Transcript Część II
Rzeszów, 29 maja 2014 r.
1. Odmowa udzielenia świadczenia i odmowa wystawienia refundowanej recepty z uwagi na brak potwierdzenia uprawnień świadczeniobiorcy w systemie eWUŚ.
Brak potwierdzenia w systemie eWUŚ nie oznacza, że świadczeniobiorca jest NIEUBEZPIECZONY! Informuje jedynie o tym, że NFZ w tym dniu nie potwierdza jego prawa do świadczeń. Nie oznacza, że świadczeniobiorca takiego prawa nie ma!
Jeżeli świadczeniobiorca twierdzi, że posiada prawo do świadczeń, powinien zostać przyjęty i nie może być odesłany tylko dlatego, że NFZ nie potwierdził jego uprawnień w systemie eWUŚ!
Zasady potwierdzania uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej reguluje art. 50 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.).
POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ ZA POMOCĄ SYSTEMU eWUŚ
POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ ZA POMOCĄ INNYCH DOKUMENTÓW Jeżeli z jakiegoś powodu nie możemy potwierdzić uprawnień do świadczeń w systemie eWUŚ lub otrzymamy z systemu informację o tym, że NFZ nie potwierdza takiego prawa, należy poprosić świadczeniobiorcę o aktualny dokument potwierdzający ubezpieczenie. Gdy świadczeniobiorca okazał aktualny dokument, świadczeniodawca powinien zrealizować świadczenie zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Natomiast w przypadku, kiedy pacjent potwierdzi swoje prawo do świadczeń decyzją wydaną przez wójta gminy (burmistrza lub prezydenta miasta) na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, należy zrobić kopię decyzji i dołączyć ją do dokumentacji.
POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ ZA POMOCĄ OŚWIADCZENIA Jeżeli świadczeniobiorca nie posiada dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń lub przedstawił dokument nieaktualny, a jest pewien swoich uprawnień, należy poprosić go o złożenie oświadczenia i zrealizować świadczenie zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 11 grudnia 2012 r. określa wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z dnia 18 grudnia 2012 r., poz.1421).
W żadnym przypadku nie należy nakłaniać osób o niejasnej sytuacji ubezpieczeniowej do złożenia oświadczenia!
Może to dla niego mieć poważne skutki finansowe.
Gdy w systemie eWUŚ pojawi się potwierdzenie uprawnień do świadczeń wraz z dodatkową informacją „Oznaczenie na receptach – DN”, oznacza to, że Fundusz potwierdza prawo świadczeniobiorcy (dziecka) do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie USTAWY, a koszty świadczeń (również refundowanych recept!) poniesie budżet państwa.
DN – dziecko (do 18 r.ż.) niezgłoszone do ubezpieczenia
W tej sytuacji należy przekazać informację lekarzowi, który będzie udzielał świadczenia, że na wystawionej recepcie powinien umieścić kod uprawnień pacjenta „DN”. Natomiast świadczeniodawca powinien zrealizować świadczenie zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
W przypadku dziecka do 3 miesiąca życia, które nie ma jeszcze nadanego własnego numeru PESEL, prawo do świadczeń powinno zostać potwierdzone numerem PESEL rodzica lub opiekuna dziecka, a następnie sprawozdane z tymi danymi.
Jeżeli system eWUŚ nie potwierdza uprawnień do świadczeń, należy zawsze poinformować pacjenta, żeby wyjaśnił kwestię zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego u swojego płatnika składek . W przypadku osób zatrudnionych u pracodawcy w ZUS, WBE, KRUS gdy jest emerytem lub rencistą, itp. Jeżeli pacjent posiada umowę dobrowolnego ubezpieczenia, powinien zgłosić się z aktualnym dokumentami potwierdzającymi opłacenie składek do właściwego OW NFZ.
Gdy brak potwierdzenia uprawnień do świadczeń w systemie eWUŚ dotyczy członka rodziny, należy poinformować pacjenta, aby upewnił się, czy został poprawnie zgłoszony do ubezpieczenia przez głównego ubezpieczonego i czy to zgłoszenie jest wciąż aktualne.
Taka sytuacja dotyczyć może np. studenta, który pracował w czasie wakacji i nie został ponownie zgłoszony do ubezpieczenia przez rodzica, albo dziecka osoby ubezpieczonej, która zmieniła pracę i u nowego pracodawcy nie zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia, np. KRUS wyrejestrowuje członków rodziny z ukończeniem 18 r.ż.
2. Odsyłanie świadczeniobiorców do Funduszu z informacją, że nie uzyskali potwierdzenia w systemie eWUŚ, natomiast po weryfikacji ich uprawnień w Funduszu okazuje się, że eWUŚ potwierdza uprawnienia do świadczeń.
W sytuacji gdy z systemu „Błędny numer PESEL”: eWUŚ otrzymamy odpowiedź: Należy sprawdzić, czy został wprowadzony prawidłowy PESEL. W przypadku pomyłki wprowadzamy do systemu właściwy numer. Jeżeli nadal system informuje o błędnym numerze PESEL, należy poprosić pacjenta o drugi dokument zawierający ten numer. Jeżeli numery różnią się, wprowadzamy do systemu numer z drugiego dokumentu. Jeżeli nadal otrzymujemy komunikat o nieprawidłowym numerze PESEL, a numer został poprawnie wprowadzony do systemu i zgadza się z dokumentem tożsamości, należy zrezygnować z weryfikacji uprawnień w systemie eWUŚ i potwierdzić uprawnienia za pomocą innych dokumentów, a pacjent powinien zgłosić się do Funduszu w celu wyjaśnienia sprawy. Pacjent natomiast powinien wyjaśnić problem z Funduszem.
Jeżeli otrzymamy z systemu odpowiedź:
PESEL jest prawidłowy, ale imię i nazwisko, które pojawią się na ekranie są inne niż w dokumencie tożsamości :
Zawsze należy sprawdzić, czy został wprowadzony prawidłowy PESEL.
W przypadku pomyłki wprowadzamy do systemu właściwy numer.
Gdy wprowadzony PESEL jest prawidłowy, informujemy świadczenio biorcę, że w systemie informatycznym NFZ są inne dane osobowe (nie podawać jakie!) i powinien zgłosić się do Funduszu w celu wyjaśnienia problemu.
W tym przypadku należy potwierdzić uprawnienia za pomocą innych dokumentów.
Pamiętajmy o zachowaniu zasad ochrony danych osobowych! W wyżej omówionej sytuacji nie należy przekazywać pacjentowi uzyskanych z systemu eWUŚ danych i w żadnym przypadku nie informujemy go o tym, jakie imię i nazwisko pojawiło się w systemie!