par le all in et
non a posteriori par un programme 3M.

Paiement des tickets modérateurs et suppléments à
facturer soit par l’hôpital (chambre) soit par le médecin
(honoraires).

La Ministre avait évoqué l’exigence d’un devis du
médecin pour le traitement de chaque malade. Ceci
correspond à un devis (Le Soir du 18.04.2013). Dès lors,
il faut, comme pour le plombier, énumérer ce qui est
compris dans le devis à facturer et facturer les à-côtés.
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 Position de la Chambre proposée à l’ABSyM :
Principes dans tout financement :
 La transparence préalable : APR-DRG définition réglementaire des
niveaux de sévérité.
 Garanties de qualité :






exclure le financement à part des incidents et pathologies concomitants.
exclure tous traitements nouveaux.
standardisation ne peut figer les traitements.
poids du Conseil Médical accru dans l’évaluation de la qualité : avis conforme sur
tous les points d’avis.
définition de ce que comporte un traitement médical par APR-DRG réservé au CTM.
paiement à part des honoraires.
 Exclure du coût : services publics (urgences), formation.
 Maîtrise maintenue sur la facturation des honoraires.
 Propriété des honoraires.
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III. L’impact sur le statut du
médecin
par Henri Anrys
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Le nouveau système pourrait toucher le titre IV.
 Art 137 :
 9e : prévisions budgétaires relatives à l’activité médicale
(étendues à tout le budget de l’hôpital).
 10° : besoin en équipement.
 11° : acquisition de l’appareillage : avis renforcé.
 14° : affectation des locaux.
 16° : cadre infirmier.
 17° : le cadre du personnel financé par les honoraires :
avis renforcé.
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 Art 143 §4 : contrôle de la commission financière paritaire de l’hôpital
dans la réglementation générale.
 Art 144 §3, 4° : les dispositions financières relatives à l’activité
médicale: avis renforcé en vertu de l’article 137, 4°.
 Art 149 et 150 : perception par le Conseil Médical. Décision du Conseil
Médical.
 Art 154 : le contenu des honoraires : frais indirects dans l’honoraire
(problème de l’honoraire pur).
 Art 155 : retenues revenant à l’hôpital, avis renforcé ou accord (§5). Si
honoraire pur, il y a 3 négociations que doit mener le corps médical :
 Au niveau commission médico-mutualiste : valeur de l’honoraire.
 Au niveau du ministère de la Santé voire au Parlement (loi) : les frais
nécessaires médicalement et à intégrer.
 Au niveau de l’hôpital : veiller à des moyens (matériel et personnel)
nécessaires à la qualité indépendamment du montant retenu dans le
financement.
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IV. L’Etude en cours
par Henri Anrys
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1. Première Phase (préalable)
• Etude du KCE sur la faisabilité d’un financement all in (121B/2010)
• Base
Le système actuel comporte 2 sources principales de recettes :
 Le BMF.
 Les rétrocessions d’honoraires.
 Le projet all in pourrait supprimer cette partie en attribuant
tous les coûts au gestionnaire.
• Danger
 Retirer du financement de l’hôpital la rétrocession des
honoraires c’est selon le KCE vider le pouvoir du Conseil
Médical.
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En fait, les compétences du Conseil Médical visent aussi
à protéger le malade (Cour de Cassation) et le statut du
médecin.
En outre, le KCE relève que « L’entente intelligente
entre le Corps Médical et le Pouvoir Organisateur
constitue souvent un facteur de succès et contribue à
favoriser l’atteinte des objectifs du système de santé ».
 Comment éviter qu’un changement de structure des
recettes résultant du all in perturbe l’équilibre des
forces ?
Selon le Rapport de faisabilité du KCE : « Il faut de
nouvelles modalités de partenariat par un rôle plus
proactif dans toutes les solutions qui permettent à
l’hôpital de contribuer à tous les objectifs du
système. Rechercher le plus grand consensus entre les
parties ».
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 Comment sauvegarder le respect de la qualité et de l’objectif
médical de l’hôpital qui en est sa caractéristique ?
NB : L’hôpital n’est ni entreprise d’exploitation commerciale.
Ni hôtellerie qui n’est qu’un moyen des soins médicaux et
leur suivi.
De toute façon, la responsabilité restera aux médecins (loi
sur les droits du patient). Il faut donc leur sauvegarder les
moyens de cette responsabilité.
Le contrôle de qualité, essentiellement bureaucratique,
doit impliquer les praticiens.
Conclusion : Le respect dépendra de la force de
négociation de l’ABSyM et de ses Chambres Syndicales
comme en 1987 qui ont mis sur pied le statut. Cette force
dépend de la solidarité et de l’implication des médecins.
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 La place des honoraires dans le calcul par pathologie :
Si le financement ne passe plus par :
a) l’honoraire à l’acte ;
b) l’honoraire englobant les frais (en hôpital et
en cabinet) ;
il faudra négocier la valeur pure de l’acte, depuis la
consultation jusqu’à la chirurgie cardiaque.
Là aussi, la force de l’ABSyM et de la Chambre Syndicale,
Organisation représentative majeure (80 %) est essentielle
et l’importance et la compétence de ses moyens techniques.
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 Problèmes à explorer par les experts des
Chambres Syndicales :








Incidence sur la qualité
Dualité du financement
Honoraire pur : évaluation
Comment gérer au niveau INAMI les critères
Version nomenclature
Pénibilité
Qualification
Suppléments
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2. Deuxième phase (Interview des
stakeholders)
 Questions posées lors de l’interview de la société mandatée
par le KCE en janvier-février 2014 aux experts désignés par
l’ABSyM








DRG
Paiement à l’acte
Pour et contre
Expérience dans d’autres pays
Forfaits
Propriété des honoraires et lien avec le pouvoir médical
Autonomie professionnelle
Gouvernance hospitalière
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 Réponses : La discussion a mis en évidence plusieurs points.
• Que peut-on introduire dans le financement par pathologie ?

Celui-ci est éventuellement abordable pour des actes chirurgicaux
simples mais très compliqué pour la médecine et les interventions
de disciplines variées au fur et à mesure du traitement.

Quels sont les actes intégrés qui correspondraient à un traitement
standard sans porter atteinte à la qualité ? Qui et comment les
désigner ?
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 Menace sur la qualité :
Tout appel à des prestations et
prestataires sortant de la prévision pourrait être évité d’où
baisse de qualité. Il faut donc prévoir des ajouts.
 L’évolution
des DRG. Ils sont en révision vers une
augmentation. Il y en a 1.200. Il y en aura 10.000. Comment
va-t-on évaluer les 10.000 traitements homogènes ?
 Intégration de l’honoraire pur ou honoraire avec partie de
frais à rétrocéder.
Comment compter la partie frais uniformément pour
chaque APR-DRG quels que soient les coûts dans l’hôpital ?
Comment éviter que le calcul impose le coût d’un matériel
donné pour la prestation alors que ce coût dépend du
marché et des adjudications dans chaque hôpital ?
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 Impact sur les pools destinés à lisser les inégalités si un
honoraire pur est destiné à un médecin qualifié déterminé
pour cette pathologie ?
Comment calculer la valeur différente de la rémunération
du médecin (anesthésiste hollandais 136 €/heure. Les
calculs ici lui laisseraient 83 €). Une psychothérapie est
évaluée à 100 €/heure. Un avocat coûte 250 €/heure. Un
ouvrier Ford Genk coûte 39 €/heure.
Conclusion : La négociation tant technique que politique va
être cruciale. La propriété et la composition des honoraires
vont demander une action importante du Syndicat.
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MERCI POUR VOTRE ATTENTION
Pour nous joindre :
La Chambre Syndicale des Médecins des Provinces du
Hainaut et de Namur et du Brabant Wallon
Rue de l’Hôpital, 5 boîte 35 à 1420 Braine-l’Alleud.
Tél. : 02/384.39.30
Fax :02/384.89.20
Mail : [email protected]
Site : www.syndicat-medecins.be
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